Содержание

Введение. 3

1. Теоретические основы работы стационара. 6

1.1. Финансовая структура стационара. 6

1.2. Фармацевтический рынок и его связь со стационарами. 9

2. Исследование деятельности больницы в обеспечении медикаментами. 14

2.1. Характеристика и экономические показатели деятельности. 14

2.2. Исследование обеспеченности медикаментами и качества медицинских услуг  19

3. Пути улучшения деятельности. 24

Заключение. 30

Список литературы.. 32

Список литературы.. 32

Введение

         Всестороннее изучение человека, его взаимоотношений с окружающим миром привели к пониманию, что здоровье - это не только отсутствие болезней, но и физическое, психическое и социальное благополучие человека. Здоровье - это капитал, данный нам не только природой от рождения, но и теми условиями, в которых мы живем.

         Здоровье народа оказывает большое влияние на жизнь общества. Ни одно общество не смогло полностью устранить опасности для здоровья человека, проистекающие от условий окружающей среды. Поэтому здравоохранение призвано обеспечить широкие оздоровительные и санитарные мероприятия, имеющие целью не только лечение заболеваний, но и их предупреждение. Генеральной линией современного здравоохранения является профилактика, в основе которой лежит формирование здорового образа жизни каждого человека и всего общества. 

         Для  оказания качественной медицинской услуги необходимо иметь качественный кадровый потенциал, современную технику, специальные ресурсы здравоохранения. В данный момент это именно то, на что денег в России не хватает. Отсюда можно сделать вывод, что пока у здравоохранения не будет возможности поправить экономическое положение в сфере оказания медицинских услуг, то не будет и достаточно качественной помощи.

         Еще один компонент качества - качество процесса.

         Это технологический критерий, причем он рассматривает медицинскую и управленческую технологию. Оказание медицинской помощи является чрезвычайно сложным производством, с применением огромного количества ресурсов, техники, поэтому возникает необходимость в стандартизации оказания медицинской помощи. При оценке технологии рассматривается и анализируется, как собственно медицинская технология - медико-технологические и медико-экономические стандарты,  контроль без применения стандартов. В области управления оказанием медицинской помощи рассматриваются механизмы, обеспечивающие процесс управления.

         Согласно ст. 41 Конституции РФ, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Бюджетное финансирование здравоохранения призвано возместить затраты учреждений отрасли по предоставлению бесплатных медицинских услуг населению в соответствии с действующим социальным стандартом.

         Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации являются: средства бюджетов всех уровней; средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов; личные средства граждан; безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования; доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредиторов; иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

         Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

         Замещение бюджетного финансирования медицинских организаций страховым финансированием было начато, но не завершено. Органы управления здравоохранением и местные органы власти продолжают финансировать деятельность медицинских учреждений наряду с фондами ОМС. В результате медицинская помощь, предоставляемая населению в соответствии с базовой программой ОМС, финансируется как за счет средств ОМС, аккумулируемых в территориальных фондах ОМС, так и за счет бюджетных ассигнований, которыми распоряжаются органы управления здравоохранением.

         Согласно нормативному документу Федерального фонда ОМС (ФФОМС), принятому в 1997 г., средства ОМС должны направляться на финансирование расходов по четырем статьям:

-       заработная плата;

-       начисления на заработную плату в фонды социального страхования;

-       продукты питания;

-       медикаменты и перевязочные средства[1].

         Однако многие субъекты РФ не придерживаются указаний ФФОМС. Очень часто из средств ОМС помимо вышеуказанных четырех статей финансируются также расходы на приобретение мягкого инвентаря, коммунальные услуги и другие хозяйственные расходы, что, естественно, влияет на качество оказываемой медицинской помощи.

         Цель данной работы – рассмотреть обеспечение стационарных больных медикаментами, больничные и межбольничные аптеки.

         Задачи:

-       рассмотреть теоретические основы работы стационарного отделения;

-       выявить взаимосвязь стационара и аптеки;

-       провести исследование деятельности больницы в обеспечении медикаментами;

-       выявить пути улучшения деятельности больницы в обеспечении медикаментами.

1. Теоретические основы работы стационара

1.1. Финансовая структура стационара

         Основными производителями конечных услуг в стационаре являются лечебные отделения. Врачи лечебного отделения влияют на доход в зависимости от действующего метода оплаты медицинской помощи. Так, при оплате за фактическое число законченных случаев врачи (при соответствующей поддержке со стороны обеспечивающих подразделений) могут повысить приемоспособность отделения, увеличивая тем самым доход. При оплате за фактическое количество койко-дней, проведенных больным в стационаре, врачи имеют стимулы (и возможность) влиять на длительность пребывания в стационаре. Если отдельно оплачиваются параклинические услуги, то объем этих услуг также зависит от назначений лечащего врача. При оплате согла­сованных объемов стационарной помощи по методу глобального бюджета врачи обеспечивают получение согласованного размера дохода, выполняя заказанный объем помощи. Таким образом, лечебные отделения несут ответственность за доход.

         Как влияют лечебные отделения на расходы медицинской организации? Сокращая затраты, приходящиеся на один случай лечения, по сравнению с запланированными, врачи формируют прибыль. Основной путь сокращения затрат — это снижение средней длительности пребывания больного в стационаре. При этом сокращаются переменные затраты и появляется возмож­ность пролечить на тех же койках дополнительных больных, что приводит к снижению себестоимости случая за счет распреде­ления постоянных затрат (а они составляют 70-80% от общих затрат) на большее число случаев. Кроме того, именно лечащие врачи назначают пациенту обследование и лечение в параклинических отделениях больницы, определяя их затраты. Они же решают, когда пациента можно перевести на дневное пребы­вание, что также сокращает затраты[2].

         Таким образом, лечебные отделения несут ответственность, как за доходы, так и за расходы организации и являются цент­рами прибыли. Для них целесообразно разрабатывать финансо­вый план в форме бюджета доходов и расходов.

         К обеспечивающим ЦФО относятся медицинские (паракли­нические) и немедицинские обеспечивающие подразделения, а также административные и общехозяйственные службы.

         Параклинические подразделения обеспечивают лечебно-диагностический процесс за рамками лечебных отделений. Часть параклинических служб занимаются только обеспечением лечебно-диагностического процесса стационара (работают на лечебные отделения стационара). Другие являются, кроме того, производителями конечных услуг (как для населения в форме предпринимательской деятельности, так и по заказу других медицинских организаций). Таким образом, параклинические службы, производящие конечные услуги, прямо влияют на доходы медицинской организации, а остальные влияют косвенно — путем оперативного проведения обследований больных и сокращения на этой основе средней длительности лечения пациентов[3].

         Рассмотрим влияние параклинических подразделений на расходы медицинской организации. Они прямо не влияют на переменные затраты медицинской организации в том случае, если в организации нормируются удельные затраты на расходные материалы и лекарства. Эти службы влияют на размер посто­янных затрат. Главные факторы влияния — размер занимаемых площадей, уровень загрузки диагностического оборудования. Последний, в свою очередь, определяется штатным расписанием, временем и интенсивностью работы персонала. При оптималь­ной организации работы параклинические службы могут влиять на снижение себестоимости за счет сокращения суммы посто­янных затрат, приходящихся на одну услугу.

         Таким образом, параклинические службы могут рассматри­ваться и как центры прибыли, и как центры расходов. Выбор вида финансовой ответственности зависит от ряда факторов. Прежде всего, это доля конечных услуг в общем объеме услуг параклинического подразделения. Кроме того, если стационар оплачивается преимущественно за законченные случаи лечения и заинтересован в увеличении количества пролеченных с соответствующим увеличением нагрузки на параклинические подразделения, то целесообразно все параклинические службы сделать центрами прибыли. Соответственно, для параклини­ческих центров прибыли финансовый план формируется в виде бюджета доходов и расходов, а для параклинических центров расходов финансовый план представляет собой смету расходов.

         Немедицинские обеспечивающие, административно-управ­ленческие и общехозяйственные службы, как правило, являются центрами расходов. Их финансовые планы представляют собой сметы расходов. Однако можно выделить ряд служб, ответствен­ных за доходы медицинской организации. Так, оргметодотдел больницы, работающий по договору с органом управления здравоохранением, имеет свой бюджет доходов, который необходимо планировать. То есть, оргметодотдел можно отнести к центру доходов[4].

         Среди обеспечивающих подразделений целесообразно выделить службу маркетинга. К ее функциям относится как поиск и привлечение потребителей и заказчиков медицинских услуг, так и определение ценовой политики медицинской организации в рамках предпринимательской деятельности. Поскольку она непосредственно влияет на доходы медицинской организации, ее целесообразно отнести к центру доходов и пла­нировать бюджет доходов и смету расходов. Административные и общехозяйственные службы относятся к центрам расходов.

         Однако при использовании финансовой модели с управле­нием по финансовым результатам на основе трансфертного ценообразования все подразделения могут являться центрами прибыли[5].

1.2. Фармацевтический рынок и его связь со стационарами

         Отметим основные особенности оптового рынка медикаментов:

-       во-первых, ни один крупный оптовик не в состоянии осуществлять поставку всей номенклатуры лекарственных препаратов:

-       во-вторых, наличие целого перечня препаратов, поставляемых в силу ряда причин эксклюзивными поставщиками (сильнодействующие, онкологические препараты и т.д.);

-       в-третьих, необходимость сотрудничества оптового покупателя (аптеки или больницы) с большим количеством оптовых поставщиков для поддержания ассортимента медикаментов:

-       в-четвертых, большая разница (50-250%) в ценах примерно на треть одинаковых препаратов в общем объеме оптовых предложений.

         Нельзя не отметить необходимость государственного регулирования, что обусловлено социальной значимостью и социальной защитой. Как известно, до 25-27% финансовых ресурсов здравоохранения направляется на закупку медикаментов и на оплату льготных и бесплатных рецептов.

         Обоснованных и апробированных организационных форм и методов осуществления лечебно-профилактического учреждения по снабжению и использованию медикаментов в условиях формирующегося оптового рынка до сих пор нет. Отсутствие правовой и организационной регламентации работы лечебно-профилактического учреждения, учитывающей особенности рынка, создает ситуацию, когда больной, находясь на лечении в стационаре, вынужден покупать необходимые лекарства на свои сбережения, несмотря на государственные гарантии на оказание медицинской помощи бесплатно.

         По правилам игры, устанавливаемым рыночными отношениями, стационар представляет собой самостоятельно хозяйствующий субъект, а главный врач выступает в роли рачительного хозяина, планирующего жизнедеятельность стационара исходя из экономической целесообразности и необходимости жить по средствам.

         Какие же инструменты есть у главного врача для оптимального обеспечения медикаментами лечебного процесса?

         Прежде всего, это создание формулярного списка[6] лекарственных средств, который носит ограничительный характер. Формулярный список разрабатывается в каждом стационаре на основе анализа структуры заболеваемости, уровня потребления того или иного препарата и стоимости курса лечения каждого заболевания. Необходимость разработки формулярного списка диктуется целым рядом фактором. В настоящее время до 70% лекарств на мировом рынке являются аналогами или не жизненно важными, многие из них представляют собой мини-вариацию лекарства — прототипа, не имея никакого терапевтического преимущества, новые лекарства практически всегда дороже генерических препаратов. Разработка формулярного списка позволяет:

-       исключить из лечебной практики малоэффективные препараты;

-       сократить номенклатуру закупаемых лекарств;

-       закупать большее количество безопасных (проверенных) и эффективных лекарств, располагая теми же финансовыми средствами[7].

         Внедрение формулярной системы в стационаре требует последовательного проведения таких организационных мероприятий, как перевод аптеки, обслуживающей данный стационар, в юридическое и структурное подчинение руководителю стационара, обучение персонала аптеки в соответствии с требованиями формулярной системы обеспечения медикаментами, организация аптекой и администрацией больницы количественного учета и контроля за потреблением лекарств в отделениях стационара.

         Особая проблема больничной аптеки — это наличие и возможность получения независимой и корректной информации о лекарственных препаратах, поскольку на рынки медикаментов России поступает большое число новых, ранее неизвестных лекарств от зарубежных производителей. Информация же, которая сопровождает лекарства, носит, как правило, рекламный характер и не содержит полных данных о противопоказаниях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарствами. Очень часто эти препараты ничем не отличаются от уже имеющихся на рынке проверенных средств, а продаются по завышенной цене. Информационную проблему можно решить путем создания единого информационного пространства для субъектов оптового фармацевтического рынка (розничных и больничных аптек, оптовых фирм) на основе современных компьютерных технологий. Такая система должна быть надежной и простой в эксплуатации, учитывать специфику медицинских знаний, быть унифицированной для оптовых поставщиков и покупателей, функционировать в режиме реального времени. С созданием единого информационного пространства усилится конкуренция между оптовыми поставщиками, уменьшится разброс оптовых цен на идентичные препараты, интенсифицируется поиск необходимых для закупа препаратов сотрудниками аптек, повысится уровень работы отделов маркетинга оптовых фармацевтических фирм[8].

         Важное значение для практического здравоохранения имеет относительно новая развивающаяся отрасль экономической науки — фармэкономика — в центре внимания которой оценка финансовой эффективности медицинских препаратов, рациональное распределение ресурсов с тем, чтобы при их ограниченной величине оказать как можно более полный и качественный объем медицинских услуг. Фармэкономикой разработана методология сравнения альтернативных методов лечения, предусматривающая четыре комбинации:

-       лекарственный препарат улучшает результаты лечения и уменьшает издержки на лечение (стоимость препарата на курс лечения, питания, обслуживания, транспортные затраты и т.д.). В этом случае, безусловно, предпочтение должно быть отдано этому препарату. В рассматриваемой комбинации возможны два варианта: а) лекарство не изменяет терапевтический эффект, но сокращает издержки, тогда выбор диктуется стратегией уменьшения финансовых затрат; б) лекарство улучшает результат терапии и не изменяет издержки. Оба варианта должны рассматриваться как благоприятные для применения;

-       лекарственный препарат менее эффективен и более дорог, чем альтернативный. Ясно, что у этого препарата не должно быть перспективы;

-       лекарственный препарат улучшает терапевтический результат и увеличивает затраты. В этом случае выбор менее ясен и зависит от финансовой эффективности (ОФЭ), определяющей отношение стоимости обычной терапии к стоимости новой терапии: чем меньше соотношение, тем менее рентабельна новая схема лечения;

-       применение нового препарата уменьшает расходы и ухудшает лечебный эффект. В этом случае применение или неприменение препарата зависит от заболевания и источника экономии денежных средств. Менее дорогой и менее эффективный антибиотик для лечения воспалительного заболевания уха может быть разумной альтернативой. Однако применение лекарственного препарата, снижающего общие затраты больницы, только потому что пациента, получающего это лечение, с большой долей вероятности ожидает летальный исход (укорачивается время пребывания в стационаре), не приемлемо по этическим причинам[9].

         Провести анализ затрат достаточно несложно, в то время как анализ выгод для здоровья затруднителен и основывается больше на эмпирических предпосылках.

         Еще один механизм, отработка которого выходит за рамки компетенции только главного врача, — это система договоров и расчетов с оптовыми поставщиками медикаментов, имеющая важнейшее значение в условиях, когда «живых» денег нет Практика зачетов по налогам, когда некоторые оптовые фармацевтические фирмы рассчитываются с бюджетами разных уровней поставкой медикаментов в стационары, причем при отсутствии «живых» денег и стационары вынуждены брать медикаменты из имеющегося ассортимента проводящей зачет фирмы, даже если этот ассортимент не может удовлетворить потребности, в принципе имеет право на жизнь, но в несколько иной форме. Договорные взаимоотношения стационара и оптового поставщика предполагают профессиональное участие органов исполнительной власти в. лице комитетов или отделов по фармацевтической деятельности. Они должны утверждать договоры и устанавливать контроль за выполнением договорных отношений между стационарами и оптовыми поставщиками, представлять к утверждению зачеты по платежам в бюджет медикаментами от фармацевтических компаний. В новых экономических условиях комитеты по фармацевтической деятельности могут оказывать методическую и организационную помощь стационарам по внедрению формулярной системы, координировать работу информационных центров по обеспечению врачей и провизоров объективной информацией по лекарственным препаратам, способствовать созданию единого информационного пространства[10].

         Еще одна функция комитетов — организация фармацевтического аудита. По аналогии с общепринятым определением аудита, фармаудит можно охарактеризовать как независимую проверку и экспертное заключение о правильности и эффективности закупок, учета и использования лекарственных средств. Проведение фармаудита должно оказать помощь главному врачу в оценке деятельности больничной аптеки, в принятии решений, связанных с внедрением и функционированием формулярной системы.

2. Исследование деятельности больницы в обеспечении медикаментами

2.1. Характеристика и экономические показатели деятельности

         В качестве базы исследования была выбрана Искитимская Центральная  районная больница. В таблице 1 представлено финансирование больницы за 12 месяцев 2005 года.

Таблица 1

Финансирование ИЦРБ

№ п/п

Источники финансирования

Сумма (тыс. руб.)

%

1.

Муниципальный бюджет

0,00

2.

Районный бюджет

11180,60

24,64

3.

Областной бюджет

3334,20

7,35

4.

Платные услуги

1205,50

2,66

5.

Средства ОМС

29649,1

65,35

6.

Безвозмездная помощь, прочие поступления

0,00

Всего:

45369,4

100

         В таблице 2 представлено исполнение сметы расходов по бюджету за 12 месяцев 2005 года.

Таблица 2

Исполнение сметы расходов по бюджету

№ п/п

Наименование статей расходов (код статьи)

Сумма (тыс. руб.)

План

Исполнено (получено финансиро­вания)

% испол нения

Фактичес­кие расходы

Кассовые расходы

Всего:

13810,1

11180,6

80,96

10100,7

11180,6

В том числе по статьям:

1.

Заработная плата (211)

2211,9

2248,4

101,65

2325,1

2248,4

2.

Начисления на оплату труда (213)

579,6

537,8

92,79

605,2

537,8

3.

Увеличение стоимости материальных запасов (340 в части медикаменты и перевязочные средства, реактивы)

110,0

136,8

124,36

113,5

136,8

Продолжение таблицы 2

4.

Увеличение стоимости основных средств (310 в части приобретение мягкого инвентаря)

27,4

0,00

5.

Увеличение стоимости материальных запасов (340 в части питание)

506,0

506,0

100,00

567,1

506,0

6.

Увеличение стоимости материальных запасов (340 в части ГСМ)

1069,2

1762,1

164,81

1632,9

1069,2

7.

Увеличение стоимости материальных запасов (340 в части запчасти, хозяйственные и строительные материалы, канцелярские товары)

1131,1

1168

103,26

937

1860,9

8.

Прочие выплаты (212 оплата суточных)

4,4

0,00

9.

Транспортные услуги (222)

54,5

306,9

563,12

314,5

306,9

10.

Услуги связи (221)

289,0

391,4

135,43

304,2

391,4

11.

Коммунальные услуги (223)

2361,1

1706,7

72,28

2299

1706,7

12.

Услуги по содержанию имущества (225 ремонт оборудования)

46,4

0.00

13.

Услуги по содержанию имущества (225 текущий ремонт зданий)

780,0

32,7

4,19

73,5

32,7

14.

Прочие расходы (226)

392,3

413,5

105,40

343,6

413,5

15

Пособия по социальной помощи населению (262)

68,0

44,0

73,0

44,0

16

Прочие выплаты (212 методологическая литература)

17

Увеличение стоимости основных средств (310 в части приобретения оборудования, транспортных средств)

3519,5

1878,9

53,39

454,3

1878,9

18

Прочие услуги (290)

659,7

47,4

7,19

57,8

47,4

         В таблице 3 приведены данные по стоимости единицы медицинской помощи.

Таблица 3

Стоимость единицы медицинской помощи (руб.) (к/день, посещение - по ОМС, вызов - по бюджету)

№ п/п

Наименование единицы помощи

Стоимость единицы помощи (руб.)

Стационар

Поликлиника

Всего

(руб.)

по статьям:

Всего

(руб.)

По статьям

медикаменты

пита­ние

мягк. инвен­тарь

медикамен­ты

мягк. инвентарь

1.

Койко-день

102,32

64,02

31,82

6,48

2.

Посещение

15,57

15,39

0,18

3.

Вызов

0,42

0,42

         В таблице 4 приведены данные по сумме средств обязательного медицинского страхования, полученных за 12 месяцев 2005 года.

Таблица 4

Средства обязательного медицинского страхования

 № п/п

Наименование статей расходов

Сумма (тыс. руб.)

Всего

29649,2

Из них направлено на:

1.

Заработную плату с начислениями

21872,0

2.

Приобретение медикаментов

5420,3

3.

Мягкий инвентарь

203,4

4.

Продукты питания

1342,3

5.

Приобретение оборудования, средств оргтехники

6.

Ремонт оборудования

811,20

         Как считает Р.Сафуанов, введение в стране медицинского страхования знаменует собой новый этап в развитии отечественного здравоохранения, изменение характера его финансирования, установление принципиально отличающихся от ранее действовавших в этой сфере экономических отношений, основанных на платности медицинских услуг[11].

         Согласно закону РФ, обязательное медицинское страхование – составная часть государственного социального страхования. Оно призвано обеспечить   всем    гражданам   России  равные  возможности   в   получении медицинской и лекарственной помощи. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

         Социальное страхование, в том числе и обязательное медицинское, по своей природе является бесприбыльным. Страховая деятельность осуществляется на основе самоокупаемости и возвращения возникшей прибыли в фонды развития страховой системы. В большинстве стран государство освобождает такие системы от уплаты налогов, предоставляет иные льготы, осуществляет страхование от разорения, выдает целевые дотации на развитие.

         Закон РФ о медицинском страховании направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства в охране здоровья в новых экономических условиях. Финансовые средства системы здравоохранения используются для:

-       финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ;

-       обеспечения профессиональной подготовки кадров;

-       финансирования научных исследований;

-       развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;

-       субсидирования конкретных территорий в целях выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

-       оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

-       финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

-       оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, бедствиях, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения[12].

         Медицинское страхование, как отмечают многие авторы, в широком смысле - это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем жителям Российской Федерации свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь, независимо от их социального положения и уровня доходов[13].

         Цель медицинского страхования - повысить качество и расширить объем медицинской помощи посредством:

-       радикального увеличения ассигнований на здравоохранения;

-       децентрализации системы управления фондами здравоохранения;

-       материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах;

-       экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих;

-       экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья[14].

         Именно так широко определена цель в законе о медицинском страховании.

         Необходимость в обязательном медицинском страховании возникает тогда, когда государство признает, что потребность его граждан в здоровье имеет общественное значение для всего уклада жизни и дальнейшего развития общества. Однако, не имея в государственном бюджете средств для защиты определенного уровня  удовлетворения этой потребности, используется для этой цели обязательное страхование, то есть на основе обязательного медицинского страхования производится финансирование тех мероприятий по охране здоровья, которые считаются важными для всего общества.

         В таблице 5 представлена общая кредиторская задолженность на 01.01.2006г.

Таблица 5

Общая кредиторская задолженность

№ п/п

Наименование статей расходов

Сумма (тыс. руб.)

Всего:

3157,7

из них по статьям:

1.

Медикаменты

815,2

2.

Продукты питания

1,0

3.

Командировочные расходы

99,7

4.

Коммунальные услуги

704,7

5.

Прочие расходы

206,7

6.

Зарплата с начислениями

1330,4

         В настоящее время большое внимание уделяется эффективности выполнения медицинскими учреждениями своей работы. Эффективность определяется тем, насколько хорошо налажена административная и вспомогательная работа, которая влияет на конечный результат.

         Большое влияние на качество оказываемой помощи влияют и коммуникации внутри организации.   В самом обобщенном виде информационная система - это  набор связанных между собой компонентов, который собирает,  обрабатывает, сохраняет и распространяет информацию для поддержки  деятельности организации. На уровень информационных  систем  влияет два фактора:

-       уровень научно-технического развития в организации, то есть  насколько современны используемые технологии;

-       люди и существующая в организации культура[15].

2.2. Исследование обеспеченности медикаментами и качества медицинских услуг

         Качество оказания медицинской помощи отражает весь спектр взаимодействий пациента и врача, какие бы невероятные, на первый взгляд, формы это ни приобретало. Чтобы приблизиться к пониманию КМП как общепринятой категории взаимоотношения пациента (покупателя медицинских услуг) и врача (производителя медицинских услуг), следует отвлечься от медицинской помощи как таковой и рассмотреть качество медицинской услуги в общем плане. При оценке качества товаров и услуг рассматривается две характеристики:

-       качество исполнения — это характеристика, отражающая степень удовлетворения запросов, потребностей пациентов;

-       качество соответствия — это характеристика, отражающая степень соответствия принятым стандартам, внутренним спецификациям и пр.

         Безусловно, первая характеристика качества не всегда может быть обеспечена, потому что требования потребителя/пациента к качеству исполнения всегда завышены, а возможности исполнителя/врача всегда имеют ограниченную степень свободы (ограничение ресурсов обеспечения медицинских технологий, ограничение технического уровня самого исполнителя и пр.).

         Вторая характеристика качества может быть обеспечена в большинстве случаев, поскольку ее параметры определяются стандартами, которые вырабатываются внутри системы здравоохранения под существующие технологии.          В условиях рынка администрация Искитимской больницы должна исповедовать принципы, которые обеспечат выживание организации в целом:

-       ежедневное совершенствование технологических процессов;

-       стремление к повышению качества функционирования систем;

-       увеличение производительности труда;

-       снижение себестоимости производимых услуг.

         В анализе качества следует выделить три основных компонента: анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности медицинским оборудованием и персоналом, условий организации и финансирования (качество структуры), анализ медицинских технологий (качество процесса), анализ результатов (качество результатов). Безусловно, что этими тремя компонентами анализ качества не ограничивается, на практике проводится множество исследований, в которых эти вопросы затронуты косвенно или имеют преломления в ином контексте.

         Под обеспечением качества следует понимать медицинские мероприятия, направленные на достижение заданного уровня качества. Независимо от характера обеспечения качества, непременным является реализация следующих моментов:

-       определение проблем и приоритетов оказания медицинской помощи;

-       формирование специфических для области анализа проблем критериев качества (установление стандартов) и определение цели;

-       ретроспективный и текущий анализ ситуации, медицинских документов и сбор информации;

-       анализ установленных проблем и подготовка рекомендаций для принятия решений;

-       внедрение рекомендаций на практике;

-       оценка достигнутых результатов.

         Следует подчеркнуть, что реализация перечисленных моментов в процессе работы и исследований требует организации соответствующих программ обеспечения качества.

         Последние десятилетия характеризуются все возрастающим потреблением лекарственных препаратов населением всех стран мира. В России сохраняются мировые тенденции увеличения потребления населением лекарственных средств, причем зачастую сомнительного качества. Обеспечение населения эффективными, высококачественными лекарственными средствами всегда было, есть и будет актуальной проблемой, решение которой во многом зависит от уровня стандартизации лекарственных средств и методов их контроля. Особо важное значение приобретает анализ и стандартизация лекарственных средств в процессе их государственного контроля, осуществляемого Государственным НИИ по стандартизации и контролю лекарственных средств МЗМП РФ.

         Рост уровня государственного контроля позволил вскрыть проблему качества самих препаратов: из общего количества проконтролированных серий забраковано более 13%, из числа зарубежных — 25%. Закупленные препараты инсулина производства фирмы “Биобрас” не прошли экспертизы качества и 40% их было забраковано, аналогично выглядела ситуация с препаратами индийской фирмы “Гималаи Дарк” (цистон, Лив52, Энзистал).

         Жизнь подтвердила необходимость конструктивного подхода в том, что касается сохранения, поддержки и развития контрольно-разрешительной системы в реально сложившихся экономических условиях, но следует отметить, что проблема, связанная с качеством поступающих в Россию лекарственных средств, еще далека от решения. Поэтому в значительной мере возрастает значимость контроля качества назначения и использования лекарственных средств непосредственно в ЛПУ.

         Если же проблема государственного контроля за лекарственными средствами решается с методических позиций, нарабатывается нормативно-правовая база, то контроль качества назначения и использования лекарственных средств внутри ЛПУ различного профиля пока не имеет отработанных методик, закрепленных нормативными документами МЗМП РФ.

         О том, каково фактическое положение вещей с назначением и использованием лекарственных препаратов в ЛПУ сегодня можно только предполагать, поскольку не собирается информация о фактах полипрагмазии, не анализируются реакции на лекарственные препараты, повсеместно бытует практика неконтролируемой химиотерапии и т. п. Сложившееся положение недопустимо в связи с тем, что дальнейшая практика неконтролируемой лекарственной терапии не обеспечит качественной и безопасной медицинской помощи населению.

         Непоколебимая вера большинства больных и многих врачей в чудодейственную силу лекарств, во многих случаях их необоснованное назначение, применение сочетания препаратов-антагонистов, отсутствие индивидуального подхода в дозировании и многое другое привели к массовому распространению лекарственной болезни.

         Генетически обусловленное, меняющееся от возраста, пола, физиологического состояния организма восприятие лекарств в каждом отдельном случае не позволяет предвидеть опасные для жизни и здоровья пациента осложнения. Возможно, развитие института “семейных врачей”, длительно наблюдающих больного и всех членов его семьи, позволит более индивидуально проводить лекарственную терапию. А пока следует реально представлять, что многие госпитализированные в больницы пациенты страдают заболеваниями, причиной возникновения которых является применение тех или иных лекарственных препаратов, т. е. ятрогенными заболеваниями. Во всяком случае, данные исследований, проведенные за рубежом, указывают на то, что ятрогенные заболевания занимают первое место в списке причин госпитализации, поддающихся предупреждению и устранению.

         Внутриведомственный контроль назначения и использования лекарственных препаратов является одной из составляющих программы по обеспечению качества лекарственной помощи в ЛПУ. Эта программа должна выглядеть убедительно. Разрабатывая критерии оценки, следует учитывать интересы страховщиков, администраторов управлений, руководителей ЛПУ и отдельных пациентов. Подготовка и внедрение технологии экспертизы назначения и использования лекарственных препаратов это задача здравоохранения сегодняшнего дня.

3. Пути улучшения деятельности

         В организации здравоохранения и деятельности лечебно – профилактических учреждений имеются еще серьезные недостатки. Медленно внедряются в практику передовой опыт, новые, более эффективные методы выявления заболеваний и их лечение. Ослаблено или недостаточно внимание к профилактической работе – ведущему направлению в охране здоровья населения. Не осуществляются в должном объеме меры по охране от загрязнений водоемов, атмосферного воздуха, почвы, по созданию безопасных условий труда на производствах.

         В серьезном укреплении нуждается материально – техническая база здравоохранения, поскольку многие лечебно – профилактические учреждения размещены в малоприспособленных и аварийных помещениях. Особо тяжелое положение сложилось в сфере  охраны здоровья матери и ребенка. Родильные дома, детские поликлиники и стационары из – за проблем хозяйственного характера, неудовлетворительной подготовки кадров не обеспечивают современного уровня профилактики, диагностики и лечения[16].

         Как мы уже говорили выше, большинство этих проблем могут быть успешно решены только с расширением финансовой базы всей системы охраны здоровья в стране. Наряду с традиционным источником финансовых средств, каким является государственный бюджет, возникают новые. Как определено в законе "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", ими могут быть средства государственных и общественных организаций, предприятий, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других кредиторов[17].

         Для того чтобы  эти перечисленные источники реально функционировали, необходимы условия, делающие финансовые инвестиции в охрану здоровья населения достаточно привлекательным направлением.

         С этой целью, на наш взгляд, необходимо дифференцировать инструменты финансового рынка и обеспечить им соответствующую государственную поддержку. И хотя основную роль в этих процессах будут играть государственные и частные страховые организации, все же медицинские учреждения и соответствующие органы управления здравоохранением могут привлекать к себе дополнительные свободные денежные средства. Это может достигаться различными путями:

-       выпуск собственных долговых обязательств;

-       участие в капитале и прибыли медицинского учреждения, путем выпуска акций;

-       получение займов в коммерческом банке       .

         Кроме того, при соответствующей пропаганде в обществе можно сформировать доброжелательное отношение к столь важной социальной сфере, какой является здравоохранение, и тем самым придать ценным бумагам дополнительную привлекательность.

         В отношениях с коммерческими банками дополнительной гарантией обеспечения возвратности кредитов может служить залог недвижимости и, особенно земельных участков, которыми могут располагать государственные медицинские учреждения, расположенные в районных центрах и небольших городах[18].

         В настоящее время, когда существует острая нехватка финансовых средств, создание лизинговых фирм могло бы заметно улучшить материально-техническую базу медицинских учреждений. На первом этапе это могут быть государственные лизинговые фирмы, которые могли бы выполнять своеобразную роль распределителя скудных объемов современного медицинского оборудования, добиваясь, чтобы оно попало в хорошие руки. К тому же, как показывает мировой опыт, применять лизинг предпочтительно там, где имеется особенно сложное и редко оборудование, которое обслуживается лизингодателями лучше, чем это может сделать использующее его медицинского учреждение.

         Качество медицинской помощи следует рассматривать из 3 компонентов: качество структуры, качество процесса, качество результатов[19].

         Созданные лаборатории клинической фармакологии в ЛПУ или группы по контролю за качеством лекарственной помощи должны руководствоваться программой управления, целью которой должно стать обеспечение необходимого уровня качества лекарственной помощи. Цель должна быть реализована при условии выполнения определенных задач. Руководители лабораторий или групп по контролю за качеством лекарственной помощи призваны разработать эти программы и внедрить их, используя общие принципы поддержания и улучшения качества:

-       создание обстановки, которая способствует активному участию всего персонала в процессе обучения и совместной работы;

-       определение приоритетов, разработка системы поощрений за достигнутые успехи;

-       создание системы информации, которая позволяла бы получать все необходимые сведения;

-       поиск новых возможностей для улучшения качества;

-       планирование и распределение работы, таким образом, который позволил бы максимально использовать знания и опыт персонала;

-       разработка системы взаимоотношений, которая предполагает уважительное, справедливое и честное обращение с персоналом.

         Вопрос, на который должен ответить руководитель программы по качеству лекарственной помощи, состоит в следующем: “Будет ли стоимость программы по обеспечению качества перевешивать экономические эффекты, полученные при реализации программы?”. Правильно построенная программа, обеспеченная поддержкой администрации ЛПУ, должна дать результаты следующего порядка:

-       снижение продолжительности госпитализации;

-       снижение уровня ятрогенных заболеваний;

-       уменьшение числа повторных госпитализаций;

-       снижение госпитальной летальности;

-       снижение затрат на приобретение лекарственных средств;

-       снижение общей стоимости лечения.

                   Вероятно, результаты внедрения программы по качеству лекарственной помощи следует трактовать еще шире, т. е. с позиций сохранения здоровья, продолжительности жизни, но и указанные выше результаты являются весьма впечатляющими.

         Мнение многих клиницистов сходится на том, что врач зачастую 30% своего времени отдает назначению лекарственных препаратов, а 70% исправлению их действия. Все чаще результатом фармакотерапии становится замена одного патологического синдрома другим, нередко еще более тяжелым и требующим для своей коррекции применения новых препаратов. Формируется порочный круг. За проблемой полипрагмазии и ятрогенных болезней и состояний зачастую стоит низкая квалификация врача, откровенное незнание или недобросовестность и халатность. Решение проблемы в создании службы по контролю за обоснованностью, терапевтической эффективностью и безопасностью лекарственных препаратов, применяемых в ЛПУ, т. е. службы клинической фармакологии, позволяющей внедрить технологии контролируемой терапии по направлениям:

-       фармакодинамика;

-       фармакокинетика;

-       взаимодействие лекарств;

-       нежелательные эффекты лекарств и методы их профилактики;

-       контроль эффективности и безопасности лекарственных средств;

-       клинические испытания лекарственных средств[20].

         Создание лабораторий клинической фармакологии в крупных ЛПУ это первый шаг на пути к контролируемой терапии; что касается ЛПУ, где подобные лаборатории не создаются, то в них необходимо выделить должностное лицо, ответственное за контроль за эффективностью и безопасностью лекарственных средств, и возложить на него обязанности по внедрению технологий контролируемой терапии.

         Лаборатории клинической фармакологии обеспечивают лечащего врача сведениями о фармакологическом статусе пациента, особенностях его метаболических реакций и, при необходимости, уровне концентрации лекарственного препарата в плазме в различные временные периоды, добиваясь максимального терапевтического эффекта с минимальным риском формирования побочных реакций. В то же время они призваны осуществлять контроль за качеством и безопасностью фармакотерапии, т. е. за качеством лекарственной помощи. Для того чтобы помочь лечащему врачу добиться максимального терапевтического эффекта при назначении лекарственной терапии, сотрудники лаборатории клинической фармакологии должны иметь следующую информацию:

-       о возрасте пациента, т. к. в зависимости от возраста может меняться фармакокинетика и фармакодинамика препарата;

-       о массе пациента, поскольку дозирование зачастую увязывается с массой;

-       о всех лекарствах и терапевтических процедурах, назначенных пациенту, для определения потенциала взаимодействия лекарственных препаратов, которое может повлиять на концентрацию их в плазме, об уровне совокупной ежедневной дозы препарата, что необходимо для корреляции с концентрацией последнего в плазме;

-       о критических периодах, т. е. времени введения последней дозы и времени забора крови, что необходимо для интерпретации уровней препарата в плазме во временные промежутки;

-       о настоящем клиническом статусе пациента, что особенно важно для пациентов, страдающих поражениями печени и почек[21].

         Наличие указанной выше информации в сочетании с показателями концентрации препарата в плазме в определенные периоды времени позволит индивидуализировать медикаментозную терапию. Проводимая же медикаментозная терапия по так называемым средним дозам оказывается эффективной у менее чем половины пациентов, что вполне объяснимо с точки зрения индивидуальных особенностей фармакологического статуса у каждого пациента. Это важно в условиях, когда пациент получает несколько лекарственных препаратов разнонаправленного действия, и между ними идет борьба за приоритеты метаболизма и, соответственно, весьма трудно предположить фактическую концентрацию препарата в плазме. Кроме того, индивидуальный фармакологический статус связан с метаболическим статусом пациента, который генетически детерминирован.

Заключение

         В 90-х годах здравоохранение столкнулось с растущим дефицитом средств. Несмотря на все усилия органов управления здравоохранением, территориальных фондов ОМС, медицинских учреждений по пополнению ресурсной базы здравоохранения, дефицит средств нарастает, продолжается резкое ограничение ресурсов на оказание медицинских услуг. Именно поэтому руководители здравоохранения различного уровня должны сосредоточить свое внимание на выработке стратегии сохранения стабильного функционирования ЛПУ в условиях жесткого ограничения ресурсов. В этих условиях определенные надежды должны быть связаны с генеральными направлениями вневедомственной экспертизы, которая поможет выявить места неэффективного использования ресурсов здравоохранения и предоставить возможности разработки и внедрения ресурсосберегающих технологий в ЛПУ, работающих в системе ОМС в договорных отношениях.

         Итоговые данные экспертизы указывают на то, что система здравоохранения ИЦРБ финансируется по остаточному принципу, но функционирует по затратному. Для иллюстрации вышесказанного следует привести несколько примеров структурной диспропорции в здравоохранении:

-       на долю стационарной помощи приходится до 76% от объема расходов на здравоохранение в отличие от стран с передовыми системами, где эти расходы составляют от 35 до 50%;

-       доля врачей, работающих в системе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), составляет от 23 до 27% от общего числа врачей, в то же время в странах с передовыми системами здравоохранения их доля доходит до 70%;

-       уровень госпитализации составляет от 20 до 24 на 100 жителей, в развитых странах этот показатель не превышает 17 на 100 жителей;

-       частота направлений пациентов участковыми врачами к узким специалистам составляет около 35% от числа первичных посещений, в развитых странах этот показатель составляет от 5 до 10%;

-       чрезмерное число госпитальных учреждений и больничных коек, высокая средняя длительность госпитального лечения (до 18 дней), перевод амбулаторных видов помощи в стационары, выполнение медицинскими учреждениями роли социальных учреждений (дома ребенка, дома престарелых, дома инвалидов) и многое другое увеличивают дефицит финансирования почти до 50%.

         Подводя итоги написанному, следует отметить, что проблема качества и эффективности медицинской помощи сегодня занимает приоритетное место в большом количестве проблем российского здравоохранения. Реформа системы здравоохранения и в первую очередь преодоление острых структурных диспропорций в сочетании с поиском внутрисистемных источников экономии средств и ресурсов ни в коем случае не должны затронуть качество и доступность медицинской помощи для широких слоев населения.

Список литературы

1.     Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 года № 1499-1

2.     Абрамова С. Консолидация аптек: актуальность вопроса и выбор пути. // Российские аптеки. – 2004. - №7-8.

3.     Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования.// Мир медицины. – 1997. - №6.  

4.     Анисимов В. Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС. // Страховое дело. – 1999. - №3

5.     Батыгин К.С., Трофимюк Н.А. Социальное страхование и охрана здоровья населения. – М.: ВЛАДОС, 2004. 

6.     Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи. – М., 1999.

7.     Зелькович Р.М., Исакова Л.Е., Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения. – Кемерово: СибформС, 2003.

8.     Индустрия здоровья: экономика и управление. / А.С.Акопян, Ю.В.Шиленко, Т.В.Юрьева. – М.: Дрофа, 2003. – 386с.

9.     Корчагин В. П. Состояние финансирования здравоохранения // Экономика здравоохранения. —1996. —№1.

10.                       Левел Д.А. Эффективность коммуникаций. – М.: Наука, 2000.

11.                       Менеджмент в здравоохранении и медицинском страховании. / Р.М.Зелькович, Н.Б.Окушко и др. – Кемерово: СибформС, 1999.

12.                       На пути к эталону. // Фармацевтический вестник. – 2001. - №18 (217)

13.                       Оптимизация процесса. // Российские аптеки. – 2004. - №2.

14.                       Панскова  Р.Г. Проблемы формирования расходов бюджета. Вестник ФА, 2004 г. - №3.  

15.                       Рациональный фармацевтический менеджмент в России: Практическое руководство. — М., 1996.

16.                       Сафуанов Р.М. Медицинское страхование. Опыт, проблемы. – М.: Профиздат, 2003.

17.                       Совершенствование системы управления и финансирования бюджетных учреждений. / Под ред. Мезенцевой К., Серьяновой С. – М., 2003.

18.                       Современные проблемы фармации. // Российские аптеки. – 2005. - №1.

19.                       Финченко А. Ф. Экономические аспекты развития здравоохранения на современном этапе // Экономика и организация здравоохранения / Межрегиональная ассоциация здравоохранения. — Новосибирск, 1995.

20.                       Экономика и управление здравоохранением. / Под ред. Ю. П. Лисицина. — М., 1993,

[1] Совершенствование системы управления и финансирования бюджетных учреждений. / Под ред. Мезенцевой К., Серьяновой С. – М., 2003. – С.103-104.

[2] Панскова  Р.Г. Проблемы формирования расходов бюджета. Вестник ФА, 2004 г. - №3. -  с.40 – 48.

[3] Менеджмент в здравоохранении и медицинском страховании. / Р.М.Зелькович, Н.Б.Окушко и др. – Кемерово: СибформС, 1999. – С.227.

[4] Финченко А. Ф. Экономические аспекты развития здравоохранения на современном этапе // Экономика и организация здравоохранения / Межрегиональная ассоциация здравоохранения.—Новосибирск, 1995.—С. 25.

[5] Зелькович Р.М., Исакова Л.Е., Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения. – Кемерово: СибформС, 2003. – С.46.

[6] Рациональный фармацевтический менеджмент в России: Практическое руководство. — М., 1996.

[7] Оптимизация процесса. // Российские аптеки. – 2004. - №2.

[8] Современные проблемы фармации. // Российские аптеки. – 2005. - №1.

[9] Экономика и управление здравоохранением. / Под ред. Ю. П. Лисицина. — М., 1993, — С. 235.

[10] Корчагин В. П. Состояние финансирования здравоохранения // Экономика здравоохранения. —1996. —№1.—С. 10-19.

[11] Сафуанов Р.М. Медицинское страхование. Опыт, проблемы. – М.: Профиздат, 2003. – с.17.

[12]  Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Раздел 2. Статья 11.

[13] Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования.// Мир медицины. – 1997. - №6. – с.21.  

[14] Анисимов В. Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС. // Страховое дело. – 1999. - №3

[15] Левел Д.А. Эффективность коммуникаций. – М.: Наука, 2000. – с.166.

[16] Батыгин К.С., Трофимюк Н.А. Социальное страхование и охрана здоровья населения. – М.: ВЛАДОС, 2004. – с 7.

[17]  Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Раздел 2. Статья 10.

[18] Абрамова С. Консолидация аптек: актуальность вопроса и выбор пути. // Российские аптеки. – 2004. - №7-8.

[19] На пути к эталону. // Фармацевтический вестник. – 2001. - №18 (217)

[20] Индустрия здоровья: экономика и управление. / А.С.Акопян, Ю.В.Шиленко, Т.В.Юрьева. – М.: Дрофа, 2003. – 386с.

[21] Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи. – М., 1999