1. Сценические расстройства у женщин

         Сценические расстройства личности имеют разные характеры у мужчин и женщин. Рассмотрим особенности этих расстройств, а также общие для каждого из двух полов[1].

         Шапиро (Shapiro, 1965) и Горовиц (Horowitz, 1977) описывают когнитивный стиль истерических пациентов, который характеризуется склонностью к глобальному восприятию, избирательным невниманием, что отражает основанную на вытеснении организацию защитных функций, которые вносят свой вклад в интеллектуальную заторможенность.

         Женщины со сценическими расстройствами демонстрируют эгоцентричное, самоизвиняющее поведение, которое может также сопровождаться сильной зависимостью от окружающих, но их зависимость не обнаруживает той взаимности, которая характерна для отношений при истерическом расстройстве личности.

         В отличие от истерического расстройства личности сценические личности проявляют диффузную эмоциональную лабильность, недифференцированные отношения со значимыми другими и незрелые, эгоцентричные эмоциональные привязанности. Сценические личности склонны к сверхидентификации с другими и проекции на них своих нереалистических, фантазийных намерений. Драматизация аффекта у такой женщины, эмоционально непостоянное и лабильное поведение, общая возбудимость и изменчивость реакций говорят о лежащей за ними эмоциональной поверхностности и неспособности к дифференцированным объектным отношениям. Сценические личности испытывают большие трудности в глубоком понимании самих себя и других людей. Выбор ими супруга или сексуального партнера также часто совершенно неадекватен.

         Зависимые и эксгибиционистские черты при сценическом расстройстве личности менее сексуализированы, чем при истерическом расстройстве личности. Сценическая личность может использовать сексуальное поведение глубоко и неадекватно для проявления своих потребностей в эксгибиционизме и зависимости, у нее меньше сексуальных торможений, и она гораздо чаще склонна к промискуитету по сравнению с истерической личностью.

         Сценическая личность может проявлять мазохистские склонности, (Лапланш и Понталис, 1973 дали наиболее краткое определение мазохизма – сексуальная перверсия, при которой удовольствие связано со страданием или унижением, которому подвергается объект), но последние не имеют тесной связи с сексуальным поведением. Она диффузно импульсивна, что приводит к непредсказуемости, объясняющей нестабильность и интенсивность отношений с окружающими, и проявляет неадекватную, сильную или неконтролируемую злость и быстрые смены настроения. Она склонна к суицидальным жестам и попыткам, использует суицидальные фантазии и желания для привлечения внимания и получения поддержки. Манипулятивные угрозы суицида являются только одним из аспектов в целом манипулятивных межличностных отношений. Такие пациентки часто лгут, проявляют антисоциальное поведение.

Степень же выраженности «сценического» поведения - драматическое проигрывание чувств у инфантильной личности – является менее ценным критерием для диагностики тяжести депрессии и суицидального риска. Бывают пациенты с высоким суицидальным риском, которые своим драматическим поведением маскируют от терапевта тяжесть своей депрессии или же с временного обаяния и общей эмоциональной лабильности создают ложное впечатление, что их депрессия не столь серьезна.

         Общая черта всех этих тем сводится к потребности оценить вторичные выгоды суицидального поведения, что подводит нас к оценке самоубийства как «образе жизни»[2].

         Нанесение себе повреждений или суицидальное поведение появляются в момент приступа чистой ярости или ярости, смешанной с временным обострением депрессии. Углубленное исследование часто показывает, что с помощью такого поведения пациент пытается установить или восстановить контроль над средой, пробуждая в окружающих чувство вины, — когда, например, разрываются отношения с сексуальным партнером или когда родители противостоят желаниям пациента. Суицидальное поведение и другие формы саморазрушения могут также выражать бессознательную вину за успех или из-за углубления психотерапевтичских взаимоотношений - последний случай представляет сравнительно доброкачественный вид негативной терапевтической реакции. Пациенты, у которых в прошлом отмечалась негативная терапевтическая реакция и у которых инфантильные черты сочетаются с депрессивно-мазохистическими, представляют особый риск в плане суицидальных попыток.

         У сценических пациенток есть склонность к возникновению чувства деперсонализации[3].

         Особенности личности, связанные с Супер-Эго, отражаются в тенденции быть чрезмерно серьезным, совестливым и озабоченным по поводу качества работы и исполнения обязательств. Эти пациенты очень надежны и обязательны, склонны строго оценивать себя и устанавливать по отношению к себе высокие требования. Они мрачны, и им не хватает чувства юмора. Но в противоположность своему обычно уважительному, тактичному и заинтересованному поведению, они иногда могут проявлять жестокость в своих суждениях об окружающих, жестокость, которая может быть связана с оправданным негодованием. Если эти люди не дотягивают до собственных высоких стандартов и ожиданий, они могут впадать в депрессию. Они могут даже, если их чрезмерные требования к себе сочетаются с их бессознательной тенденцией ставить себя в положение жертвы страданий или эксплуатации, бессознательно создавать или поддерживать внешнюю реальность, которая бы оправдывала чувство, что к ним плохо относятся, недооценивают или унижают.

Черты, отражающие сверхзависимость от поддержки, любви и принятия со стороны окружающих, являются проявлением, как показывает психоаналитическое исследование, тенденции чувствовать чрезмерную вину перед другими людьми из-за бессознательной амбивалентности по отношению к любимым и необходимым объектам и быть гиперреакцией на фрустрацию, когда ожидания этих пациентов не оправдываются. Они показывают аномальную уязвимость к разочарованию в других людях, заставляющую их делать многое из того, что им не нравится, чтобы обрести симпатию и любовь.

         Чувство отверженности и несправедливого отношения со стороны окружающих в ответ на относительно мелкие проявления неуважения может приводить этих пациентов к бессознательному поведению, направленному на то, чтобы заставить объекты своей любви чувствовать себя виноватыми. Запускается цепная реакция повышенной требовательности, чувства отвергнутости и бессознательной тенденции заставить других почувствовать свою вину; следующее за этим действительное отвержение со стороны окружающих может привести к тяжелым проблемам в самых близких взаимоотношениях и стать пусковым механизмом депрессии, связанной с потерей любви.

         Пациенты данной категории сталкиваются с трудностями в выражении агрессии и склонны чувствовать депрессию в условиях, которые в норме вызывают злость или ярость. В дополнение к этому, бессознательная вина за выражение злости к окружающим может еще больше осложнить их межличностные отношения, добавив к уже описанной выше цепной реакции еще и склонность к "оправданным" нападкам на тех, в ком они нуждаются и со стороны кого чувствуют одобрение, после чего следует депрессия, униженное, подчиненное или послушное поведение, а затем - вторая волна злости на то, как к ним относятся, и на свою собственную послушность[4].

2. Проявления сценической личности у мужчин

         Блэкер и Тьюпин (Blacker and Tupin, 1977) обобщили характеристики пациентов-мужчин с истерическим и сценическим расстройствами личности.

         Промискуитет (лат. promiscuus - смешанный, общий - в сексологии промискуитет - беспорядочные половые сношения со многими партнёрами) наиболее часто встречается в подростковой среде. Частые половые связи с непрерывной сменой партнёров могут сочетаться с ранней алкоголизацией. В состоянии алкогольного опьянения у подростков нередко наступает пассивная подчиняемость более старшим партнёрам, следствием чего становятся половые контакты без какого-либо внутреннего побуждения. В асоциальных компаниях, где принят определённый стиль сексуальных взаимоотношений, молодые люди начинают подражать друг другу, сводя всё многообразие интимной жизни человека к обезличенному и весьма примитивному сексу "с кем и как придётся". Как показали исследования, если с подросткового возраста наблюдался промискуитет, то в дальнейшем у многих из них сохраняется потребность в постоянной смене сексуальных партнёров, обнаруживается неспособность удовлетворяться постоянной связью, что мешает созданию прочной, семьи. В таких случаях промискуитет становится привычным, накладывая отпечаток на всю дальнейшую половую жизнь индивида. К промискуитету, как у мужчин, так и у женщин, может привести и патологически повышенное половое влечение. Обычно сексуальная расторможенность возникает при поражениях глубинных структур мозга, в маниакальной стадии депрессии, некоторых случаях шизофрении и других расстройств психики[5].

         Сценические личности у мужчин обычно представлены размытой идентичностью, тяжелыми расстройствами объектных отношений и слабостью контроля за импульсами. Они также проявляют промискуитетное, часто бисексуальное и полиморфно-перверсное сексуальное поведение[6].

         Мужчины - пациенты с "неврозом компенсации" или ипохондрией часто проявляют эмоциональную незрелость, склонность к драматизации, аффективную поверхностность и импульсивность, характерные для сценического расстройства личности, наряду с антисоциальными чертами и склонностями к эксплуатации в своих отношениях с представителями помогающих профессий.

         Типичными симптомами в области патологической любви к себе являются чрезмерные внимание к себе и центрированность на себе; грандиозность и различные производные эксгибиционизма, позиция превосходства, безрассудство и сверхамбициозность; сверхзависимость от восхищения; эмоциональная пустота; приступы чрезмерной беззащитности, чередующиеся с грандиозностью. В области патологических объектных отношений преобладающими симптомами таких пациентов являются огромная зависть (как сознательная, так и бессознательная); обесценивание других в качестве защиты от зависти; склонность к эксплуатации, выражающаяся в жадности, присвоении чужих идей или собственности, позиция человека, которому должны, неспособность к действительной зависимости от других в отношениях взаимности; замечательная неспособность к эмпатии и преданности другим людям. Основное состояние Эго подобных пациентов характеризуется хроническим ощущением пустоты, неспособностью учиться, чувством изоляции, стимульным голодом и диффузным чувством бессмысленности жизни.

         В дополнение к этому пациенты обнаруживают некоторую степень патологии Супер-Эго, включая неспособность к переживанию печали по собственному поводу, глубокие перепады настроения, преобладание стыда в противоположность вине при интрапсихической регуляции их социального поведения и систему ценностей, в большей степени детскую, нежели взрослую. Иными словами, они ценят физическую красоту, силу, богатство и восхищение со стороны окружающих, а не способности, достижения, ответственность и связь с идеалами.

         Антисоциальное поведение этих пациентов включает в себя ложь, воровство, подлоги, мошенничество и проституцию - все преимущественно характерное для "пассивно-паразитического" типа; насилия, убийства и вооруженные ограбления являются характерными для "агрессивного" типа.

         В случае интеллигентных пациентов, имеющих благоприятное социоэкономическое и культуральное происхождение и проявляющих преимущественно пассивно-паразитический тип антисоциального поведения, детские предвестники подобного поведения могут проявляться очень мягко или даже быть незаметными, особенно в некоторых высоко патологических, хотя и социально адаптированных семьях.

         Хотя до сих пор не существует эмпирических исследований, обеспечивающих твердую основу для прогноза случаев истерических и сценических расстройств, есть наблюдения, свидетельствующие, что женщины с истерическим расстройством личности начинают лучше функционировать в среднем и пожилом возрасте, так что встает вопрос, в какой степени присущая им хорошая сила Эго, способность к заинтересованности в других людях при работе и профессиональной деятельности и постепенная компенсация сексуальных торможений и конфликтов в течение жизни облегчают им социальную и внутрипсихическую адаптацию в этом возрасте. Сценическое расстройство личности, в отличие от этого, часто приводит к декомпенсации в зрелые и пожилые годы. Кумулятивный эффект неспособности придерживаться личных, профессиональных, культурных и социальных ценностей, частые нарушения или неудачи в близких отношениях и размытая идентичность, типичные для личности таких пациентов, — все это может препятствовать обычному социальному научению и приводить к порочному кругу, ухудшающему их функционирование с годами.

         Сценическое расстройство личности дает только умеренно благоприятный прогноз при модифицированном психоаналитическом лечении, но имеет более хороший прогноз при психоаналитической или эксплоративной психотерапии. Совершенствование психоаналитической психотерапии для пограничных расстройств личности в последние годы привело к улучшению прогноза для этих пациентов.

         Хотя основная информация в этой области исходит из изучения историй болезни пациентов и психоаналитического исследования их прошлого опыта, литературные данные все более сходятся на том, что женщины с истерическим расстройством личности происходят из довольно стабильных семей, имеющих общие характеристики. Их отцы описываются как соблазняющие, часто сочетающие сексуально соблазняющее и сверхстимулирующее поведение по отношению к дочерям с резким, авторитарным и иногда сексуально пуританским отношением: соблазн со стороны отца в детстве обычно меняется на запрет на сексуальные и любовные увлечения в подростковом возрасте. Матери этих пациенток описываются как доминирующие и контролирующие жизнь дочерей, часто возникает впечатление, что они пытаются реализовать свои неосуществленные мечты в дочерях. В то же время эти матери эффективны и ответственны дома и в общественной жизни.

         Меньше информации имеется о семейных источниках сценического расстройства личности. В целом считается, что эти пациентки происходят из более нарушенных семей, с глубокими хроническими конфликтами, задевающими отношения матери и ребенка и с тяжелыми расстройствами личности у матерей.

         Все более распространенным становится мнение, что культуральные факторы играют фундаментальную роль, определяющую организацию патологических черт характера, опосредующих отношения между бессознательным внутрипсихическим конфликтом и социальной адаптацией. Культуральные стереотипы в отношении тендерных ролей, распределение власти между полами и границы одобряемого и разрешаемого сексуального поведения имеют решающее значение для динамической организации патологических черт характера[7].

3. Этиология и лечение

         Фрейд подчеркивал важность генитальной стадии развития и эдипова комплекса при истерии.

         Абрахам дополнил эту идею исследованиями в области женского комплекса кастрации, особенно описанием "типа исполнения желаний" и "мстительного типа" истерических личностей у женщин (Abraham, 1920). Абрахам уделил особое внимание аспекту зависти к пенису - тому бессознательному конфликту, который отражается в самом описании истерической личности[8].

         Виттельс (Wittels, 1931), Райх (Reich, 1972) и Фенихель (Fenichel, 1945) также внесли свой вклад в понимание отношений между бессознательными внутрипсихическими конфликтами и феноменологическими характеристиками истерической личности. Все они указывали на эдипов комплекс, кастрационную тревогу и зависть к пенису как на основу динамики этой личности.

         Мармор (Marmor, 1953), наоборот, предполагал, что оральные фиксации имеют для истерического характера наибольшее значение, что они придают последующему эдипову комплексу этих пациентов сильный прегенитальный оттенок и что большая распространенность истерии среди женщин частично отражает культуральное одобрение "оральной агрессивности, зависимости и пассивности" как женственных черт, более приемлемых у женщин, чем у мужчин. Действительно существуют пациенты с преимущественно оральными конфликтами, сосредоточенными на патологической зависимости, пассивности, свидетельствующие о глубоких нарушениях преэдиповых отношений младенца и матери, но эти случаи соответствуют тому, что мы сейчас называем сценическим, инфантильным или истероидным расстройством личности.

         Иссер и Лессер (Iasser and Lesser, 1965, 1966), Зетцель (Zetzel, 1968; см. также Kernberg, 1975) сосредотачивали внимание на связи между степенью тяжести нарушений в рамках истерического спектра и соответствующих им различиях наиболее распространенных бессознательных конфликтов, защитных операций, структур Эго. Согласно этим авторам, преобладающими конфликтами истерической личности как таковой являются эдиповы конфликты, относящиеся к генитальной фазе психосексуального развития. Структура Эго у этих пациентов организована вокруг вытеснения[9].

         Лечение сценического расстройства личности не может быть психоанализом; это по сути своей психотерапевтическое лечение, причем рекомендуемой является экспрессивная или эксплоративная психоаналитическая психотерапия. Показана поддерживающая психотерапия, если у пациента есть противопоказания к эксплоративной психотерапии, например, заметные антисоциальные черты, необычно тяжелая патология объектных отношений и действия вовне, представляющие для пациента вторичную выгоду. Сценические личности со вторичными депрессивными симптомами или характерологически обусловленной депрессией могут хорошо реагировать на ингибиторы МАО, трициклические или тетрациклические антидепрессанты. Однако, лекарства следует применять только для пациентов с тяжелой депрессией и отменять, если не наблюдается явного и определенного ослабления депрессии в течение нескольких месяцев.

         Все случаи сценического расстройства личности должны подвергаться психотерапевтическому лечению как можно раньше после постановки диагноза. В то время как истерическое расстройство личности может постепенно уменьшаться, что выражается в улучшении внутренней и межличностной адаптации с течением лет, то обычное положение пациента со сценическим расстройством личности, не прошедшего курс лечения, в лучшем случае неустойчиво, и существует опасность постепенного ухудшения, по мере того как жизненные возможности теряются или разрушаются.

         Пациенты, находящиеся в промежуточном положении между истерической и сценической личностями, представляют собой трудную психотерапевтическую проблему. Подобные случаи следует пробовать лечить психоанализом и переходить к психоаналитической психотерапии, только если психоанализ противопоказан по таким индивидуальным причинам, как вторичная выгода от болезни, недостаточная мотивация или значительная неспособность к эмоциональной интроспекции. Однако все большую распространенность приобретает тенденция начинать с эксплоративной или психоаналитической психотерапии в сомнительных для психоанализа случаях и переходить к психоанализу позже.

         Неспособность входить в неэксплуататорские отношения с другими людьми может отражаться в мимолетных, поверхностных, безразличных отношениях, неспособности эмоционально привязываться даже к домашним животным, в отсутствии каких бы то ни было интернализованных моральных ценностей, а также способности к переживанию наличия таких ценностей у окружающих. Поврежденность аффективных переживаний подобных пациентов выражается в их неспособности выдержать любое повышение тревоги без возникновения дополнительных симптомов или патологического поведения, в их неспособности к депрессии с переживанием грусти, в неспособности влюбиться или испытывать какую-либо нежность в сексуальных отношениях.

         У этих пациентов нет ощущения проходящего времени, планирования на будущее или сравнения нынешних переживаний и поведения с предполагаемыми идеальными. Их планирование ограничивается избавлением от текущего дискомфорта и снижением напряжения посредством достижения желаемых в данный момент целей.

         Обычно возможность существования серьезного аффективного расстройства отсекается путем внимательного сбора биографических сведений и исследования психического статуса, дополнительную помощь могут оказать психологические тесты, выявляющие психоорганические расстройства, такие как эпилепсия в лобных долях или синдром лимбических долей, проявляющиеся во взрывчатом агрессивном поведении. Они могут также способствовать выявлению атипического шизофренического расстройства, такого как "псевдопсихопатическая шизофрения". Если антисоциальное поведение развивается в среднем или позднем взрослом возрасте вместе с потерей памяти и высшего абстрактного мышления, необходимо исследовать возможность наличия многих вероятных хронических органических психических расстройств, требующих, в дополнение к психологическому тестированию, неврологических, радиологических исследований и снятия ЭЭГ.

Заключение

         Психические состояния представляют собой целостные характеристики психической деятельности за определенный период времени. Сменяясь, они сопровождают жизнь человека в его отношениях с людьми, обществом и т. д. В любом психическом состоянии можно выделить три общих измерения: мотивационно-побудителъное, эмоционально-оценочное и активационно-энергетическое (определяющим выступает первое измерение).

         Наряду с психическими состояниями отдельного человека существуют и «массовидные» состояния, т. е. психические со­стояния определенных общностей людей (микро- и макрогрупп, народов, обществ). В социологической и социально-психологи­ческой литературе специально рассматриваются два вида таких состоянии — общественное мнение и общественное настроение.

         Психические состояния человека характеризуются целостно­стью, подвижностью и относительной устойчивостью, взаимо­связью с психическими процессами и свойствами личности, ин­дивидуальным своеобразием и типичностью, крайним многооб­разием, полярностью.

         Целостность психических состояний проявляется в том, что они характеризуют в определенный промежуток времени всю психическую деятельность в целом, выражают конкретное взаи­моотношение всех компонентов психики.

         Подвижность психических состояний, заключается в их из­менчивости, в наличии стадий протекания (начало, определенная динамика и конец).

         Психические состояния обладают относительной устойчи­востью, их динамика менее выражена, чем динамика психичес­ких процессов (познавательных, волевых, эмоциональных). При этим психические процессы, состояния и свойства личности тес­нейшим образом взаимосвязаны между собой. Психические со­стояния влияют на психические процессы, являясь фоном их протекания. В то же время они выступают в качестве «строи­тельного материала» для формирования качеств личности, прежде всего характерологических. Например, состояние сосредоточен­ности мобилизует процессы внимания, восприятия, памяти, мышления, воли и эмоций человека. В свою очередь это состо­яние, неоднократно повторяясь, может стать качеством личнос­ти — сосредоточенностью.

         Психические состояния отличаются многообрази­ем и полярностью. Последнее понятие означает, что каждому психическому состоянию человека соответствует противополож­ное состояние (уверенность — неуверенность, активность — пас­сивность, фрустрация — толерантность и т. д.).

         С клинической точки зрения, интенсивность агрессивных аффектов - раздражения, злости или ярости - в целом коррелирует с их психологической функцией: отстаивания автономии, удаления препятствий или барьеров на пути желаемого уровня удовлетворения, либо удаления или разрушения источника глубокой боли или фрустрации.

         Главными трудностями при психотерапевтическом лечении сценических расстройств личности являются тенденции пациента к массивным действиям вовне, вторичная выгода от ситуации лечения самой по себе, служащей убежищем от жизни, возникновения явного "хаоса" в ситуации лечения, являющегося выражением примитивных переносов, глубокая регрессия в коммуникативном процессе во время лечения, так что невербальное поведение начинает доминировать над вербальным общением. Эти трудности соответствуют в общих чертах техническим проблемам психотерапии всего пограничного спектра расстройств личности.

Список литературы

1.     Большой психологический словарь. // Сост. Мещеряков Б., Зинченко В. . – М.: Олма-пресс, 2004.

2.     Кернберг Отто Ф.Тяжелые личностные расстройства. - М.: Класс, 2001.

3.     Кернберг Отто Ф. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях. - М.: Класс, 2001.

4.     Пронина Л.А. Эпидемиология психических расстройств. – М.: ВЛАДОС, 2005.

5.     Столяренко Л.Д. Основы психологии. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2005.

[1] Кернберг Отто Ф.Тяжелые личностные расстройства. - М.: Класс, 2001.

[2] Кернберг Отто Ф.Тяжелые личностные расстройства. - М.: Класс, 2001.

[3] Кернберг Отто Ф. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях. - М.: Класс, 2001.

[4] Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности. - М., 1998.

[5] Большой психологический словарь. // Сост. Мещеряков Б., Зинченко В. – М.: Олма-пресс, 2004.

[6] Кернберг Отто Ф.Тяжелые личностные расстройства. - М.: Класс, 2001.

[7] Пронина Л.А. Эпидемиология психических расстройств. – М.: ВЛАДОС, 2005.

[8] Столяренко Л.Д. Основы психологии. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2005.

[9] Столяренко Л.Д. Основы психологии. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2005.