Содержание

Введение. 3

1. Патогенез метаболического синдрома. 5

2. Клинические проявления и предрасположенность к МС.. 8

3. Лечение метаболического синдрома. 11

Заключение. 14

Список литературы.. 15

Введение

         Метаболический синдром в последние годы привлекает пристальное внимание эндокринологов, кардиологов, врачей общей практики. Это обусловлено в первую очередь широким распространением данного симптомокомплекса в популяции – до 20% [13]. Выделение метаболического синдрома имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или по крайней мере уменьшения выраженности основных его проявлений, с другой – оно предшествует возникновению таких болезней, как сахарный диабет (СД) типа 2 и атеросклероз, являющихся в настоящее время основными причинами повышенной смертности.

         Основанием для выделения метаболического синдрома послужили исследования, показавшие наличие патогенетической связи и частого сочетания центрального ожирения, эссенциальной гипертонии, инсулинорезистентности, нарушения липидного обмена [13].

         В 1988 г. G.Reaven высказал предположение об участии инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в патогенезе артериальной гипертонии (АГ), СД типа 2 и ишемической болезни сердца (ИБС) и предложил термин – "синдром Х", или метаболический синдром, который включал гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, повышение холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности, низкий уровень ХС липопротеидов высокой плотности, АГ [3, 195].

         В 1989 г. N.M.Kaplan ввел термин "смертельный квартет", или синдром инсулинорезистентности, и объединил в его составе андроидное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемию, АГ.

         В последние годы ряд исследователей дополнили понятие метаболического синдрома новыми характеристиками, такими как гиперурикемия, гипертрофия левого желудочка, гиперфибриногенемия и т.д. [13]. И все-таки большинство исследователей в настоящее время предпочитают представленное G.Reaven определение метаболического синдрома, основной причиной которого, определяющей развитие полиметаболических нарушений, АГ и сердечно-сосудистых осложнений, является инсулинорезистентность [7, 4].

В последние годы много внимания уделяется сочетания патологии, в частности, заболеваний пищеварительной и сердечно-сосудистой системы (Медведева, Селевич, А.Ю.Кузьмина); заболевание пищеварения и эндокринной системы, гепатита и сахарного диабета (Хамнуева).

         Цель данной работы – рассмотреть основные Клинико-биохимические проявления метаболического синдрома и возможные параллели с соответствующими показателями при заболеваниях билиарно-панкреатической области.

1. Патогенез метаболического синдрома

         Общепризнанные критерии МС до настоящего времени не разработаны, вероятно, по причине отсутствия единых взглядов на его патогенез. Продолжающаяся дискуссия о правомочности использования терминов «полный» и «неполный» МС иллюстрирует недооценку единого механизма, обусловливающего параллельное развитие всех каскадов метаболических расстройств при инсулинорезистентности [1, 437].

         ИР — полигенная патология, в развитии которой могут иметь значение мутации генов субстрата инсулинового рецептора (IRS-1 и IRS-2), β₃-адренорецепторов, разобщающего протеина (UCP-1), а также молекулярные дефекты белков сигнального пути инсулина (глюкозные транспортеры) [2]. Особую роль играет снижение чувствительности к инсулину в мышечной, жировой и печеночной тканях, а также в надпочечниках. В миоцитах нарушаются поступление и утилизация глюкозы, в жировой ткани развивается резистентность к антилиполитическому действию инсулина [3]. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению большого количества свободных жирных кислот (СЖК) и глицерина в портальный кровоток. Поступая в печень, СЖК, с одной стороны, становятся субстратом для формирования атерогенных липопротеидов, а с другой — препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитом, потенциируя ИР [1]. ИР гепатоцитов ведет к снижению синтеза гликогена, активации гликогенолиза и глюконеогенеза [3]. Долгое время ИР компенсируется избыточной продукцией инсулина, поэтому нарушение гликемического контроля манифестирует не сразу. Но, по мере истощения функции β-клеток поджелудочной железы, наступает декомпенсация углеводного обмена, сначала в виде нарушенных гликемии натощак и толерантности к глюкозе (НТГ), а затем и сахарного диабета 2 типа (Т2СД) [1]. Дополнительное снижение секреции инсулина при МС вызывается длительным воздействием высоких концентраций СЖК на β-клетки (так называемый липотоксический эффект) [3]. При имеющихся генетически обусловленных дефектах секреции инсулина развитие Т2СД значительно ускоряется [5, 244].

         Согласно другой гипотезе, ведущую роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности играет жировая ткань абдоминальной области [7]. Особенность висцеральных адипоцитов — высокая чувствительность к липолитическому действию катехоламинов и низкая к антилиполитическому действию инсулина [7].

         Помимо веществ, непосредственно регулирующих липидный обмен, жировая клетка продуцирует эстрогены, цитокины, ангиотензиноген, ингибитор активатора плазминогена-1, липопротенлипазу, адипсин, адинопектин, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей-α (ФНО-α), трансформирующий фактор роста В, лептин и др. [4]. Показано, что ФНО-α способен воздействовать на инсулиновый рецептор и транспортеры глюкозы, потенциируя инсулинорезистентность, и стимулировать секрецию лептина [4]. Лептин («голос жировой ткани») регулирует пищевое поведение, воздействуя на гипоталамический центр насыщения; повышает тонус симпатической нервной системы; усиливает термогенез в адипоцитах; подавляет синтез инсулина; воздействует на инсулиновый рецептор клетки, снижая транспорт глюкозы [7]. При ожирении наблюдается лептинорезистентность. Полагают, что гиперлептинемия оказывает стимулирующее действие на некоторые гипоталамические релизинг-факторы (РФ), в частности на АКТГ-РФ. Так, при МС часто отмечается легкий гиперкортицизм, который играет определенную роль в патогенезе МС [6].

         В норме инсулин обладает сосудистым протективным эффектом за счет активации фосфатидил-3-киназы в эндотелиальных клетках и микрососудах, что приводит к экспрессии гена эндотелиальной NO-синтазы, высвобождению NO эндотелиальными клетками и инсулин-обусловленной вазодилатации.

В настоящее время установлены следующие механизмы воздействия хронической гиперинсулинемии на АД [8]:

-       стимуляция симпатоадреналовой системы (САС);

-       стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС);

-       блокада трансмембранных ионообменных механизмов с повышением содержания внутриклеточного Na+ и Са++, уменьшением К+ (увеличение чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям);

-       повышение реабсорбции Na+ в проксимальных и дистальных канальцах нефрона (задержка жидкости с развитием гиперволемии), задержка Na+ и Са++ в стенках сосудов с повышением их чувствительности к прессорным воздействиям;

-       стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки (сужение артериол и увеличение сосудистого сопротивления).

         Инсулин принимает участие в регуляции активности симпатической нервной системы в ответ на прием пищи. В экспериментальных работах установлено, что при голодании активность САС снижается, а при потреблении пищи повышается (особенно жиров и углеводов) [2].

         Предполагается, что инсулин, проходя через гематоэнцефалический барьер, стимулирует захват глюкозы в регуляторных клетках, связанных с вентромедиальными ядрами гипоталамуса. Это уменьшает их тормозящее воздействие на центры симпатической нервной системы ствола мозга и повышает активность центральной симпатической нервной системы [2].

         В физиологических условиях этот механизм явлется регуляторным, при гиперинсулинемии же приводит к стойкой активации САС и стабилизации АГ [1]. Повышение активности центральных отделов САС приводит к периферической гиперсимпатикотонии. В почках активация β-рецепторов ЮГА сопровождается выработкой ренина, усиливается задержка натрия и жидкости. Постоянная гиперсимпатикотония на периферии в скелетных мышцах влечет нарушение микроциркуляторного русла, вначале с физиологической разреженностью микрососудов, а затем и к морфологическим изменениям, таким, как снижение количества функционирующих капилляров. Уменьшение числа адекватно кровоснабжаемых миоцитов, которые являются главным потребителем глюкозы в организме, ведет к нарастанию инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Таким образом, порочный круг замыкается.

         Инсулин через митоген-активированную протеинкиназу усиливает повреждающие сосудистые эффекты за счет стимуляции различных факторов роста (тромбоцитарный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста Р, фактор роста фибробластов и др.), что ведет к пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, пролиферации фибробластов сосудистой стенки, накоплению внеклеточного матрикса. Эти процессы вызывают ремоделирование сердечно-сосудистой системы, приводя к потере эластичности сосудистой стенки, нарушению микроциркуляции, прогрессированию атерогенеза и, в конечном счете, к росту сосудистого сопротивления и стабилизации АГ.

         Некоторые авторы полагают, что нарушение функции эндотелия играет основную роль в патогенезе АГ, связанной с метаболическими нарушениями. У лиц с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией наблюдается снижение реакции на вазодилатационное и усиление на вазоконстрикторное воздействие, что ведет к кардиоваскулярным осложнениям [11, 14].

         Для метаболического синдрома характерна гиперурикемия (встречается, по разным данным, у 22—60% больных с МС) [4, 5, 7, 9, 11, 13].

         В настоящее время показано, что концентрация мочевой кислоты в крови коррелирует с триглицеридемией и степенью выраженности абдоминального ожирения; в основе этого явления лежит тот факт, что усиление синтеза жирных кислот активирует пентозный путь окисления глюкозы, способствуя образованию рибозо-5-фосфата, из которого происходит синтез пуринового ядра.

2. Клинические проявления и предрасположенность к МС

         МС - комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность (снижение чувствительности периферических тканей к действию инсулина). По данным различных авторов, заболеванием страдает до 40% населения земного шара [8]. Чаще всего это лица старше 40 лет.

         Непосредственное выявление инсулинорезистентности (ИР) невозможно в обычных клинических условиях. Поэтому Всемирной Организацией Здравоохранения были сформулированы критерии МС [9]:

-       Сахарный диабет (СД) 2-го типа или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ).

-       Повышение артериального давления (АД) более 160 мм рт ст. систолического или более 90 мм рт ст. диастолического.

-       Центральное ожирение: отношение объёма талии к объёму бёдер более 0,9 для мужчин и более 0,85 для женщин.

-       Дислипидемия: повышение концентрации триглицеридов в плазме более 1,7 ммоль/л или понижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л для мужчин и менее 1,0 ммоль/л для женщин.

         Для постановки диагноза необходимо иметь 3 критерия, наличие первого обязательно.

         Причиной ИР, лежащей в основе МС, является генетическая предрасположенность, проявляющаяся в условиях воздействия факторов риска. К последним относятся:

-       Гиподинамия - недостаточная физическая активность.

-       Высококалорийное питание с избыточным поступлением жиров и углеводов.

         Для ЖКБ также эти факторы также играют важную роль [5, 7].

-       Недостаточное содержание в пище биологически активных веществ, прежде всего белков, минералов, витаминов, полиненасыщенных жирных кислот и пищевых волокон. Недостаток пищевых волокон – важный фактор риска ЖКБ (Григорьева).

         На один уровень с генетической причиной многие авторы ставят ожирение.

         Сформулированы группы риска по возникновению МС:

-       Курильщики, прежде всего со стажем, после отказа от курения (для панкреатической области).  

-       Беременные в 2-3 ближайших года после родов.

-       Лица, находящиеся в хроническом стрессе, депрессии(для панкреатической области).   

-       Пожилой возраст.

-       Лица с нерегулярным приёмом пищи.

-       Женщины с напряжённым предменструальным синдромом и в период климакса [4, 371].

         Сходные факторы риска для МС и для гастрозаболеваний.

         Нарушение обмена веществ при МС включает патологию углеводного, жирового и белкового обмена. Основными действующими лицами являются глюкоза и инсулин. В норме при участии последнего глюкоза поступает в клетки и является главным строительным и энергетическим материалом.

         Инсулинорезистентность приводит к нечувствительности периферических тканей к действию инсулина. Его концентрация в сыворотке крови компенсаторно возрастает. Являясь гормоном, он блокирует распад жиров, увеличивает их синтез, нарушает синтез белка.

         В то время как клетки терпят энергетический голод, повышается уровень глюкозы в сыворотке крови. Активируются альтернативные пути её обмена и образуются неестественные продукты распада. Отложение их в кровяном русле с последующим развитием повреждений приводит к поражению сосудов. Глюкоза так же соединяется с белками различных тканей, нарушая их структуру и функцию, приводит к развитию морщин на коже, атеросклерозу в сосудах, слабости умственной и физической при нарушении работы нервной системы.

         Организм компенсаторно выбрасывает в кровь гормоны, направленные на ускорение обмена веществ. Ими являются гормон стресса адреналин, гормоны щитовидной железы. Они, в свою очередь, повышают артериальное давление, которое может быть как первым маркёром развивающегося МС, так и причиной грозных сосудистых катастроф в виде инфаркта и инсульта. Человек становится как бы предрасположенным к стрессу.

         Итак, МС изменяет обмен веществ или подключается к уже имеющимся нарушениям метаболизма, запуская саморазгоняющийся механизм повреждения. Начинаться же всё может с ощущения усталости и истощённости, приступов тяги к сладкому или эпизодов слабости и потливости. Дебют болезни возможен изолированным повышением АД или приступами раздражительности и слезливость. Прогноз описывают следующие цифры: повышается риск сосудистых катастроф в 2,5 раза при изолированной АГ и до 20 раз при наличии выраженных изменений жирового и углеводного обмена.

         Начало лечения зависит от исходного состояния больного, наличия или отсутствия осложнений и наиболее тревожащего симптома.

3. Лечение метаболического синдрома

         Подход к лечению метаболического синдрома включает в себя следующие равнозначные позиции: изменение образа и качества жизни, лечение ожирения, лечение нарушений углеводного обмена, лечение артериальной гипертонии, лечение дислипидемии.

         Изменение образа жизни. Этот аспект лежит в основе успешного лечения метаболического синдрома.

         Цель врача в данном случае — сформировать у больного устойчивую мотивацию, направленную на длительное выполнение рекомендаций по питанию, физическим нагрузкам, приему лекарственных препаратов. «Установка на успех» позволяет пациенту легче переносить те лишения, которых требует изменение образа жизни [2, 244].

         Изменение режима питания. Диета больного метаболическим синдромом должна не только обеспечивать снижение массы тела, но и не вызывать обменных нарушений не провоцировать повышения артериального давления. Голодание при синдроме Х противопоказано, так как является тяжелым стрессом, и при имеющихся метаболических нарушениях может привести к острым сосудистым осложнениям, депрессии, срыву в «пищевой запой». Питание должно быть частым, пищу следует принимать малыми порциями (обычно три основных приема пищи и два-три промежуточных) при суточной калорийности пищи не более 1500 ккал.

         Необходим отказ от табакокурения, это значительно снижает риск сердечно-сосудистых и онкологических осложнений [7, 48].

         Физическая активность. По оценкам G. Reaven, у 25% лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, можно обнаружить инсулинорезистентность. Сама по себе регулярная мышечная активность приводит к метаболическим изменениям, снижающим инсулинорезистентность. Для достижения терапевтического эффекта достаточно ежедневно практиковать 30-минутную интенсивную ходьбу или три-четыре раза в неделю проводить 20—30-минутные пробежки.

         Лечение ожирения. При лечении метаболического синдрома удовлетворительным результатом может считаться снижение массы на 10—15% в первый год лечения, на 5—7% на второй год и отсутствие рецидивов прибавки массы тела в дальнейшем.

         Соблюдение низкокалорийной диеты и режима физической активности не всегда выполнимо для пациентов. В этих случаях показана лекарственная терапия ожирения [8, 35].

         Лечение нарушений углеводного обмена. Степень выраженности нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме колеблется от минимальной (нарушенные гликемия натощак и толерантность к глюкозе (НТГ)) до развития сахарного диабета 2 типа.

         Лекарственные препараты, влияющие на углеводный обмен, в случае метаболического синдрома должны назначаться не только при наличии Т2СД, но и при менее тяжелых (обратимых!) нарушениях углеводного обмена. Гиперинсулинемия требует агрессивной терапевтической тактики. Имеются данные о наличии осложнений, характерных для сахарного диабета, уже на стадии нарушенной толерантности к глюкозе. Полагают, что это связано с частыми эпизодами постпрандиальной гипергликемии.

         Мощный арсенал современных сахароснижающих средств позволяет выбрать в каждом конкретном случае оптимальную терапию.

Заключение

         Метаболический синдром — это не заболевание и не диагноз, а симптомокомплекс взаимосвязанных патологических состояний. Он имеет несколько названий, его часто называют синдромом инсулинорезистентности, синдромом X, синдромом нарушенного образа жизни.

         Термин «метаболический синдром» характеризует качественно новое патологическое состояние, которое считают расплатой человека за пренебрежение здоровым образом жизни, употребление пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, переедание. Постоянные стрессы, нервно-психическое перенапряжение — тоже одна из причин развития АГ. И, наконец, инсулинорезистентность — одна из главных причин сахарного диабета 2 типа.

         В последние годы доказано, что метаболический синдром тесно связан с воспалительными заболеваниями, некоторые из них выступают в качестве предвестников этого синдрома. В зарубежной литературе появились сведения о том, что причиной развития метаболического синдрома может быть повышение содержания гормона лептина в жировой ткани. Кроме того, установлено, что для метаболического синдрома характерна фенотипическая специфика, то есть он чаще развивается у лиц с низкой массой тела при рождении, ассиметричным ростом и т. д.

         Клиническими признаками метаболического синдрома являются повышение индекса массы тела (индекса Кетле), симптомы АГ и ИБС, патология опорно-двигательного аппарата. У этих больных диагностируются неврологические нарушения, остеохондроз, спондилез, очень часто развивается бесплодие, у женщин — поликистоз яичников, считается, что он — один из проявлений данного синдрома. По данным академика Г. В. Дзяка, у женщин, которым проведено оперативное вмешательство по поводу удаления яичников, чаще развивается метаболический синдром [9, 21]. Аналогичные данные встречаются и в зарубежной литературе.

Список литературы

1.      llson B.E. et al. // J. Clin. Pharmacology. - 1998. - V. 38. №5. - P. 437.

2.      Mendez-Senchez N., Charez-Tapia., Motola-Kuba D. «Metabolic sindrome as a risk factor for gallstone disiase» World J. Gastroenterol. 2005 Mar, 11(11): 1653-1657.

3.      Ohlstein E.H. et al. // Pharmacology. - 1997. - V. 55. - P. 244

4.      Reaven G.M. // Diabet Care. - 1991. - V. 14. - P. 195.

5.      Reaven G. et al. // New Engl. J. Med. - 1996. - V. 334. - P. 371.

6.      Trevisan M. et al. Syndrome X and mortality: a population-based study. // Pharmacology. - 1999. - V. 55. - P. 244

7.      Адашева Т.В., Демичева О.Ю. Метаболический синдром — основы патогенетической терапии. // Лечащий врач. – 2003. - №10.

8.      Белоусов Ю.Б. // Кардиология. - 2000. - Т. 40. - № 7. - С. 4.

9.      Бут. Г. Современные подходы к лечению метаболического синдрома. // Медицинская газета. – 2004. - №54.

10. Кобалава Ж.Д. // Клиническая фармакология и терапия. - 2000. - № 3. - С. 35.

11. Коровякова Э.А., Лепахин В.К. и др. Теветен и метаболический синдром – польза или риск? // Практикующий врач. – 2002. - №4. – С.21.

12. Преображенский Д.В. и др. Метаболический синдром. // Практикующий врач. - 2000. - № 2. - С. 14.

13. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. // Consilium medicum, Том 04. – 2002. - №11.