Оглавление

1. Нормативная база обязательного медицинского

    страхования (ОМС)……………………………………………………...3

2. Система ОМС……………………………………………………………5

3. Финансовые средства и перераспределение денежных

     средств в системе ОМС………………………………………………...7

4. Роль страховой медицинской организации в системе ОМС………...10

5. Перспективы развития  добровольного медицинского

страхования в РФ…………………………………………………………11

Задачи……………………………………………………………………...15

Список литературы……………………………………………………….20

1. Нормативная база обязательного медицинского страхования (ОМС)

Нормативной базой обязательного медицинского страхования является Закон  «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.91 года [7], а также «'Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование», от 11 октября 1993 г. за  №1018 [8].

Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. Данный закон состоит из пяти разделов в которых рассматриваются следующие вопросы: общие положения, система медицинского страхования, деятельность страховых медицинских организаций, деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования и регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования.

Статья 1 гласит, что «медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным» [7]. В статье 2 написано, что «в  качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - Советы Министров республик в составе РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных округов и автономных областей, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан [7].

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно».

2. Система ОМС

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая [1; 7].

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. Договор медицинского страхования должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия [2].

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров РФ.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику. В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного (ст.4) [7].

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.  Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ.

Граждане РФ имеют право на:

- обязательное и добровольное медицинское страхование;

- свободный выбор медицинской страховой организации;

- свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые настоящим Законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора [3; 5; 6].

3. Финансовые средства и перераспределение денежных средств в системе ОМС

Система ОМС очень многолика, многофакторна и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от  вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС. Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя  в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события [10].

Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

1) движение финансового потока от территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения;

2) финансирование медицинских учреждений осуществляется через страховые медицинские  организации  и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;

3) финансирование медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов  ОМС [11].

Существование различных схем финансовых потоков обусловлено рядом факторов, в том числе:

- различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;

- финансовыми возможностями регионов;

- национально-территориальными особенностями регионов;

- политическими аспектами регионов [6].

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы. Изменение организационной подсистемы ОМС (территориального фонда в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться страхователем на:

- счет исполнительной дирекции ТФ

- счета филиалов фонда [1].

Сложившийся на различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

В части субъектов РФ в настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно подразделяют на две группы:

1)  модели, в структуре которых нет филиалов ТФ;

2)  модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются [6].

Денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов.

Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1.    Фонд.

2.    Орган управления здравоохранением.

3.    Страховая медицинская организация [9].

Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям сметы.

Иногда на территориях сочетаются элементы той или другой модели, формируются другие типы системы ОМС, легитимность в существовании которых вызывает сомнения. Так в отдельных территориях Мурманской области наблюдалось раздельное поступление страховых взносов за работающее население на счета ТФ, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.

Поэтому для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

4. Роль страховой медицинской организации в системе ОМС

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации  от 11 октября 1993г. №1018 [8].

Страховая медицинская организация включает в себя следующее:

- проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений;

- реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания;

- защищает права и интересы своих клиентов;

          - обеспечивает выдачу и учет страховых полисов [4].

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы.  По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязательное медицинское страхование строится на системе  договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности  и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении  медицинской помощи [1].

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской  организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

5. Перспективы развития  добровольного медицинского

страхования в РФ

Проведение информационно-просветительской и разъяснительной работы по вопросам, относящимся к функционированию системы обязательного медицинского страхования (ОМС), является одной из основных законодательно определенных функций территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Несовершенное обеспечение этой функции, наряду с прочим, определяет наибольшую долю негативного отношения населения и отдельных социальных групп к вводимой системе ОМС и ее современному состоянию [5].

Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3,6% от фонда оплаты труда – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами,  а более дорогими технологиями [11].

Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость  значительной  работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей [5].

В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

- исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;

- в связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10–20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;

- разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании [1; 4].

Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

Как показывают результаты и анализ неоднократно проводимых социологических исследований, даже спустя пять лет с момента начала введения системы ОМС абсолютное большинство источников информации о системе ОМС и территориальных фондах являются активными оппонентами самому факту существования системы ОМС, и в целом поддерживают социальный миф о фондах, как «закрытых для общества организациях, собирающих огромные деньги якобы для оплаты лечения застрахованных, но фактически расходующих их на содержание офисов, машин, огромного штата и, главное, гигантские оклады руководства; при этом больные вынуждены сами приобретать большую часть медикаментов». Информационный аспект деятельности фондов либо полностью отсутствует, либо крайне скромен. Борьба за положительный корпоративный образ на сегодняшний день проиграна полностью.

Следовательно, в противовес ОМС необходимо развивать Добровольное медицинское страхование. Однако, если эта часть страхования будет представлять из себя такой же «уродливый» вид, то ни о каких ближайших перспективах развития этой области медицинского страхования речи быть не может.

Задачи

Задача №1

В результате ДТП поврежден автомобиль. Цена автомобиля 24 тыс. р. Износ на день заключения договора 30 %. Осталось деталей на сумму 7 тыс. р. На приведение в порядок указанных деталей израсходовано 2 тыс. р. Исчислить страховое возмещение, если автомобиль застрахо­ван; А) в полной стоимости; Б) в размере 80 % от стоимости автомоби­ля.

Решение:

А) 24 тыс. р. – 30% = 16800 р.

16800 р. – 7000 р. + 2000 р. = 11800 р.

Б) 11800 р. * 80% = 9440 р.

Задача №3

Стоимость застрахованного имущества 12 тыс. р., страховая сумма 10 тыс. р., ущерб страхователя А) 7,5 тыс. р.; Б) 12 тыс. р. Исчислить страховое возмещение по системе первого риска и пропорциональной ответственности.

Решение:

А) По системе первого риска:

           Пс * У

Св = -------------,

                         Со

где:   Св – страховое возмещение;

          Пс – показанная стоимость;

          У – фактическая сумма ущерба;

          Со – действительная стоимость объекта страхования.

10 тыс. р. * 7,5 тыс. р.

---------------------------- = 6,25 тыс. р.

          12 тыс. р.

По системе пропорциональной ответственности:

          S * У

Св = ---------,

                           Со

где:   Св – страховое возмещение;

S – страховая сумма;

У – фактическая сумма ущерба;

Со – действительная стоимость объекта страхования.

10 тыс. р. * 7,5 тыс. р.

---------------------------- = 6,25 тыс. р.

         12 тыс. р.

 

Б)  По системе первого риска:

 10 тыс.р. * 12 тыс. р.

---------------------------- = 10 тыс. р.

            12 тыс. р.

По системе пропорциональной ответственности:

10 тыс.р. * 12 тыс. р.

---------------------------- = 10 тыс. р.

           12 тыс. р.

Задача №4

Заключен договор квотного перестрахования. Квота 40%. Риски 30 тыс. р. и 50 тыс. р. Страховая премия 1 % от страховой суммы. Убытки по рискам 30 тыс. р. и 0 тыс. р. Как происходит перестрахование Ре­зультаты расчетов представить в таблице:

Решение:

Риски

Страховая премия

Убытки

Передано в перестрахование

Перест. премия

Возмещение убытка

30 000

300

30 000

12 000

12 300

42 300

50 000

500

0

20 000

20 500

0

Задача №6

Гражданин застраховал свою автогражданскую ответственность в страховой компании «ВСК». Срок договора с 1.01.02 по 31.12.02. Мно­гократный лимит ответственности страховщика на одно пострадавшее лицо за имущественный вред 10 тыс. р., за вред,причиненный личности третьего лица, 3 тыс. р. Лимит на одно страховое событие 20 тыс. р. Рассчитайте страховое возмещение за весь период, если гражданин был участником трех ДТП. В первом пострадало 3 человека на общую сумму 23 тыс. р., во втором имущественный вред составил 12 тыс. р., а вред здоровью водителя другого транспортного средства составил 30 тыс. р. В третьем ДТП имущественный вред составил 14 тыс. р.

Решение:

1) За первое ДТП страховая выплата составила: 3 чел. * 3 тыс. р. =                  9 тыс. р.

2) За первое ДТП страховая выплата составила: 10 тыс. р. + 3 тыс. р. = 13 тыс. р.

3) За третье ДТП страховая выплата составила: 10 тыс .р.

4) Страховое возмещение за весь период составит: 9 тыс. р. + 13 тыс. р. + 10 тыс. р.  = 32 тыс. р.

Задача №9

Заключен договор эксцедент-убытков. Приняты страховые риски 130 тыс. р., 210 тыс. р. Убытки соответственно составили 110 тыс. р.; 200 тыс. р. Собственное удержание цедента 50 тыс. р. Первый перестраховщик возмещает убыток до 60 тыс. р., если убытки по риску превышают 120 тыс. р. Второй перестраховщик возмещает до 70 тыс. р., если убыток превышает 190 тыс. р. Результаты расчетов представьте в таблице.

Решение:

Риски

Убытки

Цедент

1 перестраховщик

2 перестраховщик

130 000

110

50

-

-

210 000

200

50

60

70

Остаток:

20

Задача №14

При какой сумме ущерба страховая выплата составит 7,425 тыс. р., если стоимость имущества 9 тыс. р., страховая сумма 8,425 тыс. р., имущество застраховано: А) по системе первого риска; б) по системе пропорциональной ответственности.

Решение:

А) по системе первого риска:

           Пс * У

Св = -------------,

                         Со

где:   Св – страховое возмещение;

          Пс – показанная стоимость;

          У – фактическая сумма ущерба;

          Со – действительная стоимость объекта страхования.

У = Пс / (Св * Со)

У = 8,425 тыс. р. / (7,425 тыс. р. * 9 тыс. р.) = 0,126 тыс. р.

Б) По системе пропорциональной ответственности:

          S * У

Св = ---------,

                           Со

где:   Св – страховое возмещение;

S – страховая сумма;

У – фактическая сумма ущерба;

Со – действительная стоимость объекта страхования.

У = S / (Св * Со),

У = 8,425 тыс. р. / (7,425 тыс. р. * 9 тыс. р.) = 0,126 тыс. р.

Список литературы

1. Агеев Ш.Р., Васильев Н.М., Катырин С.Н. Страхование: практика и зарубежный опыт. – М.: ИНФРА-М, 2000. - 346с.

2. Басаков М.И. Страховое дело. Курс лекций. – М.: ПРИОР, 2001.-388с.

3. Бутова В.Г. Экономическое обоснование страховых тарифов по обязательному медицинскому страхованию  // Финансы. - 1999. - № 1. -   С.38-51.

4. Бутова В.Г., Резников А.А. и др. Модели системы обязательного медицинского страхования // Финансы. – 1996. - № 3. – С.22-26.

5. Гришин В.В. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования // Здравоохрание РФ. – 2000. -  №4. – С.16-18.

6. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития // Экономика и жизнь. – 2000. - № 3. -  С.15.

7. Закон « О медицинском страховании граждан в РФ» от 28 июня          1991 г. №1499-1.

8. «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование» от 11 октября 1993 г. за  №1018.

9. Рейтман Л.И. Страховое дело. – М.:ПРИОР,2001.-376с.

10. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России // Российский медицинский журнал. - 1996. - № 1. - С.8-11.

11. Шихов А.К. Страхование. – М.: Юнити,2001.-344с.