ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Характерной особенностью в вопросе финансирования здравоохранения на современном этапе является ее многоканальность, когда муниципальные учреждения здравоохранения получают финансирование из средств муниципального и областного бюджетов, Территориального Фонда обязательного медицинского страхования, от оказания платных медицинских услуг, спонсорские средства.

В структуре здравоохранения г. Екатеринбурга 67 муниципальных учреждений, четыре из которых имеют только бюджетное финансирование (Дома ребенка 1.2.3, станция скорой медицинской помощи), 23 муниципальных учреждения имеют бюджетное финансирование и внебюджетные доходы (психиатрические больницы, диагностические центры, детские санатории, противотуберкулезный диспансер и др.), 37 муниципальных учреждений имеют финансирование из бюджета, средств обязательного медицинского страхования, внебюджетные источники (лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь взрослому и детскому населению, стоматологические поликлиники, центр планирования семьи).

Муниципальный заказ 2002 года по г. Екатеринбургу по оказанию населению бесплатной медицинской помощи, утвержденный Правительством Свердловской области перевыполнен:

Таб.1

Выполнение муниципального заказа по г. Екатеринбургу в 2001-2002 гг.

Наименование показателей муниципального заказа	2001	2002
План	Факт	%	План	Факт	%
Количество коек		10 169			10 056
Пролечено больных	238 041	254 167	106,8	233 292	243 935	104,6
Средний койко-день	14,3	12,9		14,4	13,3
Работа койки	340	350		340	347
Дневной стационар:
Прошедшие больные	18 050	17 502	97	18 357	20 083	109,4
Средние пребывание	16,3	16,6		16,4	15,8
Посещения в АПС	12 996 238	14 055 822	108,2	12 260 702	14 015 153	114,3

Для реализации муниципального заказа освоено финансовых средств в 2001 году - 1,6 млрд. руб., в 2002 году – 2,2 млрд.руб.:

Таб. 2

Источники финансовых средств, тыс. руб.	2001	2002
План	Факт	%	План	Факт	%
Бюджет	624 492,2	667 338	106,9	731 389,1	865897,3	118,4
ТФОМС	711 774,9	711 774,9	100	711 774,9	963 223,2	135,3
Прочие источники	180 255	255 000	141,6	255 000	373 904	146,6
ВСЕГО	1 516 267,1	1 634 112,9	107,8	1 698 164	2203024,5	127,1

Анализ затрат по здравоохранению в расчете на одного жителя в год в динамике за несколько лет показал, что не смотря на ежегодное увеличение объема финансирования, данный показатель по Екатеринбургу в сумме 1368,4 рублей значительно отстает от рекомендованного Министерством здравоохранения РФ по Уральскому региону –1800 руб.

Таб.3

Затраты по здравоохранению в расчете на одного жителя в год (в рублях).

	2000	2001	2002
Рекомендован МЗ РФ норматив по Уральскому региону	1200	-	1800
Ханты-Мансийский АО	8700	-	-
Ямало-Ненецкий АО Г.	6500	-	-
г. Пермь	1414	1650	1934
г. Челябинск	1000	-	-
г. Екатеринбург	879,8	1052,4	1368,4
г. Курган	617	-	-

Работа здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования позволила, с одной стороны, по-новому обеспечить систему финансирования ЛПУ, с учетом объема и качества оказываемых населению медицинских услуг, что не было предусмотрено системой сметного финансирования из бюджета. В то же время, наличие нескольких источников финансирования становится причиной несогласованности в вопросе оплаты расходов ЛПУ по статьям затрат и неравномерности выделяемых ТФОМС средств на лечение больных с одинаковой нозологией в отделениях одного уровня, например: Бюджетным Кодексом РФ предусмотрено, что затраты на содержание муниципальных учреждений должны компенсироваться исключительно из средств муниципального бюджета. В то же время, в соответствии со статьей 24 Закона РФ «О медицинском страховании граждан» цены на медицинские услуги должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений.

Таб.4

Финансирование ТФОМС кардиологических отделений ЛПУ в 2002 году.

Наименование ЛПУ	Уровень лицензирования	Средняя оплата одного больного, руб.
ЦГБ №6	4а	1738
ЦГБ №1	4б	2048
ЦГБ №3	4б	1969
ГБ №14	4б	1854
ЦГБ №24	4б	1804
ЦГБ №20	4б	1633
ЦГБ №23	4б	1452
ЦГБ №7	4б	1324
АО «Новая больница»	5б	2088
ЕКНПЦ	5б	9382

Средняя оплата одного кардиологического больного в отделениях 4б уровня лицензирования отличается более чем на 50%, в отделениях 5б уровня отличается в 4,5 раза.

Средняя стоимость одного посещения в стоматологических поликлиниках отличается в 3,5 раза

Таб.5

Оплата расходов на одно посещение в стоматологических поликлиниках в 2002 году (руб.).

Стоматологические поликлиники
Наименование	Оплата расходов на 1 пос-е
СП 13	16
СП 3	19,6
СП 12	20,8
СП 8	22
СП 9	25,9
СП 6	27,2
СП 2	31,1
СП 4	32,8
СП 1	33,7
СП 11	34,9
СП 5	38,8
СП 10	40,1
СП 7	55,4

Несмотря, на проведение организационных мероприятий, связанных с приведением коечной сети к федеральным нормативам, реорганизацией отдельных лечебных учреждений, реализацией энергосберегающих технологий, размещением муниципального заказа по медикаментам, продуктам питания, ГСМ, оборудованию на конкурсной основе, город Екатеринбург, имеющий мощную систему здравоохранения, испытывает все последние годы серьезные трудности, вызванные, прежде всего, ограниченностью поступающих финансовых средств.

Таб. 6

Темпы роста консолидированного бюджета г. Екатеринбурга и расходов на здравоохранение:

Показатели	1998	1999	2000	2001	2002	Ожидаемый 2003
Консолидированный бюджет города, млн. руб.	2651,6	3081,5	4164,5	4994,9	6258,0	7875,1
Темп прироста (%)	100	116	135	120	125	126
Расходы на здравоохранение, млн. руб.	323,2	396,0	603,6	667,3	865,8	1155,1
Темп прироста (%)	100	122	152	111	129	141

Из представленной таблицы №6 видно, что за последние 5 лет (период 1998-2003гг.) консолидированный бюджет города Екатеринбурга рос более медленными темпами, чем величина расходов на здравоохранение. Этот факт свидетельствует о повышении внимания городских властей к проблемам отрасли. Необходимо отметить, что в последние два года бюджетные расходы на здравоохранение г. Екатеринбурга увеличились. Например, в 2002 году по сравнению с 2001 годом они выросли на 23%, а ожидаемые расходы 2003 года по сравнению с 2002 годом на 41%. Столь высокие темпы роста расходов на здравоохранение г. Екатеринбурга обусловлены дополнительным выделением средств на оплату коммунальных расходов, укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений (приобретение медицинского оборудования, оргтехники, проведение капитальных ремонтов). В то же время, планово-расчетный норматив расходов на охрану здоровья и санитарное благополучие на одного жителя в год (2002 год – 436 рублей, 2003 год – 595 рублей), устанавливаемый Министерством Финансов Свердловской области для формирования бюджета здравоохранения МО г. Екатеринбург, не адекватен расходам, необходимым для реализации Программы государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи, обеспечивая их лишь на (дефицит 40%)40%.

Вместе с тем, размер бюджетной дотации ТФОМСовских технологий по пяти статьям затрат, а именно: анестезиологической, реанимационной, инфекционной службы, службы родовспоможения и неонатологии, где уровень финансирования из ТФОМС особенно низок, ежегодно составляет свыше 50 млн. рублей. (дотация бюджета свыше 50 млн.руб.)

Одним из проблемных финансовых вопросов является вопрос планирования расходов на содержание детей в домах ребенка. Планово-расчетный норматив на одного ребенка на 2003 год составляет 31674 руб., что лишь на 8.9% больше против данного норматива расхода в 2002 году, при ожидаемом уровне инфляции – 12%. Следует отметить, что фактические расходы на содержание одного ребенка в данном учреждении составляют 140,1тыс. рублей в год или в 4,4 раза больше расчетного норматива расходов, установленного Министерством финансов Свердловской области.

Таб. 7

Уровень обеспеченности финансированием домов ребенка.

Года	Планово-расчетный норматив на содержание одного воспитанника в доме ребенка в год, руб.	Фактические расходы на содержание одного воспитанника в доме ребенка в год, руб.	Процент обеспеченности
2001	24800	81338	30,5
2002	29085	118306	24,5
2003	31674	140109 (ожидаемые)	22,6

Из представленной таблицы видна динамика по снижению уровня финансовой обеспеченности с 30,5% до 22,6%, что недопустимо по отношению к отказным детям и детям - сиротам.

Для обеспечения адекватного фактическим расходам финансирования домов ребенка возникает необходимость перераспределения средств, предназначенных на содержание лечебно-профилактических учреждений, находящихся и без того в сложной финансовой ситуации.

Важным источником финансирования лечебно-профилактических учреждений, помимо бюджета города, является средства Фонда обязательного медицинского страхования.

Таб.8

Финансирование здравоохранения г. Екатеринбурга из средств ТФОМСа.

Показатели	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	Ожид. 2003
Финансирование из ТФОМСа,	239,7	284,7	274,9	422,8	549,5	711,7	963,2	838,9
Доля в едином фонде финансовых средств (%)	33,7	40,2	40,3	44,8	41,1	43,5	44,6	35,4
Темп роста (%)	100	118,8	95,6	153,8	130	129,5	135,3	87,1

Приведенные в таблице№8 данные показывают, что в структуре расходов на городское здравоохранение доля средств ТФОМС в последние годы составляла от 40,1% в 2000 году до 44,6% в 2002 году. Финансирование из этого источника также увеличивалось быстрыми темпами.

Таб. 9

Уровень обеспеченности финансированием ЛПУ из средств ТФОМС по отношению к базовым нормативам финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденным Правительством РФ на 2002 год (руб.).

Показатели	Базовый норматив	Оплата ТФОМС, руб.	Процент обеспеченности
Затраты на 1 койко-день в стационаре по программе ОМС	268	251,7	94
Затраты на 1 посещение а поликлиниках	44,8	29,8	66,5
Страховой взнос органов исполнительной власти субъектов РФ на страхование неработающих граждан из расчета на одного жителя в год	522,9	99	19

Обеспеченность финансированием ЛПУ из средств Территориального Фонда ОМС значительно ниже базового норматива финансовых затрат, утвержденных на 2002 год Правительством РФ, хотя, в соответствии со статьей 24 Закона РФ «О медицинском страховании граждан» цены на медицинские услуги должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Например: страховой взнос органов исполнительной власти на страхование неработающих граждан Свердловской области составляет всего 19% от базового норматива, рекомендованного Правительством РФ на 2002 год. В то же время, доля неработающего населения (пенсионеры, инвалиды, дети, неработающие взрослые), обслуживаемого в лечебных учреждениях г. Екатеринбурга составляет более 60 %.

Особенно актуален вопрос по пересмотру тарифов инфекционных служб. Ярким примером этому служит муниципальное учреждение «Детская инфекционная больница» г. Екатеринбурга, доход из средств ОМС которой не покрывает даже фонд оплаты труда по учреждению. Средняя стоимость койко-дня в данном учреждении составляет 160,2 руб. при базовом федеральном нормативе 268 рублей.

Одной из ключевых проблем остается вопрос финансового обеспечения Территориальной Программы гос. гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи. По расчетам, для реализации выполнения муниципального заказа, утвержденного Территориальной программой государственных гарантий на 2003 год по городу Екатеринбургу необходимы денежные средства в сумме 3,6 млрд. рублей. В основу расчета потребности в финансовых средствах взяты нормативные документы Министерства здравоохранения Российской Федерации, нормативные расходы по затратам на питание больных, приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, мягкого инвентаря и др. Однако, ожидаемые доходы по здравоохранению 2003 года на выполнение муниципального заказа из средств бюджета и ОМС составят около 2,0 млрд. руб. Таким образом, дефицит средств на выполнение программы гос.гарантий составит 1,6 млрд. рублей.

Причина дефицита - низкий уровень обеспеченности финансовыми средствами фактических затрат здравоохранения, как из средств бюджета, так и средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объем финансирования, утверждаемый Правительством Свердловской области не адекватен объему Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Экономическим последствием финансового дефицита является расширение объема платных услуг в муниципальных учреждениях, все более активное привлечение средств населения для оплаты медицинских услуг, оказание которых регламентировано Постановлением Правительства Свердловской

Таб.10

Структура внебюджетных источников финансирования здравоохранения города Екатеринбурга (%).

Вид услуг	1998	1999	2000	2001	2002
Платные	59,9	49,6	41,9	36,4	40,0
ДМС	12,1	20,6	26,5	28,9	29,8
Частичное возмещение расходных материалов	4,5	7,3	6,7	5,5	4,9
Услуг по хоз. Договорам	16,7	11,9	15,6	13,7	14,3
Спонсорская помощь	0	2,6	3,7	6,8	5,2
Немедицинские услуги	6,7	7,2	5,6	5,7	6,3

Основные денежные средства из внебюджетных источников получены за счет оказания платных услуг, системы добровольного медицинского страхования. При этом, доля платных услуг с 1998 года снизилась с 59,9% до 40% в 2002 году, средства полученные из системы ДМС, наоборот, увеличились с 12.1 % до 29,8%. Эти изменения в структуре важнейших внебюджетных источников финансирования обусловлены с одной стороны преимуществом платных услуг по срокам получения денежных средств по сравнению с системой ДМС, однако, при этом правовая защищенность ЛПУ существенно ниже, чем при заключении договоров в рамках добровольного медицинского страхования.

Таб 11

Структура внебюджетных расходов ЛПУ в 2002 г.

Наименование статей затрат	Удельный вес расходов
Заработная плата	30,1
Начисления на заработную плату	10,4
Медикаменты	17,5
Мягкий инвентарь	0,4
Питание	1,7
Оплат ГСМ	1,1
Расходные материалы	5,6
Командировочные расходы	0,6
Транспортные расходы	1,2
Связь	1,2
Коммунальные расходы	3,8
Ремонт оборудования	2,3
Ремонт зданий	4,9
Прочие услуги	10,2
Приобретение оборудования	5,0
Капитальный ремонт	2,9

Адекватная бюджетная политика Правительства Свердловской области в вопросе финансовой обеспеченности Программы гос. гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи, позволит отказаться от оказания платных медицинских услуг населению на базе муниципальных учреждений здравоохранения.

В условиях ограниченных ресурсов ЛПУ, проблемным вопросом остается наличие кредиторской задолженности больниц, которая снижает финансовую устойчивость лечебных учреждений. Основная причина этого – отсутствие реальных источников для ее погашения. Все муниципальные образования, являясь заложниками областного бюджетного процесса, не в состоянии решить данный вопрос из средств, предусмотренных на текущее содержание учреждений.

Таб.12

Динамика кредиторской и дебиторской задолженности ЛПУ (млн. руб.)

Показатели	1997	1998	1999	2000	2001	2002
Кредиторская задолженность	74,9	139,9	164	124,4	79	97,5
Дебиторская задолженность	36	27,1	30,5	17,6	13	6,3

Как видно из таблицы №12, несмотря на сложившуюся тенденцию по сокращению по кредиторской задолженности, она по-прежнему велика - 97,5 млн. рублей. Говоря о кредиторской задолженности следует вспомнить, что одной из причин нарастания долгов явилась практика проведения взаимозачетов по завышенным ценам. Основные суммы задолженности сложились по статьям затрат: медикаменты – 30,3% в структуре задолженности и коммунальные услуги – 37,5%. К сожалению, вопрос по источнику погашения кредиторской задолженности не решен.

Что же касается основной статьи расходов оплаты труда с начислениями, то ее доля в структуре фактических расходов городского здравоохранения составила в 2002 году 56,6% .

Таб.13

Динамика заработной платы медицинского персонала г. Екатеринбурга.

Показатели	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002
Средняя зар. плата мед. персонала, руб.	661,5	652,7	667,8	899,3	1352,4	2041,1	3453,2
Темпы прироста (%)	100	98,7	102,3	134,7	150,4	150,9	169,2
Прожиточный минимум. Руб.	390,9	455,3	718,8	924	1158	1436,5	1993,3
Соотношение зарплаты и прожиточного минимума	1,7:1	1,4:1	0,9:1	0,97:1	1,2:1	1,4:1	1,7:1
Минимальный потребительский бюджет ( МПБ) , руб.	-	1134	1696	2145	2716	2972,3	3793
Соотношение средней зарплаты и МБП	-	0,6:1	0,4:1	0,4:1	0,5:1	0,7:1	0,9:1

Учитывая степень интеллектуальности и социальной значимости труда медицинского персонала, необходимо отметить глубокую диспропорцию в оплате труда работников ЛПУ, средний уровень которой по-прежнему отстает от средне городского показателя – 4948 рублей.

Серьезную озабоченность вызывают задержки по выплате заработной платы по структурным подразделениям больниц, получающим финансирование из средств ОМС (ГКБ 40, ГБ 14, ГБ 23, ЦГБ 20, ЦГБ 6), что связано, с низким уровнем тарифов на медицинские услуги.

Для успешной реализации Территориальной Программы гос. гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи

·         Утвержденная Правительством Свердловской области модель обязательного медицинского страхования должна быть приведена в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».

·         приведение объема финансирования в соответствие с объемом Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, так как бюджетная политика здравоохранения определяется на уровне Правительства Свердловской области.

·         Адекватная бюджетная политика Правительства Свердловской области в вопросе финансовой обеспеченности Программы государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи позволит отказаться от оказания платных медицинских услуг населению на базе муниципальных учреждений здравоохранения.

В заключение, хочу привести цитату из выступления Президента России Путина В.В. на заседании Совета законодателей России 18февраля текущего года «… Исключительно важной задачей остается обеспечение сбалансированности федерального и регионального законодательства, преодоление рассогласованности нормативных актов в Центре и на местах. Этот правовой разрыв до сих пор тормозит решение многих проблем как в социальной, так и в экономической областях. Государство должно взять на себя только те обязательства, которые оно реально может исполнить и которые финансово обеспечены. Нужно прекратить заниматься пустыми обещаниями и демагогией, а если пообещали – исполнять».