общая схема (алгоритм) взаимодействия страховщика и лпу при формирвании глобального бюджета стационара

4. Выбор метода расчета глобального бюджета стационара

Метод расчета глобального бюджета стационара должен быть единым как для страховщика, так и для ЛПУ. Только на такой основе можно вести согласование вариантов расчетов.

Приступая к расчету, необходимо выбрать:

·      единицу объема деятельности

·      методику расчета затрат на принятую единицу объема деятельности

4.1. Выбор единицы объема деятельности

В качестве показателей объема деятельности в настоящее время используются:

·      койко-день

·      пролеченный больной в разрезе отдельных нозологических форм

Настоящие рекомендации исходят их того, что целям формирования глобального бюджета стационара в наибольшей мере соответствует расчет по тарифам за пролеченного больного. Аргументы в пользу этого подхода представлены в схематичной форме в табл.1.

Таблица 1.

Сравнительный анализ единиц объемов деятельности для расчета глобального бюджета.

Расчет по среднему койко-дню существенно искажает заинтересованность ЛПУ в оптимизации структуры деятельности. Появляются стимулы к “облегчению” случаев стационарного лечения, то есть по существу не реализуется центральная идея метода глобального бюджета - создание мотивации к сокращению числа необоснованных госпитализаций и обеспечение на этой основе реальных, а не условных финансовых обязательства страховщиков. Койко-день, как единица расчета, не устраивает и  страховщиков, поскольку не позволяет точно сформировать заказ на лечение сложной патологии и затрудняет селективное размещение заказа. Экономическая информация, основанная на стоимости койко-дня, оказывается недостаточной для определения тех ЛПУ, которые могут взять на себя основную нагрузку по лечению сложных случаев.

Важно также учитывать, что использование койко-дня усложняет реализацию принципа управленческой автономии отделений ЛПУ. Койко-день, взятый в качестве единицы расчетов, искажает реальную стоимость проведенных работ. Одни отделения выигрывают от такого подхода, другие проигрывают (прежде всего, отделения со сложной патологией).  Завышенная стоимость некоторых видов работ приведет к тому, что соответствующие отделения станут “поставщиками” финансовых средств для больницы в целом. Они начнут требовать перераспределения дохода в свою пользу. Услуги других подразделений будут  недооценены. В этой ситуации администрация ЛПУ будет вынуждена перераспределять доход между  отделениями.  В результате будет утрачена связь между стоимостью оказанных услуг и реальными поступлениями отделений - важнейшее условие реализации внутриучрежденческих расчетов и управленческой автономии. Неизбежно отделения утратят контроль за поступлениями, а значит и стимулы к более эффективной и качественной работе.

4.2. Выбор методики расчета на принятую единицу объема деятельности

Для расчета стоимости пролеченного больного по нозологическим единицам используются различные методики, в том числе и рекомендованные Министерством здравоохранения Российской Федерации (письмо Минздрава Российской Федерации №19-15/03 от 01 сентября 1992 года).

Основным отличием методик является уровень детализации финансовой, статистической и медицинской информации, на основе которой проводятся расчеты. Именно от правил и технических приемов отнесения расходов на такую комплексную единицу объема деятельности, как пролеченный больной, зависит точность отражения реально необходимых затрат для выполнения всех видов работ, связанных с лечением конкретной нозологии.

В настоящее время в системе ОМС доминирующим подходом к расчету стоимости законченного случая является оценка стоимости законченного случая лечения на основе усредненной стоимости койко-дня по каждой специальности и нормирования числа дней госпитализации по каждой нозологии в пределах специальности. Такой подход практически не отражает различий в технологии, а следовательно, и затратах на оказание медицинской помощи разным категориям больных внутри отделения. Дифференциацию случаев по длительности лечения нельзя признать достаточной для отражения технологических особенностей процесса лечения конкретной нозологии. Получаемый на основе агрегированной информации показатель стоимости законченного случая по существу представляет собой стоимость нормируемого числа койко-дней.

Метод определения стоимости пролеченного больного в разрезе отдельных нозологий для целей формирования глобального бюджета предполагает максимально возможную детализацию элементов затрат по каждой нозологической форме. Только на такой основе можно реально отразить технологические особенности каждого случая стационарного лечения и реальную стоимостную картину лечебно-диагностического процесса.

Практическая реализация такого подхода (с учетом имеющейся информации и уровня экономической работы в ЛПУ) предполагает выбор разумного сочетания усредненных показателей некоторых видов затрат и поэлементного расчета тех затрат, которые определяют специфику лечения конкретного случая. В результате расчет стоимости законченного случая делится на два этапа.

1.    Выделение в качестве рассчитываемых прямым поэлементным способом компонентов, которые характеризуют качественные и объемные параметры предоставляемой медицинской помощи. Прежде всего это набор лекарственных средств и параклинических услуг, используемых для лечения конкретного случая.

2.     Усреднение прочих видов затрат для всех случаев лечения в отделении. Они относятся к общеотделенческим затратам. Например, фонд оплаты труда персонала относится не на конкретную нозологию, а на среднепрофильный койко-день. Такое усреднение во многом определяется практическими трудностями отнесения заработной платы на конкретную нозологию. Кроме того, подобный подход диктуется необходимостью сохранения в руках заведующего отделением рычагов управления структурой случаев лечения и поощрения сотрудников, выполняющих наиболее сложные виды работ.

Рекомендуется следующая схема расчета стоимости пролеченного больного в разрезе отдельных нозологий:

 Стоимость                          Общебольнич-                    Общеот-                Расходы                              Расходы

 лечения                                ные затраты                        деленческие        на медика-                          на паракли-

 нозологии           =           по данной            +       затраты         + менты            +     нические

                                                нозологии                            по данной            по данной                           услуги по

                                                                                                нозологии            нозологии                           данной

                                                                                                                                                                                нозологии

                                                        1                                              2                                      3                                     4

1 шаг. Устанавливаются общебольничные затраты (содержание административно-хозяйственных подразделений: общая администрация, бухгалтерия, планово-финансовая служба, канцелярия, прачечная, организационно-методический отдел и др.). Общебольничные затраты определяются в расчете на койко-день в целом по учреждению и относятся на стоимость лечения конкретной нозологии пропорционально длительности пребывания больного.

2 шаг. Определяются виды, перечень и сумма общеотделенческих затрат (фонд оплаты труда отделения, питание больных, приобретение мягкого инвентаря, содержание оборудования отделения, в том числе текущий ремонт и обновление изношенных частей оборудования, специфические хозяйственные расходы отделения и проч.) в расчете на койко-день в целом по отделению и относятся на стоимость лечения конкретной нозологии пропорционально длительности пребывания больного.

Основными критериями отнесения расходов к общебольничным и общеучрежденческим являются уровень управления конкретными видами затрат (на уровне стационара в целом или на уровне отделения) и степень их влияния на дифференциацию (различие) стоимости лечения больных в конкретных отделениях.

3 шаг. Разрабатывается перечень медикаментов, используемых для лечения конкретной нозологии. Стоимостные оценки определяются по среднегодовым расходам на приобретение данных медикаментов. Порядок индексации затрат на приобретение медикаментов устанавливается по согласованию с финансирующей стороной.

4 шаг. Разрабатывается перечень параклинических услуг, необходимых для лечения конкретной нозологии. Стоимость параклинических услуг определяется с использованием широко известных методик расчета, например, по условным единицам с выделением прямых расходов на препараты, рентгеновскую пленку (см. указанные выше методические рекомендации). В соответствии с принятым перечнем параклинических услуг рассчитываются затраты на весь объем лечебно-диагностических процедур и исследований по конкретной нозологии.

Прямой поэлементный расчет стоимости пролеченного больного в разрезе отдельных нозологий призван учесть множество различных медико-технологических факторов, влияющих на уровень расходов:

·      диагноз и тяжесть течения заболевания

·      длительность пребывания больного в стационаре

·      объем и сложность хирургического вмешательства

·      объем лечебно-диагностических процедур и исследований

·      объем медикаментозного лечения

·      число нозологических единиц, формирующих заключительный основной диагноз (при сочетании нескольких заболеваний)

·      осложнение основного заболевания.

Общее правило: чем более детален расчет стоимости нозологий, тем точнее отражается стоимость отдельных работ в отделении и их вклад в общий доход стационара. При адекватном учете стоимости работ в отделении у них возникают реальные стимулы оптимизировать структуру случаев лечения, отказываясь от необоснованных госпитализаций.

Важно также учитывать, что при поэлементном расчете стоимости лечения врачи неизбежно становятся участниками процесса расчета и планирования. Это делает их реальными участниками процесса управления оказанием медицинской помощи. Спланировав определенный объем помощи по реальным затратам, врачи вынуждены отвечать за “качество” собственных планов, назначая те процедуры и лекарства, которые вошли в ресурсное наполнение спланированных случаев.

В свою очередь, участие врачей в планировании затрат становится стимулом к повышению их профессионального уровня: они вынуждены осваивать новые методики и технологии лечения.

Поэлементный расчет стоимости является важным фактором формирования адекватной системы управленческого учета. Постепенно накапливается информация о конкретном наборе и стоимости ресурсов, используемых для лечения каждого случая. Появляется возможность поэлементного разложения стоимости каждого случая для поиска зон неэффективности. В условиях острейшего недофинансирования эта информация особенно важна, поскольку позволяет определить варианты удешевления случаев лечения и на этой основе показать финансирующей стороне предел сокращения расходов. “Прозрачность” информации об объемах и стоимости услуг повышает шансы на получение дополнительного финансирования в случае преодоления предела возможной экономии.

Помимо вышесказанного, поэлементный расчет позволяет оценить поступления в отделения в расчете на единицу ресурсов (число коек, число занятого персонала и пр.). Можно также определить границы “безубыточной” работы отделений. Это предполагает расчет объема деятельности, оплата которого по установленным тарифам позволяет отделению как минимум компенсировать свои затраты. Если планируемая загрузка отделения оказывается меньше потенциально возможной (с учетом имеющихся ресурсов), то отделению следует изыскать возможности предоставления медицинской помощи на незагруженных мощностях.

Таким образом, прямой поэлементный расчет в разрезе нозологий, особенно по тем компонентам, которые определяют технологические характеристики лечения данной нозологии , является наиболее адекватным методом расчета для целей формирования и обоснования бюджета отделения и глобального бюджета стационара в целом.

5. Действия ЛПУ по формированию глобального бюджета.

5.1. Обучение коллектива: доведение до коллектива идеологии реформы.

Обучение врачей, особенно заведующих отделениями стационара, имеет особое значение. Они должны стать не просто исполнителями воли администрации ЛПУ (зачастую сторонними наблюдателями), а единомышленниками, готовыми взять на себя часть общей работы. Это возможно только при условии, если врачи поймут, что они заинтересованы  профессионально и экономически в достижении поставленных целей.

В ходе разъяснительной работы можно использовать два главных аргумента. Во-первых, при переходе на глобальный бюджет появляется возможность более полного ресурсного обеспечения сложных случаев стационарного лечения при условии сокращения числа необоснованных госпитализаций. Врачи получают возможность лечить планируемые случаи, используя более широкий набор лекарственных средств, назначая необходимые диагностические исследования. Во-вторых, метод глобального бюджета позволяет устанавливать медицинским работникам дифференцированные контрактные надбавки к заработной плате - за усложнение структуры работ. В этом должны быть заинтересованы прежде всего заведующие отделениями и ведущие специалисты стационара, берущие на себя основную нагрузку по лечению сложных случаев. Важно также  подчеркнуть, что надбавки прямо зависят от степени усложнения структуры работ и предоставляются только на срок действия договора между страховщиком и ЛПУ.

В процессе обучения необходимо опираться на опыт, полученный врачами в период работы в условиях ОМС, а также в условиях нового хозяйственного механизма (в регионах, участвовавших в НХМ). Очень важно использовать критические замечания медиков. 

5.2. Выбор метода расчета глобального бюджета (см. пункт 4).

5.3.Постановка задач по расчету. Доведение до отделений форматов для сбора данных.

 Перед заведующими отделениями и ведущими специалистами стационара должны быть поставлены следующие  задачи.

Определение необоснованных госпитализаций в отделениях стационара по нозологиям.

Заведующие отделениями и ведущие специалисты отделений совместно с соответствующими специалистами поликлиники определяют нозологии, лечение которых возможно в условиях поликлиники без ущерба для больного. При этом следует четко определить причины чрезмерно высокого уровня госпитализации:

а) традиционно сложившееся мнение врачей по поводу оснований для стационарного лечения;

б) необходимость ежедневных физиотерапевтических или иных процедур;

в) материальные затруднения больных, не относящихся к категориям населения, имеющим право на льготы при приобретении медикаментов для амбулаторного лечения;

г) преобладание при госпитализации социальных показаний над медицинскими.

Совместными усилиями врачей поликлиники и стационара необходимо определить потоки больных, которых уже сегодня можно лечить амбулаторно, причем без серьёзного преобразования звена первичной медико-санитарной помощи. В основном это больные, госпитализируемые в стационар  по причинам, указанным в пунктах а), г) и частично б). Как показывает первый опыт перехода на метода оплаты по глобальному бюджету, общее их количество  составляет примерно 10-12% от числа больных, получающих стационарную помощь в течение года.

Разработка технологической схемы лечебно-диагностической работы по каждой из выбранных  нозологий

Технологическая схема должна включать в себя перечень и количество медикаментов, изделий медицинского назначения, а также перечень и количество параклинических услуг, необходимых для ведения случая по каждой нозологии. Все остальные элементы затрат, как отмечалось в пункте 4, относятся на койко-день.

Установление требований к качеству лечения по каждой  нозологии

Определяются те критерии состояния здоровья пациента, при которых он может быть выписан на амбулаторное долечивание

Нормирование сроков госпитализации по каждой нозологии

Сроки госпитализации по каждой нозологии определяются с учетом возможностей интенсификации лечебно-диагностического процесса. Оцениваются возможности проведения как можно более полного обследования больных на догоспитальном этапе, использования стационаров на дому и прочих стационарозамещающих технологий. Определяются источники интенсификации работы персонала в самом отделении и параклинической службе.

Планирование использования имеющихся мощностей

Заведующие отделениями должны представить свое видение использования мощностей отделения. В плане использования мощностей следует отразить работу отделения не только по договору со страховщиком на реализацию программы государственных гарантий, но и виды деятельности по альтернативным источникам финансирования (платные услуги, ДМС и проч.).

До отделений доводится формат для сбора данных - см. таблица приложения.

5.4. Сбор информации в отделениях и расчеты по предложенной схеме.

При интенсивной работе врачей стационара и активной помощи администрации ЛПУ такую работу можно провести за 2-3 месяца. При использовании, в качестве основы, уже имеющихся подобных документов других ЛПУ эти сроки можно сократить.

Задача врачей состоит в создании как можно более полного перечня нозологий, которые, по опыту предшествующих лет работы,  лечатся в соответствующем отделении данного ЛПУ, и лечение их разрешено лицензионной комиссией. 

5.5. Формирование первого варианта планов-заявок отделений по объемам.

Группируя полученные данные в предложенные форматы, заведующие отделениями стационара формируют план-заявку глобального бюджета отделения в части объемов медикаментов, изделий медицинского назначения, параклинических услуг и количества больных в разрезе отдельных нозологий.

5.6. Согласование результатов расчетов с администрацией ЛПУ.

Этот этап необходим для корректировки полученных результатов с учетом мощности параклинических подразделений и имеющихся ресурсов стационара.

5.7.Расчет тарифов на случаи лечения по нозологиям.

Расчет проводится по схеме, изложенной в пункте                                                                             4.

5.8. Формирование первого варианта глобального бюджета отделения и стационара в целом.

Глобальный бюджет-заявка  каждого отделения будет представлять собой сумму произведений объемов и тарифов по набору выбранных нозологий.

Значение этого расчета для отделения сводится к следующему. Во-первых, накапливается информация о необходимом объеме и стоимости лекарственных средств и изделий медицинского назначения, на которые могут рассчитывать врачи. Во-вторых, повышается роль планирования лекарственного обеспечения. Врачи берут на себя конкретные обязательства по выполнению согласованного объема работ, используя определенный набор лекарственных средств, а администрация обязана обеспечить этот набор в количественном и качественном отношении. Администрация может выполнить свою часть обязательств только при  четком планировании расходов. Все новые методики лечения вводятся на плановой основе с учетом необходимых затрат на лекарственные средства.  В-третьих, планирование объема самими врачами  создает стимулы к повышению уровня их профессиональной подготовки.

5.9. Предоставление страховщику плана-заявки на основе глобального бюджета.

Представляемый финансирующей стороне глобальный бюджет стационара в виде плана-заявки -  есть пожелание данного стационара и, одновременно, представление его возможностей финансирующей стороне.

5.10. Подготовка к переговорам со страховщиком.

На этом этапе стационар вправе затребовать от страховщика планы-заявки других стационаров территории. Анализ подобной информации необходим для подготовки к переговорному процессу со страховщиком. Возможно, в процессе изучения данной информации появится потребность в коррекции плана-заявки.

Одновременно следует подготовить поквартальную разбивку годового глобального бюджета стационара.  В интересах ЛПУ - согласовывать со страховщиком прежде всего поквартальные показатели глобального бюджета, добиваясь регулярной индексации тарифов на темпы инфляции.

5.11. Согласование глобального бюджета стационара с СМО.

Представляемый финансирующей стороне глобальный бюджет стационара в виде плана-заявки, как мы уже отмечали,  есть пожелание данного стационара. В ходе согласования возможны разные варианты.

-Финансирующая сторона соглашается с представленным планом-заявкой.  В этом случае план-заявка автоматически переходит в план-заказ. Глобальный бюджет стационара сформирован и утвержден. Он закрепляется договором с ЛПУ. Такой вариант оптимален, но маловероятен.

-Финансирующая сторона не соглашается с представленным планом-заявкой. Причинами этого могут быть:

а) возможность разместить часть объемов, представленных в плане-заявке данного стационара в других ЛПУ, где лечение этой патологии обходится дешевле (например. при размещении на хирургические случаи предпочтение отдается больницам, оснащенным для проведения эндоскопической хирургии);

б) недооценка в плане-заявке возможности переноса части случаев стационарного лечения на амбулаторный уровень (страховщик считает, что резервы такого переноса использованы недостаточно);

в) недостаток финансовых средств на удовлетворение полного плана-заявки (наиболее вероятный вариант).

Поскольку решающее слово принадлежит финансирующей стороне, стационару придется пересчитать план-заявку.  Если события будут развиваться  по вариантам, указанным в пунктах а) и б), то процесс пересчета будет менее болезненным для стационара и будет проходить в два этапа.

На первом этапе  план-заявка ЛПУ уменьшается за счет сокращения объемов или исключения некоторых нозологий. При экономической оценке данного варианта следует учитывать, что сокращение объемов повлечет за собой уменьшение рабочих койко-дней по плану, что в свою очередь, приведет к некоторому увеличению стоимости, оставшихся в заявке объемов. Необходимо пересчитать тарифы на новую нагрузку стационара и разработать новый вариант глобального бюджета.

Если финансирующая сторона не имеет средств на оплату планируемого объема стационарной помощи (наиболее вероятная ситуация), то начинается совместный процесс поиска возможностей сокращения объемов и тарифов. Разумеется, интересы стационара ущемляются, но в сложившейся экономической ситуации этого трудно избежать. Расчет глобального бюджета стационара по конкретным нозологиям предоставляет возможность обосновать сокращение объемов.

Уменьшение финансирования стационара без уменьшения объема заказа можно проводить по всем статьям расходов, за исключением  зарплаты и начислений на нее.  Процесс этот опасен и небеспределен, поэтому особая роль здесь отводится согласованию плана-заказа, который доводит финансирующая сторона до данного стационара, с вышестоящим органом здравоохранения и органом муниципальной власти.

Главные специалисты вышестоящего органа здравоохранения принимают решение о допустимости сокращений по плану лечения,  набору медикаментов и параклинических услуг. Решение принимается после изучения скорректированных  форматов данного стационара.

Органы муниципальной власти изучают представленный глобальный бюджет стационара и заключение вышестоящего органа здравоохранения по нему. Если такое заключение неблагоприятно, то принимается решение о дополнительном финансировании территориальной программы государственных гарантий или о ее пересмотре в части изменения условий оказания медицинской помощи, например, введение листа ожиданий плановых обращений, формальных доплат пациентов за определенные статьи расходов.

6. Действия страховщиков при формировании глобального бюджета стационара

6.1. Общие положения

Главная задача страховщика при использовании метода глобального бюджета - добиться повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения за счет оптимизации объемов медицинской помощи, прежде всего перемещения части случаев стационарного лечения на амбулаторный этап.

При использовании метода глобального бюджета существенно усиливается воздействие страховщиков на ЛПУ по сравнению с использованием метода оплаты за фактическое  число случаев лечения, когда страховщик вынужден оплачивать уже оказанные объемы помощи.

Переход от практикуемых методов оплаты к методу глобального бюджета осуществляется значительно проще, если стационар финансируется одним страховщиком - филиалом фонда ОМС, или одной страховой компанией. В этом случае упрощается процесс планирования объемов стационарной помощи. Более сложная ситуация возникает при формировании глобального бюджета ЛПУ, финансируемым несколькими страховщиками, каждый из которых должен запланировать объем стационарной помощи для застрахованного им населения.  В этой ситуации страховые компании должны договориться между собой об авансовых платежах для стационара на согласованные объемы. В последующим должен быть произведен перерасчет на основе фактического числа госпитализации застрахованного контингента за определенный календарный период (месяц, квартал, год).

При   использовании метода глобального бюджета должна возрасти роль страховщика в обеспечении качества медицинской помощи, поскольку велика вероятность того, что стационары, стремясь к  экономии ресурсов, будет жертвовать качеством. Наиболее перспективный подход - переход от  контроля качества к участию в процессе управления качеством. Так, на стадии планирования глобального бюджета рассматриваются вопросы обоснованности госпитализаций по конкретным нозологическим формам, разрабатываются клинические протоколы или стандарты лечения по наиболее затратным группам заболеваний,  разрабатываются показатели качества лечебно-диагностической работы.

На стадии исполнения глобального бюджета в процессе управления качеством страховщики рассматривают вопросы обоснованности сверхплановых госпитализаций, соблюдение медицинских технологий, предусмотренных в протоколах и стандартах, соблюдение сроков госпитализаций и т.д.

Метод глобального бюджета требует поощрения ЛПУ за самостоятельную работу по оптимизации структуры оказания медицинской помощи., особенно на начальном этапе. Особенно важно сделать своим союзником стационар, что предполагает сохранение у него части экономии, возникающей в результате развертывания дневных стационаров, снижения числа необоснованных госпитализаций, а также за счет внутренних преобразований, обеспечивающих сокращение сроков лечения. В свою очередь, это требует определенной стабильности плановых показателей. В последующем они, безусловно,  будут пересматриваться. То, что было новацией, на каком-то этапе должно стать нормой.

6.2. Определение потребности в стационарной помощи

Страховщик должен проанализировать данные о потоках госпитализации застрахованного населения по каждому ЛПУ, обслуживающему его кклиентов, за период не менее 3 лет. Для оценки неудовлетворенной потребности следует проанализировать очереди на госпитализацию. Важно определить потоки больных с достаточно простой  патологией в ЛПУ более высокого уровня.

На первом этапе работы первостепенное значение имеют данные, получаемые от самих больниц. В последующем информация о потребности в стационарной помощи должна поступать от поликлиник. Последние являются реальными заказчиками объемов стационарной помощи. Их оценки потребности населения имеют первостепенное значение.

6.3. Анализ сложившихся объемов. Выявление зон неэффективности.

Этап осуществляется страховщиком (врачами - экспертами) с участием специалистов стационаров, в которых предполагается разместить план - заказ на стационарную помощь, а также врачей поликлиник, направляющих больных в стационар.

В первый год работы, скорее всего, единственным источником информации для планирования объёмов и затрат будут являться  планы-заявки ЛПУ. По мере накопления опыта планирования (уже со второго - третьего года работы по данной схеме) страховщик будет способен самостоятельно определять потребность в стационарном лечении, планировать затраты и ставить задачи перед ЛПУ, опираясь на анализ их деятельности ЛПУ за предыдущий период.

На начальном этапе работы следующая последовательность действий:

6.3.1. Сбор информации о стационарной помощи в ЛПУ, оказывающих стационарную помощь застрахованным.

В первый год работы это будут планы-заявки ЛПУ. В последующем - данные по итогам работы за предыдущий год, а также планы-заявки других ЛПУ, пожелавших присоединиться к выполнению Программы государственных гарантий для застрахованного населения.

6.3.2. Выявление необоснованно госпитализируемых случаев.

Из плана-заказа исключается случаи госпитализации, лечение которых на момент анализа вполне под силу амбулаторной службе в её существующем виде.

6.3.3. Анализ возможностей поликлиник по перемещению части случаев стационарного лечения на амбулаторный уровень.

Страховщик обсуждает с администрацией поликлиники и врачами их возможности, в частности:

·      повышение уровня оказания амбулаторной помощи для снижения объема стационарной помощи

·      перечень нозологий, которые поликлиника могла бы взять на себя

·      введение новых методик оказания амбулаторной помощи, как лечебных, так и организационных (палаты дневного пребывания, стационар на дому, активный патронаж и т.п.)

·      готовность амбулаторного звена принять пациента из стационара для продолжения лечения после интенсивного этапа, требующего круглосуточного наблюдения

·      необходимые финансовые затраты для расширения объема амбулаторной помощи

В условиях объединенной больницы (например, ЦРБ) целесообразно рассматривать варианты привлечения ресурсов стационара для оказания амбулаторной помощи, в частности, для амбулаторной хирургии, оказания гинекологической помощи и других видов помощи, не требующих госпитализации больного, с последующим наблюдением специалистами поликлиники.

Результатом данного этапа является законченный перечень нозологий, которые могут не включаться в план-заказ на стационарное лечение, а также примерный объём необходимого дополнительного финансирования амбулаторной помощи для обеспечения намеченного снижения уровня госпитализации.

6.3.4. Выявление факторов завышения  длительности госпитализации

По нозологиям, включенным в план-заказ, определяется частота (распространенность):

·      дублирования  обследований в стационаре и поликлинике

·      неполного амбулаторного обследования

·      длительного предоперационного периода из-за плохого планирования операций

·      длительного диагностического периода из-за внутренних очередей на обследование и консультации (например, как следствие ограниченного времени работы параклинических служб, их простаивания в выходные и праздничные дни)

·      длительного периода пребывания в стационаре после окончания интенсивного курса лечения

6.3.5. Анализ возможностей использования стационаром стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий.

Проводятся консультации со специалистами стационаров в отношении  возможностей изменения технологических подходов к лечению  для снижения затрат ( использование эндоскопической хирургии,  эффективных лекарственных и физиотерапевтических методик лечения, ранняя выписка с последующим активным патронажем на дому и т.д.). Эти возможности анализируются применительно к каждому конкретному ЛПУ в зависимости от их оснащения медицинской аппаратурой, автотранспортом, уровня подготовки персонала, социального положения больных. В результате этих консультаций определяются базы для наиболее рационального размещения больных с той или иной патологией.

6.4. Формирование сводного плана-заказа.

Данный этап, как и предыдущие два, осуществляется по-разному -  в зависимости от того, оплачивается ли стационарная помощь на данной территории по смете расходов или же уже используются методы оплаты за законченный случай.

В первом случае страховщик не может получить достоверные данные об обоснованности сроков пребывания в стационаре и стоимости лечения по каждой нозологии - прежде всего потому, что такие оценки в большинстве ЛПУ не проводились. Во втором случае маловероятен  объективный анализ реальный стоимости лечения в разрезе отдельных нозологий, так как расчёты  с ЛПУ до сих пор ведутся по единым территориальным тарифам, установленным несколько лет назад на основании усредненных нормативных затрат на койко-день. Неоднократно проведённая недифференцированная индексация размера тарифов привела к тому, что  сегодня эти тарифы даже приблизительно не отражают реальных затрат на лечение.

В большинстве территорий в первый год формирования глобального бюджета, страховщик, скорее всего, будет анализировать сроки лечения и затраты, опираясь лишь на планы-заявки всех ЛПУ, желающих участвовать в размещении плана-заказа. В этих планах-заявках ЛПУ, кроме перечня нозологий, которые они готовы принять, и их количества, предлагают свои варианты длительности пребывания в стационаре по каждой нозологии, а также свои оценки себестоимости случаев лечения. Последние должны рассчитываться по единой методике. Разработка такой методики - дело территориальных фондов и органов управления здравоохранением. Контроль за проведением расчетов в ЛПУ на основе единой методики, на наш взгляд,  должен осуществляться страховщиком.

В последующем, получая в течении года данные от ЛПУ, участвующих в выполнении сводного плана-заказа, страховщик к моменту формирования плана-заказа на следующий год уже будет иметь сведения как о сложившейся средней длительности пребывания на койке по каждой нозологии, так и о средних затратах на лечение каждого вида патологии.

В результате сравнительного анализа планов-заявок ЛПУ  и их корректировки для реального обеспечения планируемых объёмов госпитализации страховщик получает свою версию:

·      оптимальных объёмов помощи

·      тарифов

·      вариантов  размещения заказа

Опираясь на результаты проделанной работы, страховщик рассчитывает предварительный вариант (возможно, несколько вариантов) сводного плана-заказа на стационарную помощь.

6.5. Сбор предварительных вариантов глобальных бюджетов ЛПУ.

6.6.  Корректировка сводного плана - заказа

На основе предварительных заявок на глобальный бюджет проводится корректировка сводного плана-заказа и вариантов его размещения.

6.7. Передача ЛПУ сводного плана - заказа, а также информации о предполагаемых объёмах и тарифах в других ЛПУ. Повторная  корректировка сводного плана-заказа.

ЛПУ получают от страховщика:

·      вариант размещения части объёмов в данном стационаре

·      полную информацию о сводном плане-заказе

·      списки ЛПУ, где предполагается  разместить сводный план-заказ

·      тарифы, по которым ЛПУ берутся их исполнять.

Обмен информацией на данном этапе даёт возможность  ЛПУ ещё раз пересмотреть свои  объемы помощи и тарифы. Если более низкие тарифы в других учреждениях привели к потере части заказа, то ЛПУ рассматривает варианты снижения затрат без ущерба для качества лечения больных.

Параллельно предполагаемый план-заказ доводится до сведения врачей амбулаторного звена. С ними согласовываются объёмы госпитализации, обсуждаются  задачи по выполнению определённых показателей по госпитализации, определяются правила материального поощрения врачей первичного звена за достижение целевых показателей по объёмам плановых госпитализаций или их снижение.

6.8. Согласование размещения части сводного плана-заказа в конкретном ЛПУ  (переговоры сторон).

6.8.1. Первый шаг договорного процесса: согласование планов - заказов с ЛПУ.

Согласованный план - заказ для каждого ЛПУ является частью  заключаемого договора и должен содержать следующие элементы:

·      перечень нозологических групп по каждому отделению стационара

·      количество больных по каждой нозологической группе

·      среднюю длительность госпитализации по каждой нозологической группе

·      расчётную стоимость каждой нозологической группы

·      планируемый конечный результат лечения по каждой нозологической группе

·      стоимость части плана - заказа по каждому отделению стационара

·      общую стоимость плана - заказа (глобальный бюджет)

6.8.2. Второй шаг договорного процесса: определение коридоров риска.

В договоре страховщика с ЛПУ должна быть предусмотрена взаимная финансовая рисковая ответственность (коридор риска) при расхождении реальных объёмов помощи и затрат на них с запланированными показателями.

6.8.3. Третий шаг договорного процесса: определение условий мониторинга.

Ключевым условием реализации метода финансовых расчётов по глобальному бюджету является право ЛПУ на самостоятельное расходование полученных средств и достигнутой экономии. Контролируется только два параметра:

·      соблюдение перечня нозологических групп и заявленного количества больных по этим группам согласно плана - заказа (учёт объёмов госпитализации)

·      соблюдение установленных в договоре требований к качеству медицинской помощи

В договоре с ЛПУ необходимо определить, каким образом осуществляется учет контролируемых параметров, на каком уровне собираются и систематизируются сведения о стационарных больных и каков объём этих сведений.  Систематизация может производиться как на уровне организационно - методической службы ЛПУ с последующей выборкой для страховщика необходимых сведений, так и на уровне страховщика.

6.8.4. Четвёртый шаг договорного процесса: решение технических проблем оплаты.

Определяются сроки авансовых платежей и их размер, ответственность за просрочку платежей. При этом страховщик должен учесть реальную динамику  получения взносов и платежей,  их сезонные колебания.

С учётом инфляционных процессов целесообразно всю сумму глобального бюджета распределить по месяцам так, чтобы ежемесячный прирост платежей соответствовал уровню инфляции. Кроме того, необходимо делать поправки на сезонные пики затрат, связанные с отопительным сезоном и отпускным периодом.

Целесообразно оговорить и зафиксировать в договоре параметры и объёмы  отчетности, определить отчётные формы.

6.8.5. Пятый шаг договорного процесса: подписание договора.

6.9. Расчёт окончательного варианта сводного плана-заказа на стационарную помощь.

После подписания всех договоров между страховщиками и ЛПУ, территориальный фонд ОМС совместно с органом управления здравоохранением рассчитывают окончательный вариант сводного плана-заказа на стационарную помощь, который является суммой подписанных договоров.  Полученный документ утверждается органом местного самоуправления. Такой заключительный шаг делает обязательными к выполнению все финансовые обязательства государственной и муниципальной власти.

                                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ