Утвержден решением областной согласительной

комиссии по тарифам на медицинские услуги

№ 20   от  26  мая    1997 г.

С внесенными изменениями

на основании решения областной согласительной комиссии

по тарифам на медицинские услуги

№ 23   от  24  июня  1998 г.

Порядок оплаты стационарной помощи по стоимости 1 койко-дня

в профильном отделении

( дополнение  к  Временному  положению о порядке оплаты  медицинских  услуг  в  условиях

перехода к системе обязательного медицинского страхования населения Пермской области,

утвержденному на заседании областной согласительной комиссии по тарифам от  25.05.94 г.)

1. Единицей расчетов является стоимость 1 койко-дня в профильном   отделении, которая рассчитывается в соответствии с "Методическими рекомендациями по расчету тарифов на медицинские услуги" (приложение к письму МЗ РФ № 19-15/03 от 01.09.92 г.).

Стоимость лечения одного больного в профильном отделении стационара определяется произведением стоимости 1 койко-дня в соответствующем профильном отделении на нормативный срок лечения больного, с учетом результатов медико-экономической экспертизы. Стоимость лечения больного в профильном отделении  определяется по утвержденным тарифам, действующим на день выписки больного.

В средней стоимости 1 койко-дня в профильном отделении учтены затраты на лечение основного, сопутствующего заболеваний, затраты на услуги вспомогательных, параклинических подразделений, затраты оперативного лечения.

При отклонении срока лечения от нормативного в пределах (+,-) 15%, оплата производится по тарифам за нормативный срок лечения по медицинским стандартам.

При уменьшении срока лечения от нормативного более,чем на 15 % оплата производится за фактическое время пребывания больного в стационаре после проведения вневедомственной экспертизы медицинской помощи.

Если фактическое время пребывания больного в стационаре превышает длительность лечения, предусмотренную медицинским стандартом по основному заболеванию более чем на 15 %, стоимость лечения такого случая определяется как сумма тарифа по медико-экономическому стандарту для данного заболевания и стоимость дополнительных (сверх 15 %) койко-дней:

S стац.>15% = ((Тстац. х Nк/д)  +  Т стац. x (Ф к/д - (Nк/д х 1,15))) х k укл     , где

Тстац. - стоимость 1 койко-дня в профильном отделении стационара;

N к/д   - нормативный срок лечения по МЭС;

Ф к/д   - фактический срок лечения в стационаре;

(Nк/д х 1,15)  - число койко-дней с учетом допустимого отклонения (15%);

k укл    - коэффициент уровня качества лечения.

2. День приема и день выписки больного из стационара считается за один день и оплачивается по тарифам, действующим на момент выписки больного.

Один день пребывания больного в стационаре (кроме приемного отделения) подлежит оплате по стоимости 1 койко-дня профильного отделения, соответсвующего заболеванию.

3. Оплата за оказанную медицинскую помощь производится в строгом соответствии с перечнем видов медицинской помощи, разрешенным  лицензионной комиссией комитета по лицензированию, аккредитации и экспертизе медицинских услуг Пермской области и вошедшим в Программу ОМС населения Пермской области.

4. Оплата за пролеченного больного производится в размере 100 %  стоимости лечения в профильном отделении, если УКЛ составляет от 1 до 0.85, если ниже 0.85, то оплата производится по тарифам, скорректированным на размер УКЛ. Если УКЛ ниже 0,3 , оплата медицинской помощи не производится.

5. Оплата медицинской помощи по стоимости 1 койко-дня в профильном отделении осуществляется на основании предъявляемых медицинским учреждением счета-фактуры на оплату медицинской помощи (приложение № 1) и реестра пролеченных больных (приложение № 2).

Счета-фактуры на оплату медицинских услуг представляются  медицинскими  учреждениями в СМО или  ПОФОМС в распечатанной форме с обязательным приложением информации на электронном носителе файлов формата баз данных, структура которых должна совпадать со структурой файлов, формируемых АРМ "МИКС". Распечатка реестров по оплате медицинских услуг к счету-фактуре производится только при необходимости.

Реестры  пролеченных  больных  составляются и представляются по следующим категориям:

- по жителям территории (муниципального образования) Пермской области, на которой расположено ЛПУ;

- по жителям других муниципальных образований Пермской области (отдельно по каждой территории);

- по жителям других субъектов Российской Федерации.

6. Оплата реестров с отклоняющимися случаями лечения, ошибочными реквизитами и прочими отклонениями.

6.1. Отклоняющиеся случаи лечения, по которым проводится медицинская экспертиза:

1) отклонение в длительности лечения более, чем на 15% в сторону уменьшения и на 15% в сторону увеличения от нормативного срока, указанного в стандарте медицинской помощи.

2) законченные случаи лечения с УКЛ ниже 0,85;

3) неблагоприятные исходы лечения (в т.ч.летальные исходы).

Оплата отклоняющихся случаев производится с учетом результатов медико-экономической экспертизы.

6.2. Реестры с ошибочными реквизитами:

1) оказание медицинской помощи по видам и специальностям, не входящим в программу ОМС населения Пермской области;

2)  несоответствие поло-возрастных признаков пациента профилю заболевания;

3) несоответствие стоимости лечения, указанной в реестре, тарифам, действующим на момент оказания медицинской помощи;

4) технически неверно оформленные реестры (случаи), не соответствующие установленным требованиям.

Реестры с ошибочными реквизитами по п.п.2,3,4 направляются на доработку медицинскому учреждению и подлежат оплате в соответствии с договором на предоставление лечебно- профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Реестры, имеющие отклонения по п.1. оплате за счет средств ОМС не подлежат и возвращаются в медицинские учреждения.

6.3. При отсутствии медико-экономического стандарта на данную группу заболевания, а также при невыясненных случаях (оказание экстренной помощи незастрахованным по ОМС жителям Пермской области; умершим не приходя в сознание; новорожденным, оставленным в род.доме и т.д.), оплата производится после проведения медико-экономической экспертизы в СМО за фактическое время пребывания больного в ЛПУ, с учетом результатов экспертизы.

6.4. При отсутствии застрахованного жителя Пермской области, которому оказана медицинская помощь, в сводной базе данных застрахованных ПОФОМС (АРМ "Страховщик"), реестры направляются ответственному страховщику по месту прописки (регистрации ОВД) больного.

7. Оплата счета-фактуры осуществляется с учетом результатов вневедомственной экспертизы и фактически поступивших средств на финансирование территориальной программы ОМС за предыдущий месяц.

Реестры с переходящими сроками лечения подлежат оплате с учетом коэффициента обеспеченности, действующего на день выписки больного.

  8. При переводе больного по медицинским показаниям в другое отделение стоимость лечения в каждом отделении определяется по фактически проведенным койко-дням и тарифам, действующим в соответствующем профильном отделении, с учетом результатов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

При переводе больного из одного отделения в другое, день перевода (для определения срока лечения в каждом отделении) относится к сроку (периоду) лечения в предыдущем отделении (отделении, из которого больной был переведен).

9. Оплата незаконченных случаев лечения производится за фактическое время пребывания пациента в стационаре по стоимости 1 койко-дня в профильном отделении, если незаконченный случай не связан с дефектами медицинской помощи. Незаконченным случаем считается:

- преждевременная выписка по инициативе больного или его самовольный уход;

- перевод больного в другое медицинское учреждение.

Оплата незаконченных случаев лечения производится с учетом результатов медико-экономической экспертизы.

10. Повторная госпитализация больного (в течение месяца после выписки) с тем же диагнозом оплачивается после проведения медицинской экспертизы.

11. Время пребывания больного в стационаре после окончания курса лечения (по социальным причинам) за счет средств ОМС не оплачивается.

12. Оплата медицинской помощи, оказанной незастрахованным новорожденным детям, производится ответственным страховщиком по месту расположения данного медицинского учреждения, в случае прямого финансирования- ПОФОМС.

13. Порядок оплаты непредусмотренных данным порядком случаев, рассматривается и утверждается областной согласительной комиссией по тарифам.

С момента утверждения данного документа утрачивает силу ранее действующий "Порядок оплаты стационарной помощи по стоимости 1 койко-дня в профильном отделении с учетом нормативного срока лечения".