1.1. Предпринимательская деятельность в здравоохранении

Предпринимательство - это деятельность, направленная на получение прибыли путем создания и реализации определенной продукции или услуг.

Предпринимательство может осуществляться лишь в условиях рыночной экономики. Основные характеристики, компоненты предпринимательства регламентированы Гражданским Кодексом (ГК) РФ. [1]

Предпринимательская деятельность (предпринима­тель­ство) представляет собой инициативную самостоятельную экономи­ческую деятельность граждан и их объединений, направ­ленную на получение прибыли или дохода. При этом имеется в виду не просто получение какой-то массы прибыли, а получение такой ее величины, которая позволит предприятию развиваться нормальными темпами.

В Российской Федерации медицинскую предпринимательскую деятельность могут осуществлять юридические лица - коммерческие предприятия различных организационно-правовых форм (открытые и закрытые акционерные общества, общества с ограниченной ответственностью, общества с дополнительной ответственностью и т.п.), а также некоммерческие организации (учреждения, общественные и религиозные организации (объединения), фонды, ассоциации и союзы и др.) в той мере, поскольку это необходимо для достижения их уставных целей и задач - и физические лица - граждане, зарегистрированные в качестве лиц, занимающихся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица (индивидуальные предприниматели, иными словами – частнопрактикующие врачи).

Становление любого дела начинается с решения вопроса об источнике финансирования,

В медицине можно выделить по крайней мере следующие источники:

1) Средства государственного бюджета.

2) Целевые взносы предпринимателей, предприятий.

3) Средства общественных благотворительных организаций.

4) Личные средства граждан.

5) Заработанные лечебно-профилактическими учреждениями средства.

Многообразие источников существования здравоохранения, с одной стороны, предопределяет многообразие форм собственности и предпринимательской деятельности в этой сфере и в то же время, с другой, показывает ограниченный характер предпринимательства, что связано и с сутью, и со сложившимися методами финансирования этой отрасли.

Какие же формы предпринимательства или, точнее, ведущие к организации предпринимательства в медицине имеются на сегодня?

Очень распространено (в виде переходной формы) оказание частично платных медицинских услуг населению государственными лечебно-профилактическими учреждениями. Это позволяет накапливать средства для будущего самофинансирования.

Переходной является и аренда. Конечно, это не форма предпринимательства, но на ее базе возможна организация различных форм; это способ изыскания первоначального капитала. Он не делает медицинских работников собственниками, но расширяет их экономические права.

Еще одной формой предпринимательства в здравоохранении, получившей широкое распространение в 90-х годах, стали кооперативы, однако в настоящее время эта форма затухает. Она развивалась в уродливом виде и дискредитировала себя в глазах населения; хотя с точки зрения правовой защищенности - это самая лучшая форма.

Начиная с 1992 г., в моду и получили наибольшее развитие акционерные общества. Это - наиболее распространенная в мире форма предпринимательской деятельности. Широкое распространение в медицине имеет также и индивидуальная предпринимательская деятельность. [18, c. 9]

Наиболее перспективными, на взгляд многих исследователей, являются акционерные общества открытого типа. Эта форма позволяет ускорить распространение акций (внутри коллектива может не хватить личных средств), привлекать больше средств от их продажи (так как акции можно распространять не на льготных условиях, а по рыночной цене), более тесно взаимодействовать с другими лечебными учреждениями. Но какая бы форма предпринимательской деятельности не была выбрана, формула ее одна: вернуть первоначально авансированные деньги, с приращением, то есть получить прибыль. А для этого очень важно иметь критерии учета полезного эффекта труда медиков, его стимулирования, сопоставления в стоимостной форме затрат и результатов.

Если выбрана независимая форма предпринимательской деятельности, то медицинская услуга имеет такую цену, которую готов заплатить пациент. В этом случае цена формируется на основе спроса, предложения, конкуренции и под влиянием других факторов рынка. Если же это лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее частично платные медицинские услуги (где часть коечного фонда отдана для коммерческой деятельности, но сохраняется в основном бюджетное финансирование), то на цену продолжает оказывать влияние государство. Это, безусловно, ограничивает возможности предпринимательской деятельности таких лечебно-профилактических учреждений, средства для самофинансирования накапливаются медленно, снижается стимулирующая роль цены.

Как элементы себестоимости, в цену медицинской услуги включаются: основная заработная плата медицинского персонала, отчисления на социальное страхование, стоимость питания больного, стоимость медикаментов, мягкого инвентаря, накладные расходы.

Существенной особенностью современного расчета цены медицинской услуги по данной нозологической форме является то, что в ней необходимо учитывать влияние инфляционных процессов и социальные факторы. Таким образом корректируются тарифы на медицинские услуги, которые существовали как фактически сложившиеся и выводились из практики. Фактически они являются стандартом для данной нозологической группы.

Цена медицинской услуги должна включать стоимость диагностических, лечебно-реабилитационных манипуляций и процедур; в ней должны отразиться стоимость материально-технической базы, затраты на социальное развитие и дополнительное материальное стимулирование коллектива.

От цены медицинской услуги зависит прибыль данного ЛПУ, оплата труда медицинских работников, а значит, успехи предпринимательства в здравоохранении. Эти успехи зависят также от действующей системы налогообложения.

В Приложении представлена сравнительная характеристика организационно-правовых форм, предусмотренных действующим законодательством при создании частного медицинского центра. Анализируя представленные организационно-правовые формы, можно отметить, что наиболее удачной для создания медицинского центра планирования семьи и репродукции является Общество с ограниченной ответственностью, под которым понимается учрежденное одним или несколькими физическими и (или) юридическими лицами хозяйственное общество, уставной капитал которого разделен на доли определенных учредительными документами размеров (ООО).

Какие же преимущества у этой организационно-правовой формы, сделавшие ее вне конкуренции? Секрет ее популярности в диспозитивности действующего з аконодательства РФ в лице, прежде всего ГК РФ и Закона об обществах с ограниченной ответственностью.

Во-первых, закон не запрещает в уставе общества устанавливать максимальный размер доли участника общества, что позволяет ограничить возможность сосредоточения большей части уставного капитала в одних руках и изменения соотношения долей участников общества.

Во-вторых, денежная оценка не денежных вкладов в уставной капитал общества, утверждается единогласным решением участников общества. И если только номинальная стоимость доли участника общества, оплачиваемой не денежным вкладом, составляет более двухсот минимальных размеров оплаты труда (из расчета 1 МРОТ для этих целей – 100 руб.: 20 000 рублей), такой вклад должен оценивать независимый оценщик. При минимальном размере уставного капитала в 100 МРОТ (т.е. 10 000) большой перечень имущества может быть внесен без необходимости привлечения оценщика: компьютер, копировальный аппарат, мебель и т.д. Это упрощает и удешевляет стоимость открытия ООО.

В-третьих, продажа или уступка иным образом участником общества своей доли (части доли) третьим лицам допускается, если это не запрещено уставом общества – такие запреты могут быть установлены против не только продажи, но и мены, дарения. Фактически, такой запрет направлен против увеличения числа или (и) смены участников общества. Может быть предусмотрен не запрет, а обязанность участника получить согласие общества или всех остальных участников на передачу доли названными способами. Это касается наследников граждан и правопреемников юридических лиц, являвшихся участниками общества.

В-четвертых, участник общества вправе в любое время выйти из состава. Никто не может ограничить это право участника общества. Все договоренности о таких запретах не имеют силы.

В-пятых, к положительным моментам относится более упрощенная по сравнению с АО система управления обществом: например, для директора уставом общества может быть предусмотрено, что для совершения крупных сделок не требуется решения общего собрания участников общества и совета директоров (наблюдательного совета) общества, в обязанности общества не входит создание резервного фонда, в обществах с числом до 15 участников можно не образовывать ревизионную комиссию (не избирать ревизора) и т.д.

Таким образом, можно сделать следующий вывод.

В Российской Федерации медицинскую предпринимательскую деятельность могут осуществлять юридические лица - коммерческие предприятия различных организационно-правовых форм (открытые и закрытые акционерные общества, общества с ограниченной ответственностью, общества с дополнительной ответственностью и т.п.), а также некоммерческие организации (учреждения, общественные и религиозные организации (объединения), фонды, ассоциации и союзы и др.) в той мере, поскольку это необходимо для достижения их уставных целей и задач - и физические лица - граждане, зарегистрированные в качестве лиц, занимающихся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица (индивидуальные предприниматели, иными словами – частнопрактикующие врачи).

Однако наиболее удобной при создании Центра Планирования Семьи и репродуктивного здоровья, как предприятия малого бизнеса, является организационно-правовая форма – Общество с ограниченной ответственностью.

1.2. Принципы предпринимательства в медицине

Предпринимательское хозяйствование означает наличие у субъекта определенной совокупности прав и свобод по: выбору вида хозяйственной деятельности; осуществлению ее планирования; выбору источников финансирования; доступу к ресурсам; организации и управлению предпринимательской деятель­ностью; сбыту продукции.

Предпринимательство означает наличие прав и свобод собственности на средства производства, произведенный продукт и доход. При этом необходимы определенная экономическая среда и климат, которые бы реально обеспечивались, а не декларировались.

Экономическая среда подразумевает такие понятия как самоуправление; свобода хозяйственного выбора; возможность инвестирования дохода.

Необходимым также является наличие конкурентной среды или конкурентного режима хозяйствования.

Основная цель предпринимательства - это обеспечение прироста первоначально затраченных денег или получение необходимого объема прибыли.

Содержание предпринимательской деятельности можно иллюстрировать следующей формулой, отражающей процедуру увеличения получаемых средств или дохода:

Д-Т ... П ... Т*-Д*,

где:

Д       -       объем первоначального капитала;

Т       -       стоимость приобретенных основных фондов и оборот­ных средств, рабочей силы;

П       -       производство продукции (товара) или услуг;

Т*     -       вновь произведенные товары, обладающие большей сто­­имостью;

Д*     -       сумма денег, полученная за проданный товар.

Предпринимательская деятельность возможна, если на длительный период обеспечено условие:

Д*>Д

К основным принципам предпринимательства следует отнести:

·        привлечение на добровольных началах для ведения предпринимательской деятельности имущества и денежных средств физических и юридических лиц;

·        самостоятельное формирование программы своей деятельности, самостоятельный выбор поставщиков и потребителей производимой продукции, установление цен в соответствие с законодательством;

·        свободное привлечение в своей деятельности любых необходимых ресурсов (материальных, трудовых, природных, финансовых), за исключением видов, запрещенных законодательством РФ;

·        самостоятельный найм и увольнение работников согласно законодательству;

·        свободное распоряжение чистой прибылью;

·        самостоятельное осуществление внешнеэкономической деятельности.

Немаловажным принципом предпринимательской деятельности в области создания Центра планирования семьи и Репродукции является внутрифирменное планирование деятельности Центра. Содержание внутрифирменного планирования как функции управления компанией состоит в обоснованном определении основных направлений и пропорций развития производства с учетом материальных источников его обеспечения и рыночного спроса. Сущность планирования проявляется в конкретизации целей развития всей фирмы и каждого подразделения в отдельности на установленный период времени; определении хозяйственных задач, средств их достижения, сроков и последовательности реализации; выявлении материальных, трудовых и финансовых ресурсов, необходимых для решения поставленных задач.

Внутрифирменное планирование охватывает как текущее, так и перспективное планирование, осуществляемое в виде прогнозирования и программирования.

Планирование заканчивается перед началом действий по реализации плана. Планирование - это начальный этап управления, однако оно представляет собой не единственный акт, а процесс, продолжающийся до завершения планируемого комплекса операций (рис.1.1).

Планирование направлено на оптимальное использование возможностей фирмы, в том числе наилучшее использование всех видов ресурсов и предотвращение ошибочных действий.

Рис.1.1. Общая схема процесса управления компанией

В зависимости от направленности и характера решаемых задач различают три вида планирования: стратегическое (перспективное), среднесрочное (бизнес-план), текущее (тактическое).

Стратегическое планирование заключается в основном в определении главных целей деятельности фирмы, охватывает период в 10-15 лет, основывается на глобальных ресурсах.

Текущее планирование заключается в основном в определении промежуточных целей на пути достижения стратегических целей и задач. При этом детально разрабатываются средства и способы решения задач, использование ресурсов, внедрение новой технологии.

Среднесрочное планирование ставит целью дать комплексное научное обоснование проблем, с которыми может столкнуться фирма в предстоящем периоде, и на этой основе разработать показатели развития фирмы на плановый период.

В основу при разработке плана кладется: анализ перспектив развития фирмы; анализ позиций в конкурентной борьбе; выбор стратегии и определение приоритетов по конкретным видам деятельности; анализ направлений диверсификации.

Рассмотрим основные этапы планирования деятельности организации.

Первый этап планирования - анализ внешней среды: экономической и политической ситуации в стране (экономическая политика государства, политическая стабильность, культурные особенности); отрасли (темпы роста, цикличность, международные воздействия, финансовые характеристики); рынка (изменения и тенденция развития конъюнктуры, альтернативные технологии, конкуренты, тактика продаж, реклама, цены); спроса (изменяемость, формируемость, длительность, устойчивость); ресурсов (доступность, заменяемость, изменение цен, воздействие на окружающую среду).

Второй этап планирования - оценка возможностей (прежде всего, с точки зрения прибыльности, жизнеспособности, риска). Оценка потенциальных возможностей предприятия позволяет обеспечить баланс рыночных запросов с реальными возможностями самого предприятия, выработать обоснование производственной программы и поведение на рынке, а также обеспечить принятие грамотных управленческих решений.

Третий этап - выбор вариантов развития предприятия. Предпринимательский сектор национального хозяйства обычно насчитывает огромное количество предприятий, которые для целей экономического анализа группируются по ряду существенных признаков. Наиболее распространенными является классификация по формам собственности, размерам, характеру деятельности, отраслевой принадлежности, доминирующему фактору производства, правовому статусу.

Таким образом, предпринимательская деятельность предприятия здравоохранения (а именно Центра планирования семьи и репродукции) основана на следующих принципах:

·        привлечение на добровольных началах для ведения предпринимательской деятельности имущества и денежных средств физических и юридических лиц;

·        самостоятельное формирование программы своей деятельности, самостоятельный выбор поставщиков и потребителей производимой продукции, установление цен в соответствие с законодательством;

·        свободное привлечение в своей деятельности любых необходимых ресурсов (материальных, трудовых, природных, финансовых), за исключением видов, запрещенных законодательством РФ;

·        самостоятельный найм и увольнение работников согласно законодательству;

·        свободное распоряжение чистой прибылью;

·        самостоятельное осуществление внешнеэкономической деятельности.

Планирование деятельности создаваемой организации включает три этапа: анализ внешней среды, оценка возможностей предприятия и выбор вариантов развития предприятия.

1.3. Правовые аспекты предпринимательского медицинского права

Складывающиеся в Российской Федерации в последние годы рыночные отношения в сфере оказания медицинских услуг, то есть появление новых видов возмездных медицинских услуг, а также перевод многих бесплатных ранее видов медицинской помощи на платную основу, привели к необходимости появления новых форм регулирования возникающих в связи с этим отношений, использующих как правовые, так и иные методы.

Рассмотрим нормативно-правовую базу, регулирующую частную медицинскую практику в Российской Федерации.

Деятельность врачей частной практики в Российской Федерации регламентирована лишь частично Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст.56). Оказание платных медицинских услуг регламентируется постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. N°27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями".

Основу правовой среды бизнеса в России составляют Конституция РФ, кодексы, федеральные законы, Указы Президента Российской Федерации, постановления и распоряжения Правительства Российской Федерации, акты министерств и ведомств (постановления, распоряжения, инструктивные письма, инструкции, приказы, разъяснения, указания и т. п.), акты субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления. Основные акты гражданского права представляют основу для развития специальной нормативной базы, способствующей в сочетании с формированием новых правовых институтов становлению и развитию рыночных отношений.

Действующая в настоящее время Конституция Российской Федерации, принятая всенародным голосованием 12 декабря 1993 г., закрепляет фундаментальные основы социально-экономического устройства общества. В ней признается существование многообразия форм собственности (государственной, муниципальной, частной, иных форм), их равная защита со стороны государства. Нормальное существование разнообразных форм собственности предполагает свободное перемещение товаров, услуг и финансовых средств, поддержку конкуренции, свободу экономической деятельности. Конституция РФ закрепляет и гарантирует гражданские права и свободы, в том числе право на частную собственность, имущество, свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной, не запрещенной законом экономической деятельности. Российская Федерация в соответствии с Конституцией имеет единую денежную и кредитную системы, единый государственный бюджет и единую систему налогов.

Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК РФ) регулирует правовое положение участников гражданского оборота, отношения между лицами, осуществляющими предпринимательскую деятельность, основания возникновения права собственности и других вещных прав, договорные и иные обязательства, имущественные и неимущественные отношения, основанные на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности их участников.

Часть первая Гражданского кодекса (введена в действие с 1 января 1995 г.) определяет основания возникновения гражданских прав и обязанностей, способы их осуществления и защиты. Здесь даются определения понятий физического и юридического лица, предпринимательской деятельности, индивидуального предпринимателя, предприятия, его организационно-правовой формы, правоспособности и дееспособности, общие положения об обязательстве и договоре.

Часть вторая Гражданского кодекса Российской Федерации (введена в действие с 1 марта 1996 г.) является логическим продолжением части первой ГК РФ, развивает конкретные правила об отдельных видах договоров и внедоговорных обязательствах, возникающих в связи с проведением конкурса, причинением вреда и неосновательным обогащением.

Гражданский кодекс определяет основания возникновения и особенности организации предприятий, их основные организационно-правовые формы: хозяйственные товарищества (полное товарищество, товарищество на вере, а также простое и негласное товарищество), хозяйственные общества (общество с ограниченной ответственностью, общество с дополнительной ответственностью, акционерное общество), производственные кооперативы, государственные и муниципальные унитарные предприятия.

Порядок создания и деятельности предприятий отдельных организационно-правовых форм регулируется дополнительно особыми федеральными законами.

Деятельность общества с ограниченной ответственностью регулируется Федеральным Законом "Об обществах с ограниченной ответственностью" от 08.02.98 г. № 14-ФЗ.

Регистрация ООО осуществляется на основании Федерального закона о государственной регистрации юридических лиц (от 8 августа 2001 года, N 129-ФЗ, N 76-ФЗ от 23 июня 2003 года) и Федерального закона об обществах с ограниченной ответственностью (от 8 февраля II квартал 2005  года, N 14-ФЗ).

Государственная регистрация осуществляется федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным в порядке, установленном Конституцией Российской Федерации и Федеральным конституционным законом "О Правительстве Российской Федерации". С 1 июля 2002 года таким органом является Министерство Российской Федерации по налогам и сборам.

Анализ ст. 2 и 5 Федерального закона РФ "Об обществах с ограни­ченной ответственностью'' позволяет определить два пути создания общества: учреждение нового общества; реорганизация существующего юридического лица (на основе слияния, присоединения, разделения, выделения, преобразования). Общество считается созданным как юридическое лицо с момента его государственной регистрации.

Характеристика законодательных актов, регулирующих деятельность Общества с ограниченной ответственностью в РФ представлена в Приложении 2.

Учредительным договором определяются: состав учредителей (участников) общества;  размер уставного капитала общества;  размер доли каждого учредителя (участника) общества; размер и состав вкладов учредителей (участников);  порядок и сроки внесения вкладов в уставный капитал общества при его учреждении; ответственность учредителей (участников) общества за наруше­ние обязанности по внесению вкладов;  условия и порядок распределения между учредителями (участни­ками) общества прибыли;  состав органов общества;  порядок выхода из общества его участников. Согласно п.1 ст. 89 ГК РФ учредительный договор должен быть заключен путем составления одного документа в простой письменной форме. Стороны могут предусмотреть нотариальное удостоверение договора, хотя закон не обязывает это делать.

Устав общества согласно п. 2 ст. 12 Закона РФ "Об обществах с ограниченной ответственностью" должен содержать следующие све­дения:  полное и сокращенное фирменное наименование общества;  местонахождения общества;  состав и компетенцию органов общества, в том числе сведения по вопросам, составляющим исключительную компетенцию общего собрания участников общества, о порядке принятия органами об­щества решений, в том числе по вопросам, решения по которым принимаются единогласно или квалифицированным большинст­вом голосов;  размер уставного капитала общества;  размер и номинальную стоимость доли каждого участника обще­ства;  права и обязанности участников общества;  порядок и последствия выхода участника общества из общества;  порядок перехода доли (части доли) в уставном капитале общест­ва к другому лицу;  порядок хранения документов общества и порядок предоставле­ния обществом информации участникам общества и другим ли­цам;  иные сведения, предусмотренные Законом РФ "Об обществах с ограниченной ответственностью".

Здесь же следует отметить такую немаловажную сторону медицинской практики, как ответственность предпринимателей на рынке медицинских услуг за  нарушение правил ведения предпринимательской деятельности.

Следует помнить, что за нарушения правил ведения предпринимательской деятельности могут быть применены не только меры финансовой и налоговой ответственности к организации, но и уголовной - к руководителю.

В соответствии со статьей 34 Конституции РФ любой гражданин РФ вправе заниматься предпринимательской и иной незапрещенной законом экономической деятельностью. Для того, чтобы вести предпринимательскую деятельность, необходимо зарегистрироваться в соответствующем государственном органе и получить свидетельство о регистрации, а если нужно (в случаях, установленных законом), то и лицензию.

В противном случае деятельность лиц (которая при наличии регистрации и лицензии могла бы быть признана предпринимательской) классифицируется как незаконное предпринимательство.

Уголовная ответственность за осуществление предпринимательской деятельности без регистрации или без лицензии предусмотрена статьей 171 Уголовного кодекса РФ (далее - УК РФ).

Лицо, осуществляющее предпринимательскую деятельность без лицензии или с нарушением условий и требований, указанных в лицензии, может быть привлечено к уголовной ответственности, если одновременно: нарушены условия лицензирования; причинен крупный ущерб или извлечен доход в крупном размере; установлено, что крупный ущерб или доход в крупном размере возник именно из-за нарушения условий лицензирования

2. МЕТОДЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

2.1. Порядок составления штатного расписания нового учреждения

Штатное расписание является документом, которым определяется  структура учреждения и численность должностей по каждому наименованию в конкретных  подразделениях  и  в  целом  по учреждению.

Штатное расписание составляется по установленной форме всеми учреждениями здравоохранения и утверждается по состоянию  на 1 января ежегодно. [4]

Переутверждение штатного расписания на предстоящий год  не  обязательно, если в него на вносились изменения или вносились незначительные  изменения. В этом случае оформляется перечень изменений.

В  каждое  структурное  подразделение должны  включаться штатные   должности  по  всем  категориям  персонала  с  указанием специальности,  начиная с высшего  и  заканчивая  младшим  звеном.

Общее  количество  должностей по штатному расписанию должно соответствовать расчетной численности по фонду заработной платы, предусмотренной в смете.

В штатном расписании проставляется итоговая численность  должностей (численность по штатному расписанию должна  корреспондироваться с численностью по тарификационному списку),  в том  числе численность должностей врачебного, среднего и младшего медицинского   и  фармацевтического персонала, персонала, приравненного по оплате труда к врачам.

Должности, по которым предусматривается содержание неполной  штатной  единицы,  указываются  в  соответствующих долях  (0,25, 0,5, 0,75).

По группе  работников,  которым  установлена  сдельная  оплата    труда,  в штатном расписании указывается  общее  число  работников  этой группы.

2.2. Основы методики расчета себестоимости медицинских услуг

Действующее законодательство не устанавливает определенную методику ценообразования на платные медицинские услуги. Методика, изложенная в Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг (временной), утвержденной 10.11.99 Минздравом России (№ 01-23/4-10) и РАМН (№ 01-02/41), предназначена для расчета стоимости территориальных программ госгарантий и фактически представляет собой расчет себестоимости медицинской услуги. При этом методика отличается сложностью расчетов, не устанавливает уровня рентабельности медицинской услуги, не учитывает того, что платные медицинские услуги предоставляются населению сверх объемов медицинской помощи, предусмотренной Программой госгарантий, оказываются во внерабочее время. Их выполнение налагает на работника бремя дополнительной ответственности, требует больших моральных (повышенные требования к качеству и сервисности услуг со стороны пациента) и материальных (обучение, оплата специальной литературы) затрат. Теория ценообразования на платные медицинские услуги предполагает учет этих факторов.

Кроме того, в процессе ценообразования должна учитываться структура рынка, наличие конкурентов, уровень доходов населения, стратегия и тактика учреждения, оказывающего платные медицинские услуги на рынке. В конкурентных отраслях при установлении цен учреждение должно ориентироваться на текущие среднерыночные цены. Внедрение рыночных отношений в здравоохранении, безусловно, требует глубокой разработки методов соизмерения затрат и результатов, более полного учета спроса и предложения.

Объектом расчета стоимости является медицинская помощь, которая может быть представлена перечнем простых медицинских услуг, перечнем сложных медицинских услуг или перечнем комплексных медицинских услуг по законченным случаям поликлинического лечения.

Расчет стоимости следует производить на основе фактических расходов учреждения (без расходов будущего периода) по оказанию платных медицинских услуг за предшествующий период (отчетный год) или на основе плановых расчетов затрат на оказание услуг (в случае открытия деятельности по оказанию платных дополнительных услуг).

Под простой медицинской услугой понимается неделимая медицинская услуга, имеющая законченное, самостоятельное лечебное или диагностическое значение.

Расчет стоимости простой медицинской услуги Сп осуществляется по следующей формуле:

Сп = З + Н + М + К + П,

где З – расходы на оплату труда; Н – начисления на оплату труда; М – расходы на медикаменты; К – накладные (косвенные) расходы; П – прибыль.

Расчет расходов на оплату труда (З). Для определения расходов на оплату труда необходимо рассчитать:

а) заработную плату основного персонала; б) заработную плату общеучрежденческого персонала; в) дополнительную заработную плату.

Расходы на оплату труда по конкретной медицинской услуге определяем по следующей формуле:

З = ЗПосн + ЗПу + ЗПд,

где ЗПосн – заработная плата основного персонала; ЗПу – заработная плата общеучрежденческого персонала; ЗПд – заработная плата дополнительная.

а) Расчет заработной платы основного персонала (ЗПосн). Фонд оплаты труда основного персонала представляет собой сумму расходов на оплату труда врачебного, среднего и другого медицинского персонала, непосредственно участвующего в оказании платных услуг.

Для определения затрат по оплате труда основного медицинского персонала необходимы следующие показатели:

1) норматив затрат рабочего времени медицинского персонала на выполнение каждой медицинской услуги;

2) месячный бюджет рабочего времени по каждой категории медицинского персонала;

3) коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала на осуществление лечебно-диагностической деятельности.

Для определения месячного бюджета рабочего времени в минутах годовой бюджет рабочего времени по каждой категории персонала (в часах) делится на 12 и умножается на 60.

Коэффициенты использования рабочего времени по каждой категории медицинского персонала представлены следующей таблицей 1:

Таблица 1

Коэффициенты использования рабочего времени по каждой категории медицинского персонала

Для врачей, чьи специальности не указаны в таблице, коэффициент рабочего времени принимается равным коэффициенту, рассчитанному для врача амбулаторного приема, отделения стационара. Для медицинских сестер, работающих с врачами, используется коэффициент, рассчитанный для врачей соответствующей специальности.

Расчет расходов на оплату труда по конкретной медицинской услуге производится по каждой категории персонала, по наименованиям должностей, разряду по оплате труда по ЕТС, с учетом квалификационной категории, вредных условий труда, надбавки за непрерывный стаж работы в соответствии с тарификационными списками и установленными нормативами трудозатрат на выполнение услуг:

ЗПосн=ЗПвр : (ФРврxКисп.вр) x tвр+ЗПср : (ФРсрxКисп.ср) x tср

где ЗПосн – заработная плата основного персонала; ЗПвр, ЗПср – фонд оплаты труда соответствующей категории персонала за месяц; ФРвр, ФРср – месячный фонд рабочего времени соответствующей категории персонала, мин; Кисп.вр, Кисп.ср – нормативный коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала; tвр, tср – норматив времени оказания услуги соответствующей категории персонала, мин.

При расчете заработной платы основного персонала допускается применение надбавок стимулирующего характера, выраженных в коэффициентах к основной заработной плате основного персонала. Надбавки стимулирующего характера рассчитываются учреждением здравоохранения и утверждаются главным врачом лечебного учреждения для высококвалифицированных специалистов (с учетом уровня рыночной стоимости оплаты специалистов высокой категории).

Предлагаются следующие предельные повышающие коэффициенты k в зависимости от вида платных услуг:

б) Расчет заработной платы общеучрежденческого персонала (ЗПу). К общеучрежденческому персоналу относятся сотрудники вспомогательных подразделений, заведующие отделениями, старшие медицинские сестры, младший медицинский персонал, медицинские регистраторы, административно-хозяйственный и прочий персонал.

Заработная плата общеучрежденческого персонала рассчитывается через коэффициент отношения заработной платы этого персонала к заработной плате основного персонала (без учета повышающего коэффициента). Коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала рассчитывается по тарификационным спискам учреждения, утвержденным руководителем учреждения.

в) Расчет дополнительной заработной платы (ЗПд). Под дополнительной заработной платой понимаются выплаты компенсационного характера: за работу в ночное время; за работу в праздничные и выходные дни; оплата очередных ежегодных и дополнительных отпусков (компенсации за неиспользованный отпуск); оплата приглашенных консультантов.

В расчетах не учитываются: премии и материальная помощь работникам, выплачиваемые за счет средств специального назначения и целевых поступлений; оплата работникам дополнительно предоставляемых (сверх предусмотренных законодательством) отпусков.

Коэффициент дополнительной заработной платы определяется на основании фактических начислений дополнительной заработной платы за отчетный период или, в случае начала деятельности по оказанию платных медицинских услуг, – на основании расчетов, проведенных учреждением для подготовки сметы.

Дополнительная заработная плата включается в затраты через коэффициент и исчисляется по отношению к основной заработной плате всего персонала:

Кд=ЗПд : ЗПт

где Кд – коэффициент заработной платы дополнительной; ЗПд – заработная плата дополнительная; ЗПт – заработная плата всего персонала.

Общая заработная плата по услуге – сумма показателей заработной платы по ЕТС, заработной платы повышающей, заработной платы общеучрежденческого персонала и дополнительной заработной платы.

Начисления на заработную плату (Н) устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда.

Расходы на медикаменты и перевязочные средства (М) включают виды затрат, учитываемых по статье “Медицинские расходы” экономической классификации расходов (код 110310): медикаменты, перевязочные средства, химические реактивы, одноразовые принадлежности, материалы для производства анализов в объеме и номенклатуре, обеспечивающих качественное оказание медицинских услуг, а также расходы по оплате стоимости анализов, проводимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории); средства для оплаты доноров, включая питание, приобретение крови для переливания.

В расчет включается нормативное количество для каждой медицинской услуги по наименованиям медикаментов, перевязочных средств, химических реактивов, одноразовых принадлежностей, рентгеновских пленок и т. д.

Если нормативы потребления указанных материалов отсутствуют, то при расчетах основываются на среднем фактическом потреблении за предшествующий период, при этом учитываются данные аптечных требований.

Расчет стоимости накладных (косвенных) расходов (К). Накладные (косвенные) расходы – это расходы учреждения на осуществление своей хозяйственной деятельности, управление, оказание услуг, которые не могут быть прямо отнесены на стоимость услуг.

К накладным расходам относятся те виды затрат, которые необходимы для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги: хозяйственные затраты (материалы и предметы для текущих хозяйственных целей, канцелярские товары и т. д.); расходы на командировки и служебные разъезды; оплата услуг связи; ГСМ; износ мягкого инвентаря; износ оборудования; содержание помещений; текущий ремонт оборудования; текущий ремонт зданий, сооружений; прочие затраты.

Накладные расходы относятся на стоимость медицинских услуг через расчетные коэффициенты. Амортизация (износ) зданий и сооружений не включается в расчет стоимости платных услуг. Коммунальные услуги исключаются из расчета коэффициента накладных расходов (финансируются из бюджета).

Стоимость накладных расходов относится на стоимость услуги через коэффициент расходов по отчету об исполнении сметы расходов по внебюджетным источникам финансирования к заработной плате по учреждению. Коэффициент накладных расходов будет единым для всех отделений учреждения, для расчета всех услуг.

Для расчета коэффициента делим сумму накладных расходов, т. е. расходов на ГСМ, прочие материалы, связь, содержание помещений, текущий ремонт оборудования, текущий ремонт зданий, износ мягкого инвентаря, износ оборудования) на заработную плату.

Стоимость конкретной медицинской услуги рассчитывается путем суммирования результатов по каждому виду затрат.

К полученной стоимости начисляется прибыль в размере до 15%.

Таким образом, можно сделать вывод, что в себестоимость платной медицинской услуги включаются: заработная плата основная и дополнительная персонала медицинского учреждения, расходы на медикаменты, а также накладные расходы.

2.3. Смета как метод расчета ежемесячных затрат

Основные цели составления смет заключают­ся:

• в увязке текущих и перспективных планов;

• в координации действий различных подраз­делений предприятия;

• в детализации общих целей производства и доведении их до руководителей различных центров ответственности;

• в управлении и контроле за производством;

•  в стимулировании эффективной работы ру­ководителей и персонала предприятия;

•  в определении будущих параметров хозяй­ственной деятельности;

•   в  периодическом сравнении текущих ре­зультатов деятельности с планом, выявлении откло­нений и причин неудовлетворительной работы.

При составлении смет используются различ­ные методы: нормативный; расчетно-аналитический; балансовый; оптимизации; моделирования.

Сущностью нормативного метода составле­ния сметы является расчет объемов затрат и по­требности в ресурсах путем умножения норм расхо­да ресурсов на планируемый объем экономического показателя (реализация, объем услуг и т.п.).

Сущностью расчетно-аналитического метода составления сметы является расчет объемов затрат и потребностей в ресурсах путем умножения сред­них затрат на индекс их изменения в плановом пе­риоде.

Сущностью балансового метода составления сметы является увязка объемов затрат и источников расширения ресурсов (доходов).

Сущностью метода оптимизации при состав­лении смет является многовариантность. Из не­скольких смет выбирается наилучшая с точки зре­ния минимума затрат или максимума получаемого эффекта (результата).

Сущностью метода моделирования смет яв­ляется факторный анализ функциональных связей между различными элементами процесса произ­водства. Например, моделируется зависимость прибыли от уровня затрат и объемов реализации продукции (выручки).

•При разработке бизнес-плана составляются следующие сметы:

•смета продаж (реализации продукции);

•смета расходов на оплату труда персонала;

•смета накладных расходов;

•смета  себестоимости   реализованной   про­дукции;

•смета текущих периодических  расходов;

•смета прибылей и убытков; •смета капитальных затрат; •смета движения денежных средств и др.

Сметное планирование включает два этапа:

Этап 1. Планирование - определение будущих целей;

Этап 2. Мониторинг (сопровождение) - анализ текущих хозяйственной деятельности, т.е. того как в течение планового периода производится выполне­ние запланированных решений.

Сметы составляются в целом на год поквар­тальной (или помесячной) разбивкой. Работа вы­полняется обычно под руководством финансового директора бригадой менеджеров, в которую вклю­чаются представители бухгалтерии и других депар­таментов (отделов) предприятия.

Различают два подхода к расчетам смет:

1.  Разработка сметы с "нуля". Применяется в случаях,   когда  проектируется  новое  предприятие или когда предприятие меняет профиль работы;

2.  Планирование от достигнутого. Применя­ется в случаях, когда профиль работы предприятия не изменяется.

Сметы подразделяются на два вида:

1. Сметы по основной деятельности предпри­ятия;

2.  Сметы по неосновным видам деятельности предприятия.

В смете  прибылей  и убытков завершаются расчеты по технико-экономическому обоснованию планируемых меро­приятий. В нее переносятся итоговые данные, полу­ченные в предыдущих сметах.

Кроме основных смет, разрабатываются так­же дополнительные сметы: смета капитальных затрат (составляется на несколько лет вперед и предусматривает различные варианты финансирования); смета движения денежных средств (баланс денежных поступлений и расходов). Здесь рассчи­тываются минимальные суммы (нормативы), кото­рые должны быть на счетах и в кассе, сметы по статьям баланса (плановый бух­галтерский баланс).

Таким образом, рассмотрев порядок организации платного медицинского учреждения, можно отметить следующие моменты: на первом этапе возникает необходимость в составлении штатного расписания медицинского учреждения, затем необходимо провести расчет себестоимости платных медицинских услуг, на третьем этапе производят расчет сметы затрат на оказание медицинских услуг.