ГЛАВА 4

ГЛАВА 4. Некоторые методологические подходы к регулированию отношений в маркетинговых системах здравоохранения

Качественные изменения, которые закономерно претерпевают социально-экономические структуры общества на рубеже веков, предопределяют, с одной стороны, научный поиск и формирование современной и адекватной этим изменениям новой парадигмы здравоохранения (О.П.Щепин с соавт., 1999), с другой – требуют выработки методов и форм регулирования жизнедеятельности (управления) такой системы.

Возможное приближение поиска решений обозначенных проблем лежит в плоскости исследования специфических производственных отношений врача и пациента в современных условиях становления рынка медицинских услуг. Именно суть отношений предопределяет сущность и формирует адекватную этим отношениям современную форму системы здравоохранения. Понимание же специфики отношений субъектов системы, вскрытие противоречий, определяющих такие отношения, выработка и применение методов разрешения этих противоречий – по существу делает возможным всякое регулирование рыночных отношений, в том числе методами прямого и косвенного управления.

Исходя из этого, вскрывая сущность системы здравоохранения и вырабатывая методы влияния на нее, исследовательская мысль, во-первых, должна быть нацелена на понимание, представление и раскрытие специфических сторон, как формы, так и содержания отношений субъектов системы здравоохранения в современных условиях развития общества. Такие исследования могут приблизить формирование новой парадигмы здравоохранения. Во-вторых, в сфере именно отношений производителя и потребителя медицинских услуг необходимо активное исследование и решение проблемы способов действия и функционирования законов жизнедеятельности и развития системы здравоохранения в их диалектическом единстве; выявление оптимальных параметров требования этих законов, познание механизма их влияния на формирование и эволюцию таких отношений. Такое понимание сущности законов развития системы видится в направлении исследования свойственных этим законам противоречий. В-третьих, вскрытие подобных объективных противоречий отношений субъектов системы здравоохранения, использование форм и методов их разрешения позволяет обеспечить переход к научным методам руководства и регулирования жизнедеятельности здравоохранения, как системы в целом, так и конкретных ее организационных структур и отношений, на основе сознательного использования законов развития. Реализация данного направления обеспечивает качественную трансформацию классической парадигмы управления.

Таким образом, признавая эволюцию развития отечественного здравоохранения в сторону систем классического типа отношений, которые характеризуются высокой степенью либеральных ценностей, приближение к пониманию проблемы управления современной системой здравоохранения может быть обеспечено следующими этапами:

понять и представить на основе вскрытых отношений и их закономерностей высоко структурированную форму и формализованную сущность маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения;
вскрыть основные внешние и внутренние противоречия отношений субъектов системы здравоохранения в их развитии и жизнедеятельности;
выделить активные точки элементов системы, определяющие основные противоречия ее жизнедеятельности с целью дальнейшего регулирования отношений врача и пациента на рынке медицинских услуг;
определить методы и формы регулирования отношений в маркетинговой системе здравоохранения с учетом жизнедеятельности системы, адекватной ее формализованной сущности и органической эволюции;
выделить в системе отношений структурные уровни противоречий, соотнести их с методами и формами регулирования, как этих отношений, так и жизнедеятельности системы в целом;
обеспечить соответствующими методами с использованием новейших информационных технологий потребное и прогнозируемое состояние элементов и системы здравоохранения в целом в соответствии с объективными законами общественного развития, управляя противоречиями отношений субъектов.

Решение обозначенных проблем представляется реальным при рассмотрении методологии исследования системы здравоохранения в диалектическом единстве с адекватными формами и методами регулирования отношений ее субъектов, определяющих жизнедеятельность этой системы. Проще говоря, отношения врача и пациента в системе здравоохранения, как объекте научного исследования не могут быть объективно представлены ни по сущности, ни по структуре без увязки с формой и методами их управления (регулирования).

В прикладном плане исследовательский интерес могут представлять не вообще отношения субъектов системы здравоохранения, а вычлененные определенные состояния и сущности таких отношений (экономические, правовые, маркетинговые), вскрытие и разрешение внутренних противоречий, в которых обеспечивается достижение оптимально заданных состояний системы здравоохранения.

Такое активное формирование и регулирование отношений врача и пациента может и должно быть направлено на оптимизацию следующих основных направлений деятельности:

производство качественных медицинских услуг и абсолютное удовлетворение медицинских и иных потребностей человека, связанных с системой здравоохранения;
обеспечение современных правовых отношений врача и пациента;
обеспечение экономической эффективности системы здравоохранения, как самостоятельной отрасли, так и составляющей социально-экономического устройства общества;
разрешение противоречий при производстве и предоставлении медицинских услуг в различных сегментах рыночных отношений.

4.1. Качество медицинской помощи как высшая степень отношений врача и пациента в маркетинговых системах здравоохранения

В условиях становления рынка медицинских услуг и формирования маркетинговых взаимоотношений в системе здравоохранения, в частности, в поле обязательного медицинского страхования, крайне актуальна проблема качества медицинской помощи и ее экспертизы.

Как показывает обобщенный анализ литературных данных, обозначенная проблема решается исследователями, специалистами практического здравоохранения и сотрудниками других заинтересованных структур различными приемами, включающими оценку качества медицинской помощи (КМП) по структуре и результатам ее оказания, стандартам, экспертным характеристикам, опросам и пр.

Методологически правомерно говорить не о множестве критериев и методов и желании комплексно объединить их, а о разработке и применении различных подходов на пути поиска и применения метода оценки КМП, обобщенно обозначенного как метод системного подхода.

Решение проблемы системного подхода в задачах экспертизы КМП, по нашему мнению, лежит не в плоскости интегрирования отдельных подходов в желаемую модель системы, а в направлении от представленной модели деятельности лечебно-профилактического учреждения, его структур и отношения специалистов в специфическом поле рыночных (маркетинговых) отношений, в частности, в реализуемой в настоящее время системе обязательного медицинского страхования.

Построение такой модели, объективно представляющей систему отношений врача и пациента, является приоритетной задачей в решении проблем, возникающих на пути научных исследований системы здравоохранения и практической деятельности ее субъектов.

Структура такой модели, взаимодействие элементов и характеристик, обозначающих ее сущность и способность к функционированию, позволяет закономерно предопределять методологические подходы к поиску механизмов построения действенной системы оценки качества медицинской помощи.

Как известно, одним из методов обеспечения качества медицинской помощи при взаимоотношениях врача и пациента является метод стандартизации.

Методологически нами выделяются семь условных уровней стандартизации медицинской деятельности (рис.4.1): проблемный; лицензионный; аккредитационный; деонтологический; экономический; технологический; результативности.

В соответствии с выделенными условными уровнями определяются точки приложения экспертных приемов и форм, которые по своей сути соответствуют объективным характеристикам конкретного уровня. Выделение уровней вскрывает сущность множества предлагаемых и применяемых различными авторами подходов к экспертизе качества медицинской помощи, помогает обозначить конкретные точки в системе предоставления медицинской помощи, в приложении к которым обеспечивается доказательное применение конкретного подхода.

Как видно из анализа модели, уровень лицензирования и аккредитации определяет экспертизу качества медицинской помощи по материальной и кадровой структуре ее оказания (медицинская услуга, медицинский стандарт, потребность в медицинской помощи и ее возможное обеспечение кадрами - профессиональная группа, материалами - диагностическая группа, финансовыми ресурсами - экономическая группа). Проще говоря, данный уровень (метод) регламентирует поведенческие аспекты в отношениях врача и пациента с точки зрения профессиональных возможностей производителя медицинских услуг.

Рис 4.1. Уровни стандартизации медицинской деятельности в модели рыночной (маркетинговой) системы здравоохранения

Уровень деонтологических характеристик, в частности, предопределяет форму экспертизы КМП по степени удовлетворенности пациентов и, что немаловажно, удовлетворенности врача своей деятельностью. В рамках этого уровня реализуется возможность описания морально-этических характеристик и требований, предъявляемых к врачу.

Экономический уровень соответствует оценке качества по оптимуму стоимостных характеристик проведенных медицинских процедур, соответствующих потребной медицинской услуге. В определенной степени в поле этого уровня устанавливаются денежные отношения между субъектами рынка медицинских услуг.

Технологический уровень в некотором роде предопределяет подход к оценке КМП по степени и соответствию технологий медицинского труда определенным стандартам. Иначе говоря, уровень технологических отношений обеспечивает в прикладном плане предоставление медицинской процедуры надлежащего качества.

Наконец, уровень результативности наряду с поиском объективных характеристик КМП не исключает прием, который принято именовать “экспертным методом”. Характеристики отношений врача и пациента по степени результативности находятся в диапазоне от субъективного удовлетворения/неудовлетворения до формализованных объективных общепринятых критериев.

Отдельному изучению подлежат характеристики условно обозначенного проблемного уровня. Вскрытие сущности медико-социальных проблем в порождении человеческих нужд, ведущих к потенциальному возникновению и функционированию медицинского маркетинга, по нашему мнению, задача отдельного научного направления.

Наполнение каждого составляющего элемента представленной модели формализованными классификационными параметрами, использование специальных математических методов, применение нейрокомпьютеров, в принципе позволяют, с одной стороны, получить шкалу уровней прогнозируемого соотношения всех элементов системы, включая уровни условно оптимального их соотношения, с другой - построить ранжированную шкалу оценки КМП, как по отдельно взятому параметру системы, так и в форме интегрированных характеристик достижения цели врачебной деятельности.

Таким образом, категория “качество медицинской помощи” представляется динамической, а не статистической характеристикой и, по всей вероятности, может определяться соответствующей степенью в рамках условной шкалы с минимальным и максимальным уровнями оценки КМП.

Обеспечение качества медицинской услуги – это создание необходимых условий взаимоотношений врача и пациента для оптимального удовлетворения спроса на медицинские услуги.

4.2. Уровни правовой оценки взаимоотношений врача и пациента

В сфере экономических проблем здравоохранения в научных исследованиях последних лет акцентируется внимание на законодательном обеспечении маркетинговой деятельности лечебных учреждений.

Традиционные исследования, характеризующие морально-этические, личностные, деонтологические взаимоотношения пациента и врача дополняются правовыми аспектами отношений, формирующимися при становлении и функционировании рынка медицинских услуг.

В поставленной проблеме маркетинговых отношений субъектов рынка медицинских услуг рационально выделить три условных направления в подходах к проводимым исследованиям.

Первое - рассмотрение проблем в сфере, очерченной категориями “гражданин-пациент”. Реализация данного направления представлена в работах, вскрывающих суть концептуальных подходов и прикладного опыта к созданию моделей защиты прав граждан Российской Федерации в области здравоохранения и, в частности, прав застрахованных.

Второе - направление исследований, во главе угла ставящих категории “гражданин-врач”. Это проблемы гражданского и уголовного законодательства, которыми очерчивается определенная ответственность профессиональной медицинской деятельности.

И, наконец, третье направление, рассматривающее проблемы взаимоотношений пациента и медицинского работника. Именно личность врача и его деятельность во все периоды функционирования отечественного здравоохранения имела преимущественное значение. Вопросам этических и правовых норм этих взаимоотношений всегда отдавалось предпочтение, более с моральной стороны, чем с юридической.

Внесение в отечественную систему здравоохранения элементов рыночных (маркетинговых) отношений, в частности, введение обязательного медицинского страхования, закономерно дополнили характеристики взаимоотношений врача и пациента такими понятиями, как производитель медицинских услуг и потребитель медицинской помощи. Таким образом, морально-этические взаимоотношения врача и пациента наполнились правовыми отношениями производителя и потребителя. Степень соотношения комплекса характеристик этих качественно новых взаимоотношений настолько расплывчата и научно не определена, что позволяет, с одной стороны, неправомерно превозносить роль рыночных взаимоотношений врача и пациента, с другой - принижать ту сторону взаимоотношений, в которых не присутствует элемент экономической, маркетинговой целесообразности.

Так, проведенный нами совместно с учеными НИИ им.Н.А.Семашко в 1998 году мониторинг системы обязательного медицинского страхования Владимирской области, в частности, показал, что, по мнению 28,3% опрошенных врачей и 31,1% сотрудников территориальных фондов ОМС и его филиалов, в результате введения обязательного медицинского страхования врачи стали больше думать о деньгах, чем о больных.

Закономерное дополнение и изменение характеристик, определяющих традиционные взаимоотношения врача и пациента, требуют определенной правовой регламентации медицинской деятельности в системе маркетинга медицинских услуг.

Как было указано выше, врач как субъект системы маркетинга медицинских услуг характеризуется определенными элементами, среди которых индивидуальные человеческие качества врача и пациента являются составляющими. Понятно, что личностные качества оказывают определенное влияние на функционирование маркетинговой системы медицинских услуг.

К элементам, характеризующим врача как субъекта маркетинговой системы медицинских услуг, отнесены следующие:

цель врачебной деятельности;
медико-профессиональная группа;
заработная плата;
расценка врачебного труда;
медицинский стандарт;
медицинская процедура;
медико-диагностическая группа;
случай медицинского обслуживания.

Рассматривая врача в качестве субъекта системы маркетинга медицинских услуг, правомерно его профессиональные действия и личностные поступки во взаимоотношениях с пациентом связать с а) предложениями медицинских услуг, б) определенной врачебно-профессиональной квалификацией и в) конкретной деятельностью.

Именно предложения, квалификация и деятельность в маркетинговой системе медицинских услуг могут являться условными разграничителями в оценках правовых отношений между врачом и пациентом.

Как известно, врачебные предложения в предоставлении медицинских услуг регламентируются в настоящее время системой лицензирования, стандартизации и аккредитации.

Врачебные квалификационные характеристики и, в определенной степени, социально-психологические и морально-этические аспекты также могут быть определены относительно четкими правовыми и юридическими понятиями и терминами, а, следовательно, и правомерно оцениваться.

Наконец, в медицинской деятельности, которая, являясь в своем роде производной от предложений, адекватных потребностям пациента и соответствующей врачебной квалификации, могут быть даны объективные определения таким понятиям, как “врачебная ошибка”, “неблагоприятный исход”, “несчастный случай”, “ятрогения”

Интегрируя вышеприведенное и используя модель маркетинговой системы медицинских услуг, выделяются условные уровни правовой оценки врачебных рекомендаций, взаимоотношений врача и пациента, врачебной деятельности в

системе удовлетворения потребностей и спроса пациента (рис. 4.2).

Рис.4.2. Уровни правовых оценок удовлетворения медицинских потребностей и спроса в модели маркетинговой системы здравоохранения

Область правовых оценок рекомендаций медицинской помощи включает в себя установление степени соответствия между состоянием пациента и отнесением этого состояния к соответствующей медико-диагностической группе; рекомендуемыми медицинскими услугами и адекватными медицинским стандартом; рекомендациями медицинской помощи в рамках профессиональной группы, регламентированной соответству.щей степенью системы аккредитации.

Область правовых оценок врачебной квалификации включает соответствие целевых установок пациента и врача по предоставлению медицинских услуг квалификационной категории и уровню адекватного вознаграждения.

Область правовых оценок врачебной деятельности – это соответствие технологий предоставления медицинских процедур в наборе конкретных единиц врачебного труда с конкретным случаем обслуживания и адекватного вознаграждения.

Правовая оценка врачебной деятельности на любом из выделенных уровней (рекомендаций, квалификации, деятельности) прежде всего, сводится к установлению некоторых определенных, с точки зрения законодательства, критериев.

Модель маркетинговой системы медицинских услуг позволяет выработать критерии в применении к формализованным элементам маркетинговой системы, с определенной степенью ранжировать эти критерии внутри каждого из элементов и соотнести их друг с другом.

Таким образом, имея определенный эталон данных элементов, законодательно очерченный, возможно соотнести

его с фактическими врачебными предложениями либо действиями и определить степень соответствия их выполнения.

Рассматриваемая проблема и ее успешное решение тесным образом связаны с выбором отечественной модели взаимоотношений врача и пациента, а также с проблемами формирования системы страхования медицинской ответственности.

Акцентирование внимания исследователей не на экономических аспектах медицины, вскрытие проблем взаимоотношений врача и пациента в современных условиях позволяют вернуть пациенту как потребителю медицинских услуг статус больного, страждущего человека, ожидающего от врача, помимо прагматичного подхода в форме купли-продажи медицинских услуг, человеческого понимания и сострадания, душевности и теплоты, того, чем всегд а славилось отечественное здравоохранение.

Наполнение этих взаимоотношений критериями цивилизованной системы предоставления медицинских услуг – суть обеспечения правовой оценки медицинской помощи в современных условиях.

Применение модели маркетинга системы медицинских услуг, выделение в ней соответствующих уровней правовой оценки взаимоотношений врача и пациента позволяют, в определенной степени, интегрировать и систематизировать разноплановость теоретических подходов и практических решений в рамках данной проблемы.

Как справедливо отмечают отдельные авторы (Н.Б.Найговзина, М.А. Ковалевский, 1999), построение современной системы отечественного здравоохранения как системы отношений более соответствует и смыслу конституционных норм, и тому значению, которое придается этому понятию в международной практике.

Предложенный метод формализованного подхода к выделению условных уровней правовой оценки взаимоотношений врача и пациента позволяет с системных позиций рассмотреть некоторые организационно-правовые аспекты таких отношений с точки зрения их правового регулирования на рынках медицинских услуг.

4.3 Формализованное представление финансовых отношений производителя и потребителя медицинских услуг

Введение в России системы обязательного медицинского страхования вызвало к жизни специфические, присущие этой системе и характеризующие ее, отношения между субъектами, в том числе и субъектами системы здравоохранения. Традиционные отношения врача и пациента, происходящие до того в системе здравоохранения государственного регулирования, более стали характеризоваться рыночными отношениями. Смещение организации медицинской помощи на региональный уровень, изучение экономической эффективности систем здравоохранения, поиск моделей оптимального функционирования лечебных учреждений в новых условиях, научное обоснование денежных отношений между врачом и пациентом - являются одними из актуальных проблем социально-гигиенических исследований.

В связи с тем, что в системе ОМС страхования экономические отношения между субъектами играют одну из первостепенных ролей, усложнилось решение очерченных задач условием объективного ограничения финансовых возможностей населения и государства для поддерживания стабильного и высоко эффективного функционирования системы здравоохранения, а также жесткими требованиями рационального расходования ограниченных финансовых средств.

Нахождение, научное обоснование и применение наиболее оптимальных моделей оплаты медицинской помощи, в частности, разработка и апробация критериев и способов сочетания методов оплаты врачебного труда в соответствии с критериями качества медицинской помощи и состояния здоровья населения – крайне актуальная задача оптимизации функционирования систем медицинского страхования с точки зрения экономики. Решение данной проблемы находится на острие исследований в области социально-гигиенической науки не только в России, но и в ряде стран, казалось, с традиционно экономически устойчивыми системами здравоохранения. Спектр внимания в решении обозначенной проблемы все более переносится с общегосударственного уровня на уровень конкретного лечебного учреждения, что позволяет, с одной стороны, решить проблему экономичного использования средств в конкретном медицинском учреждении, с другой - найти то общее, что объединяет деятельность всех лечебных учреждений на пути экономически оптимального функционирования. Вместе с тем, подобный подход вовсе не исключает поиска моделей оптимального функционирования здравоохранения как социально - экономической системы в целом.

Исследования показывают, что в рамках системы ОМС существует довольно широкий спектр способов оплаты услуг и оценки врачебного труда. Выбор из них оптимальных – довольно не простая задача, как может показаться на первый взгляд. Экономической сущностью, объединяющей все без исключения современные системы здравоохранения, функционирующие на основах медицинского страхования населения, являются технологии, основанные на маркетинговых отношениях. Именно это положение необходимо учитывать при поиске оптимальных способов оплаты медицинских услуг, финансирования лечебных учреждений, стоимости врачебного труда и, в частности, при исследовании уровней и движений финансовых потоков в системах здравоохранения.

Представление возможных систем рыночных отношений в здравоохранении, в частности, системы ОМС, в виде модели маркетинговой системы медицинских услуг, позволяет осмыслить методологические подходы, концептуально обосновать точки приложения способов оплаты медицинской помощи и врачебного труда.

Характеристиками элементов модели и вскрытием некоторых закономерностей их взаимосвязей представляется возможным системно описать определенные финансово-экономические функции маркетинговой системы медицинских услуг (рис. 4.3.).

Элементы, определяющие входящий финансовый поток Элементы, определяющие исходящий финансовый поток

Рис.4.3. Фрагмент модели медицинской деятельности маркетинговой системы с элементами, характеризующими финансово-экономические функции.

Тонированными элементами на рисунке модели диалектически объединены и разграничены функции оплаты за медицинскую помощь и собственно оплата медицинского (врачебного) труда.

Финансовый поток оплаты за медицинскую помощь является входящим в маркетинговую систему. Этот поток формируют элементы левой половины модели.

Финансовое покрытие издержек медицинской деятельности (возмещение расходов), в частности, оплата врачебного труда, в модели маркетинговой системы характеризуется исходящим финансовым потоком, который логически описывается элементами правой половины модели.

Подобный подход позволяет соотнести входящий и исходящий финансовые потоки, т.е. объективно охарактеризовать экономическую рентабельность маркетинговых систем медицинских услуг, тем самым дистанцируясь от других возможных и не менее существенных характеристик целесообразности предоставления медицинской помощи.

Два финансовых потока на уровне пациента и врача детерминированы осевыми элементами модели: цель, случай медицинского обслуживания, медицинские технологии, эффективность. Остальные логические пары элементов двух потоков связаны между собой опосредованно.

Учитывая изложенное, сделаем предположение, что именно в поле целевой функции медицинской помощи, случая медицинского обслуживания, медицинских технологий и эффективности представляется возможным описать и корректно соотнести финансовые характеристики пациента и врача. По всей вероятности, именно эти элементы характеризуют диалектическое единство и функционально соотносят оплату медицинской услуги, финансовые интересы врача и качество медицинской помощи.

Исследование элементов модели и их взаимосвязей позволяет выделить и последовательно описать все возможные способы оплаты в системах здравоохранения рыночных отношений.

В маркетинговой системе медицинских услуг приоритетность расчета за предоставленную медицинскую помощь по фактору целевой функции характеризует гонорарный способ оплаты. Так за одну и ту же медицинскую процедуру (к примеру, врачебную консультацию) при гонорарном способе оплате может быть заплачена разная сумма. Гонорарный способ реализуется на уровне пациента и врача как субъектов маркетинговой системы при осуществлении сделки либо после удовлетворения спроса. Гонорарный способ лишь относительно характеризует стоимостные затраты предоставленной медицинской помощи. Способ этот в большей степени несет в себе индивидуальные, личностные взаимоотношения пациента и врача и характерен более для систем частно - предпринимательской медицинской деятельности. Уровень средств, передаваемых и получаемых при гонорарном способе, в определенной степени зависит от благосостояния пациента, его индивидуальности. При гонорарном способе оплаты критерии эффективности в большей степени окрашены субъективными характеристиками. В гонорарном способе расчета помимо чисто маркетинговых функций заключены и могут быть реализованы другие формы взаимоотношений: обмен, благотворительность и пр.

Приоритетность принципа оплаты по конечному результату характеризуется в модели маркетинговой системы медицинских услуг категорией эффективность. Данный элемент непосредственно соотносит в модели медицинскую процедуру с единицей врачебного труда, вторично этими элементами связан с финансовыми характеристиками: стоимостью медицинской процедуры и расценкой труда. Именно эта специфичность (опосредованная связь со стоимостными характеристиками) при многообразии целей медицинских услуг не позволяет получить четких общепризнанных и согласованных критериев экономической эффективности предоставления медицинской помощи.

Исследование модели позволяет предположить, что поиск оплаты медицинской помощи в поле рыночных отношений может быть осуществлен по фактору использования медицинских технологий.

И, наконец, в случае медицинского обслуживания концентрируются целевые и субъективные интересы пациента и врача, соотносятся в спросе на медицинскую услугу и во врачебной деятельности стоимостные характеристики процедуры и врачебного труда. Случай медицинского обслуживания несет в себе медицинскую процедуру и единицу врачебного труда. Адекватность технологий позволяет оценить эффективность медицинской помощи в конкретном случае обслуживания.

Рассмотрим по отдельности характеристики входящего и исходящего финансовых потоков в маркетинговой системе медицинских услуг.

Уровень входящего финансового потока в маркетинговую систему медицинских услуг характеризуется категориями: а) уровень благосостояния потребителя медицинских услуг, б) спрос на медицинскую услугу, в) медицинские технологии. Исследование модели показывает, что система стремится к предоставлению эффективных медицинских технологий, соответствующих определенному уровню благосостояния пациента. Именно спрос на медицинскую услугу диалектически уравновешивает экономические характеристики, заключенные в элементах маркетинговой системы “благосостояние” и “технология оказания медицинской помощи”. Медицинские технологии являются прямой функцией благосостояния.

Подобная закономерность позволяет заключить, что существует множество уровней модели маркетинговой системы по удовлетворению одного и того же вида спроса и целевого его удовлетворения адекватными, но различными технологиями, разными видами врачебной деятельности, специалистами различной квалификации. Понятно, что в таких системах порядок финансовых потоков будет разным и, при всех равных составляющих, эффективность будет определяться экономическими характеристиками.

В модели маркетинговой системы уровень входящего финансового потока по степени оплаты за предоставленную медицинскую помощь характеризуется следующими категориями:

уровнем платежеспособности,
рангом медико-экономической группы,
числом медицинских процедур,
числом случаев медицинского обслуживания,
числом единиц врачебного труда,
критериями эффективности оказания медицинской помощи,
личностно-индивидуальными качествами пациента.

Приоритетное использование того либо иного элемента в поисках оптимизации оплаты медицинской помощи может обозначить соответствующий способ финансирования в маркетинговой системе медицинских услуг.

Уровень платежеспособности в частном случае может характеризоваться так называемыми подушевыми нормативами финансирования здравоохранения.

Подушевое финансирование по сути своей не относится к классическим способом оплаты в системах рыночного функционирования. В лучшем случае, с помощью этой характеристики устанавливается мера платежеспособности в определенной системе здравоохранения.

Подушевой норматив позволяет ввести в любую из систем взаимоотношений пациента и врача своего рода лимитирование возможного поступающего финансового потока.

В маркетинговой системе медицинских услуг прикладное использование подушевого норматива, по сути, ограничивает самоорганизацию этой системы.

Способ оплаты по медико-экономическим группам в принципе адекватен способу оплаты по установленным тарифам медицинских услуг в соответствии с клинико-статистическими группами, связанными с денежным выражением себестоимости затрат материальных и трудовых ресурсов. В прикладном плане данный способ оплаты реализован на базе широко известных диагностически связанных групп, в частности ARG.

Исследования показывают, что динамический спрос на медицинскую услугу и тариф, характеризующий экономическую группу, находятся в обратной зависимости. К тому же жесткая привязка диагностически связанных групп к медицинскому стандарту делают экономическую группу как категорию маркетинговой системы, “консервативным” элементом.

Способ оплаты медицинской помощи по числу процедур в поле маркетинга является наиболее корректным с точки зрения прикладной простоты расчета и контроля экономических затрат. Именно вид, число и стоимость медицинских процедур являются прямыми характеристиками спроса. Но прямая линейная зависимость этого способа оплаты от стоимости медицинской процедуры и оплаты врачебного труда делает его интенсивным, крайне затратным и, по сути, экономически не рентабельным.

Оплата по числу единиц врачебного труда является своеобразной разновидностью способа оплаты по числу медицинских процедур. В частности, единицей врачебного труда в амбулаторно-поликлиническом учреждении является обобщенное врачебное посещение, включающее в себя набор определенных процедур. Подобный подход, а следовательно и логика аналогичных достоинств и недостатков присуща способу оплаты медицинской стационарной помощи по числу койко-дней. Эти способы оплаты заключают в себе недостатки, присущие способу оплаты по числу медицинских процедур.

Наконец, пациент как субъект маркетинговой системы вправе реализовать индивидуальный способ оплаты востребованной медицинской помощи, лишь условно связывая сумму платежа с затратами.

В исходящем финансовом потоке модели нами исследуется категория заработная плата, т.е. вознаграждение врача. В модели маркетинговой системы ее описывают три основные характеристики: а) квалификация врача, б) врачебная деятельность, в) медицинские технологии.

В модели элемент врачебная деятельность уравновешивает квалификацию и технологию предоставления медицинской помощи. Увеличение доли заработной платы в объеме финансовых издержек характеризуется увеличением “веса” квалификации соответственно технологиям, и наоборот – простота технологий требует меньшей квалификации, а следовательно и меньших затрат на их использование и соответственно формирует меньшую долю заработной платы.

В маркетинговой системе категория заработная плата характеризуется и в принципе может быть установлена по следующим элементам:

уровню врачебной квалификации,
уровню профессиональной группы,
единицам врачебного труда,
числу случаев медицинского обслуживания,
числу предоставленных медицинских процедур,
критериям эффективности оказания медицинской помощи,
личностно-индивидуальным качествам врача.

Как показывает исследование модели, при оплате труда по расценкам и числу врачебных единиц система стремится либо к увеличению единиц врачебного труда с уменьшением числа медицинских процедур, либо при оптимальном количестве единиц врачебного труда - к увеличению числа медицинских процедур с большей стоимостью.

Противоречие между медицинскими процедурами и единицами врачебного труда в определенной степени снимается в случае обслуживания, который с одной стороны характеризуется выполнением целевой функции, с другой - степенью эффективности медицинской помощи.

Соотнесение результатов исследования и испытаний построенной модели системы маркетинга медицинских услуг с реальной деятельностью лечебно - профилактических учреждений, функционирующих в условиях обязательного медицинского страхования, не выявило принципиальных противоречий. Так, в практике введенных в России моделей ОМС преимущественный способ оплаты поликлинической помощи – оплата за отдельные услуги (посещения), стационарной – по числу выполненных ЛПУ койко-дней, т.е. медицинские учреждения в условиях рынка и не сформированной системы ограничений вполне логично избирают интенсивный способ заработка средств.

Представленный опыт моделирования финансовой сферы в маркетинговой системе медицинских услуг позволяет заключить, что в условиях рынка (от частно – предпринимательской врачебной деятельности до государственной системы обязательного медицинского страхования) существует относительно широкий спектр способов оплаты медицинской помощи и денежной оценки врачебного труда.

По всей видимости, в маркетинговых системах проблема детерминированных связей показателей врачебной деятельности и оплаты медицинских услуг, а также оптимизация их соотношений может быть успешно решена только на системном уровне, с возможной приоритетностью одних способов оплаты медицинского труда над другими, в зависимости от конкретной формы и типа отношений в сфере производства и потребления медицинских услуг

4.4. Место и роль потребителя медицинских услуг в оплате врачебного труда

Практиками и исследователями введенной в стране системы обязательного медицинского страхования выдвигается обоснованное положение, что одной из причин, по которой не удается достичь желаемого эффективного функционирования системы, это отсутствие и не обеспечение действенного механизма финансовых взаимоотношений врача и пациента.

Эти финансовые взаимоотношения на уровне межличностных контактов двух основных и равноправных субъектов маркетинговых отношений - производителя и потребителя медицинских услуг - в существующей системе практически исключаются. В роли своеобразных “кошельков” и “расчетных органов” выступает сеть посредников в лице субъектов системы ОМС: страховщик (предприятия и администрации) направляет финансовые средства в “общую кассу”; территориальные фонды ОМС, аккумулируя страховые взносы и платежи, выступают в роли своеобразного регулятора условно равнозначного распределения этих средств; страховые медицинские организации в конечном итоге проводят расчет с лечебно-профилактическими учреждениями за проданные (предоставленные) пациенту (клиенту) медицинские услуги. В упрощенном виде такова классическая цепочка движения финансовых средств за пациентом. Исследования показывают, что по сути, пациент и денежные потоки в системе ОМС находятся не только на разных пространственно-временных уровнях, но и связывают предложения и деятельность врача с удовлетворенным/неудовлетворенным спросом пациента крайне длинной цепью посреднических функций и субъектов. В этой цепи взаимоотношений попросту теряется смысл прямой связи “платежеспособность пациент сделка врач заработная плата”.

Если при покупке товара цена последнего выступает как одна из весомых составляющих сделки при удовлетворении спроса, то в рамках предоставления медицинских услуг (кроме системы платной медицины), при непосредственном контакте пациента с врачом о стоимости медицинских услуг вообще не упоминается. Более того, отечественная традиционность таких взаимоотношений запрещает и не приветствует упоминание о формах и объемах финансовых затрат и вознаграждения при оказании медицинской помощи в рамках конкретного случая обслуживания. Даже с введением системы обязательного медицинского страхования пациенты в большинстве своем как потребители медицинских услуг вообще не информируются о денежном выражении и возможном порядке стоимости, к примеру, проведенного лечения (медицинской процедуры). А это значит, что пациент в якобы рыночный системе не выступает как полноправный субъект маркетинговых отношений, а перепоручает покупку медицинских услуг и расчет за них посреднику.

Если в системе платных медицинских услуг (частной предпринимательской медицинской деятельности) проблема прямых денежных отношений между врачом и пациентом сведена до минимума, то в системе обязательного медицинского страхования такая ситуация закономерным образом приводит к тому, что пациент, не имея рычагов экономического влияния на качество приобретаемой им медицинской процедуры, в конечном итоге довольствуется либо эмоциональной характеристикой оценки работы врача, либо имеет возможность защиты своих прав в этом разделе взаимоотношений с врачом, лишь обратившись с претензией в медицинскую страховую организацию. А возможность пациента повлиять на уровень врачебного вознаграждения в сторону его увеличения при высококачественном предоставлении медицинской услуги – в настоящей действительности системы является нонсенсом и, насколько известно, не имеет прецедентов.

В возможном формировании финансовых взаимоотношений и финансового влияния на врачебный труд, в частности, предоставление качественных медицинских услуг, в созданной системе обязательного медицинского страхования мыслилась, и в определенной степени сегодня реализована, система ведомственной и вневедомственной экспертизы. Предполагалось, что такая система контроля позволяет силами врача-эксперта через оценку врачебной деятельности связывать интересы пациента с возможной финансовой зависимостью врача от объема и качества предоставленных им медицинских услуг.

В условиях хронического дефицита в системе ОМС денежных средств, с одной стороны, полностью потеряла смысл и была исключена возможность действенного использования экономических рычагов в управлении качеством медицинской помощи, с другой – вакуум финансовой составляющей маркетинговых взаимоотношений врача и пациента стал заполняться расчетами на более низком пространственно-временном уровне: пациент стал непосредственно рассчитываться либо с лечебно - профилактическим учреждением, либо с врачом, внося определенную долю стоимости медицинских услуг.

Таким образом, задача текущего момента совершенствования системы обязательного медицинского страхования в части движения финансового потока заключается в нахождении такой формы и сущности во взаимоотношениях врача и пациента, при которой последний смог бы непосредственно, активно и своевременно влиять на стоимость медицинской помощи и, в частности, на долю денежного вознаграждения врача в структуре тарифа предоставленной медицинской услуги.

Исследованная ранее модель маркетинговой системы медицинских услуг, в которой соотнесены элементы и характеристики рыночных отношений, а также вскрыта суть структурно-функциональных взаимодействий этих составляющих, позволяет, с некоторой долей допущения, представить в одном из своих фрагментов возможные и закономерные связи пациента и врача в рамках денежно-финансовых взаимоотношений (рис. 4.4.). На основании представляемой модели удается методологически вычленить и обосновать возможные пути движения финансовых потоков от потребителя к производителю медицинских услуг в маркетинговых системах, а также раскрыть и выбрать способы предпочтительного активного влияния экономической (финансовой) оценки врачебного труда по предоставлению качественной медицинской услуги.

Как видно из модели, оптимально предпочтительный вариант расчета покупателя (пациента) с производителем медицинских услуг (врачом) находится в рамках реализованного случая медицинского обслуживания. Кроме того, вариант расчета за предоставляемые медицинские услуги может быть предварительным в рамках заключения целевой сделки между пациентом (доверенными лицами) и врачом. На практике это означает наличие индивидуального счета пациента и расчета по нему самим пациентом с врачом за предоставленные медицинские услуги.

Рис.4.4. Фрагмент модели рыночной (маркетинговой) системы здравоохранения, описывающей взаимоотношения пациента и врача (стрелками указано движение финансового потока через посредника)

В действующем варианте отечественной системы обязательного медицинского

страхования не предусмотрено персонифицированного размещения денежных средств на счетах пациентов – средства безлико аккумулированы на едином счете. В связи с этим, в реальных рамках системы ОМС возникает проблема создания такого оперативного механизма оценки самим пациентом удовлетворения/неудовлетворения предоставленной ему медицинской услуги и возможности соотнесения уровня этого удовлетворения и, в определенной степени, качества медицинской услуги с опосредованным влиянием на предполагаемую сумму вознаграждения врача. Ощутимый дефицит финансирования системы здравоохранения из средств бюджета и системы обязательного медицинского страхования в последние годы привел лечебные учреждения к закономерному поиску других источников по покрытию издержек предоставленных медицинских услуг. Таким образом, сформировалась среда, на почве которой возникла разновидность теневой экономики: пациенты, желая получить полный набор качественных медицинских услуг, вынуждены в той или иной степени покрывать недостающие средства системы за счет личных сбережений. Факт этот является общепризнанным, и, по отдельным авторам, доля такого теневого участия пациента в оплате медицинской помощи составляет около 1/3 от общего объема оплаты медицинских услуг. Данные факты, при всей их внешней негативности, следует трактовать и как естественное стремление субъектов маркетинговой системы (производителя и потребителя медицинских услуг) реализовать такую форму взаимоотношений, при которой возникает реальная возможность наполнить и реально использовать в рамках цели обслуживания и цели обращения экономические (денежные) характеристики. При прочих других составляющих целевого спроса пациента, последний желает получить медицинские услуги высокого качества по оптимально низкой цене, в то время как целевая функция врачебной деятельности (опять же не умаляя прочие составляющие) - предоставить определенный набор медицинских процедур с оптимально наибольшей экономической (финансовой) выгодой. Мотивацией подобной целевой потребности врача как субъекта маркетинговой системы является потребность большего вознаграждения при меньших затратах.

По всей видимости, подобные взаимоотношения врача и пациента в либеральных системах здравоохранения являются следствием объективной закономерности маркетинговых отношений, и путь административного ограничения таких взаимоотношений не является научно обоснованным и перспективным. Необходим поиск таких моделей взаимоотношения врача и пациента, при которых в рамках отношений реализуемой системы обязательного медицинского страхования, в определенной степени, должна быть использована целевая потребность, опирающаяся на экономическую (финансовую, денежную) составляющую. Как нам представляется, пациент должен принимать долевое участие в оплате предоставленных ему медицинских услуг. В отдельных публикациях высказываются опасения, что низкий жизненный уровень населения страны не позволит реализовать принцип личной оплаты медицинских услуг. Предлагаемое нами решение видится в следующем. Доля личной оплаты стоимости медицинской процедуры должна быть чисто символической, условной (к примеру, до 1% от суммарной стоимости случая медицинского обслуживания), либо расчетной средней, соответствующей текущему уровню благосостояния населения. Важно то, чтобы выработать и запустить механизм, реально позволяющий включить застрахованного в систему денежных взаимоотношений. При таком подходе клиент, с одной стороны, будет реально информирован о стоимости предоставленной ему медицинской помощи (стоимости случая медицинского обслуживания), с другой -– приобретет своеобразный инструмент определенного регулирования тарифов медицинских услуг и своего удовлетворения/неудовлетворения качеством медицинской помощи, оценивая, к примеру, возможное вознаграждение врача степенью своего удовлетворения/неудовлетворения, посредством своеобразного показателя долевого увеличения/сокращения такого вознаграждения.

Подобно тому, как врач-эксперт в основном оценивает врачебную деятельность на основании амбулаторной карты, истории болезни, так же, по всей видимости, должны быть задокументированы результаты удовлетворенности/неудовлетворенности пациента, согласие на внесение определенной платы и подтвержденная/неподтвержденная им доля оплаты врачебного труда и, возможно, определенной суммы тарифа случая медицинского обслуживания.

С целью снижения степени возможной корпоративности и сговора между врачом и пациентом, реализация механизма внесения доли за случай медицинского обслуживания и оценка клиентом удовлетворения и вознаграждения врача может быть вынесена за рамки непосредственного контакта пациента с врачом. На практике это представляется следующим образом: пациент (клиент), закончив случай медицинского обслуживания в поликлинике либо при выписке из стационара по окончании предоставленных медицинских процедур, оформляет и подписывает официальный финансовый документ. Подобная система вовсе не исключает профессиональную экспертную оценку врачебной деятельности, а определенным образом позволяет учесть документально оформленную удовлетворенность пациента. И, кроме того, позволит в системе обращений застрахованных на некачественное предоставление медицинских услуг (в страховые медицинские организации, органы здравоохранения и пр.) реализовать недостающее звено претензий на самом низшем (первом) уровне контакта субъектов маркетинговой системы медицинских услуг. Один из рассматриваемых вариантов предлагаемой системы может не включать в себя элемент внесения платы за медицинские услуги самим пациентом, а ограничиваться только подтверждением предполагаемой суммы оплаты медицинских услуг и доли вознаграждения врача.

Таким образом, практическая реализация предлагаем ого механизма участия потребителя в оплате врачебного труда в системе обязательного медицинского страхования может обеспечить решение следующих проблем.

Позволяет, в некотором роде, включить и реализовать застрахованному в системе обязательного медицинского страхования (потребителю медицинских услуг) свои определенные экономические функции, характеризующие пациента как полноправного субъекта рыночных отношений. Пациент реально в оперативном текущем режиме, относительно узких пространственно-временных рамках, получает информацию о стоимостных характеристиках предоставленных ему медицинских услуг и имеет возможность поразмыслить насчет их уровня.
Пациент получает возможность определенного участия и своего непосредственного влияния, пусть даже в определенной степени психологического, на уровень вознаграждения врача.
Врач как субъект маркетинговой системы напрямую становится зависимым от мнения пациента, его удовлетворенности/неудовлетворенности качеством предоставленных медицинских услуг. Пациент активно начинает влиять на потенциальную возможность увеличения/лишения определенной доли врачебного денежного вознаграждения.
Представляется, что подобная система позволит снизить число обращений застрахованных на некачественное предоставление медицинских услуг, в органы, контролирующие качество медицинской помощи.
И, наконец, в определенной степени метод позволяет легализировать часть средств теневой экономики в системе предоставления медицинских услуг и приблизиться к решению проблемы со-платежей.