Сибирский Государственный Медицинский Университет

Факультет усовершенствования врачей

Кафедра социальной медицины, экономики и управления здравоохранением.

Система контроля качества и эффективности медицинской помощи.

(учебно–методическое пособие)

Томск 1999 г.

Учебно–методическое пособие подготовлено врачем Томской городской межвузовской больницы Бек Светланой Владимировной под руководством заведующего кафедрой социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Сибирского медицинского университета, заслуженного врача РФ, доцента Олейниченко В.Ф.

В данном пособии освещены современные проблемы и правовые основы оценки качества и эффективности медицинской помощи населению. Представлены схемы и описаны структура и система управления ресурсами здравоохранения и контроля качества и эффективности медицинской помощи населению. В учебно–методическом пособии даны отдельные понятия качества медицинской помощи, методико–технологических и медико–экономических стандартов качества, изложены механизмы обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, методика и критерии ее оценки.

Учебно–методическое пособие предназначено для слушателей факультета учовершенствования врачей, руководителей и врачей медицинских отделов территориальных Фондов ОМС и страховых медицинских организаций, руководителей лечебно–профилактических учреждений и их заместителей, заведующих отделениями больниц, поликлиник, диспансеров и врачей различных специальностей, студентов старших курсов медицинских вузов.

Введение

На современном этапе реформирования здравоохранения в нашей стране первостепенная роль отводится первичной медицинской помощи, адаптации ее к условиям рынка, расширению объема оказываемых услуг, совершенствованию качества и эффективности медицинской помощи населению. Решение этих задач возможно лишь на основе создания достаточно стройной и эффективной системы управления качеством медицинской помощи и ресурсами каждого амбулаторно–поликлинического учреждения. Возможность и своевременность создания такой системы подчеркивается в совместном приказе МЗ РФ и Федерального Фонда ОМС № 363/77 от 10.10.96 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".

Задачи удовлетворения потребности населения в высококачественной медицинской помощи, информационного обеспечения различных уровней управления по вопросам деятельности лечебно–профилактических учреждений, а также дифференцированной оценки и оплаты труда медицинских работников требует создания действенных механизмов оценки качества и эффективности медицинской помощи, внедрения их в практику здравоохранения. Проблемы, стоящие в связи с этим перед органами и учреждениями здравоохранения, во многом созвучны одной из задач, сформулированной Европейским бюро ВОЗ в рамках региональной стратегии по достижению здоровья для всех, которая гласит, что все государства – члены организации должны создать эффективные механизмы, обеспечивающие качество обслуживания пациентов в рамках системы здравоохранения этих стран. Создание таких механизмов, по мнению ВОЗ, во многом диктуется и теми соображения, что увеличение капиталовложений на развитие здравоохранения, благодаря которым происходит насыщение больничными койками, врачами, медикаментами и т.д., тем не менее, не всегда приводит к соответствующему увеличению показателей состояния здоровья населения и повышению его удовлетворенности оказываемой медицинской помощью.

Проблема оценки качества медицинской помощи в настоящее время приобрела характер не только одной из труднейших, но и важнейшей задачи, непосредственно связанной с политикой и стратегией здравоохранения. Она возникает и все более нарастает по мере интенсификации, она – продукт интенсивного пути здравоохранения. Сегодня качество медицинской помощи рассматривается с разных позиций – эффективности, адекватности, экономичности, морально – этических норм. Когда говорят о целях здравоохранения, то называется как основная цель повышение уровня здоровья населения и удовлетворение его потребности в квалифицированной качественной медицинской помощи.

Общие проблемы и механизмы обеспечения качества и эффективности медицинской помощи населению

В настоящее время на территории Российской Федерации завершается период создания и формирования системы обязательного медицинского страхования. На начальном этапе создания системы ОМС определился один из центральных вопросов v это необходимость обеспечения качественной медицинской помощи застрахованным гражданам. Определение качества медицинской помощи, как объекта оценки, необходимо для выбора цели, стратегии, постановки адекватных им задач и обоснования критериев их реализации.

Рис. №1

Под качеством медицинской помощи следует понимать содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способность врача снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

В условиях интеграции лечебно–профилактических учреждений (ЛПУ) с системой ОМС возрастает актуальность проблемы качества медицинской помощи, подходов к ее оценке.

Как показывает обобщенный анализ данных литературы, обозначенная проблема решается исследователями, специалистами практического здравоохранения и сотрудниками других заинтересованных структур различными приемами, включающие оценку качества медицинской помощи по структуре и результатам ее оказания, стандартам, экспертным характеристикам, опросам.

Методологически более корректно и правомерно было бы не пытаться комплексно объединить множество различных методов, а разработать концептуально обоснованный, исходя из сущности изучаемого понятия, метод оценки качества медицинской помощи, обобщенно обозначенный как метод системного подхода.

Решение проблемы системного подхода в задачах оценки качества медицинской помощи лежит не в плоскости интегрирования отдельных подходов в желаемую модель системы, а в направлении от некой модели деятельности ЛПУ, его структур и специалистов в специфическом поле рыночных отношений, в частности, в реализуемой в настоящее время системе ОМС.

Построение такой модели, объективно отображающей взаимоотношения элементов и характеристик медицинской деятельности, является приоритетной задачей в решении сопричастных проблем, возникающих на пути научных исследований и практической деятельности.

Один из вариантов такой условной модели медицинской деятельности в условиях рыночных отношений представлен на схеме №1.

Анализируя полученную модель, наряду с логическим соотношением ее элементов удается выделить 7 условных уровней стандартизации медицинской деятельности: проблемный, лицензирования, аккредитации, деонтологических характеристик, экономических, технологических, результативности.

Схема №1

В соответствии с выделенными условными уровнями определяются точки приложения экспертных приемов и форм, которые по своей сути соответствуют объективным характеристикам конкретного уровня. Выделение уровней вскрывает сущность множества предлагаемых и применяемых разными авторами подходов к оценке качества медицинской помощи, помогает обозначить конкретные точки в системе предоставления медицинской помощи, в приложении к которым обеспечивается доказательное применение конкретного подхода.

Как видно из анализа модели, уровень лицензирования и аккредитации определяет экспертизу качества медицинской помощи по материальной и кадровой структуре ее оказания (медицинская услуга, медицинский стандарт, потребность в медицинской помощи и ее возможное обеспечение кадрами – профессиональная группа, материалами — диагностическая группа, финансовыми ресурсами –экономическая группа).

Уровень деонтологических характеристик, в частности, предопределяет форму оценки качества медицинской помощи по степени удовлетворенности пациентов и, что немаловажно, удовлетворенности врача своей деятельностью. В рамках этого уровня реализуется возможность описания морально–этических характеристик и требований, предъявляемых к врачу.

Экономический уровень соответствует оценке качества по оптимуму стоимостных характеристик проведенных медицинских процедур, соответствующих требуемой медицинской услуге.

Технологический уровень в некотором роде предопределяет подход к оценке качества медицинской помощи по степени соответствия технологий медицинского труда определенным стандартам.

Наконец, уровень результативности наряду с поиском объективных характеристик качества медицинской помощи также не исключает применения метода экспертных оценок.

Наполнение каждого составляющего элемента представленной модели формализованными классификационными параметрами, использование методов многофакторного анализа и нечеткой логики в принципе позволяют, с одной стороны, получить шкалу уровней прогнозируемого соотношения всех элементов системы, включая уровни условно оптимального их соотношения, с другой – построить ранжированную шкалу оценки качества медицинской помощи как по отдельно взятому параметру системы, так и в форме интегрированных характеристик достижения цели врачебной деятельности.

Предложенная модель деятельности ЛПУ в условиях рыночных отношений логично с некоторым допуском помогает реализовать метод системного подхода к оценке качества медицинской помощи.

Разработка механизмов обеспечения качества медицинской помощи имеет своей целью, прежде всего, повышение ее эффективности. Следовательно, такие системы должны включать в себя оценку качества и эффективности медицинской помощи, разработку соответствующих мер коррекции, направленных на устранение выявленных дефектов и оценку эффективности принятых управленческих решений. Не следует забывать диалектического правила об имманентной связи количества и качества, поэтому не может быть каких–то чистых, оторванных от количественной стороны качественных показателей и критериев. Заслуживает внимание попытка сосредоточить деятельность, ресурсы, возможности инфраструктуры здравоохранения по качественным показателям на решение главной задачи v повышения уровня общественного здоровья. На качество медицинской помощи влияют 3 группы факторов:

— общеэкономические и медицинские учреждения;

— врача и другого медперсонала;

— пациента и его образа жизни.

Эти факторы влияют на каждую из четырех групп показателей качества медицинской помощи:

—на своевременность;

— на квалификацию медперсонала;

— на ее экономическую эффективность;

— на деонтологию.

О своевременности медицинской помощи судят по своевременности обращения или доставки пациента, по своевременности постановки диагноза, назначения и проведения лечения, а также взятие под диспансерное наблюдение. Все эти данные могут быть получены из карт амбулаторного и стационарного больного в порядке выполнения функциональных обязанностей заведующего отделением v проведение рабочей экспертизы v контроля работы врачей.

О квалификации медицинской помощи судят по полноте обследования, правильности постановки диагноза, по правильности и полноте назначенного лечения, по ритмичности и систематизации диспансеризации, правильности врачебно–трудовой экспертизы, по продолжительности лечения и временной нетрудоспособности.

Экономическая эффективность — наилучшее использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения. Как конкретные показатели экономической эффективности выделяют фактическую стоимость медицинской помощи, соотношение между фактической стоимостью и стандартной, а также разница между затратами на медицинскую помощь и выгодой от снижения заболеваемости. Определять эти показатели возможно в порядке специального исследования при наличии расценок на различные медуслуги, при наличии стандартной стоимости медицинской помощи по различным клинико–статистическим группам.

Качество медицинской помощи характеризуется также деонтологическими показателями, имеющими исключительно важное значение, помимо перечисленных выше, ибо каждому конкретному человеку и всем вместе нужно, чтобы медицинская помощь оказывалась не только своевременно, квалифицированно, экономично, но и с вниманием и чуткостью, высокой культурой. Выделены следующие конкретные деонтологические показатели:

— наличие жалоб и критических замечаний в адрес врачей и других медработников;

—отношения пациента к врачу, которые проявляются в уважении врача признании его авторитета, стремлении лечиться у него;

— отношение пациента к себе и своему здоровью, проявляющееся в дисциплинированности, наличии или отсутствии вредных привычек, занятии физкультурой и спортом;

—отношение врача к пациенту, оценка его личности, отношение врача к родственникам пациента, которые проявляются в доверии или недоверии, взаимопонимании или непонимании.

Методико–экономические стандарты КМП

Оценка качества и эффективности медицинской помощи основана на сопоставлении фактически осуществленных мероприятий и достигнутых результатов с установленными "стандартами" или "эталонами" и являются одной из важнейших функций управления здравоохранением на различных уровнях.

Названные стандарты устанавливают требования к качеству профилактики, диагностики заболеваний, лечения, оздоровления и реабилитации больных и инвалидов (по законченным случаям) в амбулаторно–поликлинических и стационарных условиях.

МЭС соответствуют гарантированному объему медицинской помощи (первичная медико–социальная помощь, специализированная помощь и др.), дифференцированы по уровню и задачам (ФАП, первичная врачебная практика – первичное звено медико–социальной помощи, участковая больница, центральная районная больница, поликлиника, специализированные отделения клинических больниц и др.).

МЭС представлены перечнем отдельных заболеваний, либо объединенных в группы близких этиологических заболеваний, с определенными по каждому из них задачами, специалистами, необходимым объемом лечебно – диагностических мероприятий, категорий сложности курации, оперативного вмешательства, стоимости медицинских услуг. МЭС являются основой для оценки медицинской помощи, оказанной каждому конкретному пациенту. Хотя соответствие фактически выполненных профилактических, лечебно–диагностических, оздоровительных и реабилитационных мероприятий, процедур, и манипуляций, заложенных в МЭС, не может полностью отражать конечные результаты деятельности, степень выполнения МЭС в комплексе с другими показателями может быть использована для оценки качества лечения пациента.

Так как медицинские услуги при рыночных отношениях становятся товаром, они, как и любой товар, обладают потребительскими свойствами, одним из которых является качество. Структура, процесс и результат – общепризнанные компоненты организации лечебного процесса – также являются основными при определении качественного соответствия эффективности деятельности производителя медицинских услуг. Качественной медицинской услугой считается та, которая соответствует достижениям современной науки и передовой практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его потребности. Иными словами, качество эквивалентно соответствию условий проведения услуги отраслевым стандартам, что определяется сертификатом соответствия.

В основу оценки эффективности деятельности ЛПУ положены следующие показатели качества: качество структуры (организационно–техническое качество ресурсов: материально–техническая база, оснащение, кадровый потенциал); качество процесса – соблюдение медицинских технологий (в этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий); качество результата – оценка результатов деятельности учреждения, отделения или службы по показателям результативности.

Для каждой службы в соответствии с перечисленными компонентами качества разработаны показатели и требования, названные стандартами. Каждый показатель отражает ту или иную сферу деятельности и порой функционально связан с целым рядом структурных подразделений. Так, оценка материально–технической базы ЛПУ строиться с учетом технической и материальной характеристики здания, площади на койку, наличия и состояния централизованного отопления, водоснабжения, канализации, характеристики транспорта, санитарно–эпидемического состояния и др.

Техническое оснащение должно соответствовать профилю службы (отделения) и больницы в целом. Кадровый потенциал оценивается по профессиональному уровню врачей, среднего медицинского персонала, укомплектованности, усовершенствованию. Одновременно изучается объем диагностических и лечебных возможностей медицинского учреждения (его услугоемкость). Результат деятельности, организация работы и управление имеют свои оценочные критерии. Таким образом, стандарт – это категория, отражающая должное состояние функционирования изучаемого раздела работы.

Совокупная комплексная оценка, выведенная на основе проведенной экспертизы, в зависимости от ее интегральной величины позволяет разделить все ЛПУ на 5 условных категорий.

Первая категория — это наивысшая оценка (общий интегральный коэффициент по шкале оценок 1,0–0,91), которая дается учреждению, продемонстрировать образцовое обслуживание.

Вторая категория (интегральный коэффициент 0,9– 0,81) указывает на то, что медицинское учреждение в целом соответствует необходимым стандартам, но нуждается в улучшении какой–либо службы с тем, чтобы достичь полного соответствия стандарту.

Третья категория (коэффициент 0,8–0,71) указывает на то, что в данном учреждении существует дефицит соответствия, и оно может выполнять ограниченный объем медицинской помощи. Если медицинское учреждение хочет получить более высокий статус, ему необходимо разработать план коррекции по определенным разделам. Этой категории соответствует большинство районных больниц.

Четвертая категория (коэффициент 0,7–0,61) указывает на то, что данное лечебное учреждение может оказывать только ограниченный объем помощи.

Учреждения, отнесенные к пятой категории (коэффициент соответствия их 0,6 и ниже), – это, как правило,небольшие участковые больницы и амбулатории. Отнесение учреждений к определенной категории позволяет определить соответствие возможностей медицинских служб требованиям территориальных стандартов; определить меры по устранению выявленных нарушений для достижения необходимого уровня оказания медицинских услуг; сравнить уровни оказания медицинских услуг; сравнить уровни оказания медицинской помощи различными медицинскими учреждениями; контролировать выполнение плана мероприятий по устранению выявленных нарушений для достижения необходимого уровня оказания медицинских услуг; определить профессиональные возможности медицинской деятельности (что необходимо для заключения договора на объем оказываемой медицинской помощи); определить объем безопасной и качественной медицинской помощи, которую может получить пациент в конкретном ЛПУ.

Таким образом, аккредитация, лицензирование и категорирование медицинских учреждений являются важнейшим инструментом, обеспечивающим качество медицинской помощи, и органично вписываются в общую систему управления качеством медицинской помощи. Категорирование учреждений здравоохранения способствует повышению их заинтересованности в результатах своей деятельности, повышению качества медицинской помощи, так как от этого зависит стоимость предоставляемых им услуг, а следовательно, и благосостояние лечебного учреждения.

Возрастающее значение стандартов медицинской помощи обусловлено необходимостью обозначения ведущих ориентиров совершенствования медицинской помощи, самоконтроля в деятельности медицинского работника, обеспечения защиты населения от некачественного вмешательства, формирования адекватного ресурсного обеспечения.

Медицинские стандарты направлены на оптимизацию лечебно–диагностического процесса, используются в оценке деятельности врачей на уровне ЛПУ,страховых медицинских организаций путем сопоставления и расчета показателей соответствия, качества, дефектности и т.д.

Основными требованиями, на которых базируется разработка стандартов, является объективное отражение пути оптимального решения поставленных задач, практическая выполнимость, динамичность в организации лечебно–диагностического процесса.

По своей сущности и направленности медицинские стандарты могут рассматриваться как: структурно–организационные, как технологические и как результативные.

Разработанные отраслевые стандарты объема медицинской помощи, являющиеся по их направленности структурно–организационными, основаны на использовании:

международной классификации болезней;

единых классификаторов лечебно–диагностических и функциональных исследований, адаптированных с учетом международной классификации процедур в медицине;

государственного реестра лекарственных средств, разрешенных к применению в медицинской практике и промышленному производству.

Стандарты медицинской помощи предполагают согласованный и утвержденный структурно–организационный объем лабораторных и функциональных исследований, объем медикаментозного и оперативного лечения в соответствии с современным уровнем развития медицинской науки. Вместе с тем стандарты не исключают использование получившее признание новых диагностических методик, средств и способов лечения, позволяющих улучшать качество лечебно диагностического процесса.

Стандарты медицинской помощи служат основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг, защиты прав пациента, способствуя объективному установлению:

правильности выбора медицинской тактики– характера и объема лабораторных, функциональных исследований, методов лечения с учетом формы, течения и тяжести болезни;

нормативов оснащения медицинской техникой и оборудованием;

стоимости медицинских услуг при различных формах заболеваний;

возможности получения лечебными учреждениями лицензии на право оказания медицинской помощи в требуемом объеме и качестве, предоставляемом ее квалифицированными кадрами.

Нормативные документы, регламентирующие деятельность по контролю и оценке качества медицинской помощи.

Система контроля качества медицинской помощи (КМП) должна определять соответствие фактически проводимых лечебно–диагностических мероприятий тем мерам, которые гарантированы гражданам нормативными документами, принятыми в РФ. В число этих документов входят:

–Медикоэкономические стандарты.

–Закон "О медицинском страховании граждан в РФ".

–Основы законодательства в РФ "Об охране здоровья граждан".

(приказ №222 от 20.09.98г.)

–Совместный приказ МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96г. №363/77 "О совершенствовании контроля КМП населению РФ".

–Совместный приказ ОУЗ и ТТФОМС от 24.03.97г. №77/103 "О совершенствовании контроля КМП населению Томской области".

–Приказ МЗ МП РФ от 13.01.95г. №5 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности".

–Закон РФ "О защите прав потребителей" от 07.02.92г.

–Постановление Правительства РФ от 25.03.96г. №350 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" и соответствующее Постановление Главы Администрации Томской области от 02.06.94г. №305.

–Территориальная программа ОМС.

–Приказ МЗМП РФ от 18.04.96г.№148 "О лицензировании медицинской деятельности"

Система оценки качества и эффективности медицинской помощи предусматривает ряд этапов:

1.В учреждении проводится работа по расчету нормативной стоимости медицинской помощи и фактических затрат на ее оказание.

2.Каждый врач самостоятельно или совместно с заведующим подразделением постоянно планирует конкретный результат в отношении каждого случая оказания медицинской помощи, отражая его в учетной документации.

3.По окончании оказания МП на данном этапе, эксперт оценивает, правильно ли запланирован конкретный результат, достигнут ли он, адекватно ли выбрана медицинская технология и указывает причины ее неправильного выбора или несоблюдения.

4.Во всех подразделениях регулярно проводится социологическое изучение удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием, а также удовлетворенность специалистов работой вспомогательных служб.

5.Заполнение карт и анкет, сведений о произведенных затратах (подвергаются обработке с вычислением соответствующих показателей и составлением аналитических таблиц).

6.Результаты обработки собранной информации доводятся до сведения соответствующих уровней управления, на основании чего вырабатываются управленческие решения и организуется их реализация. Схема №2

Структура контроля КМП.

Оценка качества – это элемент контроля.

Объектом контроля являются:

1.Медицинская помощь.

2.Взаимодействие пациента и медицинского работника.

Субъектами контроля и регулирования являются:

1. Лицензионно–аккредитационные комиссии (ЛАК).

2. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

3. Страховые медицинские организации (СМО).

4. Профессиональные ассоциации.

5. Фонды социального страхования (ФСС).

6. Органы управления здравоохранения.

7. ЛПУ.

Медицинская помощь представляет собой комплекс лечебно–диагностических, профилактических мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов. Основным элементом системы является эффективность медицинской помощи, представляющая собой характеристику данного объекта, отражающую степень достижения конкретных результатов при определенных материальных, временных и трудовых затратах. Под конкретными результатами в зависимости от оцениваемого объекта могут подразумеваться динамика состояния пациентов, состояние здоровья определенного контингента, трудовой политики, удовлетворенность потребителя, которым может быть пациент, медицинский работник, назначивший какие–либо исследования, консультации и т.д. Материальные, временные и трудовые затраты отражают и степень использования материальных и кадровых ресурсов и определяют по существу стоимости оказания медицинской помощи. Эффективность МП зависит от выбора медицинских технологий и их соблюдения или качества МП. Медицинские технологии представляют собой совокупность и порядок различных мероприятий, методов диагностики, лечения, реабилитации, профилактики, необходимых для достижения конкретных результатов.

Субъекты государственного контроля и регулирования, руководители ЛПУ осуществляют контрольные функции в рамках их компетенций.

ЛАК проводит экспертизу структуры, процесса и результатов деятельности учреждения на соответствие требованиям отраслевого стандарта по оснащению медицинских технологий.

По результатам экспертизы учреждению выдается лицензия на право заниматься заявленными видами деятельности и сертификат соответствующей категории, затем проводится плановый контроль за соблюдением лицензионных требований, согласно нормативной базы медицинской стандартизации.

В компетенцию ТФОМС и ее представительств входит контроль за выполнением территориальной программы ОМС, целевым использованием средств медицинского страхования, ценообразованием на медицинские услуги. ТФОМС принимает участие в разрешении споров между СМО и ЛПУ.

СМО осуществляют контроль за выполнением органами и учреждениями здравоохранения территориальной программы ОМС, проводят экспертизу качества оказываемых услуг по единым методикам, по результатам экспертизы предъявляют иск ЛПУ.

Компетенцией профессиональных врачебных ассоциаций является представление рекомендательных характеристик на кандидатов в должности экспертов, участие в работе по разрешению споров между СМО и ЛПУ, проведение аттестации кадров.

Территориальные органы управления осуществляют контроль за выполнением территориальной программы ОМС, разрабатывают и утверждают модели конечных результатов учреждений здравоохранения с учетом принятых нормативных актов по медицинской стандартизации, осуществляют контроль за внедрением новых технологий в ЛПУ.

Основное предназначение и цель всех субъектов контроля v обеспечения повышения качества, действенности и экономичности медицинских слуг и оптимальное удовлетворение потребностей пациентов, Достижение этой цели требует высококвалифицированных специалистов, выполняющих экспертные функции в зависимости от компетенции своих организаций. При этом все эксперты должны работать по единой системе контроля качества, обучены по единой программе подготовки, определено их правовое положение, закрепленное сертификатом. Работа их строится комплексно.

Таблица №1

Субъекты контроля качества медицинской помощи и их интересы.

Субъекты	Интересы
Пациент vпотребитель мед. услуг	Адекватность медицинской услуги, ее безопасность, субъективная оценка КМП
Общества защиты прав потребителей	Объективная оценка качества медицинских услуг гарантирует отсутствие монополии на оказание того или иного вида медицинских услуг
Страховые медицинские организации, территориальные фонды ОМС	Объективная оценка медицинской помощи экономическим затратам v вневедомственный контроль
Лицензионно–аккредитационные комиссии	Оценивают структуру, сеть ЛПУ, технологию и результативность работы ЛПУ
Профессиональные медицинские ассоциации	Разработка и утверждение МЭС и квалификационных требований, на основании которых осуществляется контроль КМП
Орган управления здравоохранением	Внутриведомственный контроль (сочетание объективной и частично субъективных оценок КМП), координация деятельности сети ЛПУ, территориальной лицензионно–аккредитационной комиссии в соответствия с потребностями населения
ЛПУ	Внутриведомственный контроль (самоконтроль)

Контроль может быть:

1.Вневедомственным, т.е. со стороны организаций независящих от потребителей и ЛПУ.

2.Ведомственным, т.е. контроль, осуществляемый администрацией ЛПУ, территориальным органом управления здравоохранения.

Вневедомственный контроль КМП

Вневедомственный контроль проводиться в соответствии с территориальным "Положением об экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС" которые разрабатываются исполнительной дирекцией ТФОМС совместно с органами управления здравоохранения и территориальной ассоциацией страховых медицинских организаций, согласовывается с профессиональной медицинской организацией и утверждается постановлением главы администрации субъекта РФ.

В Томской области таковым документом является приказ от 24.03.97г. за №77/103 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населения Томской области", где утверждается:

1. Методика оценки уровня качества лечения при проведении внутриведомственной и вневедомственной экспертизе ЛПУ.

2. Положение о вневедомственном контроле КМП.

3. Положение о системе вневедомственного контроля КМП.

4. Положение о межведомственной областной экспертной комиссии.

5. Положение о внештатном медицинском эксперте.

6. Положение об эксперте страховой медицинской организации

Контроль качества помощи следует проводить по двум направлениям. В соответствии с этим экспертиза КМП может быть направлена на соответствие фактически оказанных медицинских услуг возможностям ЛПУ, либо на соответствие фактических затрат на оказание медицинских услуг тем нормативам, которые заложены в объем финансирования территориальных программ ОМС. На основании статей 15 и 27 закона РФ "О медицинском страховании граждан РФ", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования, в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения страховщик имеет право на предъявление учреждению иска о возмещении ущерба в судебном порядке.

В системе ОМС вневедомственный контроль осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС. Целью вневедомственного контроля качества является определение соответствия финансовых затрат объему и качеству представленной медицинской помощи. Структурный компонент КМП обеспечивается органами управления здравоохранением, которые регламентируют деятельность ЛПУ и условия их функционирования. Обеспечение КМП достигается лицензированием ЛПУ. Для оценки КМП необходимо использование критериев, отражающих адекватность действующих нормативных актов потребностям общества, возможностям медицинских кадров оказывать помощь необходимого качества, а также соответствие материально–технической базы потребностям помощи. В данном направлении используют врачебные и медицинские ассоциации, призванные обеспечить высокий уровень профессионализма и научно–технический уровень своих членов. Врачебно–медицинские ассоциации участвуют в обеспечении процессуального компонента КМП путем разработки рекомендации по использованию медицинских технологий в диагностике и лечении пациентов, критериев оценки профессиональной подготовки специалистов.

Для проведения оценки КМП необходим эксперт v врач, имеющий право и специальную подготовку для обоснования оценки содержания деятельности другого врача ,т.е. способности последнего не допускать врачебных ошибок и этим снижать риск прогрессирования имеющегося заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать имеющиеся ресурсы ЛПУ и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинскими работниками и учреждениями.

Внештатными врачами–экспертами могут быть высоко–квалифицированные врачи любой специальности (лечебной), имеющие опыт работы не менее 5 лет и работающие по своей специальности.

Основной функцией врача–эксперта является экспертиза качества оказания медицинской помощи.

В своей работе эксперт руководствуется "Положением о внештатном медицинском эксперте" (Приказ №363/77 от 24.10.96г. МЗ РФ и ФФОМС; Приказ №77/103 от 24.03.97г.), где оговорены права и обязанности эксперта, организация его работы. Схема №3

Структура и ее экспертиза

Схема №4

Показатели результативности

Схема №5

Порядок проведения экспертизы

Внутриведомственный контроль.

Внутриведомственный контроль в системе здравоохранения v это контроль за соблюдением медицинских технологий и стандартов лечебно-диагностического процесса. Внутриведомственный контроль предусматривает применение мер административного воздействия к лицам или учреждениям при выявлении дефектов при оказании медицинской помощи.

Система внутриведомственного контроля КМП в системе здравоохранения имеет многоуровневый характер: федеральный, территориальный, районный.

Экспертизу качества медицинской помощи на федеральном уровне осуществляет МЗ и ММП РФ, ЛАК, профессионально–медицинские ассоциации, межведомственные комиссии. Они, прежде всего, определяют структурный подход к обеспечению качества помощи.

Территориальный у ровень контроля качества осуществляют органы управления здравоохранением субъектов РФ, территориальные ЛАК, профессиональные медицинские ассоциации.

В районах, городах, поселках структурно–технологические подходы в обеспечении КМП определяются органами управления здравоохранением и руководством ЛПУ.

Ведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно–профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико–экспертными комиссиями и штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения.

На уровне ЛПУ в соответствии с приказом МЗМП РФ №5 от 13.01.95г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" экспертиза КМП является функцией заведующих подразделений (первая ступень экспертизы), зам. руководителя учреждения по клинико–экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно–поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико–экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

Качество медицинской помощи в ЛПУ определяется квалификацией врачей и средних медработников, организацией работы отделений и поликлинических служб, лекарственным и материально–техническим обеспечением, финансовыми ресурсами, отношением медицинского персонала к пациентам и их родственникам.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям по медицинской документации, при необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

–случаи летальных исходов;

–случаи внутрибольничного инфицирования;

–случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

–случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

–случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или времени нетрудоспособности);

–случаи с расхождением диагнозов;

–случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнуты экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом Lслучайной¬ выборки.

В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместитель руководителя ЛПУ 30–50 экспертиз в течение квартала. В поликлинике заведующий отделением проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, заместитель по клинико–экспертной работе не менее 30–50 экспертиз в квартал. Объем работы КЭК определен Положением об этой комиссии (Приказ №77/103 то 24.03.97г. УЗ Томской области и ТФОМС "О совершенствовании контроля КМП населению Томской области").

Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезни.

Ведущая роль при экспертизе КМП принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно–диагностического процесса:

–в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

–выявляет дефекты и их причины;

готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

На каждый случай экспертной оценки заполняется карта экспертной оценки стационарного больного, амбулаторного, амбулаторного больного.

В результате их обработки рассчитываются показатели, характеризующие их качество и эффективность медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обхода заведующего отделением, контроля ведения медицинской документации на консультациях специалистов. Для разбора врачебных ошибок, случаев расхождения диагнозов необходима хорошая организация лечебно–контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов, инфекционной комиссией и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях.

Наиболее значимым при проведении оценки КМП является самоконтроль врача и организация работы по подготовке специалистов по стандартам качества.

Организация оценки качества и эффективности медицинской помощи является не только способом выявления дефектов в работе, но и, в определенной степени, мерой по повышению ее уровня, с этой целью каждый выявленный дефект, каждый случай расхождения в оценке качества на различных этапах экспертизы а также существенные отклонения от нормативных затрат должны быть предлогом специального обсуждения с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных подходов к лечебно–диагностическому процессу.

Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна функционировать непрерывно, что позволяет оперативно получать необходимую для управления информацию.

Основным видом коррекции уровня качества и эффективности медицинской являются просветительные, организационные и дисциплинарные меры.

При этом основным фактором перехода от оценки качества и эффективности к их повышению является образование и постоянное совершенствование персонала.

Дисциплинарные меры или меры наказания являются крайним средством при попытке добиться улучшения КМП.

Участие всех должностных лиц в осуществлении системы должно быть творческим, а не сводиться к механическому выполнению поставленных задач. При необходимости в ходе внедрения данной системы и ее адаптации могут быть внесены те или иные коррективы.

Таблица №2.

Основные показатели направления экспертизы качества медицинской помощи в амбулаторно–поликлиническом медицинском учреждении

Направления экспертизы	Основные показатели
Структура	Показатели кадрового потенциала, уровень материально–технического обеспечения, показатели обеспечения ресурсами.
Преемственность	Объем догоспитального обследования, обоснованность направлений на госпитализацию, оценка возможности оказания неотложной помощи в поликлинике
Технология лечебно–диагностического процесса	Функция врача, оценка полноты, своевременности и обоснованности лечебных и диагностических мероприятий, соответствие оказанной медицинской помощи медико–экономическим стандартам, оценка полноты и своевременности профилактических мероприятий, полнота и качество ведения медицинской документации.
Оценка управления поликлиническим отделением	Показатели планирования, оценка информационного обеспечения, анализ причин инвалидизации, запущенности онкологических заболеваний, туберкулеза.
Оценка результатов деятельности амбулаторно–поликлинического учреждения	Степень охвата нуждающихся в диспансерном наблюдении, уровень первичного выхода на инвалидность, уровень распространенности хронических и запущенных форм заболеваний, степень выявления ранних форм онкологических, гинекологических заболеваний, глаукомы, туберкулеза и пр.

Таблица №3.

Основные показатели и направления экспертизы КМП в стационарном медицинском учреждении

Направления экспертизы	Основные показатели
Преемственность с догоспитальным этапом v адекватность и своевременность госпитализации	Срок ожидания и сроки поступления в стационар, количество полностью обследованных больных на догоспитальном этапе из числа направленных на плановую госпитализацию, количество расхождений направляющего и заключительного диагнозов, частота отказов в госпитализации, частота повторных госпитализаций в календарном году по соответствующим нозологическим формам, показатели летальности (досуточная летальность, летальность на дому), обоснованность показаний к госпитализации.
Структура	Показатели кадрового потенциала, уровень материально–технического обеспечения, показатели обеспеченности ресурсами.
Технология лечебно–диагностического процесса	Организация обследования, лечения и ухода за больным, объем деятельности. осуществляемый лечебными и поликлиническими подразделениями v научно–технологический уровень лечебно–диагностического процесса; комплексность, полнота обследования и его обоснованность, соответствие МЭС; взаимосвязь в работе отдельных подразделений стационара; исходы заболеваний и результаты лечения; качество ведения медицинской документации; средняя длительность пребывания больного на койке; длительность послеоперационного периода по нозологиям.
Оценка достижения результатов лечения	Общий показатель летальности по стационару, показатель послеоперационной летальности; летальность по специализированным подразделениям.
Оценка управления стационаром	Показатели работы койки, показатели планирования деятельности стационара, оценка информационного обеспечения; сверхнормативные сроки пребывания в стационаре; показатель повторных госпитализаций.

Опыт построения системы управления качеством медицинской помощи поликлиники №10.

В поликлинике №10 г. Томска создана и успешно функционирует система контроля за качеством медицинской помощи населению. Поликлиника №10 располагается в новом типовом здании, имеет все необходимые подразделения, обслуживает 48 тысяч населения. Она одна из первых организовала групповую общую практику в составе трех врачей, имеющих соответствующие сертификаты.

Работа в системе ОМС потребовала новых подходов к оценке качества оказываемой медицинской помощи. С этой целью на основе компьютерной техники создана система управления качеством медицинской помощи и ресурсами. Шестнадцать компьютеров объединены в локальную сеть. Компьютеры установлены в регистратуре, отделении статистики, в отделе кадров, бухгалтерии, лаборатории, в экономическом отделе, у главного врача и его заместителей. Разработана программа информационно–аналитическая АГИЗ–поликлиника – которая направлена на все имеющиеся элементы системы обслуживания пациентов, предусматривает постоянный контроль за стандартами диагностики и лечения, включает мероприятия по повышению профессионального уровня медицинского персонала и совершенствованию системы оплаты труда, по развитию материально–технической базы поликлиники, внедрению новых технологий диагностики и лечения. Программа является многофункциональной и состоит из шести блоков:

–персонифицированный банк данных,

–регистрация и учет пациентов,

–расчет стоимости медицинских услуг,

–расчет стоимости законченных случаев,

–формирование реестров и счетов для страховых компаний,

–учет деятельности каждого исполнителя и формирование заработной платы.

Четко разработаны обязанности каждого сотрудника по заполнению и представлению документов–носителей информации, введению их в электронный банк данных.

В рамках программы обеспечения КМП создана комиссия по обеспечению КМП и управлению ресурсами с подкомиссиями:

– подкомиссия по текущему анализу;

– подкомиссия по оценке медицинской помощи внутриведомственного контроля качества;

– подкомиссия по оценке качества деятельности вспомогательных служб;

– подкомиссия по лекарственному обеспечению;

– подкомиссия по анализу экономической деятельности поликлиники.

Комиссия по обеспечению качества и управлению ресурсами.

Состав комиссии:

1. председатель–главный врач.

2. члены комиссии:

– экономист;

– заместитель главного врача по экспертизе;

– заместитель главного врача по лечебной работе;

– информационно–аналитическая группа;

– руководители подкомиссий.

Задачи комиссии:

– изучение потоков направления больных на стационарное лечение и консультацию к специалистам;

– выявление и изучение случаев необоснованности направлений на консультацию и госпитализацию;

– выявление и анализ причин дублирования обследования в стационаре;

– выявление и анализ неполного обследования на догоспитальном этапе;

– выявление и анализ запущенных случаев заболеваний;

– анализ возможностей оказания лечебно–диагностической помощи в амбулаторно–поликлинических условиях с целью передачи части случаев стационарного лечения в поликлинике и снижения количества консультаций;

– выявление случаев несвоевременного и неполного лечения в поликлинике;

– сбор и анализ информации, получаемой от подкомиссий;

– внесение изменений в показание объемов помощи с учетом видов медицинской помощи и контингентов обслуживаемого населения;

– формирование контрольных цифр по соответствующим объемам потребления мед. помощи;

– составление планов:

1. по организации мед. помощи различным потокам пациентов;

2. по развитию материально–технической базы поликлиники;

3. по повышению профессионального уровня медицинских работников, их аттестации;

4. по проведению организационно–технических мероприятий по внедрению новых форм мед. обслуживания пациентов в амбулаторно–поликлинических условиях с целью передачи части случаев стационарного лечения в поликлинику и снижение количества консультаций; расширение дневного стационара поликлиники, создание стационара на дому для хирургических, неврологических больных, организация Центра хирургической амбулаторной помощи и др.

– разработка медицинских стандартов Положения о системе контроля за качеством и другой нормативной документации.

Схема №6

Схема №7

Для анализа КМП разработаны основные показатели и документы–носители необходимой информации. Модифицирован талон амбулаторного пациента, в который внесены дополнительные сведения о заболевании, об индикации качества: самоконтроль за АД для больных гипертонической болезнью, за уровнем сахара и весом для больных сахарным диабетом, о своевременности диагностики и лечения, о выполнении стандарта диагностики и лечения и др. Разработаны акты сертификации, "переданного" скорой помощью случая оказания медицинской помощи на дому больному с хроническим заболеванием; "Талон предгоспитальной сертификации";"Талон пост госпитальной сертификации"; "Сертификат смерти на дому"; "Акт сертификации больного, направленного на МСЭК"; акты сертификации на наиболее значимые заболевания (инфаркт миокарда, острое нарушение кровообращения, запущенные случаи злокачественных новообразований, туберкулеза). Предложено "Направление на консультацию" к специалисту поликлиники с отрывным талоном, который заполняется консультантом и включает сведения о своевременности и обоснованности направления пациента на консультацию, о своевременности и адекватности лечения терапевтом. Разработана "Анамнестическая карта", которая заполняется при регистрации пациента и включает паспортные данные, место работы, факторы риска (курение, алкоголизм, наркомания, избыточный вес, гиподинамия, перенапряжение на работе, стресс, профессиональные вредности, отягощенная наследственность, аллергия), наличие хронических заболеваний. Все акты сертификации заполняются зам. главного врача по лечебной работе, законченный случай лечения в поликлинике подтверждается зав. отделением

Наряду с анализом качества медицинской помощи осуществляется и ее оценка. Основополагающим моментом в оценке КМП является экспертиза законченных случаев пролеченных больных, она предполагает определение соответствия конкретных результатов диагностики, лечения и профилактики заболеваний, реабилитация больных и инвалидов ожидаемым результатам и производится с использованием нормативно–методических документов (законов, приказов, постановлений, МЭС).

Оценка качества производится по общепринятой методике, исходит из анализа информации, полученной в ходе обследования и лечения больного. В процессе контроля за качеством медицинской полмощи интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) производится с учетом значимости составляющих ее компонентов с акцентом на конечный результат деятельности v состояние здоровья пациента по окончанию лечения, реабилитации, диспансеризации. Экспертное заключение формируется с использованием специальных оценочных шкал (шкала набора диагностических мероприятий, шкала оценки диагноза, шкала набора лечебно–оздоровительных мероприятий, шкала оценки качества лечения, реабилитации, диспансеризации). В поликлинике действует и система КМП по модели конечных результатов, которая содержит показатели дефектов (случаи позднего выявления туберкулеза, онкологических заболеваний, смертность на дому лиц старше 70 лет, не наблюдавшихся врачами поликлиники, обоснованные жалобы, нарушения санэпидрежима). Показатели дефектов влияют на уровень оплаты труда. Для оценки деятельности поликлиники, кроме названных ранее, применяются показатели объема деятельности: среднее число посещений на одного жителя в год, коэффициент повторности, функция врачебной должности, структура законченных случаев по цели визита, структура посещений, частота направления больных в параклинические подразделения, уровень госпитализации по отдельным специальностям и в дневные стационары, удельный вес госпитализированных в плановом порядке и по скорой помощи; показатели здоровья населения: заболеваемость и болезненность на 1000 населения, заболеваемость и болезненность злокачественными новообразованиями, туберкулезом, болезнями органов кровообращения, диабетом на 100 000 жителей.

В результате углубленного анализа приняты ряд управленческих решений, позволивших оптимизировать деятельность поликлиники. Установлен один день в неделю для обследования узкими специалистами больных, направленных на МСЭК, что привело к сокращению сроков обследования в два раза. Организация бригадной формы врачей–терапевтов и узких специалистов позволила сократить сроки обследования больных на дому в 4 раза. Обоснованность и своевременность направления пациентов терапевтами на консультацию и стационарное лечение увеличилась до 90–100%. Улучшились исходы лечения больных в поликлинике.

Схема №8.

Организация и технология анализа качества медицинской помощи поликлиники

Схема №9

Таблица № 4

Шкала штрафных санкций в работе подразделений городской больницы №3 Томска.

№п/п	Показатели дефектов	Ед. измерения	Оценка в баллах
1.	Невыполнение приказов, инструкций МЗ, решений, регламентирующих лечебно–диагностический процесс	1 случай	0,9–1,5
2.	Задержка в оказании экстренной помощи	За каждый час	0,5
3.	Несвоевременное выполнение заявки на консультацию специалистам	1 случай	0,2–0,5
4.	Невыполнение заявки на консультацию специалистам	1 случай	0,5
5.	Госпитализация в стационар без необходимых документов (полиса ОМС v для плановой госпитализации, паспортных данных v для иногородних больных, поступивших по скорой помощи)	1. случай	1,5–2,0
6.	Госпитализация необследованных больных	1. случай	0,3–0,5
7.	Госпитализация больных без наличия показаний к стационарному лечению	1. случай	1,0
8.	Необоснованный отказ в госпитализации	1 случай	0.5–0.7
9.	Необоснованное пребывание больного в стационаре сверх установленных сроков	1 случай	0,5–0,7
10.	Необоснованная ранняя выписка больного из стационара по вине врача	1 случай	0,3–0,4
11.	Необоснованное направление на исследование и лечение во вспомогательные отделения, консультацию специалистов	1 случай	0,2–0.3
12.	Отсутствие консультации зав. отделением и соответствующей записи в истории болезни в первые 3 дня пребывания в стационаре	1 случай	0,3
13.	Осложнения: технические дефекты, допущенные при проведении оперативного вмешательства, приведшие к осложнениям	1 случай	0,5–1,0

и т. д.

Поликлиническое отделение

1.	Выдача больничного листа не обоснована или не выдан при показаниях	1.случай	0,8–1.0
2.	Больничный лист продлен необоснованно	1.случай	0,5
3.	Несвоевременное взятие на Д учет лиц трудоспособного возраста	1.случай	0,6
4.	Отсутствие консультации з/о в случаях, превышающих среднее пребывание на больничном листу	1.случай	0,3–0,5
5.	Расхождение диагнозов поликлиники и стационара	1.случай	0,3–0,5
6.	Низкое качество оформления медицинской документации	1. случай	0,1–0,3

и т.д.

Оценка организации работы подразделений

1.	Нарушение правил трудового внутреннего распорядка	1.случай	0,1–0,7
2.	Несвоевременная подача документов (истории болезни, справки, протоколы, информации и пр. документы) в стат. отдел, бухгалтерию, аптеку, зам. гл. вр., гл. м/с.	1.случай	0,3–0,5
3.	Предоставление неверной информации	1.случай	0,2–0,3
4.	Невыполнение приказов главного врача и его заместителей	1.случай	0,5–0,7
5.	Несвоевременная явка на дежурство	1.случай	1,0
6.	Невыход на дежурство	1.случай	3,0
7,	Невыполнение требований, инструкций по технике безопасности	1.случай	1.0
8.	Невыполнение правил пожарной безопасности	1.случай	1,0
9.	Непосещение конференций, собраний	1.случай	0,2

и т.д.

Список использованной литературы:

1. Закон РФ LО медицинском страховании граждан в РФ №. от 28.06.91г.

2. Основы законодательства РФ "Об охране здоровья граждан", приказ МЗРФ №222 от 20.09.93г.

3. Приказ МЗРФ и ФФОМС от 24.10.96 г. №363/77 "О совершенствовании контроля качества медпомощи населению РФ ", дополнения и изменения к данному приказу (приказ МЗРФ и ФФОМС №26/13 от 21.01.97.г.).

4. Управление качеством медицинской помощи в РФ (материалы ежегодной 4 Российской научно–практической конференции 29 – 30 мая 1997 г.).

–Опыт построения системы управления качеством медицинской помощи поликлиники (Мендрина Г. И., Олейниченко В. Ф., Бородина А.Е. и др.)

–Управление качеством медицинской помощи (Н. И. Кремлева г. Калуга).

–Принципиальные аспекты управления качеством медицинской помощи (Царик Г. Н. г. Кемерово).

5. Окишева Л. В. "Основы и система контроля качества, технология оценки и эффективности медицинской помощи населению". ФУВ, курсовая работа 1998 г.

6. Михалевская Л. П. "Основы и система контроля качества, технология оценки и эффективности медицинской помощи населению ". ФУВ, курсовая работа 1998 г. (Опыт работы ГБ №3)

7. Чурсина О.Г. "Основы и система контроля, технология оценки качества, эффективности медицинской помощи населению в современных условиях" ФУВ, курсовая работа 1999г.