МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АДМИНИСТРАЦИИ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ

МАТЕРИ И РЕБЕНКА

МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ

ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА

г.Калининград,

2003 год

Авторы:

Костык Н.В.	- заместитель начальника управления – начальник отдела охраны здоровья матери и ребенка управления здравоохранения администрации области
Шуляк Г.А.	- к.м.н. консультант – главный педиатр управления здравоохранения администрации области
Сергиенко Л.В.	- главный акушер-гинеколог области
Дадьянова А.К.	- заведующая отделением Центра планирования семьи и репродукции
Шелест В.Н.	- главный врач Центра планирования семьи и репродукции
Бахалова Н.Т.	- врач акушер-гинеколог Центра планирования семьи и репродукции

Представлены методические материалы по охране здоровья детей и женщин, условиях и порядке оказания медицинской помощи, созданию нормативно-правовой базы на фельдшерских пунктах, в сельских врачебных амбулаториях, офисах врачей общей практики, участковых, районных и городских больницах.

Успешно проведенный цикл усовершенствования для фельдшеров ФАПов, сельских врачебных амбулаторий выявил заинтересованность в издании данного сборника как методических рекомендаций службы родовспоможения и детства.

Решение задач по снижению заболеваемости, младенческой и материнской смертности во многом зависит от правильной организации оказания медицинской и медико-социальной помощи женщинам и детям на этапе первичного звена здравоохранения.

Целью сборника является повышение профессионального уровня медицинских работников по вопросам охраны здоровья женщин и детей.

ПОЛОЖЕНИЕ

О ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОМ ПУНКТЕ

I.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1.Фельдшерско-акушерский пункт (далее - ФАП) является амбулаторно-поликлиническим учреждением в сельских населенных пунктах, открытие, преобразование и закрытие которого осуществляется органами местного самоуправления по согласованию с управлением здравоохранения администрации Калининградской области в установленном порядке.

1.2.Организационно-методическое руководство деятельностью ФАП осуществляет больничное или амбулаторно-поликлиническое муниципальное учреждение здравоохранения, которому подчинен ФАП (центральная районная больница, территориальное медицинское объединение, участковая больница, муниципальное учреждение здравоохранения).

1.3.Непосредственное руководство деятельностью ФАП осуществляет заведующий, который назначается на должность и освобождается от должности главным врачом соответствующего муниципального учреждения здравоохранения по подчиненности.

1.4.Штаты фельдшерско-акушерского пункта устанавливаются в соответствии со штатными нормативами и утверждаются главным врачом соответствующего муниципального учреждения здравоохранения

1.5.Персонал ФАП руководствуется в своей работе действующим законодательством и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации, приказами, инструкциями и методическими указаниями Министерства здравоохранения Российской Федерации, управления здравоохранения администрации области, указаниями и распоряжениями руководителя муниципального учреждения здравоохранения, которому подчиняется ФАП, настоящим Положением.

1.6.ФАП имеет треугольную печать, штамп с указанием своего наименования.

1.7.ФАП должен иметь набор помещений, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям и задачам работы данного учреждения, оснащение в соответствии с табелем оборудования, средства связи.

II. ФУНКЦИИ ФАП

В соответствии с основными, задачами на фельдшерско-акушерский пункт возлагаются следующие функции:

2.1.Оказание населению доврачебной медицинской помощи, включая экстренные и неотложные мероприятия при состояниях, угрожающих жизни и здоровью человека.

2.2.Своевременное выполнение в полном объеме назначений врача при организации динамического наблюдения и лечения пациента по месту жительства.

2.3.Организация систематического наблюдения за состоянием здоровья декретированных групп населения: патронаж детей и беременных женщин, диспансерные осмотры инвалидов войны и приравненных контингентов, работников сельского хозяйства (механизаторов, животноводов) и производства, работающих во вредных условиях труда, работа с женщинами фертильного возраста высокой группы риска и др.

2.4.Проведение мероприятий, направленных на активное раннее выявление больных и лиц с факторами риска развития заболеваний (целевая диспансеризация населения, флюорографическое обследование, цитологическое обследование женщин, измерение АД лицам старше 16 лет, измерение внутриглазного давления лицам старше 40 лет и др.).

2.5.Осуществление мероприятий по снижению детской и младенческой смертности (патронаж беременных и детей до 1 года, плановые профилактические прививки, динамическое наблюдение за группой риска детей первого года жизни, профилактика рахита, анемии, пропаганда рационального вскармливания, работа с социально неблагополучными семьями, планирование семьи).

2.6.Проведение под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений и специалистов ЦГСЭН комплекса профилактических, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предупреждение, снижение инфекционной, паразитарной, профессиональной заболеваемости, производственного и бытового травматизма.

2.7.Участие в проведении комплексных противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий при возникновении неблагоприятной эпидемиологической ситуации на территории обслуживания.

2.8.Извещение территориального центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в установленном порядке о всех случаях инфекционных, паразитарных, профессиональных заболеваний, отравлений населения и выявленных нарушениях санитарно-гигиенических требований.

2.9.Участие в оказании медицинской помощи при возникновении чрезвычайных ситуаций.

2.10.Составление текущих (ежемесячных) и перспективных (ежегодных) планов работы, предоставление оперативных и плановых отчетов о своей деятельности в установленном порядке. Ведение утвержденной медицинской и учетно-отчетной документации.

2.11.Организация работы аптечного пункта по обеспечению населения лекарственными препаратами в соответствии с утвержденным "Положением об аптечном пункте II группы при ФАП".

2.12.Проведение санитарно-просветительной работы среди населения, в т.ч. с использованием средств массовой информации.

III. ПРАВА

Для выполнения своих функций ФАП имеет право:

3.1.Требовать от органов местного самоуправления и руководства вышестоящих учреждений здравоохранения создания необходимых условий для выполнения профилактических и лечебно-диагностических мероприятий.

3.2.Пользоваться всеми утвержденными инструктивно-методическими материалами, изданными органами управления здравоохранением Российской Федерации и Калининградской области, касающимися деятельности ФАП.

3.3.Вносить предложения по улучшению работы ФАП, совершенствованию системы оказания медицинской помощи на территории обслуживания.

3.4.Представлять ходатайство в муниципальное учреждение здравоохранения по подчиненности о поощрении работников ФАП за добросовестный труд и о привлечении к ответственности лиц, не выполняющих должным образом возложенные обязанности.

3.5.Взаимодействовать с органами прокуратуры, УВД, образования, социальной защиты по соблюдению законодательства, защите прав детей в соответствие с Конвенцией о правах ребенка.

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ФЕЛЬДШЕРА ФАП

I.ОБЩАЯ ЧАСТЬ

1.1.Должность фельдшера ФАП вводится для оказания доврачебной медицинской помощи прикрепленному для обслуживания населению.

1.2. Назначение на должность и освобождение от должности фельдшера ФАП осуществляется главным врачом соответствующего муниципального учреждения здравоохранения по подчиненности по согласованию с заведующим ФАП в установленном порядке.

1.3.Фельдшер ФАП руководствуется в своей деятельности действующим законодательством и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации и Калининградской области, приказами, инструкциями и методическими указаниями Министерства здравоохранения Российской Федерации и управления здравоохранения администрации Калининградской области, указаниями и распоряжениями руководителя муниципального учреждения здравоохранения которому подчиняется ФАП, "Положением о фельдшерско-акушерском пункте", настоящей должностной инструкцией.

1.4.В своей работе фельдшер ФАП непосредственно подчиняется заведующему ФАП.

II.ОБЯЗАННОСТИ

Фельдшер ФАП обязан:

2.1.Вести по установленному графику амбулаторный прием и обслуживание на дому прикрепленного населения.

2.2.Оказывать неотложную и экстренную доврачебную медицинскую помощь при состояниях, угрожающих жизни и здоровью человека.

2.3. Выполнять своевременно и в полном объеме назначения врача при организации динамического наблюдения и лечения пациента по месту жительства.

2.4.Осуществлять динамическое наблюдение, включая контроль за организацией своевременного лечения, больных с социально-значимыми заболеваниями (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, психические и наркологические заболевания, онкологическая патология, сахарный диабет).

2.5.Проводить простейшие физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, парафинотерапия, соллюкс и др.

2.6.Участвовать под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений в проведении профилактических и диспансерных осмотров декретированных групп населения и состоящих на диспансерном учете больных. Вести в установленном порядке контрольные карты (форма №030/у) на диспансерных больных и обеспечивать их своевременную явку к врачам-специалистам, осуществлять профилактические мероприятия среди диспансерных больных по рекомендациям врачей.

2.7.Проводить мероприятия по активному раннему выявлению больных и лиц с факторами риска развития заболеваний: заполнение карт первичного осмотра пациента + I этап целевой диспансеризации, организация флюорографического обследования прикрепленного населения, цитологическое обследование женщин, измерение АД лицам старше 16 лет, измерение внутриглазного давления лицам старше 40 лет и др.

2.8.Вести патронаж беременных (в отсутствие акушерки), родильниц и детей в возрасте до 1 года; осуществлять динамическое наблюдение за детьми первого года жизни, относящимися к группе риска, профилактику рахита, анемии, пропагандировать рациональное вскармливание, участвовать в работе с социально неблагополучными семьями по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи.

2.9.Своевременно и качественно проводить профилактические прививки населению в соответствии с календарем прививок; знать постоянные и временные противопоказания к ним.

2.10.Проводить под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений и специалистов ЦГСЭН комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий при возникновении неблагоприятной эпидемиологической ситуации на территории обслуживания. Знать клинику особо опасных инфекций и тактику среднего медицинского персонала при их выявлении.

2.11.Регулярно проводить подворные обходы с целью активного наблюдения за состоянием прикрепленного населения, раннего выявления заболеваний, включая инфекционные.

2.12.Осуществлять:

q мероприятия по профилактике производственного травматизма и профессиональных заболеваний;

- контроль за санитарным состоянием территории прикрепленных населенных пунктов, водоемов, парикмахерских, молочно-товарных ферм, продуктовых магазинов, столовых, общежитий, школ, детских дошкольных учреждений, источников водоснабжения.

2.13.Участвовать в оказании медицинской помощи при возникновении чрезвычайных ситуаций.

2.14.Соблюдать в работе установленный нормативными документами санитарно-противоэпидемический режим, осуществлять правильное хранение медицинских иммунобиологических препаратов и лекарственных средств.

2.15.Вести утвержденные учетно-отчетные формы медицинской документации и своевременно представлять отчеты о проделанной работе (руководителю муниципального учреждения здравоохранения территории).

2.16.Соблюдать на рабочем месте правила противопожарной безопасности и безопасности труда.

2.17. Регулярно заниматься санитарным просвещением, гигиеническим обучением и воспитанием населения.

2.18.Осуществлять работу в соответствии с принципами и нормами медицинской этики и деонтологии.

2.19.Систематически повышать уровень профессиональной подготовки: принимать активное участие в работе районных семинаров, совещаний для средних медработников, периодически выезжать на передовые ФАП для обмена опытом работы, знакомиться с соответствующей медицинской литературой. Повышать профессиональную квалификацию на курсах (циклах) усовершенствования в учреждениях, (отделениях последипломного образования не менее одного раза в пять лет в соответствии с установленным порядком.

III.ПРАВА

Фельдшер ФАП имеет право:

3.1.В пределах своей компетенции проводить обследование, устанавливать диагноз, назначать лечение, выполнять медицинские манипуляции и профилактические мероприятия.

3.2.Пользоваться всеми утвержденными инструктивно-методическими материалами, изданными органами управления здравоохранения Российской Федерации и Калининградской области, касающиеся деятельности ФАП.

3.3..Вносить предложения по улучшению работы ФАП, совершенствованию системы оказания медицинской помощи на территории обслуживания.

3.4.Повышать профессиональную квалификацию на курсах (циклах) усовершенствования в учреждениях (отделениях) последипломного образования не менее одного раза в пять лет в соответствии с установленным порядком.

3.5.Пользоваться установленными льготами согласно действующему законодательству.

3.6.Информировать в письменном виде или устно органы прокуратуры, милиции, образования, социальной защиты о соблюдении прав ребенка, ситуациях, угрожаемых для его здоровья и жизни.

IV.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Фельдшер ФАП несет ответственность за:

4.1.Выполнение возложенных обязанностей в соответствии с настоящей должностной инструкцией.

4.2.Соблюдение действующего законодательства и иных нормативно-правовых актов Российской Федерации и Калининградской области, выполнение приказов, инструкций и методических указаний Министерства здравоохранения Российской Федерации и Калининградской области, указаний и распоряжений руководителя муниципального учреждения здравоохранения, которому подчиняется ФАП, заведующего ФАП.

4.3.Выполнение правил внутреннего распорядка ФАП и трудовой дисциплины.

Ответственность фельдшера ФАП за нарушение настоящей должностной инструкции осуществляется в соответствии с действующим законодательством.

V.КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ

На должность фельдшера ФАП назначается лицо, имеющее среднее медицинское образование по специальности "Лечебное дело" и соответствующий сертификат специалиста.

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ

АКУШЕРКИ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА

I.ОБЩАЯ ЧАСТЬ

1.1.Должность акушерки ФАП вводится для оказания доврачебной медицинской помощи прикрепленному для обслуживания женскому населению.

1.2.Назначение на должность и освобождение от должности акушерки ФАП осуществляется главным врачом соответствующего муниципального учреждения здравоохранения по подчиненности по согласованию с заведующим ФАП в установленном порядке.

1.3.Акушерка ФАП руководствуется в своей деятельности действующим законодательством и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации, администрации Калининградской области, управления здравоохранения администрации Калининградской области, руководителю муниципального учреждения здравоохранения, которому подчиняется ФАП, "Положением о фельдшерско-акушерском пункте", настоящей должностной инструкцией.

1.4.В своей работе акушерка ФАП непосредственно подчиняется заведующему ФАП.

II. ОБЯЗАННОСТИ

Акушерка ФАП обязана:

2.1.Вести по установленному графику амбулаторный прием беременных, гинекологических больных и обслуживать их на дому.

2.2.Вести учет и патронаж беременных и родильниц: проводить психопрофилактическую подготовку женщин к родам, пропагандировать рациональное вскармливание и современные методы контрацепции, участвовать в работе с социально неблагополучными семьями, планировании семьи. В оказании медицинской помощи беременным осуществлять тесное взаимодействие с женской консультацией муниципального учреждения здравоохранения, которому подчинен ФАП.

2.3.Проводить осмотр всех женщин (с взятием мазков на цитологию), обратившихся впервые в течение года на ФАП, независимо от возраста и характера заболевания. Направлять женщин с выявленной патологией или с подозрением на заболевание к акушеру-гинекологу на последующий этап оказания медицинской помощи.

2.4.Выполнять своевременно и в полном объеме назначения врачей-специалистов при организации динамического наблюдения и лечения по месту жительства гинекологическим больным и беременным.

2.5.Оказывать неотложную и экстренную доврачебную медицинскую помощь при состояниях, угрожающих жизни и здоровью человека.

2.6.Проводить простейшие физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, парафинотерапия, солюкс.

2.7.Участвовать под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений в проведении:

- периодических и целевых медицинских осмотров женщин для раннего выявления больных с гинекологическими, венерическими и предраковыми заболеваниями;

- мероприятий в группе женщин фертильного возраста высокой группы риска;

- динамических осмотров состоящих на диспансерном учете больных.

Вести в установленном порядке контрольные карты (форма №030/ у) на диспансерных больных и обеспечивать их своевременную явку к врачам-специалистам.

2.8.Выполнять под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений и специалистов ЦГСЭН комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий при возникновении неблагоприятной эпидемиологической ситуации на территории обслуживания. Знать клинику особо опасных инфекций и тактику среднего медицинского персонала при их выявлении.

2.9.Изучать условия труда и быта женщин, своевременно вносить предложения районному акушеру-гинекологу по их рациональному трудоустройству и социальной реабилитации.

2.10.Участвовать под руководством заведующего ФАП в оказании медицинской помощи при возникновении чрезвычайных ситуаций.

2.11.Соблюдать в работе установленный нормативными документами санитарно-противоэпидемический режим.

2.12.Составлять и представлять в установленные сроки заведующему ФАП текущие (ежемесячные) и перспективные (ежегодные) планы мероприятий по медицинскому обслуживанию женщин и детей.

2.13.Вести утвержденные учетно-отчетные формы медицинской документации и своевременно представлять отчеты о проделанной работе заведующему ФАП.

2.14.Соблюдать на рабочем месте правила противопожарной безопасности и безопасности труда.

2.15.Регулярно заниматься санитарным просвещением, гигиеническим обучением и воспитанием населения, организовать работу школы матери и ребенка.

2.16.Осуществлять работу в соответствии с принципами и нормами медицинской этики и деонтологии.

2.17.Систематически повышать уровень профессиональной подготовки: принимать активное участие в работе районных семинаров, совещаний для средних медработников. Дней акушерки; периодически выезжать на передовые ФАП для обмена опытом работы, знакомиться с соответствующей медицинской литературой. Повышать профессиональную квалификацию на курсах (циклах) усовершенствования в учреждениях (отделениях) последипломного образования не менее одного раза в пять лет в соответствии с установленным порядком.

III.ПРАВА

Акушерка ФАП имеет право:

3.1.В пределах своей компетенции проводить обследование, устанавливать диагноз, сроки беременности, назначать лечение, выполнять медицинские манипуляции и профилактические мероприятия.

3.2.Пользоваться всеми утвержденными инструктивно-методическими материалами, изданными органами управления здравоохранением Российской Федерации и управления здравоохранения администрации Калининградской области, касающимися деятельности ФАП.

3.5.Пользоваться установленными льготами согласно действующему законодательству.

АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ РАЗДЕЛОВ

РАБОТЫ ПЕРСОНАЛА ФАП

№ п/п	Перечень и последовательность выполнения рабочих действий	Оформление медицинской документации
2.	Прием детей до 1 года:
2.1.	2.1. Опрос родителей ребенка
2.2.	Взвешивание ребенка, измерение роста, объема головы, груди, родничков, термометрия.
2.3.	Общий осмотр кожных покровов и видимых слизистых, пупка. Обследование по системам (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
2.4.	Оценка физического и психического развития ребенка.
2.5.	Рекомендации родителям по вопросам ухода, вскармливания, закаливания и др.
2.6	В случае заболевания - постановка диагноза, оказание доврачебной помощи и направление к врачу-педиатру.	Ф.№028/У
2.7	Оформление записи в истории развития ребенка. Заполнение журнала регистрации амбулаторных больных.	Ф.№112/У Ф.№074/У
2.8.	Выполнение процедур и назначений врача-педиатра. Запись в журнале учета процедур	Ф.№029/У
3.	Прием беременных женщин:
3.1.	При первичной явке:
3.1.1.	Опрос и осмотр беременной
3.1.2.	Измерение пульса к АД на обеих руках
3.1.3.	Вагинальное исследование и взятие мазка
3.1.4.	Направление беременной к врачам-специалистам	Ф.№028/У
3.1.5.	Рекомендации беременной по приему препаратов йода, витамина А, фолиевой кислоты, препаратов железа, поливитаминов; обучение по теме "Гигиена первой половины беременности"
3.1.6.	Оформление записей:
	в тетради записи беременных, состояших под наблюдением ФАП	Ф.№075/у
	индивидуальной карте беременной и роженицы
	обменной карте беременной	Ф.№111/у
	журнале регистрации амбулаторных больных	Ф.№113/у
3.2.	При повторной явке ведение беременной согласно оценке по группам риска:	Ф.№074/у
	Анализ информации о первичном патронаже
3.2.0.	Опрос и осмотр беременной
3.2.1.	Измерение пульса и АД на обеих руках
3.2.2.	Определение положения и предлежания плода
3.2.3.	Прослушивание сердцебиения плода
3.2.4. 3.2.5.	Исследование мочи на белок (проба с сульфасалициловой кислотой или кипячение
	Оценка состояния беременной, назначение повторной явки
3.2.6. 3.2.7.	Подготовка беременной по теме: "Гигиена второй поло- вины беременности", "Преимущество естественного вскармливания"
3.2.8.	"Психопрофилактика обезболивания родов"
	Оформление записи:
3.2.9.	в тетради записи беременных	Ф.№075/у
	индивидуальной карте беременной и роженицы	Ф.№111/у
	обменной карте беременной	Ф.№113/у
	журнале регистрации амбулаторных больных	Ф.№074/у
4.	Организация врачебного приема на ФАП
4.1.	Оповещение населения, родителей детей, органов местного самоуправления о часах приема врачом на ФАП
4.2.	Приглашение больных, нуждающихся в консультации врача-специалиста. Контроль за явкой на прием
4.3	Совместный прием населения. Выполнение врачебных назначений
4.4.	Заполнение журнала регистрации амбулаторных больных с отметкой «врачебный прием»	Ф.№074/у
	Раздел II . Обслуживание населения на дому
1.	Оказание медицинской помощи больным на дому:
1.1.	Опрос больного. Термометрия. Общий осмотр больного. Обследование по системам (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Измерение артериального давления.
1.2.	Постановка диагноза, назначение лечения; при необходимости - направление на обследование и консультацию к врачам специалистам
1.3.	В случае необходимости - оказание экстренной и неотложной доврачебной медицинской помощи	Ф.№028/у
1.4.	В случае необходимости - решение вопроса о госпитализации больного; сопровождение тяжелобольных и детей до 1 года в стационар. Больные дети из асоциальных семей госпитализируются в детские отделения МУЗ в обязательном порядке
2.	Патронаж беременных
2.1.	Опрос. Общий осмотр беременной. Осмотр и пальпация молочных желез. Измерение окружности живота, высоты стояния дна матки. Измерение пульса и артериального давления на обеих руках.
2.2.	Определение положения плода. Выслушивание сердцебиения плода.
2.3.	При необходимости – направление беременной на обследование и консультацию к врачам специалистам. Рекомендации беременной по уходу за новорожденным.	Ф.№028/у
2.4.	Оформление записей:
2.5.	в индивидуальной карте беременной и роженицы	Ф.№111/у
	обменной карте беременной	Ф.№113/у
2.6.	Заполнение тетради учета работы на дому патронажной медицинской сестры) акушерки	Ф.№116/у

3.	Патронаж родильниц в первые трое суток и на 7-8 сутки
3.1.	Опрос. Общий осмотр. Оценка общего состояния. Измерение температуры и артериального давления. Осмотр молочных желез и пальпация живота, оценка состояния матки, контроль лохий
3.2.	Рекомендации о режиме питания и гигиене послеродового периода, рациональному вскармливанию	Ф.№111/у
3.3.	Оформление записей в индивидуальной карте беременной и роженицы	Ф.№116/у
3.4.	Заполнение тетради учета работы на дому патронажной медицинской сестры (акушерки)
4.	Патронаж новорожденных и детей до года
4.1.	Опрос родителей ребенка
4.2.	Осмотр кожных покровов, видимых слизистых, пупка. Осмотр и пальпация родничка. Измерение температуры тела, роста, объема головы. Измерение пульса и частоты дыхания. Обследование по системам (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
4.3.	Оценка физического и психического развития
4.4.	Проверка условий проживания
4.5.	Рекомендации родителям по ухода, закаливанию, вскармливанию.
4.6.	Оформление записей в истории развития ребенка	Ф. №112/у
4.7.	Заполнение тетради учета работы на дому патронажной медицинской сестры (акушерки)	Ф. № 116/у
4.	Работа с детским населением
4.1.	Патронаж новорожденных и детей до 1 года. Динамическое наблюдение за группой риска детей первого года жизни
4.2.	Организация и контроль за проведением профилактики рахита, анемии. Пропаганда рационального вскармливания
4.3.	Организация и проведение в установленные сроки профилактических прививок
4.4.	Работа с социально неблагополучными семьями. Участие в планировании семьи.
4.5.	Оформление записей в истории развития ребенка	Ф№112/у
4.6.	Заполнение тетради учета работы на дому патронажной медицинской сестры (акушерки) или журнала регистрации амбулаторных больных	Ф №116/у Ф.№074/у

5.	Работа с больными социально-значимыми заболеваниями
5.1.	Организация учета лиц, имеющих социально-значимые заболевания (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, ВИЧ-инфекция, психические и наркологические заболевания, онкологическая патология, сахарный диабет)	Ф.№030/у
5.2.	Проведение в установленные сроки активных диспансерных осмотров больных: опрос, оценка общего состояния, осмотр
5.3.	Контроль за организацией лечения, выполнение назначенных врачом лечебных и профилактических мероприятий. При необходимости - своевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи
5.4.	Информирование в письменном виде органы прокура-туры образования и социальной защиты, руководителя МУЗ о критическом положении детей, угрожаемом для их жизни и здоровья
5.5.	Оформление записей в медкарте амбулаторного больного	Ф.№025/у
5.6.	Заполнение книги записей вызовов фельдшеров на дом	Ф.№031/у
6.	Работа с женщинами фертильного возраста высокой группы риска по акушерской и перинатальной патологии
6.1.	Выявление и организация учета женщин фертильного возраста высокой группы риска	приложение
6.2.	Индивидуальная работа по планированию семьи, подбор оптимальных контрацептивных средств
6.3.	Диспансерное наблюдение по основному заболеванию
	Раздел V. Работа по активному раннему выявлению больных и лиц с факторами риска развития заболеваний
1.1.	Заполнение карты первичного осмотра населения (I этап целевой диспансеризации). Организация дообследования лиц группы риска, выявленных в ходе анкетирования
1.2.	Проведение рекомендованных врачом профилактических мероприятий в группе лиц с факторами риска развития заболеваний
1.3.	Организация флюорографического обследования прикрепленного населения: оповещение населения и органов местного самоуправления о дате и времени проведения обследования, приглашение на обследование, контроль за явкой; ведение журнала флюорографического обследования
1.4.	Забор мокроты на БК у нетранспортабельных больных
1.5.	Измерение внутриглазного давления для лиц старше 40 лет (1 раз в три года). Запись в медицинской карте амбулаторного больного	Ф.№025/у
1.6.	Для женщин с 18-летнего возраста живущих половой жизнью ежегодное проведение цитологического скрининга, осмотра в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануального исследования матки и придатков
1.7.	Для женщин с 30-летнего возраста ежегодное проведение осмотра кожных покровов и видимых слизистых, осмотра и пальпации молочных желез, щитовидной железы, живота, периферических лимфатических узлов, цитологического скрининга, осмотра в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануального исследования матки и придатков, пальцевого обследование прямой кишки женщинам старше 40 лет и при наличии жалоб
1.8.	Для мужчин с 30-летнего возраста ежегодное проведение осмотра кожных покровов и видимых слизистых, осмотра и пальпация области наружных половых органов, грудных желез, щитовидной железы, живота, периферических лимфатических узлов,
1.8.	Оформление записей в медицинской карте амбулаторного больного, журнале списочного состава женского населения с 18-летнего возраста	Ф.№025/у Ф.№271 Ф.№074/у

Перечень

форм первичной медицинской документации на ФАП

№ п/п	Наименование формы	Номер формы
1.	Медицинская карта амбулаторного больного	025/у
2	Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты	028/у
3.	Журнал учета процедур	029/у
4.	Контрольная карта диспансерного наблюдения	030/у
5.	Книга записи вызовов врачей (фельдшеров) на дом	031/у
6.	Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, ФАП	039-1/у-88
7.	Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку	058/у
8.	Журнал учета инфекционных заболеваний	060/у
9.	Рабочий журнал учета профилактических прививок	прил. №1
10.	Журнал учета и расхода бакпрепаратов	прил. №2
11.	Журнал учета экстренной профилактики столбняка	прил.№3
12	Журнал регистрации амбулаторных больных	074/у
13.	Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП	075/у
14.	Фельдшерская справка о смерти	106-1/у-84
15.	Индивидуальная карта беременной и родильницы	111/у
16.	История развития ребенка	112/у
17.	Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной	113/у
18.	Тетрадь учета работы на дому патронажной медицинской сестры (акушерки)	116/у
19.	Журнал учета чрезвычайных ситуаций	168/у-96
20.	Журнал учета флюорографического обследования	прил.№4
21.	Списочный состав женского населения с 18-летнего возраста и отметка о профосмотре	271
22.	Список женщин фертильного возраста высокой группы риска	прил.№5
23.	Паспорт обслуживаемого участка	прил.№6
24.	Отчет о работе ФАП за год	прил.№7
25.	Журнал замечаний и предложений, сделанных при проверках работы ФАП за год	прил.№8
26.	Журнал учета температурного режима холодильника	прил.№9
27.	Журнал учета работы бактерицидных ламп	при.№10
28.	Журнал учета работы воздушных и паровых стерилизаторов	257/у
29.	Журнал учета и расхода этилового спирта	прил.№11
30.	Журнал учета работы по гигиеническому обучению и воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни	при.№12

ОХРАНА РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ

ОБОСНОВАНИЕ:

-Снижение рождаемости.

-Повышение общей смертности.

-Рост психических и социально значимых заболеваний.

-Ухудшение состояния здоровья беременных.

-Высокий уровень материнской смертности.

-Высокая распространенность абортов.

-Недостаточное использование средств контрацепции.

-Проблемы подросткового возраста (наркомания, алкоголизм, токсикомания, ИППП).

-Высокий процент бездетных пар.

1.Репродуктивное здоровье, по определению ВОЗ, - состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов.

В существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения страны остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, являясь фактором социальной безопасности.

2.Основные направления охраны репродуктивного здоровья населения.

Цель: сохранение и улучшение репродуктивного здоровья населения и повышение его репродуктивного потенциала.

Задачи: Обеспечение государственной политики в области охраны репродуктивного здоровья.

q Поддержка региональных проблем.

q Активное участие общественности.

q Совершенствование законодательной базы в области охраны репродуктивного здоровья.

3. Государственная политика в области охраны репродуктивного здоровья населения.

Проблемы охраны репродуктивного здоровья населения выходят за пределы компетенции здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики. Реализуется в рамках специальных федеральных целевых программ.

4.Система профилактических мер по охране репродуктивного здоровья.

q Предотвращать риск нарушения репродуктивного здоровья женщин.

q Проводить профилактику абортов.

q Предотвращать патологию беременности и родов.

q Для профилактики врожденных пороков развития и наследственных болезней обеспечить бесплатным медико-генетическим консультированием вступающих в брак молодоженов, пациентов и семей с нарушением репродуктивной функции.

5.Совершенствование организации медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья.

-Оптимизация деятельности первичной медико-профилактической помощи с учетом внедрения семейной медицины.

-Развивать консультативно-диагностические службы и дневные стационары с расширением амбулаторной хирургической помощи по коррекции и восстановлению репродуктивной функции.

-Восстановление нарушений репродуктивного здоровья, особенно у подростков, должно стать важным направлением деятельности всех служб здравоохранения.

-Следует особое внимание уделить дальнейшему развитию андрологии.

6.Научные исследования в области охраны репродуктивного здоровья.

Осуществление медико-социальных исследований по репродуктивному поведению различных групп населения для научного обоснования программ в области семейной политики.

7.Система подготовки и усовершенствования кадров в области охраны репродуктивного здоровья

Для обеспечения охраны репродуктивного здоровья необходимо адаптировать новые специальности, такие как:

q врач общей практики,

q медицинский психолог,

q медицинская сестра с высшим образованием,

q специалист по социальной работе,

q специалист по медицине труда,

q менеджер здравоохранения и др.

8.Информационная и просветительская работа с общественностью и населением.

Успех мер по охране репродуктивного здоровья зависит от объединения усилий:

правительственных,

общественных,

религиозных и других организаций, партий и движений,

самого населения

на основе уважения личности и его права на выбор.

9.Механизмы и этапы реализации концепции.

1 этап-2000-2002 г.

2 этап –2003-2004 г.

Подписано министрами здравоохранения, образования, труда и социального развития. Концепция приведена в сокращении.

Репродуктивное здоровье мальчиков и юношей.

Отсутствие службы оказания помощи в репродуктивном здоровье мальчиков – отрицательный фактор в формировании половой и репродуктивной функции мужчин.

Детская и подростковая андрология.

Половое развитие человека идет в 2-х направлениях: психосексуальном и соматополовом.

Условно выделяют 7 этапов:

1. Пренатальный (анте- и интранатальный) период.

Пол зародыша определяется в момент зачатия в зависимости от того, какой из сперматозоидов (носителей X или V) хромосомы вступил в оплодотворение.

Строение половых желез определяет гонадный пол. С 8 недель внутриутробного развития яички вырабатывают андрогены, под их влиянием происходит развитие и формирование внутренних и наружных половых органов по мужскому типу. При отсутствии или недостатке выработки андрогенов или нечувствительности периферических рецепторов к ним в процессе эмбриогенеза наружные половые органы могут формироваться по женскому типу или же развиваются различные аномалии.

2. Неонатальный и грудной возраст.

Во время кормления грудью – формирование оральной фазы сексуальности (по З.Фрейду). Ласки матери, ее улыбка, голос, тактильные контакты все это по типу импринтинга (запечатление в мозге) определяет в дальнейшем эмоциональную и сексуальную сферу, положительно окрашивая ее.

3. Период от 1 до 17 лет нейтральный или парапубертатный. Узнавание половой принадлежности окружающих. Половая идентификация. К 3-м годам констатация необратимости психического пола.

4. Препубертатный период( 7-13 лет).

Закрепление полоролевых установок. В общении со сверстниками дети "самонастраиваются" на определенную психосексуальную ориентацию и половое распределение ролей.

5. Пубертатный период( 12-16 лет).

Особенность в том, что юноша испытывает гамму психосексуальных эмоций на фоне значительных преобразований во всем организме. В начале периода – платонические мечты, затем постепенно платоническое либидо, затем эротические фантазии.

6. Переходный период сексуальности (16-26 лет).

Эпизодические мастурбации для снятия полового напряжения и начало половой жизни. Формирование порога приемлемости.

7. Период зрелой сексуальности с 25 лет.

Знание этих периодов позволяет медицинским работникам, педагогам учитывать эти детали для выбора адекватных воспитательных приемов, решения вопросов о задержке психосексуального развития и стадии, на которой оно остановилось.

Запаздывание признаков полового развития на 2 года и больше – это задержка, которая требует коррекции и исключения гипоганадизма.

Для оценки соответствия полового развития мальчиков календарному возрасту приводим ориентировочные данные:

Возраст	Длина полового члена по дорсальной поверхности	Длина яичка
11 лет	4±1 см	1,5±0,5 см
12 лет	5±1 см	2±0,5 см
13 лет	6±1 см	2,5±0,5 см
14 лет	7±2 см	3±0,5 см
15 лет	7±2 см	4±0,5 см
16 лет	8±1,5 см	4,5±0,5 см
17 лет	9±2 см	4,5±0,5 см
18 лет	10±2 см	5±1 см

Оволосение лобка с 12 лет; к 15-16 годам – ромб, с 17 лет на внутренней поверхности бедер. При отклонении от нормы необходимо направить пациента к специалисту.

Несмотря на то, что в более позднем возрасте пубертат наступает спонтанно, многие мужчины, перенесшие задержку, страдают нарушениями потенции и даже психическими отклонениями.

Профилактика заболеваний, угрожающих репродуктивному здоровью

1.Выявление у детей первого года жизни врожденной патологии яичек, полового члена и уретры:

- крипторхизма – неопущение яичка в мошонку - одностороннего или двухстороннего.

-аномалии количества и структуры яичка: полиорхизм (нахождение более двух яичек), моноорхизм (отсутствие одного яичка), анорхизм (отсутствие обоих яичек),

-аномалии полового члена – гипоспадия – недоразвитие губчатой части уретры, с замещением недостающего участка соединительной тканью и искревлением члена в сторону мошонки: головчатая, стволовая, мошоночная, промежностная,

-аномалии уретры – эписпадиия – порок развития уретры, отсутствие части верхней стенки.

2. Выявление у детей дошкольного возраста фимоза, функционально узкой крайней плоти, воспалительных заболеваний головки полового члена и крайней плоти.

3. Выявление у ребенка школьного возраста (до позднего пубартата) травм органов мошонки, воспаления яичка и его придатка, кист придатка.

4. Выявление заболеваний, свойственных активному пубертату: варикозное расширение вен семенного канатика, заболеваний передаваемых половым путем.

Решение репродуктивных проблем подростков – предупреждение бесплодия.

Репродуктивное здоровье девочек.

Клиническими признаками начала полового созревания является увеличение скорости роста, появление молочных желез и полового оволосения.

Ускорение темпов роста отмечается в возрасте 9-11 лет и связано со стимуляцией этого процесса половыми стероидами. Рост девочки за год увеличивается на 6-8 см

Следующий симптом – увеличение молочных желез – появляется в 10-11 лет. Первые волосы на лобке обнаруживаются у девочек 11-12 лет

Менархе обычно наблюдается в возрасте 12-13 лет. Менструации появляются при достижении массы тела 45 кг. У девочек с избыточной массой тела они начинаются раньше – в 12 лет, у девочек с дефицитом – позже после 13 лет. После менархе девочка вступает во вторую фазу полового развития, сразу после менархе часто наблюдается ановуляторные циклы и только через 1-2 года возникают –овуляторные

Появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет можно расценивать как проявление преждевременного полового развития.

Отсутствие вторичных половых признаков (отсутствие молочных желез) в 13 лет и менструаций в 15 –16 лет свидетельствует о задержке полового развития.

Наиболее частой причиной задержки полового развития являются различные формы дисгенезии гонад, связанные как с хромосомным или генетическим дефектом, так и с тяжелым поражением гонад в эмбриональном или раннем постнатальном периоде.

Такая девочка должна быть направлена на консультацию в медико-генетическое отделение ЦПСиР , определение кариотипа будет решающим в постановке диагноза и тактике лечения. Показанием для консультации в медикогенетическом центре является также задержка роста (рост 13 летней девочки должен быть не менее 143 см и не более 165 см), неопределенное сторение наружних половых органов (в любом возрасте).

Нарушения менструального цикла у девочек бывают следующие: ювенильные кровотечения, аменорея, гипоменструальный синдром, альгодисменорея. Эти состояния требуют консультации детского гинеколога, который по приказу Областного отдела здравоохранения есть в каждом районе. Обильние или длительное маточное кровотечение, неоднократно рецидивирующее может быть проявлением заболевания крови, приводить к анемии и требуют консультации гематолога.

Воспаления гениталий неспецифические, для которых характерны зуд гноевидные умеренные или обильные выделения – вульвовагинит, лечение которого начинается с соблюдения правил гигиены половых органов (подмывание после посещения туалета, тщательное мытье рук, смена трусов 1-2 раза в день), Можно применить сидячие ванночки 1-2 раза в день по 15 минут при температуре 38-41 градус с отваром ромашки 10,0:1000, раствором фурациллина 0,02% на 1 л воды. При отсутствии эффекта необходимо направить к детскому гинекологу.

Вульвовагинит на почве энтеробиоза, вызывается занесенной во влагалище кишечной флорой. Необходим туалет половых органов и лечение энтеробиоза, которое повторяют через месяц.

Следует иметь в виду, что вульвовагинит может быть на почве инородного тела во влагалище.

Гинекологическая патология периода полового созревания.

Атрезия гимена.. При появлении у девочки чувства давления в области малого таза необходимо осмотреть наружные половые органы: отсутствие отверстия в девственной плеве ее выбухание подтверждает диагноз. Необходимо произвести рассечение девственной плевы в ближайшем гинекологическом стационаре. Если же в девственной плеве имеется отверстие, то давление может быть обусловлено атрезией на другом уровне: атрезия шейки матки или влагалища, сочетанием пороков развития матки с атрезией влагалища (обследование в стационаре).

Разрыв яичника наблюдается у девочек после появления овуляции. Фактически овуляция и есть разрыв яичника. Если при овуляции произойдет нарушение стенки кровеносного сосуда яичника, то кровотечение в брюшную полость вызовет симптомы раздражения брюшины, боли внизу живота, тошноту, рвоту. Диагноз может быть уточнен только в условиях стационара, может потребоваться операция. Острые боли в животе дает и перекрут ножки кисты яичника.

Использование современных контрацептивных средств

для охраны репродуктивного здоровья.

Группы контрацептивных средств:

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

2. Контрацептивы, содержащие только гестаген.

3. Спермицидные контрацептивы.

4. Внутриматочные средства – ВМС.

5. Барьерные средства контрацепции.

Аргументы в пользу выбора современных КОК:

-Менструации у женщин, использующих КОК становятся регулярными, менее обильными и менее болезненными, предменструальный синдром значительно менее выражен.

-Уменьшаются проявления доброкачественных изменений молочных желез (фиброзно-кистозных мастопатий и др.).

Снижается частота:

-Воспалительных заболеваний малого таза.

-Кист яичников.

-Миомы матки.

-Рака яичников и эндометрия.

-Бактериального вагиноза.

-Заболеваний щитовидной железы, анемии.

- КОК высокоэффективны, хорошо изучено их влияние на организм, могут использоваться от менархе до менопаузы, их действие обратимо и сегодня они доступны.

- При наличии акне и гирсутизма хороший эффект и регуляцию цикла дает Диане- 35. Этот КОК широко используется для контрацепции и лечения у женщин с явлениями гиперандрогенизации

Гормональный состав и дозы КОК

Монофазные КОК:

Логест (Германия)	75 мкг – гестодена 20 мкг – этинилэстрадиола
Фемоден (Германия)	75 мкг – гестодена 30 мкг – этинилэстрадиол
Минизистон (Германия)	125 мкг – левоноргестрел 30 мкг – этинилэстрадиол
Мерсилон (Нидерланды)	150 мкг – дозогестрел 20 мкг – этинилэстрадиол
Микрогинон (Германия)	150 мкг – левоноргестрел 30 мкг – этинилэстрадиол
Марвелон (Нидерланды)	150 мкг – дезогестрел 30 мкг – этинилэстрадиол
Силест (Бельгия-Швейцария)	250 мкг – норгестрел 35 мкг – этинилэстрадиол
Диана-35 (Германия)	2 мг ципротерон ацетат 35 мкг - этинилэстрадиол

Трехфазные КОК:

Триквилар (Германия)

6 драже:

5 драже:

10 драже:

50 мкг – левоноргестрел

30 мкг – этинилэстрадиол;

75 мкг – левоноргестрел

40 мкг – этинилэстрадиол;

125 мкг левоноргестрел

30 мкг - этинилэстрадиол

Тризистон (Германия)

6 драже:

9 драже:

50 мкг – левоноргестрел

30 мкг – этинилэстрадиол

75 мкг – левоноргестрел

40 мкг – этинилэстрадиол

125 мкг – левоноргестрел

30 мкг – этинилэкстрадиол

Три-Мерси (Нидерланды)

7 драже:

50 мкг дезогестрела

100 мкг – дезозестрел

30 мкг – этинилэстрадиол

150 мкг – дезогестрел

30 мкг - этинилэстрадиол

- Препаратами первого выбора должны быть монофазные КОК с минимальной дозой гормонов ("Логест", "Мерсилон", "Новинетт").

- Трехфазные ОК применяются в том случае, если на монофазные ОК есть признаки недостатка эстрогенов – плохой контроль менструального цикла, сухость влагалища, снижение либидо.

Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции

по ВОЗ 2000 года

1 категория, при которой КОК применяются без ограничения:

q Послеродовоый период без лактации (после 21 дня), после аборта (с первого дня).

q Возраст от менархе до 40 лет.

q Гестационный диабет.

q Варикозное расширение вен.

q Миома матки (бессимптомная).

q Эндометриоз.

q Доброкачественные заболевания яичников.

q Доброкачественные заболевания молочных желез.

q Трофобластическая болезнь.

q Неактивный вирусный гепатит.

q Патология щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз).

q Железодефицитная анемия.

q Эпилепсия.

2 категория: Состояния при которых преимущества от использования обычно превышают риск.

q Кормление грудью (> 6 месяцев после родов).

q Возраст с 40 лет до менопаузы.

q Курение в возрасте до 35 лет.

q Сахарный диабет (без сосудистых осложнений).

q Частые головные боли, мигрень без очаговых неврологических симптомов.

q Бессимптомное течение заболеваний желчевыводящих путей, холецистэктомия в анамнезе,

q Ожирение (индекс массы тела > 30 кг/кв.м).

q Отягощенный анамнез по тромбэмболиям.

3 категория: Состояния при которых риск обычно превышает преимущества от использования метода

q Кормление грудью (от 6 недель до 6 месяцев после родов).

q Курение в возрасте 35 лет и старше (до 15 сигарет).

q Рак молочной железы в анамнезе (при отсутствии рецидива в течение 5 лет).

q Заболевания желчевыводящих путей в настоящее время.

q Прием рифампицина, гризеофульвина, противосудорожных препаратов (фенитоин, барбитураты)

q Сочетанные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (возраст, курение, гипертензия).

Абсолютные противопоказания:

q Лактация (менее 6 недель после родов).

q Артериальная гипертензия (АД 160/100 и выше).

q Сахарный диабет (длительность > 20 лет, нефропатия, ретинопатия).

q Тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии в анамнезе.

q ИБС, инсульт в анамнезе.

q Заболевание клапанов сердца с осложнениями.

q Возраст > 35 лет и курение (> 15 сигарет в день).

q Мигрень с очаговыми неврологическими симптомами.

q Рак молочной железы в настоящее время.

Преимущества КОК для подростков:

q Снижение риска дисфункциональных маточных кровотечений, воспалительных заболеваний органов малого таза, анемии и возможность регуляции менструального цикла (микрогинон, регулон или неизкодозированные – логест, мерсилон, новинетт).

q Лечебный эффект при дисменорее, акне, на которые в этом возрасте жалуются (диане-35,жанин).

q Желательно, чтобы подростки, вступая в новые сексуальные связи, одновременно использовали презерватив и гормональные контрацептивы.

q Антибиотики оказывают отрицательное влияние на всасывание контрацептивных таблеток, поэтому подростки должны быть предупреждены о необходимости принимать дополнительные меры предосторожности, если им назначены антибиотики.

q Внутриматочные средства не приемлемы для подростков.

Девочки подростки получают обширную информацию о сексуальных отношениях из телевизионных программ, газет и журналов и нуждаются в откровенной и внимательной консультации по поводу контрацепции.

Экстренная контрацепция.

Применение гормональных контрацептивов.

Применяются не позднее 72 часов после незащищеннго полового акта.

КОК – в дозе этинилэстрадиола 30 мкг 4 таблетки и через 12 часов еще 4 таблетки (регивидон, регулон, микрогинон, фемоден); в дозе этинилэстрадиола 50 мкг – 2 таблетки и через 12 часов еще 2 таблетки (нон-овлон). "Постинор" (левоноргестрел) - 1 т (750 мкг) затем еще 1 т через 12 часов.

Введение внутриматочного средства (ВМС).

ВМС введенная в течение 7 дней после незащищенного полового контакта или в пределах 5 дней после овуляции, независимо от количества половых сношений, предупреждает наступление беременности.

ВМС может оставаться в полости матки для продолжения контрацепции или может быть удалено во время следующей менструации.

ПОСЛЕ ЛЮБОГО ВИДА ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ НЕОБХОДИМА ПОВТОРНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ, чтобы выяснить нет ли беременности, и предложить на будущее эффективную контрацепцию. Большинство пациенток - это молодые девушки с первым сексуальным опытом.

Постнатальная контрацепция.

Кормящие матери.

Через 4 недели после родов прогестагеновые таблетки (микролют, эксклютон, чарозетта).

Инъекционные контрацептивы - через 4 недели после родов.

ВМС – вводится через 6 недель .

Некормящие матери.

КОК через 3 недели после родов.

Прогестагеновые таблетки - через 3 недели.

Инъекционные контрацептивы - через 3 недели.

ВМС – через 6 недель после родов, после кесерева сечения – через 6 недель.

Контрацепция у женщин старшего возраста.

-Здоровые некурящие женщины в возрасте 40 лет и старше могут использовать КОК вплоть до менопаузы. Предпочтение отдается -КОК-содержащим гестагены последней генерации (фемоден, регулон, марвелон, логест, мерсилон, новинетт).Женщинам, перенесшим тромбоз или указывающим на это заболевание у родственников, необходимо проходить специальное обследование для уточнения противопоказаний. Нежелательно использовать КОК курящим женщинам после 35 лет.

-Прогестагеновые контрацептивы ( микролют, эксклютон, чарозетта).

-ВМС содержащая левоноргестрел – «Мирена», эффективна в течение 5 лет, но может оставаться в полости матки и после менопаузы.

-Барьерные методы-презервативы, спермициды (фарматекс-свечи, гель) и др.

-Лапароскопическая стерилизация – надежный метод контрацепции, входящий в жизнь российских женщин.

Инъекционные контрацептивы

В России зарегистрирован один препарат, содержащий медроксипрогестерон 150 мг в 1 мл – Депо- Провера. Введение препарата повторяется каждые 12 недель, препарат безопасен и эффективен. У половины женщин может наступить аменорея. Современные деловые женщины высоко оценивают отсутствие менструаций и освобождение от предменструального синдрома во время использования Депо-Провера в качестве контрацепции.

Внутриматочные средства контрацепции.

- Сегодня применяются только медьсодержащие.

- Это метод длительной обратимой контрацепции.

- Может вызывать боли и усиление менструаций.

- ВМС противопоказаны женщинам с признаками инфекции. Хламидийная инфекция выявляется у 6-8 % пациенток и так как она может протекать без клинических симптомов необходимо обследование на выявление хламидий перед введением ВМС. Группа повышенного риска это молодые сексуально активные женщины, а также те, кто имеет много партнеров. Антибиотики после введения ВМС должны применяться при подозрении на хламидийную инфекцию или при экстренной контрацепции с помощью ВМС. Наиболее часто осложнения, связанные с воспалительными заболеваниями малого таза возникают в течение 20 дней после введения ВМС. Контрольные консультации должны быть через 6 недель, чтобы убедиться, что проводниковые нити на месте и признаков инфекции половых органов нет.

Барьерные методы

-Опасность инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) увеличило популярность применения презервативов. Молодым мужчинам иногда необходимо продемонстрировать его применение. Презервативы обеспечивают надежную защиту от большинства заболеваний, передающихся половым путем.

- женские диафрагмы и колпачки имеют меньшую популярность, однако некоторые женщины предпочитают этот метод контрацепции и он дает неплохие результаты.

Естественные методы контрацепции

- Графики ректальной температуры, качество шеечной слизи и овуляторные боли могут использоваться женщинами для определения фертильного периода, в течение которого необходимо избегать половых сношений. Тест с моноклональными антителами для определения овуляции должен со временем стать популярным.

Хирургическая стерилизация.

Женская

Цель этого метода вызвать окклюзию труб, чтобы сперматозоиды не могли проникнуть в них и оплодотворить яйцеклетку. Операция необратима. Может выполняться лапароскопически и во время лапаротомии (при кесеревом сечении и др.). В России эта операция в 1993 г. разрешена законом и может быть проведена только по письменному заявлению женщины не моложе 35 лет или имеющей не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия независимо от возраста и наличия детей. По ВОЗ абсолютных противопоказаний к добровольной стерилизации не существует.

Мужская

Вазэктомия – высокоэффективный метод стерилизации, который прекращает фертильную способность мужчины без изменения гормональной, половой и сексуальной функций. Вазэктомия более безопасна, дешевле и также эффективна как женская стерилизация. В России проведение мужской стерилизации разрешено законом.

Беплодие.

По определению ВОЗ бесплодным считается брак, в котором не наступила беременность в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.

Частота бесплодия среди супружеских пар фертильного возраста колеблется по данным разных авторов от 20 до 40%

Причины бесплодия

Патология маточных труб	- 15%
Неполноценная функция яичников.	- 20%
Иммунологическое бесплодие (эндометриоз)	- 5%
Мужское бесплодие	- 30%
(в сочетание с женским бесплодием – 15-20%) Бесплодие неясного генеза	30%

Методы обследования, применяемые для выявления причины бесплодия:

q Обследование на ИППП (инфекции передаваемые половым путем). Если результат указывает на хламидийную инфекцию, обоим партнерам необходимо провести лечение.

q Спермограмма и тесты на совместимость. Сперма должна быть собрана после трехдневного воздержания от половых сношений и доставлена в лабораторию в пределах двух часов.

Нормальные показатели спермы по данным ВОЗ

Измеренные параметры Нормальные показатели

Объем спермы больше 2 мл

Концентрация спермы больше 20 млн в мл

Подвижность 50% с поступательным движением

или более 25% с быстрым

Сперматозоиды больше 30 с нормальной морфологией

Если обнаружено уменьшение количества сперматозоидов или их подвижности в образцах спермы, полученных с интервалом в один месяц, необходима консультация андролога или уролога.

q Исследование уровня гормонов крови у женщин (ЛГ) гормонов на 2-5 день менструального цикла. Если менструальный цикл нерегулярный необходимо определить уровень тиреотропного (ТТГ) гормона и пролактина.

q Чтобы оценить процесс овуляции необходимо в течение 3 менструальных циклов измерять базальную температуру и определять уровень прогестерона в сыворотке крови в средине лютеиновой фазы ( при 28 дневном цикле на 21 день

При нерегулярном менструальном цикле и низком уровне прогестерона измерение базальной температуры выявляет ановуляцию, Таким женщинам показана стимуляция овуляции клостельбегидом в специализированном учреждении.

q При повышенной массе тела надо рекомендовать снизить ее и принимать фолиевую кислоту по 4 мг в день для профилактики анамалий нервной системы у плода.

q УЗИ гениталий проводится на 5-7 день цикла (при подозрении на эндометриоз исследование повторяется на 25-27 день) для оценки состояния яичников и содержания фолликулов, за ростом и созреванием фолликулов.

q Для уточнения состояния яичников и проходимости маточных труб, а также для исключения спаечного процесса и эндометриоза проводится лапароскопия. Оперативная лапароскопия проводится для лечения эндометриоза или для коогуляции поликистозных яичников.

q Гистеросальпигография выявляет проходимость труб.

q Кариотипирирование проводится для исследования числа и строения хромосом.

q При выявлении нарушения функции щитовидной железы женщина должна обследоваться и лечиться у эндокринолога.

q При галакторее и гиперпролактинемии необходимо обследование в специализированном учреждении.

Вспомогательные репродуктивные технологии: проводятся в крупных специализированных центрах.

- Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) применяется у женщин с отсутствием и непроходимостью обеих маточных труб.

q Суррогатное материнство применяется в случаях отсутствия у женщины матки при сохраненных яичниках.

q Инсеминация донорской спермой применяемой в семьях, где причина отсутствия беременности в мужском бесплодии.

Пренатальная диагностика в профилактике наследственных

и врожденных заболеваний у детей.

q Медико-генетическое отделение областного Центра планирования семьи и репродукции

- проводит подготовка к браку, к беременности,

- оказывает консультативную помощь при привычном невынашивании,

- проводит медико-генетическое консультирование с составлением прогноза о возможности рождения здоровых детей.

- Медико-генетическое консультирование показано в следующих случаях:

· наличие в семье детей или близких родственников с врожденными пороками развития, наследственными, заболеваниями,

· невынашивание беременности, преждевременные роды, мертворождения в семье;

· воздействие вредных факторов, прием лекарственных средств, отравление накануне наступления беременности или в ранние сроки;

· бесплодие с невыясненной причиной.

- Проводит скрининг (массовое обследование) для выявления хромосомных заболеваний, врожденных пороков развития (ВПР) беременным в сроках 16-20 недель (анализ крови на альфа-фетопротеин – АФП и хорионический гонадотропин – ХГ). Это сывороточные белки, изменение уровня которых может указывать на наличие у плода хромосомной болезни (например, болезни Дауна и др.). В другие сроки беременности уровень белков крови (АФП и ХГ) становится не показательным и не может быть диагностическим признаком.

Исследование на АФП и ХГ осуществляется (для более точной диагностики) в сочетании с ультразвуковым (УЗИ) скринингом, который производится в следующие сроки беременности:

1. в 12-14 недель – для уточнения срока беременности и измерения толщины воротникового пространства (в норме – до 2 мм; увеличение до и более 3 мм является признаком болезни Дауна);

2. в 22-24 недели – для исследования органов плода и оценки состояния плаценты, количества околоплодных вод.

3. в 32-34 недели:

- для функциональной оценки плода,

- выявления некоторых пороков развития, проявляющихся в поздние сроки беременности,

- определения тактики ведения беременности, метода родоразрешения.

При обнаружении отклонений от нормы при УЗИ и определении уровней АФП-ХГ во II триместре беременности проводятся инвазивные методы исследования с целью исключения хромосомных болезней у плода (забор крови из пуповины плода, забор материала из хориона или плаценты).

-Скрининг новорожденных проводится для своевременного выявления тяжелых наследственных заболеваний: фенилкетонурии и врожденного гипотиреоза, которые приводят к ранней инвалидности детей, выраженной умственной отсталости. Производится забор крови на специальные тест-системы (фильтры) когда еще ребенок находится в родильном доме на 4-5 сутки, а при ранней выписке – на участке или в Центре планирования семьи и репродукции. В любом случае забор крови у ребенка должен быть осуществлен не позднее 15 суток жизни ребенка. Раннее начало лечения этих заболеваний позволяет избежать грозных осложнений и дать возможность этим детям стать полноценными членами общества.

Невынашивание беременности.

- Привычный выкидыш, или привычное невынашивание беременности, определяется как повторяющаяся остановка развития беременности.

- Специальное обследование необходимо начинать в случае одного и более самопроизвольных прерываний беременности.

- -Привычный выкидыш характеризуется самопроизвольной остановкой развития беременности. Причины разнообразны и включают:

- 1) генетические/хромосомные дефекты,

- 2)иммунные факторы и патология системы гемостаза,

- 3)гормональные нарушения,

- 4)анатомические аномалии, (см. рис. 1).

Привычное невынашивание беременности

Хромосомные нарушения

- Хромосомный дисбаланс, вызванный нехваткой или удвоением хромосом, приводит к самопроизвольному выкидышу.

- В случае донашивания беременности хромосомные нарушения приводят к рождению детей с фенотипическим дефектом в виде врожденных аномалий и/или олигофрении.

- Выделяют два основных типа хромосомных нарушений:

1.нарушения числа хромосом (количественные аберрации) и

2.нарушения структуры хромосом (структурные аберрации).

- Перечисленные нарушения могут быть определены в процессе цитогенетического исследования (кариотипирование) практически любой ткани.

- Изменение количественного набора хромосом (анеуплоидия) — присутствие дополнительной хромосомы (трисомия) или отсутствие хромосомы (моносомия) — возникает вследствие нарушения расхождения хромосом в процессе деления клетки: Частота возникновения трисомий увеличивается с возрастом матери.

Полиплоидия образуется в случае присутствия в клетке дополнительного набора хромосом. Например, триплоидия возникает при оплодотворении одной яйцеклетки двумя сперматозоидами, что приводит к формированию зиготы, содержащей три набора хромосом вместо двух. Аберрации числа хромосом, как правило, носят спорадический характер и не повторяются в последующих беременностях.

Аберрации структуры хромосом представляют собой нарушение в строении одной или более хромосом. При сбалансированных структурных нарушениях хромосом количество представленного хромосомного материала соответствует норме, но конфигурация хромосом нарушена. Человек, имеющий сбалансированную перестройку хромосом, как правило, не имеет фенотипических проявлений, кроме возможных проблем с воспроизводством здорового потомства.

Структурные аберрации встречаются приблизительно с частотой 1 на 500 человек. Нарушения структуры хромосом могут передаваться от родителей к ребенку, поэтому в случае диагностики структурных нарушений хромосом у плода или индивидуума желательно обследование родителей (кариотипирование) и, возможно, других близких родственников.

-Хромосомные аберрации являются наиболее частой причиной выкидыша.

-Наличие сбалансированных хромосомных аберраций у родителей приводит к повышению частоты возникновения структурных хромосомных нарушений при последующих беременностях. У 7% супружеских пар, имевших 2 и более самопроизвольных выкидышей, обнаруживаются сбалансированные хромосомные аберрации одного из супругов.

Такие нарушения обычно заканчиваются гибелью эмбриона или плода. В некоторых случаях беременность продолжает развиваться, приводя к рождению ребенка с существенными врожденными аномалиями и олигофренией.

-В семьях, где один из родителей имеет сбалансированную хромосомную аберрацию, риск рождения ребенка с несбалансированным хромосомным набором составляет в среднем от 1% до 15%.. В семьях, где один из родителей имеет нарушение структуры хромосом, риск самопроизвольного прерывания беременности составляет от 25% до 50%.

-В случае обращения супружеской пары по поводу многократных самопроизвольных выкидышей обязательно должно быть уделено внимание детальному изучению семейного анамнеза, включающего информацию о семьях обоих супругов. Информация о состоянии здоровья родственников может указывать на вероятность наличия в семье структурных аберраций хромосом.

- Факт появления в семье врожденных пороков развития, олигофрении, бесплодия, самопроизвольных выкидышей или перинатальной смерти очень важен, поскольку это может быть связано с хромосомными аномалиями.

-Сегодня существуют эмпирические и гипотетические данные, позволяющие предсказывать в медико-генетических консультациях риск невынашивания беременности при различных вариантах хромосомных нарушений.

-Если в супружеской паре имелось два и более случаев самопроизвольного прерывания беременности или рождение детей со структурными хромосомными аберрациями, то важным этапом в обследовании является кариотипирование обоих супругов. Для цитогенетического исследования требуется 5-10 мл образца крови, помещенного в специальную пробирку с гепарином.

-Диагностика структурных нарушений хромосом у родителей необходима с целью:

· определения причины прерывания беременности;

· определения риска рождения живого ребенка с потенциально серьезными аномалиями, а также риска повторения самопроизвольного выкидыша при последующих беременностях;

· определения целесообразности проведения пренатальной диагностики во время следующей беременности;

· определения риска для родственников, планирующих беременность и возможно нуждающихся в цитогенетическом обследовании.

q Семьи, в которых один из супругов имеет хромосомные аберрации, на этапе планирования беременности должны проходить генетическое консультирование, включающее в себя:

· разъяснение обнаруженных изменений,

· определение риска повторного прерывания беременности или рождения ребенка с фенотипическими аномалиями,

· обсуждение возможностей репродуктивных технологий, включающих пренатальную диагностику (амниоцентез, биопсия ворсин хориона), использование спермы донора (если носитель супруг) или яйцеклетки донора (если носитель жена).

- Обсуждается возможная роль обнаруженных нарушений для остальных членов семьи и оказывается помощь в информировании близких родственников.

- Более целесообразным является проведение генетической консультации на этапе планирования беременности, когда возможно полное обследование. К сожалению, некоторые супружеские пары отказываются от планирования беременности, большинство успокаивает себя тем, что шанс рождения здорового потомства достаточно высок.

Иммунные причины невынашивания беременности и дефекта имплантации являются результатом отклонений в иммунных реакциях на зародыш и плод. Плод является наполовину чужеродным для матери организмом, потому что половину своих белков он наследует от отца.

Привычное невынашивание при иммунных нарушениях.

Иммунная система, одна из наиболее сложно устроенных систем организма. Она действует путем распознавания "своих" и "чужих“ белков в организме. Иммунным ответом на чужеродный белок является нейтрализация или разрушение антигена. Антиген — это белковый маркер на поверхности клетки, который идентифицирует клетку в качестве "своей" и "не своей". Антиген может запустить выработку антител. Антитела — это комплексные соединения, вырабатываемые лейкоцитами, которые соединяются со специфическими антигенами и обеспечивают защиту от болезни.

Иммунные нарушения при невынашивании беременности разделяются на две большие группы: аутоиммунные и аллоиммунные.

Аутоиммунные реакции относятся к ненормальному иммунному ответу матери на собственные белки (иммунный ответ на "свое"). Аутоиммунные нарушения, которые могут вызвать отторжение беременности означают, что женщина отторгает собственные белки, другими словами, обращается с собственными белками так, как если бы они были вторгнувшимися извне при болезни. Аутоантитела — это такие антитела, которые атакуют собственные антигены.

Аллоиммунные нарушения указывают на ответ матери на генетический вклад отца при беременности (иммунный ответ на "чужое"). Аллоиммунные нарушения связаны с отторжением белков отцовского происхождения.

Оба типа иммунных нарушений могут быть диагностированы с помощью исследования крови:

HLA-типирование. Это исследование определяет, насколько супруги сходны или различны по антигенам (белкам) тканевой совместимости. При нормальной беременности чужеродные белки, унаследованные от отца в клетках внутриутробного младенца, посылают сигнал в организм матери, запускающий защитную реакцию вокруг развивающегося зародыша. Если отцовская ДНК слишком близка по структуре к ДНК матери, возникает большая вероятность того, что зачатый ими ребенок не сможет стать различимым для организма матери. В таком случае организм матери отторгает зародыш как чужеродный организм.

Тест на аутоантитела. Это исследование выявляет нарушения, сходные с волчанкой и ревматоидным артритом или другими иммунными болезнями, которые кроме всего прочего могут сопровождаться невынашиванием беременности или бесплодием. У женщин с бесплодием и у женщин с привычным невынашиванием беременности этот тест становится слабо положительным. Для бесплодия и невынашивания беременности характерен так называемый пестрый тип аутоиммунных антител. Данный пестрый тип не характерен для волчанки, ревматоидного артрита или других иммунологических нарушений. Если женщина вырабатывает антитела к фрагментам ДНК (гистонам) и реакция носит пестрый характер, то она реагирует и на собственные зародыши.

Если в крови повышается уровень антител против фосфолипидов (антитела против кардиолипина), кровь беременной женщины свертывается слишком быстро, что нарушает поддержание жизнедеятельности ребенка. Кроме того, эти антитела вызывают слишком слабое прикрепление зародыша к стенке матки. Для лечения используются аспирин и гепарин (препарат, разжижающий кровь). Эти лекарства начинают назначаться до беременности во время менструального цикла, предшествующего зачатию в специализированном учреждении.

Вероятность невынашивания беременности повышается и при появлении в крови женщины антител к факторам щитовидной железы.

Женщинам с невынашиванием беременности, в крови которых нет антител против лимфоцитов мужа проводится иммунизация лимфоцитами, полученными из крови будущего отца, а иногда — из крови донора. Взвесь лимфоцитов мужа вводится под кожу межлопаточной области жены в нескольких точках. Процедура проводится дважды или трижды с интервалом в один месяц. В результате такой прививки организм женщины приобретает способность быстро распознавать при наступлении беременности белки, унаследованные от отца. Это помогает включению механизмов, обеспечивающих сохранение беременности. Методика помогла добиться рождения здоровых доношенных детей у многих женщин с привычным невынашиванием беременности.

Нарушения в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза.

Синдром привычного невынашивания беременности, обусловленный дефектом в плазменном и тромбоцитарном звене гемостаза, следует заподозрить при двух и более необъясненных самопроизвольных викидышей (как правило, в первом триместре). Подтверждается это лабораторным анализом.

Наследственные или приобретенные геморрагические дефекты приводит к нарушению фибрин-опосредованной имплантации оплодотворенной яйцеклетки в децидуальную ткань, к тромбообразованию в ранних сосудах плаценты и к нарушению жизнедеятельности имплантировавшегося плодного яйца, а на более поздних сроках беременности — плода.

Диагностика скрытого дефекта коагуляции с последующей адекватной терапией в 98% приводит к нормальному вынашиванию беременности.

Привычное невынашивание инфекционного генеза.

-Причиной привычного невынашивания может быть и наличие в организме матери персистентных форм бактериальной и вирусной этиологии. Частота персистенции условно патогенных организмов в эндометриии очень высока. Однако прерывание беременности, обусловлено не столько персистенцией инфекционных агентов, сколько особенностями иммунной системы пациентки.

-До беременности проводится подготовка таких женщин на специализированном приеме в ЦПСиР, применяется метаболическая терапия и системная энзимотерапиия с оценкой иммунного статуса. Во время беременности врачом женской консультации осуществляется контроль за активацией бактериальной и вирусной инфекции и за возможным внутриутробным инфицированием.

Анатомические аномалии

Истмико-цервикальная недостаточность.

-Во втором и третьем триместре причиной невынашивания может быть истмико-цервикальная недостаточность анатомического характера (посттравматическая), возникающая в результате предшествующих выскабливаний полости матки или патологических родов с глубокими разрывами шейки матки. Несостоятельность шейки матки приводит к раскрытию шейки матки во втором триместре, сопровождаемому пролабированием (выпячиванием) плодного пузыря или разрывом плодных оболочек и преждевременным прерыванием беременности.

-Для диагностики используется пальцевое и трасвагинальное эфографическое исследование. Лечение вне беременности оперативное, родоразрешение при последующей беременности - путем кесерева сечения. Лечение во время беременности – наложение шва на шейку матки, что иногда позволяет сохранить беременность.

Врожденные пороки развития.

-Известно много анатомических вариантов врожденных пороков. Невынашивание беременности во втором триместре часто бывает при наличии вертикальной перегородки матки. Риск невынашивания беременности или преждевременных родов зависит как от конкретного анатомического варианта, так и от места имплантации плодного яйца.

-В настоящее время коррекция такого порока развития проводится путем иссечения перегородки при гистероскопии, проведение которой сочетается с лапароскопией, что позволяет провести дополнительную дифференциальную диагностику между перегородкой матки и двурогой маткой и удостовериться в правильности выбранной терапии.

- Помимо вышеупомянутых аномалий развития матки, достаточно часто встречаются однорогая матка и гипоплазия матки.

Миома матки

-У большинства женщин, имеющих миому матки, данное заболевание не приводит к снижению фертильности и осложнениям в течение беременности. Самопроизвольный выкидыш, связанный с миомой, возникает либо вследствие размеров, либо вследствие особенностей расположения миоматозного узла.

-Наиболее вероятно самопроизвольное прерывание беременности при подслизистом расположении миоматозного узла. Миомы с подслизистым расположением узла, как правило, можно заподозрить по анамнезу женщины (нарушения менструального цикла, кровотечения).

-Интрамуральные миоматозные узлы больших размеров, приводящие к сужению полости матки и тем самым нарушающие кровообращение в месте имплантации плодного яйца, также могут выступать в качестве причины прерывания беременности на ранних сроках

-Субсерозные узлы миомы, даже очень крупных размеров, при отсутствии отягчающих обстоятельств (некротические изменения в узле, способствующие повышению тонуса матки) редко приводят к самопроизвольному выкидышу.

Традиционный метод диагностики сужения полости матки миоматозными узлами — гистеросальпингография, которая в сочетании с УЗИ дают полезную информацию для определения роли миоматозных узлов в прерывании беременности.

- Интрамуральная миома требует проведения миомэктомии путем лапаротомического или лапароскопического доступа в зависимости от расположения и размеров узла. При подслизистом расположении узла наилучшей тактикой является удаление узла при помощи резектоскопа в процессе гистероскопии.

Внутриматочные синехии.

Внутриматочные синехии являются редкой причиной самопроизвольного выкидыша. Диагноз устанавливается при гистероскопии или гистеросальпингографии, лечение — разделение внутриполостных спаек под визуальным контролем в процессе гистероскопии.

Эндокринные нарушения.

-У 27% женщин с привычным невынашиванием обнаружены разные формы гиперандрогении. Причиной невынашивания являются в основном стертые «неклассические формы» гиперандрогении, подтверждение которых требует обследования женщины специалистом по эндокринологической гинекологии.

-Прерывание беременности у большинства таких женщин наступает в первом триметстре по типу неразвивающейся беременности, анэмбрионии. Во 2 и 3 триместрах плод погибает внутриутробно в результате плацентарной недостаточности.

-Диагностика гиперандрогении основана на клинических признаках гиперандрогении (гирсутизм, акне, стрии, особенности пигментации кожи, высокий рост, широкие плечи, тембр голоса и др.), на прерывании прошлых беременностей.

-Обследование включает в себя проведение измерения ректальной температуры и составления графика в течение 2-3 менструальных циклов, что может сделать женщина под руководством фельдшера, определение 17-кетостероидов в моче, тестостерона, дигидроэпиандостерона для выяснения формы гиперандрогении. В специализированном учреждении могут быть проведены гормональные пробы, в результате которых может быть выявлена форма гиперандрогении: надпочечниковая (30%),яичниковая (12%), и смешанная (58%).Подготовка к беременности при разных формах различная и находится в компетенции врача специалиста по эндокринологической гинекологии. При выясненном диагнозе и наступлении беременности лечение продолжается и во время беременности.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Гестоз тяжелой степени

Диагностика: Согласно современным представлениям, гестоз рассматривают как недостаточность процессов адаптации материнского организма к беременности.

При гестозах нарушаются функции центральной и вегетативной нервной систем, эндокринной, иммунной систем, системы гомеостаза, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, системы мать-плацента-плод. Гестозы чаще встречаются у первородящих старшего возраста, у юных первородящих, у женщин на фоне экстрагенитальной патологии: пороков сердца, гипертонической болезни, болезни почек, сахарного диабета, на фоне перенесенных во время беременности инфекционных заболеваний (грипп, острые респираторные заболевания).

Для профилактики у беременных с повышенным риском развития гестозов необходимо проводить:

1.Интенсивное диспансерное наблюдение.

2. Рациональное трудоустройство, устранение отрицательных эмоций.

3. Патронаж на дому.

4. Профилактические курсы лечения с целью повышения адаптационных возможностей организма беременных:

- 14-15 недель беременности - в течение 2-х недель настой плодов шиповника, корень валерианы, вит. Е, вит. С, рибоксин в табл. 0,25 х 2р. в день;

- 24 недель беременности - то же;

- 27-28 недель беременности - тоже + курантил или трентал в течение 7 дней, активированный уголь в течение 7 дней. При варикозном расширении вен - троксевазин по 1 капсуле 2р. в день в течение 2-х недель;

- 32 недели беременности - то же;

- 36 недель беременности - то же.

При появлении симптомов гестоза беременная должна быть немедленно госпитализирована в акушерское отделение центральной районной больницы, с предварительным обсуждением с районным врачом акушером-гинекологом вопроса о выборе родовспомогательного учреждения для госпитализации в зависимости от степени акушерского и перинатального риска.

Гестозы проявляются классической триадой симптомов: отеки, протеинурия, гипертензия. Наличие таких субъективных симптомов, как головная боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба, затылка, нарушение зрения (туман перед глазами, мелькание "мушек"), заторможенность, вялость, бессонница, шум в ушах, боли в области печени, в эпигастральной области свидетельствует о преэклампсии. Состояние преэклампсии означает предсудорожную готовность организма беременной вследствие нарушения кровообращения головного мозга. Длительность перехода от преэклампсии к эклампсии от нескольких часов до считанных минут.

Преэклампсия и эклампсия - особенно тяжелые формы гестоза, угрожающие жизни матери и плода и требующие срочного оказания неотложной помощи.

Неотложная помощь:

1.Создание лечебно-охранительного режима путем нейролептанальгезии. С этой целью внутривенно нужно ввести:

- седуксен 0,5% 2,0

- пипольфен 2,5% 1,0 или димедрол 1% 2,0

- дроперидол 0,25% 2,0

- если есть промедол 2% 1,0 в/в.

2.Дибазол 1% 4,0, папаверин 2% 4,0 в/в.

3.Сернокислая магнезия 25% 24,0 в/в 4 раза через 4 часа.

4.Интенсивное наблюдение: АД, пульс, частота дыхательных движений, сердцебиение плода, наличие кровянистых выделений из половых путей.

5. Информирование администрации ЦРБ о пациентке, решение вопроса о транспортировке (как правило, акушер-гинеколог и анестезиолог вызываются "на себя").

Эклампсия

Диагностика: Эклампсия - судорожная форма гестоза тяжелой степени - приступ судорог угрожает жизни беременной.

Неотложная помощь:

1.При возникновении приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок (лучше на правый), запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, провести профилактику прикусывания языка (роторасширитель, языкодержатель).

2.После окончания приступа или в межприступный период - обеспечение постоянной внутривенной инфузии (подключить систему с физраствором или раствором Рингера.

3.Интенсивное наблюдение (см. выше), введение катетера в мочевой пузырь.

4.Создание лечебно-охранительного режима (см. выше).

5.В/в введение дибазола, папаверина, сернокислой магнезии (см. выше).

6.Эуфиллин 2,4 % 10,0 в/в.

7.Если через 15-20 мин. АД не снизится ниже 160/100, то в/в очень медленно ввести пентамин 5% 1,0 в 20,0 мл физраствора.

8.При сохранении состояния повышенной судорожной готовности повторить введение димедрола, дроперидола и седуксена в половинной дозе.

9.Одновременно вызвать специалистов ЦРБ (акушера-гинеколога, анестезиолога) "на себя".

10.Госпитализация беременной должна осуществляться в ближайшее родовспомогательное учреждение независимо от места жительства. Необходимо консультативное решение вопроса о прямой госпитализации в областной родильный дом при условии возможности транспортировки.

Кровотечение во время беременности и родов

Диагностика: К группе высокого риска по кровотечениям относятся женщины с патологией беременности: анемия, гипотония беременных, гестоз, многоводие, многоплодие, отягощенный акушерский анамнез. Эти беременные должны быть госпитализированы до начала родовой деятельности. Кровотечение во время беременности обуславливается предлежанием плаценты или преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Неотложная помощь:

1.Оценить общее состояние больной.

2.Определить объем кровопотери (Ps; АД; t⁰).

3.Начать в/в введение 5% р-ра глюкозы, физиологического раствора, реополиглюкина и др.

4.Сообщить о пациентке в ЦРБ, решить вопрос о транспортировке. Транспортировка больной должна осуществляться в горизонтальном положении, при доношенном сроке беременности - с приподнятым головным концом для уменьшения дыхательной недостаточности.

Кровотечение в последовом (III) периоде родов

Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено следующими причинами:

-нарушение отделения плаценты, вызванное ее плотным прикреплением или приращением плаценты;

-нарушение выделения последа, ущемление его в области внутреннего зева;

-повреждение родовых путей.

Неотложная помощь:

1.Оценить общее состояние больной

2.Определить акушерскую ситуацию, признаки отделения плаценты. 3.Обеспечить постоянную внутривенную инфузию.

4.При кровотечении и отсутствии признаков отделения плаценты -операция ручного отделения и выделения последа с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

5.После отделения последа - в/в ввести одно из сокращающих матку средств: окситоцин, метилэргометрин.

6.Холод на низ живота.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Может быть обусловлено следующими причинами:

-задержка частей последа в полости матки;

-гипо-, атония матки;

-повреждение родовых путей;

-нарушение свертывающей системы крови.

Неотложная помощь:

1.Оценить состояние родильницы.

2.Опорожнить катетером мочевой пузырь.

3.Наружный массаж матки.

4.В/в введение сокращаюших средств (окситоцин, метилэгометрин)

5.Холод на низ живота; в задний свод влагалища можно ввести тампон, пропитанный эфиром.

7. Постоянное внутривенное введение инфузионных растворов.

Кровотечение при нарушенной внематочной беременности

Диагностика: Нарушение внематочной беременности может происходить по типу разрыва трубы или по типу трубного аборта. Клиника начинается с внезапно появившихся болей внизу живота, которые сопровождаются слабостью, головокружением, обмороками. У больной имеются кровянистые выделения из половых путей, связанные с отторжением децидуальной оболочки из полости матки. При пальпации живота определяется болезненность на стороне нарушенной беременности, появляются симптомы раздражения брюшины на фоне отсутствия напряжения брюшной стенки.

Неотложная помощь:

1.Оценить общее состояние больной.

2.Обеспечить постоянную внутривенную инфузию.

3.Больная подлежит срочной госпитализации в гинекологическое отделение ЦРБ.

О всех случаях акушерских кровотечений сообщается в ЦРБ, одновременно решается вопрос о транспортировке. При кровотечениях в последовом и послеродовом периодах транспортировка осуществляется в горизонтальном положении с опушенным головным концом в ближайшее родовспомогательное учреждение. В пути проводят контроль за пульсом, АД, частотой дыхательных движений, тонусом матки и характером выделений из половых путей, проводят инфузию кровезамещаюших растворов.

Примечание:

1. Для оказания скорой и неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам на дому, а также для приема домашних и дорожных родов каждый фельдшерско-акушерский пункт должен быть оснащен:

q отдельными наборами – биксами для посиндромного оказания неотложной помощи (кровотечения, шок, гестоз, эклампсия);

q набором-укладкой для приема родов (инструментарий, белье для новорожденного, одноразовый стерильный набор для родов, одноразовые шприцы, сокращающие средства; система для внутривенной инфузии, 2-3 флакона инфузионных растворов: глюкоза 5%, физраствор, полиглюкин).

2. Наборы-укладки должны находиться в постоянной готовности, в собранном виде, с отметкой о еженедельной проверке заведующей ФАПом укомплектованности укладки и срока годности медикаментозных препаратов.

ОБЯЗАННОСТИ ФЕЛЬДШЕРА

ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

С ДЕТЬМИ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Медицинский работник, осуществляя патронажную работу с детьми раннего возраста, должен проводить ряд мероприятий по вопросам воспитания здорового ребенка. Они следующие:

1. Проведение мероприятий по антенатальной охране здоровья плода.

2. Организация, контроль за правильным кормлением ребенка, обратив особое внимание на охрану, поощрение и поддержку грудного вскармливания.

3. Обеспечение всех детей, по показаниям, профилактикой рахита, анемии, хронических расстройств питания и других пограничных состояний.

4. Обучение родителей и контроль за выполнением ими мероприятий по физическому воспитанию ребенка (массаж, гимнастика, закаливание).

5. Систематическая оценка (до 1 года - ежемесячно, 1-2 года - ежеквартально, 2-3 года - 2 раза в год) физического развития по центильным таблицам с определением соматотипа, определение соотношения массы к длине тела, разницы между фактической массой и долженствующей массой в процентах.

6. Систематический контроль (в те же сроки, что и физическое развитие) за уровнем НПР у детей с целью выявления отклонения в развитии и поведении ребенка с последующим назначением воспитательного воздействия.

7. Планирование и проведение профилактических прививок. Планирование профилактических прививок проводится фельдшером по прививкам МУЗ вместе с фельдшером ФП, СВА, ОВОП, УБ. Проведение профилактических прививок проводится (согласно плану) здоровым детям в помещении ФАП, СВА после осмотра, термометрии с согласия родителей или опекуна. Сведения о проведенных прививках передаются в МУЗ. В случае невыполнения прививки - указывается причина.

8. Подготовка детей к поступлению в детские дошкольные учреждения (ДДУ).

9. Практическое обучение родителей основным методам ухода, вскармливания, физического развития, воспитания, профилактики заболеваний детей первых лет жизни. Средние медицинские работники (акушерка, фельдшер, патронажная медицинская сестра), являясь первым советчиком родителей в деле воспитания здорового ребенка, должны добиться такого положения, чтобы каждая семья, проживающая в районе деятельности ФАПа имела осознанные знания о том, что от аккуратности, точности и своевременного выполнения родителями советов по вопросам воспитания здорового ребенка зависит состояние здоровья и развития ребенка.

10. Сведения, полученные акушеркой или фельдшером при патронажных посещениях (при сборе анамнеза, осмотра) должны быть занесены в историю развития ребенка, соблюдая алгоритм записи.

11. Проведение диспансерного наблюдения (ДН) за всеми детьми до 3-х лет.

12. Взаимодействие с прокуратурой, милицией, учреждениями образования, социальной защиты по соблюдению прав ребенка, письменное информирование в случаях угрожающих для жизни и здоровья.

13. Обеспечение детей 1-2 года жизни и кормящих грудью матерей специальными продуктами питания в соответствии с постановлением администрации области.

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ПЛОДА

И НОВОРОЖДЕННОГО

Время

Антенатальная охрана здоровья плода и новорожденного

Мероприятия

до беременности:

1.Правильное половое воспитание, пропаганда медицинских знаний (целомудрие, сублимация - переключение на другую деятельность и др.).

2.Диспансеризация девочек-подростков, оздоровление мальчиков и девочек, полноценное питание.

3.Планирование беременности (гормональные контрацептивы, биологический метод, ВМС и др.).

4.Правильный режим, полноценное питание, достаточное количество необходимых нутриентов.

5.Медико-генетическая консультация.

6.Организация микроэкологической среды.

Мероприятия

во время беременности:

1.Наблюдение за беременной.

2.Полноценное питание, режим, достаточный сон.

3.Соматическое здоровье, профилактика неинфекцион-ных и инфекционных заболеваний, внутриутробных инфекций плода и новорожденного.

4.УЗИ контроль (скрининг):

1-е УЗИ - до12 недель

2-е УЗИ - 22-24 недели

3-е УЗИ - 32-34 недели

5.Рутинные обследования, дополнительное диагностическое обследование.

6.Консультация терапевта.

По показаниям - консультация генетика. Пренатальная

диагностика: диагностика ВУИ, генетических заболеваний

и врожденных пороков развития ЦНС, сердца, почек и

других органов.

В 1 месячном возрасте, затем ежемесячно заведующим ФАП проводится контроль за физическим и нервно-психическим развитием ребенка, для чего ребенок взвешивается, определяется длина тела, окружность грудной клетки и головки. Определяется долженствующая масса. Оценивается физическое развитие по центильным таблицам или расчетным методом. В случае отставания в массе или избытка массы, определяется разница между фактической и долженствующей массой в процентах. На основании полученных данных решается вопрос тактики оздоровления ребенка.

Определяется отношения массы к длине тела по таблице и соматотип. Определяется уровень НПР ребенка и устанавливается группа развития.

Даются конкретные рекомендации по организации режима дня, питания, профилактики рахита, анемии, дистрофии, физического воспитания, НПР.

На первом году жизни к ребенку необходимо осуществить до 23-25 (до 28) патронажных посещений (приложение), в том числе в течение первого месяца жизни: 1-й – в первый день после выписки (выписка из родильного отделения в присутствии фельдшера), далее ежедневно до 10 дня жизни, затем еженедельно, детям 2-3 групп здоровья – в первый день после выписки, далее ежедневно до 10 дня жизни, затем 2 раза в неделю, в течение второго и третьего месяцев – по 3 посещения, в течение 4-6 месяцев – не менее 2 раз в месяц, в течение второго полугодия жизни – по 1 патронажу в месяц.

Детей второго года жизни следует патронировать 4 раза в год.

На третьем году жизни – частота патронажных посещений – один раз в 6 месяцев.

Форма записи фельдшера в истории развития

В истории развития (ф.112у) записываются:

q условия, где проживает ребенок, выполнение режима дня, питания (вид вскармливания, вид и сроки введения прикорма, режим кормления);

q сведения о выполнении назначений, в том числе по физическим воздействиям – ФВ (массаж, гимнастика, закаливание), ВВ (воспитательные воздействия, о профилактических прививках);

q о профилактике пограничных состояний (рахита, анемии, дистрофии);

q о календарной диспансеризации;

q о диспансеризации по форме №30 (детей с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития);

q об анализах крови, мочи и д., если они назначаются согласно календарной диспансеризации или по другим показаниям;

q о проводимом симптоматическом лечении.

Описывается состояние ребенка, в том числе жалобы. Состояние кожных покровов, слизистых оболочек, пупочной области (у новорожденных), объем двигательной активности, темпы физического и НПР, частота дыхательных движений, сердечных сокращений, характер стула, мочеиспускание.

В записях дается характеристика поведения (эмоции, сон, аппетит, характер бодрствования, индивидуальные особенности).

Даются рекомендации по режиму, питанию, ФВ (массаж, гимнастика, закаливание), ВВ (воспитательные воздействия), профилактике пограничных состояний, профилактическим прививкам, диспансеризации календарной и по форме №30 (если ребенок стоит на учете).

Выделяются группы риска среди новорожденных детей

1 - дети с риском повышенной заболеваемости ОРВИ и развития нарушений в состоянии здоровья в период социальной адаптации;

2 - с риском возникновения патологии ЦНС;

3 – с риском возникновения рахита, анемии и хронического расстройства питания;

4 – с риском развития гнойно-септических заболеваний в период новорожденности;

5 – с риском развития врожденных пороков развития;

6 – с риском аллергических заболеваний;

7 – дети из неблагоприятных микросоциальных условий;

8 – дети с риском развития нарушений репродуктивного здоровья.

ОРГАНИЗАЦИЯ ВСКАРМЛИВАНИЯ

Питание беременной и кормящей женщины

В первую половину беременности питание женщины не должно существенно отличаться от ее обычного рациона. Во второй половине беременности и в период кормления грудью потребность женщины в основных пищевых ингредиентах, минеральных веществах, витаминах и энергии увеличивается.

Многочисленными исследованиями показано, что при неполноценном и разбалансированном питании беременной в ее организме могут возникнуть дефицитные состояния по отдельным компонентам, приводящие к нарушению развития плода, мертворождениям, недоношенности, рождению детей с пониженной массой тела и другой патологией. В частности, дефицит фолиевой кислоты может привести к дефектам развития нервной трубки, цинка - к рождению детей с врожденными уродствами центральной нервной системы, кальция - к нарушению минерализации костной ткани, железа - к анемии. Согласно последним данным, калорийность рационов беременной женщины должна увеличиваться к II-III триместру на 300 ккал за счет дополнительного введения белка (15%), жира (30%), углеводов (55%).

В целом, коррекция питания беременной и кормящей женщины, в том числе, с помощью введения пищевых добавок, содержащих достаточное количество витаминов и микроэлементов, позволяет достичь оптимального состава грудного молока и обеспечить правильное развитие ребенка.

Для обеспечения дополнительных потребностей матери и ребенка в пищевых веществах и энергии в период лактации рекомендуется использование специально разработанных для этой цели продуктов - "Энфа-мама" и "Мама-плюс", "Матерна", "Центрум" и др.

В периоде кормления грудью женщина должна принимать пищу кратно кормлениям ребенка. За 20-30 минут до кормления ребенка целесообразно выпить стакан теплого напитка (чай, молоко, настой шиповника).

Суточная потребность женщин во второй половине беременности

и в период лактации в основных питательных веществах и энергии

Питательные вещества, энергия	Вторая половина беременности	Период лактации
белок, г. в т.ч. животный	110-120 60	120 60-70
жир, г. в т.ч. растительный	80-100 15-20	100-110 20-25
углеводы, г.	300-400	450-500
калорийность, ккал	2800-3000	3200-3500

Говоря о полноценном и сбалансированном питании, нельзя не упомянуть о минеральных веществах, которые не обладают пищевой ценностью, но крайне необходимы как пластический материал (костная ткань) и как регуляторы обменных процессов (поддержание осмотического давления, КОС, структурные элементы ферментативных систем). Принято выделять макроэлементы (кальций, фосфор, калий, натрий, хлор), содержание которых составляет 10^-2-10^-3, и микроэлементы (магний, железо, медь, марганец, йод, цинк, кобальт, фтор, селен и др.). Содержание последних составляет 10^-6-10^-12.

Йод входит в состав тироксина и трийодтиронина, участвует в регуляции функции сердечно-сосудистой и ЦНС. Недостаток йода приводит к развитию зоба, нарушению физического и умственного развития детей, патологии беременности и родов. Источником йода служат йодированная соль, мясо, морская капуста, молоко, молочные продукты.

Железо входит в состав гемоглобина — белка, переносящего кислород. При недостатке железа в пище возникают железодефицитные состояния, приводящие к развитию анемии. Кроме того, железо участвует в некоторых иммунных реакциях как составная часть ферментативной системы, отвечающей за неспецифический иммунитет. Железо содержится в мясе, гречневой и овсяной крупах, овощах.

Фтор является составной частью костной ткани и зубов, участвует в образовании зубной эмали, предотвращает развитие кариеса. Фтор содержат рыба, орехи, печень, баранина, телятина, овсяная крупа.

Селен участвует в дыхании тканей, входит в состав кофактора глютатионпероксидазы; при его недостатке возникают болезни мышц, рост сердечно-сосудистых заболеваний, кардио-миопатии, злокачественных новообразований. Источником селена являются овощи и мясо.

Особая роль цинка в биохимических процессах в организме связана с тем, что этот элемент является компонентом более 100 металло-ферментов, жизненно важных для нормального функционирования организма, таких, как щелочная фосфатаза, ДНК-полимераза, РНК-синтетаза и многих других Цинк необходим для осуществления реакций клеточного иммунитета, обеспечивает защиту клеточных мембран от повреждающего действия свободных радикалов.

Медь - эссенциальный микроэлемент, являющийся кофактором различных ферментов, участвующих в метаболизме железа, синтезе коллагена и меланина. Медь в составе медьсодержащих белков необходима для нормального роста и развития костной ткани, а также играет важную роль в функционировании центральной нервной системы.

При грудном вскармливании основным источником поступления микронутриентов для ребенка является материнское молоко.

В случае снижения поступления йода с грудным молоком у ребенка возникает зоб, который в свою очередь приводит к нарушению физического и интеллектуального развития, снижает его резистентность к повреждающим факторам окружающей среды. Необходимо весь период лактации проводить йодную профилактику до беременности, во время беременности и у кормящих матерей. Для этого используются препараты йода: "Йодид" и "Йодомарин". Это позволяет гарантировано обеспечить потребность ребенка в йоде и профилактирует развитие зоба у матерей, покрывая повышенную потребность в йоде в период беременности и лактации. Использование в питании йодированной соли является универсальным методом профилактики.

Данным требованиям соответствуют препараты "Йодид-100", "Йодид-200" и "Йодомарин-100".

Для правильного роста и развития ребенка на первом году жизни важнейшее значение имеет обеспечение быстро растущего организма витаминами, в том числе - витамином Д, осуществляющим регуляцию фосфорно-кальциевого обмена и предупреждающим развитие рахита.

Антенатальная профилактика рахита проводится беременным женщинам с 28-32 недель беременности в дозе 500 МЕ ежедневно, при патологическом течении беременности (нефропатия, сахарный диабет, гестоз и др.) доза вит.Д увеличивается до 1000-1500 МЕ в сутки. Профилактика рахита антенатальная проводится вне зависимости от времени года в течение 8 недель препаратами вит.Д (эргокальциферол, вигантал) по капле ежедневно.

При приеме витаминоминеральных комплексов ("Матерна", "Центрум", "Витрум" и др.) или использовании в питании адаптированных смесей "Мама плюс", "Энфа мама" вит.Д не дается.

Примерный суточный набор продуктов питания

во второй половине беременности и в период лактации

Продукты	Рацион питания
II половина беременности	Период лактации
мясопродукты	120 г	200 г
рыбопродукты	100 1 (не более двух раз в неделю)	150 -200 г (не более двух раз в неделю)
молоко	250 мл	500 мл (на приготовление блюд), 250 мл в цельном виде
кисломолочные продук-ты (кефир, ряженка)	250 мл	250 мл
творог	100-150 г	150-17 г
сыр	20 г	20 – 30 г
сметана	30 г	50 г
масло сливочное	15 г	20-30 г
масло растительное	25 г	35 г
яйцо	1 шт.	1 шт.
крупы, макаронные изделия	60 г	60 г
овощи: картофель	200 г	200 г
капуста	100 г	100 г
свекла	100 г	100 г
морковь	100 г	100 г
томаты и прочие овощи	200 г	200 г
фрукты, ягоды	200 г (или сок)	200 г
сок		200 г
зелень	30-50 г	30-50 г
сахар	40 г	50 г
хлеб ржаной	100 г	150 г
хлеб пшеничный	100 г	100 г
кондитерские мучные изделия (печенье, булочка)	100 г	150 г
объем свободной жид- кости (чай. молоко, компоты, соки, супы)	1 -1,2 л (при наклон- ности к отекам - 0,8 л)	2 л

Рекомендуемые нормы ежедневного потребления йода

(ВОЗ, Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Международный Совет по контролю за йоддефицитными состояниями,1996 г.)

Возрастная группа	Норма йода
Первый год жизни	50 мкг
Дошкольный возраст	90 мкг
7-12 лет	120 мкг
Старше 12 лет и взрослые	150 мкг
Беременные и кормящие женщины	200 мкг

Грудное вскармливание

является идеальным питанием детей раннего возраста для обеспечения их полноценного развития и роста

ДЕСЯТЬ ПРИНЦИПОВ ВОЗ ЮНИСЕФ

ПО ПОДДЕРЖКЕ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Каждому родильному дому и больнице по уходу за новорожденными детьми следует:

1.Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания.

2.Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания.

3.Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4.Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса (30 минут) после родов.

5.Показывать матерям, как кормить грудью и сохранять лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6.Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7.Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8.Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9.Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10.Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Преимущества женского (грудного) молока

1.Грудное молоко наиболее соответствует физиологическим особенностям, пищеварительным особенностям желудочно-кишечного тракта ребенка, всегда готово к употреблению, стерильно, имеет нужную для ребенка температуру.

2. Легко переваривается и усваивается ввиду оптимального содержания и соотношения белков, жиров и углеводов, родственных к тканям организма. Белки представлены в большей степени сывороточными альбуминами (в основном, лактоальбуминами), что облегчает переваривание и всасывание, не вызывает напряжения в работе ЖКТ. Соотношение сывороточных белков и казеина составляет 80:20, в коровьем - 18:82. Полнота всасывания белка женского молока составляет 98-99%. Оптимальное соотношение кальция и фосфора - 2:1 (в коровьем 1:1).

3.Содержит таурин, оказывающий влияние на передачу нервных импульсов, дифференцировку ткани мозга, развитие сетчатки глаз, сократительную функцию миокарда, конъюгацию желчных кислот, осморегуляцию, обладающий антиоксидантным и антигипоксическим действием. Содержание таурина в молозиве - 54 г/л, в переходном молоке - 51 г/л, в зрелом - 37-45 г/л.

4. Богаче по сравнению с коровьим молоком важными для организма аминокислотами, самостоятельный синтез которых в организме в необходимых количествах невозможен, которые особенно необходимы для нормального развития мозга, строения цитомембран, миелинизации нервных волокон и функционального состояния нервной системы.

5.Содержит оптимальное соотношение полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Содержит липазу - фермент, способствующий началу расщепления жиров еще в желудке.

6. Богаче витаминами: А, Д, С, а коровье молоко - витаминами В₁, В₂, В₁₂,пантотеновой кислотой, биотином.

7.Содержит защитные вещества от многих инфекций - антитела к инфекциям с которыми встречалась сама мать, макрофаги и нейтрофилы с фагоцитарной активностью, лимфоциты, иммуноглобулины, особенно в высоких концентрациях секреторного иммуноглобулина А (ScJgA), т.е. всю гамму веществ, предохраняющих ребенка от заболеваний (лизоцим, высокоактивный относительно микробной флоры, интерферон, комплемент, антистафилококковый фактор и др.), так как он особенно в первые недели жизни лишен возможности в достаточной мере активно вырабатывать их самостоятельно. Антитела коровьего молока бесполезны для ребенка, как чужеродные для него.

8.Содержит бифидуз фактор способствующий росту в кишечнике специальных бактерий Lactobaсillus bifidus.

9.Достаточное количество железа, которое лучше всасывается, чем железо коровьего молока, богаче, медью, цинком, так необходимыми ребенку, содержание которых с 3-4 месяцев лактации снижается.

10.Белки грудного молока менее аллергенны (реже имеют антигенные свойства), надежно защищают организм ребенка от сенсибилизации снижая тем самым риск развития аллергических заболеваний, в то же время белки коровьего молока высокоантигенны и могут легко вызвать аллергические заболевания и реакции.

11.Содержит наиболее оптимальное количество галактозы, фосфатидов, карнитина, таурина и других веществ, незаменимых для гармоничного развития клеток центральной нервной системы ребенка.

12.Стимулирует рост нормальной микрофлоры кишечника, важной для детского организмы и препятствует заселению патогенной микробной флорой, благодаря наличию таких веществ, как бифидум фактор, лактоферрин, лактопероксидаза.

13.Углеводы женского молока 90% представлены молочным сахаром -лактозой, в молоке содержатся олигосахариды, стимулирующий рост бифидум флоры, особый углевод - бета лактоза, препятствующая размножению патогенной кишечной палочки и участвующая в синтезе витаминов группы В, стимулируя рост бифидум флоры.

14.Имеет оптимальную температуру, наилучшую для усвоения, стерильность, благодаря чему ребенок питаясь им практическим не страдает от пищевых инфекций.

15.В состав женского молока входят ферменты и гормоны, роль которых для ребенка с напряженным, интенсивным обменом веществ велика, так как ферменты и гормоны участвуют в его регуляции, а также в адаптации организма ребенка к новым условиям существования.

16.Естественное вскармливание реализует заложенный в генотипе стереотип, а при преждевременном введении различных добавок происходит ломка стереотипа. Грудное вскармливание тормозит созревание организма, биологическое старение, пролонгирует детство, увеличивает продолжительность жизни.

17.Акт сосания молока из груди матери оказывает благотворное влияние на развитие ребенка, на созревание корковых анализаторов, на его настроение, что достигается ощущениями, испытываемыми ребенком при сосании груди матери, особенно при теплых сердечных взаимоотношениях с матерью, интимными связями между матерью и ребенком через кожные рецепторы области соска и ареолы и центральные механизмы регуляции (контакт кожа к коже, глаза - глаза). Доказано, что ребенок еще во время внутриутробного развития слышит, привыкает к голосу матери, сердцебиению и другим звуковым явлениям, исходящим от матери, что оказывает на него успокаивающее действие.

18.Нормальная лактация и кормление грудью уменьшает риск развития онкологических заболеваний, а также невротических реакций, агрессивность в поведении женщины, делают мать более женственной.

19.Грудное вскармливание - экономически выгодно для семьи, а поддержка грудного вскармливания выгодно для страны.

Дорогие медицинские работники. Постарайтесь убедить мам кормить своего малыша как можно дольше, желательно до 1 года. Особенно важно грудное вскармливание ребенку в первые месяцы жизни. когда детский организм еще не окреп и желудочно-кишечный тракт не подготовлен к приему другой пиши.

Отдаленные эффекты естественного вскармливания

1. Большая вероятность выживания при инфекционных заболеваниях на первом году жизни.

2. Меньший риск развития аллергических заболеваний.

3. Меньшая вероятность возникновения хронических заболеваний и малый риск развития ожирения и сахарного диабета.

4. Правильное развитие челюстно-лицевого скелета и своевременное прорезывание зубов.

5. Правильное развитие речевого аппарата и малый риск возникновения логопедической патологии.

6. Выработка готовности к материнскому поведению и грудному вскармливанию в последующем своих детей (реализация заложенного в генотипе стереотипа).

7. Меньший риск развития артериальной гипертензии (избыток натрия в коровьем молоке) и атеросклероза.

8. Более полная реализация в последующих периодах жизни высших функций центральной нервной системы (способность к формированию условных рефлексов). Дети, получавшие длительно грудное вскармливание более коммуникабельны, раскованы, менее комплексованы, так как грудное вскармливание создает лучшие условия для нервно-психического, интеллектуального развития.

9. Меньше вероятность развития неспецифического язвенного колита и онкологической патологии кишечника.

10. Меньше вероятность нарушения эндокринной функции, интеллекта, так как ребенок с грудным молоком получает ряд гормонов, в том числе тироксин в суточном объеме молока около 100 мкг, который является основным гормоном, участвующим в постнатальном периоде в формировании базы для абстрактного мышления, интеллекта. Тиреоидные гормоны грудного молока, особенно в первые недели постнатальной жизни, считаются гормонами интеллекта.

Недостатки коровьего молока

1. Опасность инфицирования. Молоко может инфицироваться на многих этапах, особенно быстро размножаются микробы при хранении в теплом помещении.

2. Не содержит противоинфекционных факторов против инфекций человека.

3. Недостаточное содержание витаминов, особенно витамина С.

4. Избыток солей, особенно натрия.

5. Избыточное содержание фосфатов, что может привести к развитию спазмофилии на фоне рахита.

6. Содержит много казеина, содержащего непригодную для ребенка смесь аминокислот. А если разбавить молоко, то резко снижается содержание цистина и таурина, очень необходимых растущему мозгу ребенка.

7. Легко развивается аллергия, а также непереносимость коровьего молока.

8. Недостаток железа. Железо, содержащееся в коровьем молоке, не абсорбируется полностью, как железо грудного молока. У ребенка получающего коровье молоко развивается ЖДА.

9. Коровье молоко содержит непригодные для ребенка жиры.

10. Проблемы с сосанием и отказ от кормления грудью.

11. Чаще развиваются функциональные расстройства в виде диспепсии из-за затруднений переваривания, а также запоры, так как коровье молоко хуже переваривается из-за отсутствия в нем липазы, а из-за наличия в большом количестве казеина стул у ребенка становится тверже.

Коровье молоко до 1 года ребенку не дается (в любом виде, в т.ч. для приготовления каш).

Правила прикладывания ребенка к груди

Одним из наиболее ответственных мероприятий, обеспечивающих устойчивую лактацию, является правильная техника прикладывания новорожденного к груди матери:

· удобное положение матери: женщина должна максимально расслабиться; если кормление осуществляется в положении сидя, то за спиной у женщины должна быть опора;

· ребенок всем корпусом повернут к матери и прижат к ней, лицо ребенка находится близко от груди, нос ориентирован на сосок;

· голова и тело ребенка лежат в одной плоскости: мать поддерживает ребенка одной рукой за голову и плечи, другой - за ягодицы;

· подбородок ребенка прижат к груди матери;

· рот ребенка широко открыт;

· нижняя губа вывернута наружу;

· ареола больше видна над ртом ребенка, нижний край ареолы полностью находится в полости рта;

· медленное глубокое сосание с паузами;

· слышно, как ребенок глотает молоко.

Такие вспомогательные движения, как ножницеобразное поддерживание груди двумя пальцами или оттягивание груди с целью облегчения доступа воздуха ребенку, нецелесообразно, поскольку происходит сдавление млечных синусов и затрудняется отхождение молозива.

Нужно избегать "соскового сосания", когда ребенок сосет в основном сосок, т.к. оно является основной причиной трещин и воспаления сосков, что, в свою очередь, способствует ограничению прикладываний к груди и нарушению оттока молока.

У некоторых женщин могут возникнуть трудности в кормлении грудью из-за втянутых или плоских сосков. Однако, длина соска не имеет значения, в данном случае важна способность ткани ареолы и ткани груди вытягиваться по форме соски в полости рта ребенка. При частом прикладывании к груди, в процессе сосания ребенок постепенно научится вытягивать ареолу и сосок.

Потребности детей первого года жизни в нутриентах

и их содержание в грудном молоке (на 1000 мл)

	Потребность	Женское молоко
0 - 6 мес.	6 – 12 мес.

Витамины:
А	420	400	656
РЕ	1400	2000	2470
В. мг	3	4	1,3-3,3
С. мг	35	35	51
В₁мг	0,3	0,5	0,14
В₂. мг	0,4	0,6	0,0,37
РР. мг	6	8	2,0
В₆. мг	0,3	0,6	0,11
В₁₂. мкг	0,5	1,5	0,46
Фолиевая кислота, мкг	30	45	51
Минеральные вещества:
Кальций, мг	360	540	328
Фосфор, мг	240	360	144
Натрий, мг	115-350	250-750	141
Калий, мг	350-925	425-1275	523
Магний, мг	50	70	31
Йод. мкг	40	50	30-100
Железо, мг	10	15	0,3
Цинк, мг	3	5	1,8
Медь, мг	0,4-0,6	0,6-0,7

Лактационный криз и гипогалактия

Лактационный криз. Лактационным кризом называется временное уменьшение выделения грудного молока, возникающее без особых видимых причин и сопровождается беспокойством ребенка и урежением стула. Наблюдается не у всех женщин. В основе криза лежат циклические процессы в регуляции лактации.

Гипогалактия. Гипогалактия – это пониженная секреторная способность желез, т.е. уменьшение количества молока матери. Она может возникнуть вследствие осложненного течения родов, медикаментозной терапии, подавляющей лактацию, при тяжелом заболевании матери, позднем прикладывании к груди, вялом сосании, длительных перерывах между кормлениями. Строгое кормление по часам также нередко является причиной снижения лактации, так как переполнение груди молоком между кормлениями вызывает рефлекторно снижение секреции молока. Психогенные факторы являются мощными стимуляторами лактации. Частота ее в последние годы возросла. Различают первичную и вторичную гипогалактию.

Первичная гипогалактия проявляется при функциональной неполноценности молочных желез вследствие общего инфантилизма, эндокринных заболеваний и других причин, приводящих к нейроэндокринным расстройствам. Наблюдается редко – от 2,8 до 8%.

Вторичная гипогалактия развивается вторично после установившейся лактации при стрессовых ситуациях, воздействии отрицательных психоэмоциональных факторов, нарушении правил кормления, недостаточном питании матери, соматических заболеваниях.

Профилактика гипогалактии

Профилактику гипогалактии следует начинать еще в период детства будущей матери. Продолжать на протяжении всей жизни и особенно во время беременности. Очень важно внушение еще в детстве необходимости вскармливания ребенка грудью матери. Благоприятное развитие на организм девочек оказывают занятия физкультурой. В период беременности важны правильный режим, полноценное питание, психологическая подготовка, занятия физкультурой, подготовка грудных желез во время беременности. После рождения ребенка рекомендуется чаще прикладывался к груди по свободному режиму без ночных перерывов, молочные железы должны опорожняться и не переполняться, и ребенок как можно дольше не получал перорально ничего, кроме грудного молока

Пути сохранения лактации:

- твердая уверенность в необходимости кормить грудью и возможности успешно выполнить свою материнскую функцию (кормить своего ребенка грудным молоком);

- спокойная обстановка дома, внимание и забота мужа, родителей и близких;

- достаточный сон;

- достаточный отдых днем;

- правильное сбалансированное питание;

- свободное кормление и совместное пребывание ребенка;

- использование при необходимости различных лактогенных чаев, стимулирующих лактацию, адаптированных молочных смесей "Думил-мама плюс", "Энфа-мама";

- прием поливитаминов и различных комплексов лекарств по рекомендации врача.

Для сохранения грудного вскармливания до конца первого года жизни очень важно кормить ребенка, соблюдая режим дня, необходимы достаточный сон (не менее 8 часов, дополнительный дневной сон 1,5-2 ч.) и спокойная обстановка в семье. Недосыпание, переутомление, внутреннее волнение быстро могут привести к снижению выработки молока. При необходимости могут быть использованы мягкие седативные препараты, не оказывающие вредного влияния на ребенка (настой пустырника, корня валерианы).

Для активации процесса молокообразования, за полчаса до прикладывания ребенка к груди, необходимо выпить стакан горячего некрепкого сладкого чая с молоком. Усиливают прилив крови и молока горячие влажные обертывания грудных желез на 15 мин. (тканью махровой, предварительно смочив в горячей воде и отжав, приложить на грудь) перед кормлением грудью. Одновременно проводить массаж грудных желез круговыми разминательными движениями от центра к периферии, сверху вниз. При снижении лактации на 1-2 дня не следует спешить вводить сразу докорм, необходимо постараться устранить причины гипогалактии.

Признаками достаточной лактации являются:

1) Спокойное поведение ребенка между кормлениями (во время бодрствования);

2) Положительный эмоциональный тонус;

3) Достаточная прибавка массы тела, нормальная окраска кожи;

4) Регулярный ежедневный стул;

5) Регулярное мочеиспускание (частота, соответствующая возрасту).

Лактогенным действием обладают отвар листьев крапивы, донника, травы пустырника, душицы, салата, семян укропа, корня и цветов одуванчика, тысячелистника, тмина, водяного кресса, плодов боярышника, соплодий хмеля. Усиливают лактацию лопух, манжетка обыкновенная, редька, анис, фенхель, дудник лесной.

Из растений можно приготовить настой или отвар. Шоколад, кофе, натуральное какао, орехи, мед, часто рекомендуются в различных учебниках как лактогенные средства. Они действительно обладают лактогенным действием, но они относятся к облигатным аллергенам и высокое содержание их в рационе может вызвать аллергические реакцию.

При недостатке грудного молока необходимо:

q Перевести ребенка на частое кормление по свободному режиму без ночного перерыва.

q Кормить ребенка из обеих грудей (опорожнить первую, далее кормить второй, в следующее кормление начинать с той груди, которой кормили последний раз).

q Ввести в рацион кормящей женщины специальные адаптированные смеси для стимуляции лактации: "Думил-мама плюс", "Энфа-мама" по 1-4 стакана в день.

q Принимать по рекомендации врача никотиновую кислоту по 0,05 2 раза в день в течение 10-12 дней, апилак по 0,01 2 раза в день под язык до полного всасывания в течение 2 недель, продукты, содержащие витамины группы В, например, пивные или пекарские дрожжи в виде дрожжевой пасты (50 г в день) или гидролизата сухих пивных дрожжей (по 10 таблеток 3 раза в день), гендевит по 1 таблетке 3 раза (женщинам до 30 лет), ундевит по 1 таблетке 3 раза в день (старше 30 лет), витамин Е по 1 драже 3 раза в день, саносол 1 табл.х3 раза в день.

q Провести курс ультрафиолетового облучения на грудные железы с расстояния 70-80 см с 0,25 биодозы в течение 10 дней, УВЧ на область молочных желез (по 10 минут в течение 10 дней).

q Самомассаж (массаж) грудных желез.

q Душево-массажная процедура. После кормления ребенка молочную железу обмывают горячим душем (температуры около 45 и одновременно проводят массаж железы от центра к периферии и сверху вниз. Процедура проводится в течение 10 минут по 2 раза для каждой груди.

Главным условием сохранения лактации являются уверенность и желание мамы кормить ребенка грудью и соблюдение рекомендаций на грудное вскармливание до периода использования специальных продуктов детского питания.

Специфическая профилактика рахита

Антенатальная профилактика: проводится беременным женщинам с использованием витамина Д (эргокальциферол, вигантол, витамин Д₃ никомед), витамино-минеральных комплексных препаратов (гендевит, витрум, матерна, центрум и др.) или специальных адаптированных смесей "Мама плюс", "Энфамама" с 28-32 недель беременности.

Постнанатальная профилактика: оптимальной дозой считается 400-500 МЕ ежедневно. Эта доза витамина Д назначается в течение всего первого и второго года жизни в осенний, зимний, весенний периоды, начиная с 3-4 недельного возраста. С июня по сентябрь специфическая профилактика не проводится. Если ребенок родился в поздние месяца (май или летом), профилактика на первом году начинается осенью (сентябрь) и продолжается до лета. Можно использовать препараты витамина Д – эргокальциферол или вигантол.

При вскармливании адаптированными смесями, содержащими витамин Д, специфическая профилактика не проводится или проводится в половинной дозе.

Детям из группы риска по рахиту (страдающие синдромом мальабсорбции, нарушением всасывания, гепато-билиарной патологией, получающие противосудорожную терапию) витамин Д дается в суточной дозе до 1000 МЕ.

Противопоказанием к назначению профилактической дозы витамина Д может быть идиопатическая кальциурия, гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами краниостеноза и микроцефалии.

Дети с малыми родничками имеют только относительное противопоказание к назначению витамина Д.

При наличии малых неспецифических признаков (потливость, облысение затылка, беспокойство) доза витамина Д остается профилактическая.

Лечебные дозы витамина Д назначаются врачом педиатром при наличии костных признаков рахита и других показаний. Лечебная доза витамина Д составляет 2000-5000 МЕ в течение 30-45 дней.

Для лечения кроме витамина Д назначаются поливитамины, цитратная смесь, АТФ, препараты фосфора, оротат калия, хвойно-соленые ванны, при выраженной гипотонии – прозерин.

Неспецифическая профилактика рахита анте и постнатальная включает раци-ональное (естественное) вскармливание, режим дня с максимальным пре- быванием на свежем воздухе, соблюдение правил гигиены и хороший уход.

Железодефицитная анемия

Важность профилактической анемии определяется частотой заболеваемости детей раннего возраста и тем, что железодефицитные анемии создают неблагоприятный фон, предрасполагающий к различным вирусным и бактериальным инфекциям.

В группу риска по развитию ЖДА включаются дети:

- с врожденными пороками развития;

- с ферментопатией, плохой всасываемостью пищи из желудочно-кишечного тракта;

- родившиеся от матерей с поздним токсикозом беременности, обострением пиелонефрита во время беременности;

- родившиеся от матерей с анемией, сердечно-сосудистыми заболеваниями;

- родившиеся от беременности с промежутком от предыдущей беременности сроком менее года;

- от беременности, протекавшей на фоне неблагоприятных факторов (употребление алкоголя, курения, психических травм и др.);

- родившиеся путем инструментальных вмешательств (кесарево сечение и др.);

- родившиеся в состоянии асфиксии, с родовой травмой (кефалогематома);

- если им проводилось заменное переливание крови, имелась кровоточивость новорожденного, ранняя отслойка плаценты;

- родившиеся незрелыми, недоношенными, внутриутробной гипотрофией;

- от многоплодной беременности, повторных многочисленных родов;

- страдающие гемолитической болезнью новорожденных;

- перенесшие заболевания в первые месяцы жизни;

- с проявлениями экссудативно-катарального диатеза;

- находящиеся на раннем искусственном вскармливании и др.

Профилактика железодефицитных состояний ребенка должна начинаться в дородовом периоде, до рождения ребенка по назначению врача акушера-гинеколога. После рождения, основой профилактики железодефицитных анемий является грудное вскармливание, полноценная диета по возрасту, сбалансированная по основным пищевым ингредиентам.

Очень важно естественное вскармливание со своевременным введением прикорма. С 4-5 месяцев жизни количество железа, поступающего в организм с грудным молоком недостаточно, поэтому предусмотрено расширение диеты и введение в рацион продуктов прикорма, особенно мясного пюре – продукта богатого железом. Наиболее эффективно железо усваивается из мясных продуктов (говядины, печени), рыбы. Железо также содержится в овощах, фруктах, желтке куриного яйца.

Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать адаптированные смеси, содержащие железо (Нутрилон, Энорамил, НАН, Туттели и др.).

Детям из группы риска по анемии с 2-х месячного возраста и до конца первого полугодия, недоношенным с 1 месячного возраста и до конца первого года жизни можно рекомендовать профилактический прием препаратов железа, равно 50% суточной лечебной дозы (из расчета 2-4 мг/кг массы в сутки элементарного железа или 10-20 мг/кг массы тела лактата или сульфата железа, так как в этих препаратах содержится в среднем 20% элементарного железа), главным средством профилактики у этих детей является грудное вскармливание.

Для профилактики ЖДА у детей раннего возраста могут быть использованы гемофер в каплях (1 капля содержит 2,2 мг элементарного железа, лактата железа, тарфидерон, фенюльс, сорбифер.

Возрастные нормы гемоглобина

Возраст детей, лет	Уровень гемоглобина, г/л
0 - 14 дней	145
15 - 28 дней	120
2 мес. – 6 лет	110
6 – 14	120

Степень тяжести ЖДА по уровню Hв

Тяжесть ЖДА	Уровень Hв, г/л
Легкая форма	110-90
Среднетяжелая форма	85-70
Тяжелая форма	Ниже 70

С целью раннего выявления анемии рекомендуется на 1-м году жизни провести анализ крови в трехмесячном возрасте.

Использование специализированных продуктов детского питания,

адаптированных молочных смесей для вскармливания детей

первого года жизни

Естественное вскармливание является наиболее оптимальным видом питания детей первого года жизни. Однако, в отдельных случаях матери действительно не могут кормить ребенка грудью в связи с тяжелым заболеванием, или из-за развившейся гипо- и агалактии.

Лучшим выходом из такого положения является использование так называемых адаптированных молочных смесей – заменителей женского молока.

Основу большинства таких смесей составляет коровье молоко. Оно весьма значительно отличается от женского молока по своему составу и свойствах.

В настоящее время на российском рынке имеется большое число разных заменителей женского молока как отечественных, так и импортных в значительной мере адаптированных к составу материнского молока. "Заменители" женского молока могут быть сухими или жидкими (готовыми к употреблению), пресными и кислыми.

По степени адаптации можно выделить продукты в наибольшей степени приближенные (адаптированные) к составу женского молока и частично адаптированные смеси.

Адаптированные заменители женского молока приближены к его составу по всем компонентам – белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному. Адаптация белкового компонента заключается, во-первых, в снижении общего содержания белка, существенно более высокого в коровьем (2,5-3,0 г/100 мл), чем в женском молоке и, во-вторых, во введении в продукт белков молочной сыворотки, которые, в отличие от казеина, преобладающего в коровьем молоке, образуют в желудке значительно более нежный и легче усвояемый сгусток, а также обеспечивают значительно более приближение аминокислотного состава смеси к аминокислотному составу женского молока. Все это обеспечивает существенно более высокую усвояемость белков адаптированных смесей, по сравнению с белком коровьего молока из неадаптированных смесей.

Большинство адаптированных молочных смесей содержат также таурин – серусодержащую аминокислоту, не входящую в состав белков, но присутствующую в женском молоке в свободном виде. Таурин необходим, главным образом, в первые месяцы жизни, для построения сетчатки глаза и тканей головного мозга, а также для переваривания и всасывания младенцами жиров. В то же время коровье молоко, в отличие от женского, содержит мало таурина. Поэтому его и добавляют в адаптированные смеси.

Адаптация жирового компонента включает частичную или полную замену молочного жира на смесь натуральных растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового, пальмового и т.д.). Это позволяет повысить содержание в продукте незаменимых жирных кислот, уровень которых в коровьем молоке невелик. Их пищевыми источниками служат разные растительные масла: для среднецепочечных жирных кислот – кокосовое, для линолевой – подсолнечное и кукурузное, для линоленовой – соевое масло и др. Тем самым, обеспечивается приближение состава жирных кислот молочной смеси к составу жирных кислот женского молока и снабжение ребенка всеми незаменимыми жирными кислотами, необходимыми для нормального роста и развития младенцев, в том числе для правильного формирования головного мозга и зрительной сетчатки глаза.

Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшие количества природных эмульгаторов (лецитина, моно – и диглицеридов), которые способствуют лучшему "растворению" жиров в просвете кишечника, а также карнитин – витаминоподобное соединение, улучшающее окисление жиров в клетках органов и тканей младенцев.

С целью адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. Нередко лактозу сочетают с другим природным углеводом – декстринмальтозой (или, иначе, мальтодекстрином), представляющей из себя как бы продукт частичного расщепления крахмала. Декстринмальтоза, так же как и крахмал, является полимером глюкозы, но значительно меньших "размеров", чем крахмал. В силу этого она значительно легче, чем крахмал, переваривается и всасывается младенцем даже первых дней жизни. В то же время она всасывается медленнее, чем лактоза, что обеспечивает более длительную насыщаемость детей, и возможность удлинения интервалов между кормлениями. Вместо декстримальтозы в смесь могут вводиться солодовый экстракт (богатый декстринмальтозой), глюкозный сироп, кукурузная и другие виды патоки, содержащие, в основном, декстринмальтозу.

К числу адаптированных заменителей женского молока относятся:

"Нан" (Нестле, Швейцария), Нутрилон (Нутриция, Голландия), "Энфамил" (Отделение Мид Джонсон фирмы Бристоль Майер Сквибб), "Нутрилак (Истра Нутриция Россия), "Мамекс" (Интернэшнл Нутришн комания Дания) и др. Несколько менее адаптированными смесями являются так называемые "казеиновые формулы". Их название обусловлено тем, что они изготавливаются на основе сухого коровьего молока, основным белком в котором служит казеин, без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Вследствие этого, такие смеси менее близки к белковому составу женского молока. В то же время, по всем остальным компонентам – углеводному, жировому, витаминному, минеральному и др. эти смеси, так же как и адаптированные смеси, описанные выше, максимально приближены к составу женского молока. К числу "казеиновых" формул относятся "Симилак" и "Симилак с железом" (Аббот Лабораория, США), "Нестожен" (Нестле, Швейцария) и др.

Частично адаптированные смеси. Их состав лишь частично приближен к составу женского молока – в них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, неполностью сбалансирован жирнокислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но и сахароза и крахмал. К числу таких смесей относятся "Малютка", "Малыш", "Аптамил", "Милумил" (Милупа, Германия). Они могут использоваться в питании детей первого года жизни, в особенности у более старших детей (с 2-3 месяцев жизни).

В последние годы для вскармливания детей старше 5-6 месяцев используются и так называемые "последующие" смеси, т.е. молочные смеси, специально предназначенные для питания детей на "последующем" возрастном этапе – с 5-6 месяцев. Они отличаются от заменителей женского молока значительно меньшей степенью адаптации, и, по существу, представляют из себя разновидность частично адаптированных заменителей женского молока. "Последующие" смеси производятся из сухого цельного молока (как правило, без добавления молочной сыворотки), содержат крахмал и сахарозу. Содержание в них белка и энергетическая ценность значительно выше, чем в "стартовых" заменителях женского молока, что соответствует возросшим потребностям детей второго полугодия в энергии и пищевых веществах (в названии смеси – цифра 2).

Все современные заменители женского молока и "последующие" смеси относятся к числу инстантных (быстрорастворимых) продуктов. Для их использования в питании детей необходимо только смешать строго определенные количества сухого порошка с предварительно вскипяченной теплой (50-600С) водой и тщательно перемешать, не допуская наличия комков.

Существуют специальные адаптированные молочные смеси, предназначенные для детей с нарушениями в состоянии здоровья (гидролизаты белков, безлактозные, с пребиотиками и др.), см. в таблице.

При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребенка следует учитывать:

· возраст ребенка – в первые 2-3 недели жизни ребенку предпочтительнее назначать в основном пресные, а не кислые смеси. В последующем удельный вес кисломолочных смесей в рационе ребенка может быть увеличен, однако для здорового ребенка наиболее целесообразным является соотношение примерно 50:50;

· степень адаптированности смеси: чем меньше возраст ребенка, тем в большей степени нуждается он в максимально адаптированных смесях; ребенку до 5-6 месяцев не следует назначать "последующих" формул;

· индивидуальную переносимость смеси именно данным ребенком. В практике нередки случаи, когда ребенок дает выраженные аллергические реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но хорошо переносит другую смесь того же поколения. Более того, ряд детей дает аллергическую реакцию на смесь, обогащенную сывороточными белками, но хорошо переносит менее адаптированные "казеиновые" формулы.

Перечень продуктов профилактического и лечебного назначения, отнесенных к определенным группам

№ п/п	Группы	Характеристика продуктов	Наименование продуктов
1.	Продукты на молочной основе:	1.1.Высокобелковые продукты:	Белковый, Диата 15, Нутризон, Нутриэн, Протифар 90, Изокал, Эншур
		1.2.Малобелковый продукт:	Нефролакт
		1.3.Продукты с измененным жировым компонентом:	Нутрилак, Портаген, Хумана, ЛП+СЦТ
		1.4.Низколактозные продукты:	Низколактозное молоко, Нутрилак низколактозный, Нутрилон низколактозный, Хумана ЛП
		1.5.Безлактозные продукты:	АЛ-110, Нутрилак безлактозный, Мамекс безлактозный
		1.6.Смеси для недоношенных и маловесных детей:	Алпрем, Пренутрилон, Пре-Нутрилак, Пре-Туттели, Фрисопре, Энфалак
		1.6.Добавки к грудному молоку:	Пре-Сэмп минерал, Пре-Сэмп протеин и минерал
		1.7.Продукты с загустителем- антирефлюксные	Лемолак, Нутрилон АР, Фрисовом
		1.8.Смеси "последующие формулы"	Нутрилон-2, Энфамил –2, Нутрилак-2,
	1.9.Продукты-пробиотики:	1.9.1.Жидкие кисломолочные:	Ацидолакт, Кефир "БИФИ", Биокефир, Биолакт с лизоцимом, Бифилин, Бифилин-М, Кефир детский
		1.9.2.Сухие смеси: А.содержащие бифидогенный фактор-лакто-лактулозу: Б.с добавлением бифидо-бактерий:	Сэмпер Бифидус Нутрилон Омнео Лактофидус, Нан 6-12 с бифидобактериями, Нан кисломолочный
2.	Продукты на гидролизатов белка	2.1.Гипоаллергенные продукты с высокой степенью гидролиза белка и смесей аминокислот (элементные и полуэлементные):	Алиментум, Альфаре, Нутримиген, Пепти-Юниор, Пептиди-Туттели, Прегестимил, Пепти-ТСЦ
		2.2.Гипоаллергенные продукты с низкой степенью гидролиза	Фрисопеп, Хумала ГА 1, Хипп ГА 1, Хипп ГА 2, Хумана ГА-2
	2.3.Продукты с низким содержанием фенилаланина или лишенные его:	2.3.1.Продукты на основе гидролизата казеина с низким содержанием фенилаланина:	Афенилак, Лофеналак, Нофелан
		2.3.2.Продукты на основе аминокислот, лишенные фенилаланина:	Тетрафен, Фенил 40, Фенил 100, Фенил-Фри
3.	Продукты на основе расти-тельного белка	3.1.Продукты на основе изолята соевого белка:	Алсой, Нутрилак-соя, Нутрилон, Симилак-Изомил, Соя Сэмп, Туттели-соя, Фрисосой, Хайц соевая смесь с рождения, Хумана СЛ, Энфамил-соя
4.	Продукты на основе злаков:	4.1.Витаминизированные молочные каши:	"Винни" овсяная каша с молоком; Симилак: молочная каша. Мультифрукты, 7 злаков; Сэмпер: кукурузно-овсяная каша без сахара; фруктовая каша (груша, банан, слива), без сахара; каша "яблоко, груша, без сахара; Милупа молочная каша "Бирхер Мюсли"; Молочная каша "Малышка" с толокном; Нестле: молочная каша с пшеницей, пшенично-банановая, с пшеницей и 3-мя фруктами; пшеничная молочная каша ТОП-ТОП с фруктами, пшеничная молочная каша ТОП-ТОП с гречневой крупой; Туттели: молочно-яблочная каша, молочная пшенично-овсяная каша; Хайнц: овсяная каша, овсяная каша с яблоком, Хипп: "Овсяная молочная каша с фруктами"
		4.2.Безглютеновые молочные каши:	"Винни" гречневая каша с молоком; "Винни" рисовая каша с молоком; молочные каши "Малышка" с гречкой и рисом; Милупа молочная каша с бананом; Симилак злаки; "ТОП-ТОП": рисовые молочные каши с абрикосом; Хайнц молочные каши: гречневая с айвой, рисовая; Хумана молочные каши: бананово-молочная, кукурузо-рисовая; грушево-рисовая, молочная; фруктово-молочная каша
		4.3.Безглатеновые безмолочные каши:	Бич-Нат каши: рисовая, рисовая с яблоками; "Винни": гречневая каша с грушей, рисовая каша с брусникой; Гербер рисовая каша; Нестле рисовая каша; Симилак злаки безмолочная каша; Гречневая безмолочная каша "ТИП-ТОП"; Гречневая каша "ТИП-ТОП" с яблоками; Рисовая безмолочная каша ТОП-ТОП с грушей; Хайнц каши: гречневая, гречневая каша с яблоком, низкоаллергенная гречневая каша; Хумана каши из кукурузы и риса без молока, яблочная каша без молока
		4.4.Безглютеновые соевые каши:	Нестле: рисовая каша с соей; Хумана СЛ-кага
		4.5.Безглютеновая каша с гидролизатом белка:	Хумана ГА-каша
		4.6.Безмолочные глютенсодержание каши:	Бич-Нат: каша "Ассорти", овсяная каша; "Винни" овсяная каша со сливой; Гербер каши; овсяная, ячменная; Милупа; безмолочная каша 7 круп, овсяная безмолочная каша; безмолочная каша ТОП-ТОП из смеси круп; Симилак: мультифрукты; 7 злаков, пшеничная каша, Хайнц: пшеничная каша

Специальные молочные смеси

при нарушениях в состоянии здоровья

1.	Недоношенные, малый вес при рождении	Алпрел (Нестле) Пренутрилон (Нутриция) Претуттели (Валио) Пренутрилак (Нутритек)
2.	Истощение, гипотрофия	Алиментум (США) Альфарэ (Нестле) Изокал (Нутриция) Нутризон (Нутриция) Пепти-ТСЦ (Нутриция) Пентиди-Туттели (Валио) Прегестимил (Мид Джонсон) Нутридринк (Нутриция)
3.	Аллергия к белкам коровьего молока	Нутри Соя (Нутриция) Нутрилак Соя (Нутритек) Энфамил Соя (Мид Джонсон) Туттели Соя (Валио) Соя Семр (Семлер) Хайц Соя
4.	Аллергия к белкам сои	Альфаре (Нестле) Пепти-ТСЦ (Нутриция) Пептиди Туттели (Валио) Прегестимил (Мид Джонсон)
5.	Гиполактазия алактазия	Нутрилон низколактозный (Нутриция) АЛ-110 (Нестле) Мамекс безлактозный (Дания) Соевые смеси НАН – безлактозный, низколактозный (Нестле)
6.	Смесь мальабсорбции, муковисцедоз	Алиментум (США) Альфаре (Нестле) Пепти-ТСЦ Прегестимил (Мид Джонсон) Пептиди Туттели (Валио)
7.	Дисбактериоз	Семпер Бифидус (Сэмпер) НАН 6-12 бифидумбакт (Нестле) НАН кисломолочный (Нестле) Туттели (Валио) Нутрилонс пребиотиками (Нутриция) Нутрилон Омнео (Нутриция)
8.	Антирефлюксные при срыгиваниях, рвотах, запорах	Нутрилон с пребиотиками Нутрилон антирефлюксный Нутрилон Омнео Лемолак

Примерная схема естественного вскармливания

детей первого года жизни

Наименование продуктов и блюд	Возраст, мес.	Приме-чание
0-3	4	5	6	7	8	9	9-12
Фруктовые соки	-	5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100	с 3 мес.
Фруктовое пюре	-	5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100	с 3,5 мес.
Творог	-	-	-	10-30	40	40	40	50	С 5
Желток	-	-	-	-	0,25	0,5	0,5	0,5	С 6
Овощное пюре	-	-	10-100	150	150	170	180	200	4,5-5,5
Каша	-	-	-	50-100	150	150	180	200	5,5-6,5
Мясное пюре	-	-	-	-	-	5-30	50	60-70	С 7
Молоко или кефир	-	-	-	-	-	20	20	400-600	7,5-8
Сухари, печенье	-	-	-	-	3-5	5	5	10-15	6
Хлеб пшеничный	-	-	-	-	-	5	5	10	7
Растительное масло	-	-	-1-3	3-	-3	5	5	6	С 4,5
Сливочное масло	-	-	-	1-4	4	4	5	6	С 5

Сроки введения прикорма и других видов пищи

Наименование пищи	Сроки, месяц.
Фруктовые соки	3-4
Фруктовое пюре	3,5-4,5
Овощное пюре	4-6 (5-6)
Каши	4-6 (5,5-6,5)
Творог	5
Сливочное масло	6-6,5
Желток	6-6,5
Консервы мясные	8-9
Мясное пюре	7-8
Сухари, печенье	6-7-8
Консервы рыбные	10-12
Мясо кусочками	12-18

Нарастание длины и массы тела на первом году жизни

Возраст, мес.	Нарастание массы (г)	Темпы роста (см)
За месяц	За истекший год	За месяц	За истекший год
1	600	600	3	3
2	800	1400	3	6
3	800	2200	2,5	8,5
4	750	2950	2,5	11
5	700	3650	2	13
6	650	4300	2	15
7	600	4900	2	17
8	550	5450	2	19
9	500	5950	1,5	20,5
10	450	6400	1,5	22
11	400	6800	1,5	23,5
12	350	7150	1,5	25
2 года	3000	10150	10-12	35-37
3 года	2500	12650	7-8	42-45

Окружность головы у новорожденного 37-38 см, груди – 36-37 см.

Показатели периферической крови у детей первого года жизни

Показатели	Возраст
1 день	1 месяц	6 месяцев	12 месяцев
Гемоглобин, г/л	180-240	115-175	110-140	110-135
Эритроциты, х 10¹²/л	4,3-7,6	3,8-5,6	3,5-4,8	3,6-4,9
Ретикулоциты, %	3-51	3-15	3-15	3-15
Тромбоциты х 10⁹/л	180-490	180-400	180-400	180-400
СОЭ, мм/ч	2-4	4-8	4-10	4-12
Лейкоциты х 10⁹/л	8,5-24,5	6,5-13,5	5,5-12,5	6,0-12,0
Нейрофилы палочкоядерные, %	1-17	0,5-4	0,5-4	0,5-4
Нейрофилы сегментоядерные, %	45-80	15-45	15-45	15-45
Эозинофилы, %	0,5-6	0,5-7	0,5-7	0,5-7
Базофилы, %	0-1	0-1	0-1	0-1
Лимфоциты, %	12-36	40-76	42-74	38-72
Моноциты, %	2-12	2-12-	2-12	2-12

Примечание: указаны пределы колебаний определяемых параметров.

Показатели периферической крови у детей старше года

	Показатели	Возраст
	1-6 лет	7-12 лет	13-15 лет
Гемоглобин, г/л	110-140	110-145	115-150
Эритроциты, х 10¹²/л	3,5-4,5	3,5-4,7	3,6-5,1
Ретикулоциты, %	3-12	3-12	2-11
Тромбоциты х 10⁹/л	160-390	160-380	160-360
СОЭ, мм/ч	4-12	4-12	4-15
Лейкоциты х 10⁹/л	5-12	4,5-10	4,3-9,5
Лейкоцитарная формула:
Нейрофилы палочкоядерные, %	0,5-5	0,5-5	0,5-6
Нейрофилы сегментоядерные, %	25-60	35-65	40-65
Эозинофилы, %	0,5-7	0,5-7	0,5-6
Базофилы, %	0-1	0-1	0-1
Лимфоциты, %	26-60	24-54	22-50
Моноциты, %	2-10	2-10	2-10

Примечания:

1. В указанных пределах находятся показатели гемограммы у более чем 90% здоровых детей.

2. При рождении в крови выражены анизоцитоз эритроцитов за счет макроцитов, полихроматофилия, присутствуют нормобласты (3-7 на 100 лейкоцитов), цветовой показатель не ниже 1, встречаются миелоциты (до 1,5%) и метамиеолоциты (до 4%), отмечается анизоцитоз тромбоцитов с наличием гигантских форм.

Частота дыхания и пульса у здоровых детей

Возраст	Частота дыхания	Частота пульса
Новорожденные	40-60	120-140
1 мес.	48
2 мес.	43
3 мес.	41
4-6 мес.	40	130-135
7 мес.	37
8-10 мес.	36
11-12 мес.	35	120-125
2 года	31	110-115
3 года	27	110-95

Примерный режим дня для детей 1 года

Возраст 1-3 месяца (семиразовое кормление)

	1 вариант	2 вариант
Пробуждение, утренний туалет, кормление	6.00-6.30	8.00-8.30
Бодрствование	6.00-7.00	8.00-9.00
Первый дневной сон (на воздухе)	7.00-9.00	9.00-11.00
Кормление	9.00	11.00
Бодрствование	9.00-10.00 (10.30)	11.00-12.00 (12.30)
Второй дневной сон (на воздухе)	10.00-12.00	12.00-14.00
Кормление	12.00-13.00	14.00-15.00
Третий дневной сон (на воздухе)	13.00-15.00	15.00-17.00
Кормление	15.00	17.00
Бодрствование	15.00-16.00	17.00-18.00
Купание	16.00-16.30
Четвертый дневной сон	16.30-18.00	18.00-19.30
Купание		19.30
Кормление	18.00	20.00
Бодрствование	18.00-19.00
Ночной сон	19.00-6.00 утра	20.30-8.00 утра
Первое ночное кормление	21.00	23.00
Второе ночное кормление	24.00	02.00 утра

Возраст 1-3 месяца (шестиразовое кормление)

	1 вариант	2 вариант
Пробуждение, утренний туалет, кормление	6.00-6.30	8.00-8.30
Бодрствование	6.00-7.00 (7.30)	8.00-9.30
Первый дневной сон	7.00 (7.30)-9.30	9.30-11.30
Кормление	9.30	11.30
Бодрствование	9.30-11.00	11.30-12.30 (13.00)
Второй дневной сон	11.00-13.00	12.30 (13.30)-15.00
Кормление	13.00	15.00
Бодрствование	13.00-14.00 (14.30)	15.00-16.30
Третий дневной сон	14.00 (14.30)-16.30	16.30-18.30
Кормление	16.30	18.30
Бодрствование	16.30 -17.30	18.30-20.30
Четвертый дневной сон	17.30 -19.30
Купание	19.30	20.00
Кормление	20.00
Ночной сон	20.30 - 6.00	20.30-8.00
Первое ночное кормление	23.30	22.00
Второе ночное кормление		01.30

Возраст 3-5 (6) месяцев

	1 вариант	2 вариант
Пробуждение, туалет, кормление	6.00 -6.30	8.00-8.30
Бодрствование	6.00-7.30	8.00-10.00
Первый дневной сон (на воздухе)	7.30-9.30	10.00-11.30
Кормление	9.30	11.30
Бодрствование	9.30-11.00 (11.30)	11.30-13.00
Второй дневной сон	11.00 (11.30)-13.00	13.00-15.00
Кормление	13.00	15.00
Бодрствование	13.00-14.30	15.00-17.00
Третий дневной сон	14.30-16.30	17.00-18.30
Кормление	16.30	18.30
Бодрствование	16.30-18.00	18.30-20.30
Четвертый дневной сон	18.00-19.30
Купание	19.30	20.00
Кормление	20.00
Ночной сон	20.30-06.00	20.30-8.00 утра
Первое ночное кормление	23.30	22.00
Второе ночное кормление		01.30

Возраст 5 (6)-9 месяцев

	1 вариант
Пробуждение, туалет кормление	6.00-6.30
Бодрствование	6.00-8.00
Первый дневной сон (на воздухе)	8.00-10.00
Кормление	10.00
Бодрствование	10.00-12.00
Второй дневной сон	12.00-14.00
Кормление	14.00
Бодрствование	14.00-16.00
Третий дневной сон	16.00-18.00
Кормление	18.00
Бодрствование	18.00.20.00
Купание	19.30
Сон	20.00-6.00
Кормление	22.00

Возраст 5 (6)-9 месяцев

	2 вариант	3 вариант
Пробуждение, туалет, кормление	6.00-6.30	7.00-7.30
Бодрствование	6.00- 8.00	7.00-9.30
Первый дневной сои	8.00-10.00	9.30-11.00
Кормление	10.00	11.00
Бодрствование	10.00-12.30	11.00-13.00
Второй дневной сон	12.30-14.00	13.00-15.00
Кормление	14.00	15.00
Бодрствование	14.00-16.00	15.00-17.30
Третий дневной сон	16.00-18.00	17.30-19.00
Кормление	18.00	19.00
Бодрствование	19.00-20.30	19.00-21.00
Купание	20.00	20.30
Сон	20.30-6.00	21.00-7.00
Кормление	22.00	23.00 (или 2-3 ч)

Возраст 9-12 месяцев

	1 вариант	2 вариант
Пробуждение, туалет утренний	6.00-7.00	7.00-8.00
Завтрак	7.00	8.00
Бодрствование	6.00-9.00 (9.30)	7.00-9.30 (10.00)
Первый дневной сон	9.00 (9.30) -11.30	9.30 (10.00)-12.00
Обед	11.30	12.00
Бодрствование	11.30-14.00 (14.30)	12.00-16.30
Полдник		16.60
Второй дневной сон	14.00(14.30)-16.00	16.30-17.00
Полдник	16.00
Бодрствование	16.00-19.30	17.00-20.30
Купание	18.30	19.00
Ужин	19.00	19.30
Сон	19.30-6.00	20.30-7.00
Ночное кормление	24.00 (или 1-2ч.)	24.00 (или в 1-2 ч.)

Примечание: Дневной сон на воздухе!

Примерный режим дня для детей от 1 года до 1,5 лет

Пробуждение и туалет	7.00-7.30
Завтрак	7.30-8.00
Игра, прогулка	8.00-10.00 (10.30)
Первый дневной сон	10.00 (10.30)-12.00
Обед	12.00-12.30
Игра, прогулка	12.30-15.30
Второй дневной сон	15.30-16.30 (17.00)
Полдник	16.30 (17.00)-17.00 (17.30)
Игра, прогулка	16.30 (17.00)-19.00
Купание	19.00-19.30
Ужин	19.30-20.00
Спокойная игра	20.00-20.30
Сон	20.30-7.00

Примерный режим для детей от 1,5 до 2 лет

Пробуждение и туалет	7.00 (7.30)-8.00
Завтрак	8.00-8.30
Игра, прогулка	8.30-12.00
Обед	12.00-12.30
Дневной сон	12.30-15.00(15.30)
Полдник	15.30-16.00
Игра, прогулка	16.00-19.00
Купание	19.00-19.30
Ужин	19.30-20.00
Спокойная игра	20.00-20.30 (21.00)
Сон	20.30 (21.00) -7.00 (7.30)

Примерный режим дня для детей от 2 до 3 лет

Пробуждение	7.00-7.30
Утренняя гимнастика, водные процедуры	7.30-8.00
Завтрак	8.00-8.30
Игра прогулка	8.30-12.00 (12.30)
Дневной сон	12.30-15.00
Полдник	15.30-16.00
Игра, прогулка	16.00-19.30
Ужин	19.30-20.00

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Профилактические прививки детям раннего возраста проводятся в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях, в том числе на ФАП. Для проведения профилактических прививок в помещении выделяется специальная комната (место), где должны храниться шприцы, иглы, вакцинальные препараты, наборы для оказания неотложной помощи при реакциях на вакцинальные препараты. Прививкам подлежат только здоровые дети. Непосредственный отбор проводится врачом. Перед вакцинацией ребенок должен быть осмотрен врачом (при отсутствии врача может быть осмотрен фельдшером).

Все профилактические прививки детям проводятся только при согласии родителей или лиц заменяющих родителей (опекунов, попечителей).

Профилактически прививки должны проводиться строго в сроки, установленные календарем профилактических прививок. При его нарушении допускается одновременное проведение других прививок отдельными шприцами в разные участки тела, для проведения последующих прививок минимальный интервал составляет четыре недели.

Календарь профилактических прививок

(приказ 229 от 27.06.2001 года)

Сроки начала проведения вакцинации (возраст)	Наименование прививки
В первые 12 часов после рождения	Первая вакцинация против гепатита В
3-7 дней	Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ* или БЦЖ-М*)
1 месяц	Вторая вакцинация против гепатита В
3 месяца	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) и полиомиелита (оральная полиомиелитная вакцина – ОПВ)
4,5 месяцев	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) и полиомиелита (ОПВ)
6 месяцев	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) и полиомиелита (ОПВ) Третья вакцинация против гепатита В
12 месяцев	Вакцинация против кори, эпидпаротита и краснухи
18 месяцев	Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) и полиомиелита (ОПВ)
20 месяцев	Вторая ревакцинация полиомиелита (ОПВ**)
6 лет	Ревакцинация против кори, эпидемического паротита, краснухи
7 лет	Ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ), вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка (ДС)
13 лет	Вакцинация девочек против краснухи (ранее не привитым) Вакцинация против вирусного гепатита (ранее не привитым)
14 лет	Ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ***) Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка (ДС), полиомиелита
Взрослые	Ревакцинация против дифтерии, столбняка (АДС-М или АД-М) каждые 10 лет после последней ревакцинации

Примечание: 1.Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или больных вирусом гепатита В проводится по схеме 1-2-12 мес.

2.Вакцинация против гепатита В в 13 лет проводится детям ранее не привитым по схеме 0-1-6 мес.

3.Вакцинация против краснухи девочкам 13 лет проводится ранее не привитым или получившим только одну прививку.

4.Ревакцинация против туберкулеза проводится детям не инфицированным микобактериями туберкулеза (туберкулино-отрицательным).

5.Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится не инфицированным микобатериями туберкулеза туберкулиноотрицательным), не получившим прививку в 7 лет.

6.Применяется в рамках национального календаря профпрививок вакцины (кроме БЦЖ) можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела с интервалом 1 месяц.

7.При нарушении срока начала прививок последние проводят по схемам, предусмотренным настоящим календарем и инструкциям по применению препаратов.

Перечень медицинских противопоказаний к проведению

профилактических прививок

Вакцина	Противопоказания
Все вакцины	Сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу
Все живые вакцины	Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность
БЦЖ- вакцина	Вес ребенка менее 2000 г, келлоидный рубец после предыдущей дозы
ОПВ (оральная поли-омиелитная вакцина)	Абсолютных противопоказаний нет
АКДС	Прогрессирующее заболевание нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС)
АДС, АДС-М	Абсолютных противопоказаний нет
ЖКВ (живая коревая вакцина), ЖПВ (живая паротитная вакцина)	Тяжелые реакции на аминогликозиды
Вакцина против краснухи или три вакцина (корь, паротит, краснуха)	Анафилактические реакции на яичный белок

Примечание: Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры.

Ложные противопоказания

к проведению профилактических прививок

Состояния	В анамнезе
Перинатальная энцефалопатия	Недоношенность
Стабильные неврологические состояния	Сепсис. Болезнь гиалиновых мембран
Увеличение тени тимуса	Гемолитическая болезнь новорож-денных
Аллергия, астма, экзема
Врожденные пороки	Осложнения после вакцинации в семье
Дисбактериоз	Аллергия в семье
Поддерживающая терапия	Эпилепсия
Стероиды местно применяющиеся	Внезапная смерть в семье

Сильные реакции и поствакцинальные осложнения

на профилактические прививки

Противопоказания к проведению профилактических прививок являются сильные реакции и поствакцинальные осложнения на введение предыдущей дозы той же вакцины.

Сильной реакцией считается наличие температуры выше 40⁰С, в месте введения вакцины – отек свыше 8 см в диаметре.

К поствакцинальным осложнениям относятся тяжелые (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок:

· анафилактический шок;

· тяжелые генерализованные аллергические реакции (ангионевротический отек), синдромы Стивенса-Донсона, Лайела, сывороточной болезни;

· энцефалит;

· вакциноассоциированный полиомиелит;

· поражение центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приводящими к инвалидности; энцефалопатия, серознный менингит, неврит, полиневрит, а также проявления судорожного синдрома;

· генерализованная инфекция, остеит, осмеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ;

· артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.

Сильные реакции и поствакцинальные осложнения заносятся в медицинскую документацию и подлежат регистрации в центрах ГСЭН путем подачи экстренного извещения.

Ложные противопоказания к вакцинации

Противопоказания встречаются реже, чем у 1 % детей, но намного чаще выявляются состояния, которые требуют не "отвода", а лишь отсрочки иммунизации. На практике, даже в регионах с высоким уровнем охвата прививками, дети нередко "отводятся" от вакцинации (постоянно или на длительные сроки), не имея противопоказаний. Основными причинами таких отводов являются перинатальная энцефалопатия, аллергия и анемии.

1. Перинатальная энцефалопатия - собирательный термин, обозначающий повреждение ЦНС травматического и/или гипоксического генеза, ее острый период заканчивается в течение первого месяца жизни. В практике этот термин используют (нередко у 80— 90 % детей первых месяцев жизни) и как диагноз для обозначения непрогрессирующих остаточных расстройств (мышечная дистония, нарушения периодичности сна и бодрствования, запаздывание становления статических и моторных функций и др.). Если неясен характер изменений ЦНС, нужно направить ребенка к невропатологу для исключения прогрессирующего процесса, после чего принимать решение о проведении вакцинации.

Стабильные неврологические состояния не несут в себе риска осложнений вакцинации, о чем говорит опыт прививок детей с ДЦП, болезнью Дауна и другими подобными состояниями.

2. Анемия - нетяжелая, алиментарного генеза не должна быть причиной отвода от прививки, после которой ребенку назначают соответствующее лечение. Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации.

3. Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке не возникает до выздоровления. У ребенка с нормальным стулом диагноз "дисбактериоз" не имеет под собой каких-либо оснований, при неустойчивом стуле речь обычно идет о непереносимости молочного сахара или синдроме раздражимой кишки. В этих случаях факт количественных или качественных отклонений микробной флоры кала от "нормы" не может являться поводом для отвода от прививки или ее отсрочки.

4. Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно при обследовании по поводу ОРЗ, оно является анатомическим вариантом либо результатом его послестрессовой гиперплазии. Такие дети хорошо переносят прививки, дают нормальный иммунный ответ, а частота поствакцинальных реакций у них не больше, чем у детей без видимой тени вилочковой железы. Срок вакцинации определяется течением заболевания, по поводу которого был сделан снимок.

5. Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). У такого ребенка должен ставиться вопрос не о допустимости прививок, а о выборе оптимального времени их проведения и необходимости лекарственной защиты (противогистаминные препараты при кожных формах атопии, ингаляции стероидов и β-агонистов при астме), для чего необходимо направить ребенка к аллергологу.

6. Врожденные пороки развития, в т. ч. пороки сердца, не являются поводом для отвода от прививок в отсутствие других причин, они проводятся по достижении компенсации имеющихся расстройств.

7. Поддерживающее лечение хронического заболевания антибиотиками, эндокринными препаратами, сердечными, противоаллергическими, гомеопатическими средствами и т. д. само по себе не должно служить поводом для отвода от прививок.

8. Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не сопровождается иммуносупрессией и не препятствует вакцинации.

9. Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях не должны служить поводом для отсрочки прививок: дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию, пневмонию, болезнь гиалиновых мембран и др.) и поправившиеся от них, вакцинируются в обычном порядке.

10. Неблагоприятный семейный анамнез не должен служить поводом для отвода от прививок. Внезапная смерть сибса в поствакцинальном периоде также не является противопоказанием для проведения вакцинации. Лишь наличие в семье больного с симптомами иммунодефицита требует обследования новорожденного до введения ему БЦЖ и использования инактивированных вакцин вместо живых.

ПОСИНДРОМНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ

РАННЕГО ВОЗРАСТА

Аллергические состояния

К аллергическим состояниям, требующим неотложной помощи относятся:

1) анафилактический шок;

2) сывороточная болезнь;

3) острые гематологические реакции;

4) тяжелая форма многоформной эритемы.

Неотложная помощь:

1. Немедленно прекратить введение вещества, вызвавшего аллергическое состояние. Обеспечить доступ к вене.

2. Выше места введения аллергена немедленно наложить жгут, чтобы предотвратить дальнейшее всасывание. Место инъекции аллергена, вызвавшего шок, обколоть 0,1% раствором адреналина или 1% раствором мезатона, разведенного в 3-5 мл физиологического раствора.

3. Основным средством борьбы с шоком является в/м введение 0,1% адреналина из расчета 0,1 мл на один год жизни (или его производных -норадреналина, мезатона). Адреналин вводится каждые 10-15 минут до выведения больного из тяжелого состояния. Если состояние больного не улучшается, то в/в вводится 0,5-1,0 мл 0,1% адреналина, или 0,5-1,0 мл 0,2% норадреналина, или 0,1-0,3 мл 1% мезатона.

4. Целесообразно также в/в ввести хлористый кальций или глюконат кальция 10% - 3-5мл.

5.Сердечные гликозиды (коргликон или строфантин) вводят в/в в 10-20мл 20% глюкозы медленно в следующей дозировке:

коргликон 0,06%	до 2 лет	- 0,1мл
до 5 лет	- 0,2 мл
6-12 лет	- 0,5-0,75 мл
строфантин 0,05%	до 3-х лет	- 0,1 мл
3 -5 лет	- 0,2 мл
5-8 лет	- 0,25 мл
10-11лет	- 0,5 мл

6.Антигистаминныс препараты вводят в/м или в/в: 1% димедрол, или 2,5% пипольфен, или 2% супрастин в дозе 0,1 мл на год жизни.

7. В тяжелых случаях нельзя медлить с назначением кортикостероидных гормонов:

а) в/в медленно ввести 3% водорастворимый преднизолон в дозе 3-10мг/кг и более или гидрокортизон 1-2 мг/кг в 10% растворе глюкозы;

б)при необходимости инъекцию повторяют через 3-4 часа или налаживают в/в капельную инфузию 5% глюкозы и физиологического раствора, содержащего 2-3 разовые дозы гормона (в зависимости от продолжительности капельного введения), а также разовые дозы норадреналина или мезатона. При улучшении состояния переходят к в/м введению гормонов.

8.С первых секунд оказания помощи обращают внимание на положение больного. Во избежание асфиксии рвотными массами или языком ребенка укладывают на бок, обкладывают грелками, тепло укрывают. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, постоянно давать кислород.

9. Больной подлежит обязательной госпитализации в ЦРБ.

Стеноз гортани (Ложный круп)

Чаще наблюдается у детей от 6 месяцев до 3 лет.

Причины:

1. Повышение тонуса блуждающего нерва ночью, предрасположенность к спазму мышц.

2. Увеличение отека подсвязочного пространства в горизонтальном положении.

3. Экссудативный диатез, невропатии, аллергические проявления.

4. ОРВИ, грипп.

Симптомы:

1. Изменение голоса (осиплость).

2. Внезапное появление громкого, хриплого, лающего кашля.

3. Шумный и затрудненный вдох с пилящим и свистящим звуком.

4. Раздувание крыльев носа при вдохе, напряжение шейных мышц, втяжение податливых мест грудной клетки, яремной и подложечной области, межреберьев.

5. Тахикардия.

6. Синюшность лица.

7. Гиперемия слизистых.

8. Беспокойство, переходящее в гиподинамию.

Неотложная помощь:

1. Освобождение дыхательных путей от экссудата.

2. Снятие спазма, отека слизистой в/м введением смеси препаратов: папаверин 2% + димедрол 1% + пипольфен 2,5% по 0,1 мл на год жизни. При тяжелой форме крупа показано введение кортикостероидов в/в или в/м: гидрокортизон 3-5 мг/кг, или преднизолон 1-2 мг/кг.

3.Применение стероидных ингаляторов – дозированных спреев: алодецин, бекотид, пульмикорд, фликсотид.

4.Раствор хлористого кальция или глюконата кальция 10% 1-1,5 мл на год жизни.

5.Сердечные гликозиды (вводить в/в в 10,0 мл 10% глюкозы:

строфантин 0,05% до 1 года - 0,05 мм	корглюкон 0,06% до 1 года - 0,1 мл
до 3 лет - 0,1 мл	до 2 лет - 0,2 мл
3-5 лет - 0,2 мл	2-5 лет - 0,3 мл
5-8 лет - 0,25 мл	6-12 лет -0,5-0,75 мл

6.Горчииники на шею и грудную клетку, голень, стопы.

7.Оксигенотерапия через носовой катетер, щелочные ингаляции.

8.Обязательная госпитализация в МУЗ.

Гипертермический синдром

Лихорадка – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей.

Назначение жаропонижающих препаратов здоровым детям при благоприятном варианте лихорадки показано при повышении температуры тела до 39⁰С и выше.

Назначение антипиретиков при субфебрильной лихорадке показано только детям группы риска.

У детей должны применяться только безопасные жаропонижающие лекарственные средства.

Препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол и ибупрофен.

Назначение метамиозона натрия (Анальгина) возможно только в случае непереносимости препаратов выбора или при необходимости парентерального введения жаропонижающего препарата.

При неблагоприятном варианте температурной реакции ("бледная" лихорадка, гипертермический синдром) показано назначение комбинации анальгетик-антипиретик + сосудорасширяющий препарат + антигистаминный препарат (анальгин + папаверин + димедрол).

Недопустимо курсовое использование анальгетиков-антипиретиков в качестве жаропонижающих средств.

Повторную дозу жаропонижающего следует дать только после нового повышения температуры тела до указанного выше уровня.

Жаропонижающие средства при ОРЗ рекомендуется давать детям по следующим правилам:

1. Ранее здоровым детям:

q при температуре тела выше 39,0⁰С или

q при мышечной ломоте и/или

q при головной боли.

2. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе:

q при температуре тела выше 38,0-38,5⁰С.

3. Детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких:

q при температуре тела выше 38,5⁰С.

4. Детям первых 3 месяцев жизни:

q при температуре тела выше 38,0⁰С.

Симптомы:

1.Температура выше 38,5 гр. С.

2. Резкая бледность кожи.

3. Цианоз вокруг глаз и губ.

4.Одышка.

5. Слабы и нитевидный пульс.

6.Олигурия.

7.Снижение АД.

Неотложная помощь:

I этап - охлаждение - проводится последовательно:

а)ре6енка необходимо развернуть;

б)поместить пузыри со льдом на сосуды, пузырь со льдом подвесить над головой на расстоянии 20 см;

в)растирание тела спиртом до появления гиперемии кожи;

г)обдувание тела ребенка воздухом посредством вентилятора (в течение 15 минут температура снижается на 1-2 гр. С);

д)дача жаропонижающих средств (парецетамола, ибупрофена-"нурофена") в свечах или через рот в возрастной дозировке.

II этап - воздействие на терморегуляцию тела, для чего вводится: 50% анальгин 0,1 мл на год жизни + 2% папаверин 0,15 мл на год жизни + 1% димедрол 0,1 мл на год жизни.

Если температура не снижается в течение часа, то повторяют инъекции литической смеси (анальгин + папаверин + димедрол) в той же дозировке через 30 минут.

Гипертермическое состояние – следствие спазма кожных сосудов и нарушение микроциркуляции:

q стойкое повышение температуры выше 40⁰ в течение 3-6 часов,

q "мраморная" окраска кожи,

q холодные конечности,

q нарушение гемодинамики.

Неотложная помощь оказывается с обязательным введением парентерально жаропонижающих со спазмолитиками, диазепам, растирание с целью теплоотдачи, госпитализация в детское отделение муниципального учреждения здравоохранения.

Судорожный синдром

Наблюдается у детей чаще всего при гипертермии, обезвоживании, нарушении водно-солевого обмена.

Симптомы:

1. Повторные клонические судороги.

2. Нарушение сознания.

3. Выбухание большого родничка.

Неотложная помощь:

1. При гипертермии с судорогами особое внимание должно быть направлено на лечение гипертермии.

2. Осмотическая дегидратация, выведение воды из клеток мозга: лазикс в дозе 2,4 мг/кг в/м или в/в.

3. Седативные средства: реланиум (седуксен, диазепам) 0,3-1,0 мл в/м. При неэффективности - 2,5% аминазин в дозе 1-3 мг/кг в комбинации с 2,5% пипольфеном 0,2 мл внутримышечно, натрия оксибутират (ГОМК) 20% в/в 100 мг/кг.

4. С целью поддержания функции коры надпочечников и при низком давлении вводится гидрокортизон 3-5 мг/кг или преднизолон 1-2 мг/кг в/в или в/м.

5. Для борьбы с гипоксемией во всех случаях показана оксигенотерапия.

6. Госпитализация в детское отделение МУЗ.

Синдром дыхательной недостаточности

Причины:

1. Поражение органов дыхания (ОРЗ, ринит, бронхит, трахеит, инородные тела, пневмония, бронхиальная астма, пневмоторакс).

2. Поражение органов кровообращения (пороки сердца, эмболии).

3. Первичные поражения ЦНС (кровоизлияние, травмы).

Типы острой дыхательной недостаточности:

1)Дыхательная недостаточность вентиляционного типа. Симптомы: уменьшение глубины дыхания, бронхоспазм, метеоризм, гиперкапния, дыхательный ацидоз, отек слизистых дыхательных путей, эмфизема, пенообразование.

2)Дыхательная недостаточность диффузного типа. Поражается альвеолярный эпителий (чаще вирусом), возникает отек межуточной ткани легких, гипоксемия, метаболический ацидоз.

Клиника ОДН:

1.ОДН вентиляционного типа:

I фаза - постепенное начало: одышка, цианоз.

II фаза - одышка с изменением соотношения пульса и частоты дыхания, усиление цианоза, стонущее дыхание, гиперкапния, повышение АД, акцент II тона на легочной артерии.

III фаза - одышка с форсированным дыханием, цианоз, втяжение межреберных промежутков, напряжение шейных мышц, влажные хрипы в легких.

IV фаза - гипоксемия, расстройство ритма дыхания, апноэ, дыхание типа Чейн-Стокса, Биота, парадоксальные движения брюшной стенки (втяжения при вдохе, АД снижается, резкая бледность кожи).

V фаза - терминальная, глоточное дыхание.

2.ОДН диффузного типа: острое начало, цианоз, гипоксемия и в дальнейшем те же фазы, что и при вентиляционном типе.

Неотложная помощь:

1.Увлажнение воздуха.

2.Удаление секрета из дыхательных путей.

3.Ингаляции кислорода через 33% спирт (5мл воды +95 мл 96 гр. этилового спирта).

4. Борьба с отечностью слизистых дыхательных путей: вводится 10% раствор глюкозы 20,0 мл, 10% раствор хлористого кальция 1,5 мл, лазикс 2-4 мг/кг в/м или в/в.

5.Снятие бронхоспазма: в/в эуфиллин 2,4% в дозе 0,1 мл/кг до одного года жизни, в дозе 1,0 мл на год жизни для детей старше одного года.

6.Борьба с сердечной недостаточностью:

при тахикардии строфантин 0,05 %	до 1 года - 0,1 мл
3-5 лет - 0,2 мл
5-8 лет - 0,25 мл
10-14 лет - 0,5 мл
или корглюкон 0,06%:	до 2 лет - 0,1 мл
до 5 лет - 0,2 мл
6-12 лет - 0,5-0,75 мл

7. Борьба с гипертермией (см.выше).

8.Обязательная госпитализация в детское отделение.

Отравление этиловым спиртом

При приеме токсических доз после общеизвестных симптомов опьянения быстро развивается кома: холодная липкая кожа, гиперемия лица и конъюнктив, снижение температуры кожи, рвота, непроизвольное выделение мочи, кала. Зрачки сужены, при нарастании расстройства дыхания - расширяются; горизонтальный нистагм. Дыхание затрудненное, пульс частый, слабый. АД падает. Иногда судороги, аспирация рвотных масс, ларингоспазм. Смерть наступает при явлениях остановки дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Неотложная помощь:

1.Туалет полости рта, взятие языка на языкодержатель, отсасывание слизи из полости глотки. При отсутствии глоточных рефлексов - интубация и искусственное аппаратное дыхание.

2. Промывание желудка через зонд; солевое слабительное.

3.Восстановление нарушенного дыхания: атропин 0,1% 1,0 п/к, преднизолон 2-5 мг/ кг в/м

4.Хлористый кальций 10% 0,1- 1,0 в/в.

5. Глюкоза 40% - 40,0 с инсулином 15 ед. в/в; вит. В₆- 2,0, В₁-5,0 в/м.

6. Госпитализация в детское отделение.

Отравление ФОС (тифос, карбофос, хлорофос)

Симптоматика:

I стадия - психомоторное возбуждение, миоз (редко мидриаз), стеснение в груди, одышка, влажные хрипы в легких, потливость, повышение АД.

II стадия - преобладают отдельные или генерализованные миофибрилляции, клонико-тонические судороги, хореические гиперкинезы, ригидность грудной клетки, нарушение дыхания из-за нарастающей бронхореи; постепенно развивается коматозное состояние.

III стадия - наблюдается угнетение дыхательного центра до полной остановки дыхания, появляются параличи дыхательных мышц и мышц конечностей - поддержание жизни возможно только путем аппаратного дыхания. Падение АД и паралич сердца.

Неотложная помощь:

1. Промывание желудка, солевое слабительное.

2. Введение атропина 0,1% 2-3 мл п/к, аминазина 2,5% 2,0 в/м, сернокислой магнезии 25% 10,0в/м.

3. Неотложная госпитализация в ЦРБ.

Отравление неизвестным ядом, лекарственные препараты

Симптомы:

Нарушения сознания различной степени, зрения, гемодинамики, дыхательной деятельности, координации, интоксикация.

Неотложная помощь:

1.Промывание желудка.

2.Очистительная клизма.

3.Обеспечение доступа к вене (по состоянию должно проводиться в первую очередь).

4.Инфузионная терапия.

5.Посиндромная терапия.

6.Госпитализация, при нетранспортабельности больного продолжение оказания помощи на месте с вызовом бригады РКЦ на себя.

Синдром сердечной недостаточности

Симптомы:

1. Расширение границ сердца.

2. Глухость сердечных тонов.

Неотложная помощь:

1.Покой, положение лежа в приподнятым головным концом.

2.Оксигенотерапия, доступ свежего воздуха.

3.В/в введение в 10% растворе глюкозы сердечных гликозидов: 0,05% строфантина или 0,06% коргликона в дозе 0,1 мл на год жизни (противопоказаны при брадикардии, экстрасистолии, перикардите).

4.Гормоны: преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в/в.

5. Для получения быстрого диуретического эффекта: в/в или в/м лазикс в дозе 2-4 мг/кг .

6.Госпитализация в МУЗ.

Острая сосудистая недостаточность

Симптомы:

1. Холодная, бледная, влажная кожа с мраморным оттенком.

2. Холодные конечности.

3. Цианоз губ.

4. Снижение температуры тела.

5. Нитевидный пульс, снижение АД.

6. Зрачки широкие со слабой реакцией на свет.

Неотложная помощь

1.Введение в/в препаратов, тонизирующих сосудистую систему: 0,1%.-адреналина 0,1 мл, или 0,1 % норадреналина 0,1 мл, или 1% мезатона 0,1 мл на год жизни.

2. В/в введение гормонов: преднизолон 1-2 мг/кг или гидрокортизон 4-20 мг/кг.

3. Неотложная госпитализация в МУЗ.

Синдром пареза кишечника

Парез кишечника является осложнением, требующим неотложной помощи, т.к. может наступить непроходимость кишечника функционального характера.

Симптомы:

1. Вздутие живота.

2. Отсутствие отхождения газов и стула.

3. Срыгивание и рвота.

4.Отсутствие перистальтики кишечника.

Неотложная помощь:

1.Газоотводная трубка, массаж стенки живота по 2-3 мин несколько раз.

2.Церукал 0,1 мл на год жизни п/к или в/м

3. Госпитализация.

Гиперкликемическая кома

I стадия возбуждения - судороги, беспокойство, головные боли, тошнота, позывы на рвоту. Острые боли в подложечной области.

II стадия угнетения - вялость, сонливость, вяло реагирует и отвечает.

III стадия - помутнение или потеря сознания: ни на что не реагирует, черты лица заостренные, тахикардия, пульс слабый, АД падает, температура падает, зрачки сужены, гипотония. Громкое, шумное, дыхание Куссмауля.

Неотложная помощь:

1.Введение п/к 6-8 ед. инсулина короткого действия.

2.В/в струйно до 150 мл (в зависимости от возраста) физраствора или раствора Рингера

3.Госпитализация в ЦРБ.

Гипогликемическая кома

При недостаточности глюкозы в организме в первую очередь страдает ЦНС. В зависимости от степени угнетения коры головного мозга различают: сомноленцию, оглушение, сопор или кому.

Сомноленция - слабость, адинамия, легкая сонливость; торможение словесных и двигательных реакций, колебания АД, бради- или тахикардия, потливость, повышенная селивация, озноб, тремор, чувство голода или жажды. Может быть эйфория или депрессия в конце.

Оглушение - речь смазана, выраженная сонливость, зрительные галлюцинации, изменение восприятия времени, выражены психомоторное возбуждение, оборонительная реакция, могут быть судороги.

Кома - полное выключение сознания. Гипотония сменяется судорогами, на боль не реагирует. Затем церебральная ригидность, т.е. мышечная гипотония с арефлексией. Тяжелые нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Неотложная помощь:

1.В/в введение 40-50 мл 40% глюкозы.

2.Если сознание не восстановилось - обеспечение постоянной в/в капельной инфузии 10% глюкозы.

3. Неотложная госпитализация в ЦРБ.

Приступ бронхиальной астмы

Диагностика: одышка эксператорного характера с удлинением выхода, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, цианоз, вздутие грудной клетки.

Неотложная помощь:

Приступ легкой степени тяжести:

1. Адреномиметики (сальбутамол, беротек, сальбен, астмопент) 1-2 дозы. Возможно повторить через каждые 20 мин. в течение часа (трижды).

2. Ингаляционные глюкокортикоиды: бекотид, ингакорт, пульмикорн – 1-2 дозы ингаляции

3. Госпитализация не требуется.

Приступ средней и тяжелой степени тяжести:

1.Адреномиметики (сальбутамол, беротек, сальбен, астмопент) 1-2 дозы. Возможно повторить через каждые 20 мин. в течение часа (трижды).

2. Ингаляционные глюкокортикоиды: бекотид, ингакорт, пульмикорн – 1-2 дозы ингаляции

3.При неэффективности: эуфиллин 2,4% 10,0 в/в в физрастворе 100,0.

4.Преднизолон 60-120 мгв/в струйно.

5.Срочная госпитализация в ЦРБ.

Токсический синдром

Острый инфекционный токсикоз, нейротоксикоз, токсическая энцефалопатия.

Начальная фаза: отказ от еды, беспокойство, нарушен сон, появление или учащение срыгиваний, переходящих в рвоту, тахикардия, мышечная гипотония.

Фаза ирритации: повышение температуры до 39-40⁰, тахиноэ, тахикардия, тремор рук, судороги.

Фаза гипотонии: адинамия, сопор, глухость тонов, слабый пульс, нарушение дыхания.

Фаза глубокой комы: создание нарушено до коматозного, повышение температуры тела, брадикардия, нарушение дыхания, цианоз, ДВС синдром, геморрагическая сыпь.

Неотложная помощь:

1. Нейровегетативная защита

q литической смесью (аминазин, пипольфен, анальгин 0,1-0,2 мл на год жизни),

q дроперидолом 0,1 мг/кг (0,3-0,5 мл 0,25% раствора).

2. Глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 10 мг/кг/сутки.

3. Посиндромная терапия: противосудорожная, ДВС-синдрома, отека мозга.

4. Инфузионная терапия глюкозосолевыми растворами, реополиглюкином.

5. Госпитализация.

Внезапная смерть

Диагностика: отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже - прекращение дыхания.

Неотложная помощь:

Примечание! действовать по схеме: лекарство - массаж сердца и ИВЛ.

1.Прекардиальный удар - удар по нижней половине грудины.

2.Обеспечить проходимость дыхательных путей: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, открыть рот.

3.При отсутствии эффекта - немедленно начать сердечно-легочную реанимацию: закрытый массаж сердца в соотношении компрессия - декомпрессия 1:1 + ИВЛ доступным способом. Соотношение массажных движений и дыхания 5:1 при оказании помощи вдвоем; 15:2 при проведении реанимации одним человеком. Не прерывать массаж сердца, ИВЛ более чем на 30 сек;

4.Адреналин по 1 мг под корень языка каждые 3-5 мин 2-3 раза, затем в возрастающей дозе 3-5-7-10 мг.

5.Срочная госпитализация в ЦРБ.

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить в случаях, если:

- наблюдаются стойкая асистолия, неподдающаяся медикаментозному воздействию;

- при использовании всех доступных методов признаков эффективности СЛР нет в течение 30 мин.

Примечение: нельзя ограничивать сердечно-легочную реанимацию тридцатью минутами при переохлаждении, утоплении в холодной воде - в этих случаях реанимацию проводят до согревания больного до 34-35 градусов С, а затем еще не менее 30 минут.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

- в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

- если с момента прекращения кровообращения прошло явно дольше 30 мин.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

По локализации следует различать инородные тела верхних дыхательных путей (глотки, гортани) и нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов).

Если пострадавший в состоянии кашлять, дышать или говорить, не следует осуществлять попытки, направленные на извлечение инородного тела. Пациенту показана срочная доставка в стационар с ЛОР-специалистами.

Инородное тело глотки и/или гортани (кусок пищи) может закрыть просвет в.д.п. и вызвать асфиксию.

Первичное действие у взрослых – прием Хаймлиха (Heimlich):

резкое сдавление нижнего отдела грудной клетки в сочетании с толчком в подложечную область (в диафрагму). Прием рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, которым инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей.

Первичное действие у детей до 1 года: взяв за ноги, резко встряхивать: после 1 года – перкуссионный массаж спины (скользящие поколачивания), верхняя часть туловища и голова ребенка при этом опущены вниз.

Прием Хаймлиха у детей раннего возраста не применяется из-за возможности травмы внутренних органов.

Вторичное действие – провести прямую фарингоскопию/ ларингоскопию (с помощью ларингоскопа) и удалить инородное тело корнцангом.

Оказание помощи детям в критических состояниях начинается с обеспечения свободного в/в доступа к вене. Транспортировка больного должна проводится при необходимости с продолжением инфузионной и посиндромной терапии.

В случаях нетранспортабельности – вызов детской реанимации на себя (тел.27-37-20; 27-37-56; 21-25-83) с продолжением оказания помощи на месте.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевания респираторного трака составляют до 90% всей инфекционной патологии в детском возрасте. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается среди детей первых 3-х лет жизни.

Выделяют острые заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ/ВДП) – воспаление слизистых оболочек, расположенных выше голосовых связок (ринит, синусит, фарингит, тонзиллит, отит), и острые заболевания нижних дыхательных путей (ОРЗ/НДП) – поражение дыхательного трака ниже голосовых связок (ларингит, трахеит, бронхит, пневмония).

Диагноз ОРВИ обозначает лишь этиологию болезни, его следует дополнять указанием на клинический синдром ОРВИ, ринит (фарингит, тонзиллит). У больных с поражением нижних дыхательных путей (ОРЗ/НДП) соответствующие синдром (ларингит, трахеит, бронхит) должны фигурировать в диагнозе.

В тех случаях, когда на фоне характерного для ОРВИ катарального синдрома возникает бактериальная инфекция, формулировать диагноз надлежит следующим образом: "…ОРВИ, осложненная средним отитом (синуситом, пневмонией и т.д.)".

Клинические синдромы

при поражении дыхательных путей вирусной этиологии у детей

(таблица)

Острый ринит – воспаление слизистой оболочки носовой полости.

Симптомы: чихание, отделение слизи из носа, нарушение носового дыхания. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель, особенно ночью; ему способствует и сухость слизистой оболочки глотки при дыхании через рот. Сохранение отделяемого по истечении 10-14 дней болезни может указывать на развитие синусита.

Фарингит – воспаление слизистой оболочки глотки, часто сочетается с поражением слизистой оболочки носа (назофарингит) – наиболее частый синдром ОРВИ, вызванных разными респираторными вирусами.

Симптомы: ощущение першения, сухости, жара в глотке, появление болезненности при глотании пищи или слюны. Общее состояние обычно нарушается мало, температура может не повышаться, но для гриппозной инфекции характерны фебрильная температура и токсикоз.

Тонзиллит – острое инфекционное заболевание с местными изменениями в небных миндалинах.

Симптоматика: для вирусного тонзиллита более типичны кашель, ринит, охриплость голоса, конъюнктивит, стоматит. Для энтеровирусного тонзиллита характерно появление мелких пузырьков на дужках (герпангина).

Тонзиллит сопровождается сыпью, характерной для скарлатины.

При инфекционном мононуклеозе наблюдается лимфаденопатия, часто – гепатоспленомегалия, характерные клетки (атипичные мононуклеары) в мазке крови.

Острый ларингит – вирусное заболевание с локализацией воспаления в области голосовых связок и подсвязочного пространства, часто приводящее к сужению просвета гортани, затрудняющему дыхание (круп)

Симптоматика: Круп чаще всего начинается в 1-2 сутки ОРВИ, реже на 3-5 сутки. Первые его симптомы – лающий кашель и изменение голоса, шумное дыхание. Тахипноэ, затруднения вдоха (круп 1 ст.) присоединяется позже. Часто наблюдается возбуждение, реже рвота, судороги (при гриппе). При крупе 2 ст. наблюдаются участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение на вдохе яремной ямки, тахикардия, цианоз.

Острый (простой) бронхит – в большинстве случаев является проявлением респираторно-вирусной инфекции.

Симптоматика: кашель в начале заболевания сухой, а через 1-2 дня влажный с увеличивающимся количеством мокроты. Кашель длится обычно до 2 недель. Боле длительный кашель наблюдается у грудных детей при РС-вирусной инфекции, а у более старших – при микопалзменной и аденовирусной. При трахеите и трахеобронхите с фибринозными наложениями кашель может беспокоить в течение 4-6 недель при отсутствии других симптомов. При бронхите выслушиваются диффузные сухие и крупно- и среднепузырчатые, реже мелкопузырчатые хрипы, меняющиеся при кашле.

Обструктивный бронхит - проявляется выраженным затруднением дыхания вследствие, в основном, бронхоспазма удлинением выдоха, на фоне которого выслушиваются свистящие хрипы, слышимые при аускультации и нередко на расстоянии. Характеры сухой, редкий кашель, судфебрильная температура, частота дыхания – 50, реже 60-70 в 1 минуту.

Бронхиолит – чаще развивается как первый обструктивный эпизод на 3-4 день нетяжелой поначалу ОРВИ. Характеры одышка (часто до 70 и более в 1 минуту), затруднение выдоха, раздувание крыльев носа, сухой кашель, иногда с высоким, спастическим обертоном, периоральный цианоз.

Бактериальные осложнения ОРВИ

Острый синусит – воспаление придаточных пазух носа. Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки обнаруживаются при исследовании придаточных пазух на 1-й неделе ОРВИ в 70% случаев и через 10-15 дней самопроизвольно исчезают, причем антибиотики и физиотерапевтические процедуры не влияют на их длительность.

Симптоматика: Признаками синусита, нуждающегося в антибактериальном лечении являются:

q нарушение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое в течение 10-14 дней после начала ОРВИ;

q сохранение рентгенологических (или ультразвуковых) изменений в пазухах в эти сроки;

q боли или чувство давления в области пазух;

q сохранение лихорадки, не имеющей видимых причин.

Острый средний отит (ОСО) – воспаление в полости среднего уха, которое возникает на фоне острой респираторно-вирусной инфекции. Различают катаральный и гнойный (в т.ч. перфоративный) отит.

Симптоматика: начало заболевания острое с повышением температуры, болями в ухе "стреляющего", приступообразного характера, у маленьких детей – с отказом от еды, немотивированным беспокойством и криком, нарушением сна.

Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

Симптоматика: наиболее типичными являются температуры выше 38,0⁰С в течение 3 суток и более, одышка (выше 60 в 1 мин. у детей до 2 мес.; выше 50 в 1 мин. – от 2 мес. до 1 года; выше 40 в 1 мин. – от 1 года до 5 лет) и втяжение уступчивых мест грудной клетки при отсутствии бронхиальной обструкции, ослабленное дыхание локально при аускультации, крепитирующие хрипы, участка вспомогательных мышц в акте дыхания.

Лечение ОРЗ

При неосложненных ОРВИ системные антибиотики в подавляющем большинстве случаев не показаны. Исключениями являются: рецидивирующий отит в анамнезе, неблагоприятный преморбидный фон (выраженная гипотрофия, врожденные пороки развития), наличие клинических признаков иммунодефицита.

Выбор антибиотика производится эмпирически с учетом вероятной этиологии и лекарственной чувствительности предполагаемого возбудителя. Монотерапия всегда предпочтительна. В случае, если смена антибиотика при отсутствии эффекта чревата развитием осложнений, используются комбинации препаратов для расширения антибактериального спектра. При ОРЗ у детей предпочтителен оральный путь введения препаратов как наименее травматичный.

Применение системных антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений ОРВИ не только не эффективно, но и опасно, т.к. подавляет защитную условно-патогенную аутофлору.

Протикокашлевые средства центрального и периферического действия показаны только в случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, мучительным, болезненным кашлем, приходящим к нарушению сна, аппетита и общему истощению ребенка. Они противопоказаны при влажном кашле с обильной мокротой, легочных кровотечениях, нарушении функции мерцательного эпителия.

Муколитические препараты показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяющейся мокротой. Их нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами из-за опасности переполнения дыхательных путей жидкой мокротой при угнетении кашлевого рефлекса.

Бронхолитические препараты применяются при обструктивных формах бронхита. Предпочтение отдается симпатомиметикам – β₂-агонистам в виде аэрозоля. Применение эуфиллина менее желательно из-за побочных действий.

Применение антигистаминных препаратов оправдано в тех случаях, когда ОРЗ сопровождается появлением или усилением аллергических проявлений. Препараты второго поколения обладают седативным действием.

Специфическая терапия - противовирусные средства

Для профилактики и лечения среднетяжелых и тяжелых форм гриппа Ремантадин назначают по 50 мг 2 раза в сутки детям 7-10 лет и 3 раза в сутки детям старше 10 лет. Детям в возрасте 3-7 лет Ремантадин дают в дозе 1,5 мг/кг в сутки в 2 приема. Курс лечения – 5 дней. Для детей раннего возраста Ремантадин используется в смеси с альгинатом – Альгирем (о,2%) сироп. Он применяется у детей 1-3 лет по 10 мл, 3-7 лет – по 15 мл: 1-й день 3 раза, 2-3 дни – 2 раза, 4-й – 1 раз в день (Ремантадина не более 5 мг/кг/сут).

Арбидол назначается детям 6-12 лет по 0,1, старше 12 лет – 0,2 четыре раза в сутки. При неосложненных формах ОРВИ курс лечения составляет – 3 дня, при осложненных формах – 5 дней, затем по 1 разу в неделю в течение 4 недель.

Используемые местно (в нос, в глаза) Флореналь 0,5%, Оксолиновая мазь 1-2%, Бонафтон, Локферон и др. показаны при аденовирусной инфекции.

Рекомбинантный интерферон-α (Реаферон, Роферон) применяют в первые часы заболевания интраназально: в каждый носовой ход по 3-4 капли каждый 15-20 минут в течение 3-4 часов, затем 4-5 раз в сутки на протяжении еще 3-4 дней.

Гриппферон вводят детям 1-3 лет по 2 капли 3 раза в день (разовая доза 2000 ед, суточная 6000 ед.), старшим – по 2 капли 4 раза в день (8000 ед/сут) в течение 5 дней.

Виферон назначают по 150-500 тысяч МЕ 2 раза в сутки на 5 дней.

Антибактериальная терапия

При неосложненных ОРВИ системные антибиотики не показаны.

Системное антибактериальное лечение детям с ОРЗ показано при наличии у них:

q гнойных осложнений (гнойный синусит, гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит);

q стрептококового (группы А) тонзиллита;

q анаэробной ангины;

q острого среднего отита;

q синусита (при сохранении клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10-14 дней от начала ОРВИ);

q респираторного микоплазмоза и хламидиоза (бронхит, атипичная пневмония);

q бактериальной пневмонии.

Монотерапия всегда предпочтительна.

При ОРЗ у детей предпочтителен оральный путь введения препаратов как наименее травматичный.

Препаратами первого выбора являются феноксиметилпенициллин 50 тыс.ед./кг/сут, амоксациллин 50-100 мг/кг/сут. Традиционно назначаемые: бисептол и таблетированный ампициллин не должны применяться для лечения респираторных заболеваний как препараты I, II выбора.

Использование линкомицина и гентамицина в лечении респираторных инфекций считается необоснованным, назначение их как стартовых препаратов не рекомендуется.

Длительность терапии должна быть достаточной для того, чтобы подавить жизнедеятельностью возбудителя и позволить иммунологическим механизмам закончить его элиминацию. При острой инфекции может оказаться достаточным продолжение лечения еще в течение 2 дней после падения температуры, исчезновения болей, отхождения экссудата и т.д.

Применение системных антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений респираторно-вирусной инфекции не только не эффективно, но и опасно, т.к. подавляет защитную условно-патогенную аутофлору. Частота бактериальной суперинфекции у детей с ОРВИ, получавших антибиотики в больнице, вдвое выше, чем у не получавших. Это не относится к местной антибактериальной терапии, так как назначение местных антибактериальных и противовоспалительных препаратов в острой фазе ОРВИ имеет доказанную эффективность.

Вероятность побочных явлений. Все антибиотики потенциально способны вызывать побочные эффекты. Чаще встречаются аллергические реакции в виде сыпи. Аллергические реакции чаще возникают при использовании антибиотиков у больных без бактериальных инфекций.

Клинически выраженный дисбактериоз развивается при длительном (3-4 недели и больше) назначении препаратов и комбинаций широкого спектра.

Симптоматическая терапия при ОРЗ

Средства, применяемые при рините.

Физиологический (0,9%) раствор натрия хлорида: вводится в количестве 1-3 мл в каждую ноздрю повторно в положении ребенка лежа на спине со свешивающейся вниз головой.

Сосудорасширяющие капли (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин):

· дети 0-2 лет: 0,01% (Називин);

· дети 2-6 лет: 0,025% (Називин);

· дети 6-12 лет: 0,05% (Длянос, Отривин, Галазолин, Санорин, Називин);

· дети старше 12 лет: 0,1% растворы тех же средств;

· дети любого возраста: капли Виброцил (в 1 мл содержится 0,25 мг диметиндена малеата и 2,5 мг фенилэфрина).

Назальные сосудосуживающие спреи (детям старше 6 лет):

· Фервекс-спрей от насморка (0,05% оксиметазолин);

· Назол (0,05% оксиметазолин)

· Длянос (ксилометазолин 0,1%):

· Виброцил (фенилэфрин 0,025%, диметидин 0,025%).

Оральные препараты, уменьшающие секрецию слизистой оболочки носа:

· Ферфекс для детей (фенирамин 10 мг+ парацетамол 280 мг + аскорбиновая кислота 0,1 г) – детям старше 6 лет;

· Ринопронт – капсулы (фенилэфрина 20 мг _ карбиноксамина 4 мг) – детям старше 6 лет;

· Ринопронт – сирор (фенилпропандоламина 16,7 мг+карбиноксамина 1,3 мг) детям грудного возраста;

· Клариназе (лоратадина 5 мг+ псевдоэфедрина 120 мг) – детям старше 12 лет.

Противокашлевые средства – лекарственные препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. Показаниями к их применению является сухой раздражающий мучительный кашель, который наблюдается при остром ларингите, трахеите, бронхите, при гриппе, ОРВИ, а также кашель и боли при сухом плеврите. Эти средства противопоказаны при влажном кашле с обильной мокротой, легочных кровотечениях, нарушении функции мерцательного эпителия.

Глаувент (глауцина гидрохлорид) – алкалоид растительного происхождения, оказывает противокашлевое действие (превосходит кодеин); обладает противосудорожной активностью. Не угнетает дыхания, не влияет на моторику кишечника, артериальное давление, частоту сердечных сокращений.

Дозировка: драже 0,01-0,04; детям старше 4 лет по 1 драже 3 раза в день после еды.

Тусупрекс.

Седотуссин.

Либексин.

Стоптуссин (бутамират+гвайфефнезин) угнетает кашлевой рефлекс, а также обладает периферическим местноанестезирующим действием, что обеспечивает противокашлевой эффект. Входящий в него гвайфенезин снижает вязкость мокроты и улучшает ее отхождение. При приеме препарата кашель становится менее частым.

Дозировка: детям с массой тела до 7 кг – по 8 капель 3-4 раза в сутки; 7-12 кг – по 9 капель 3-4 раза№ 12-20 кг – 14 капель 3-4 раза; 30-40 кг – 16 капель 3-4 раза в день; 40-50 кг – по 25 капель 3 раза в день. Капли предварительно растворяют в жидкости (вода, чай, фруктовый сок).

Бронхолитин (глауцин, эфедрин, лимонная кислота, масло базилика) – комбинированный препарат, который оказывает противокашлевой, бронхолитический и противомикробный эффекты.

Противопоказан детям в возраста до 3-х лет.

Дозировка: 3 раза вдень детям 3-10 лет – 5 мл, старше 10 лет – 10 мл.

Муколитические средства – средства, разжижающие мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации. Средства на основе протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин и др.) в настоящее время не применяются, т.к. могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, фиброз легких.

Муколитические препараты с отхаркивающим эффектом:

· Бромгексин (Бизолвон, Броксин, Сольвин, Флегамин, Фулпен);

· Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Амбролан, Амбросан, Лазолван).

Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами из-за опасности "заболачивания" дыхательных путей при угнетении кашлевого рефлекса.

Отхаркивающие лекарственные средства – к ним относятся препараты, содержащие алкалоиды или сапонины и усиливающие перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонального рефлекса, являющегося аналогом рвотного рефлекса. Это способствует продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее эвакуации.

Бронхикум

Бронхосан

Грудной сбор

Доктор Мом

Мукалтин

Термопсис

Пертусин.

Бронхолитические препараты. Эти препараты применяются при сужении просвета бронхов вследствие бронхоспазма, как при бронхиальной астме, так и при обструктивных формах бронхита. Предпочтение отдается симпатомиметикам – b₂-агонистам в виде аэрозоля. Применение эуфиллина менее желательно из-за его побочных действий.

β₂-адреномиметики: Сальбутамол. Тербуталин. Фенотерол. Беродуал. Орципреналин.

Противовоспалительные препараты.

Эреспал (фенспирид) относящийся к нестероидным противовоспалительным препаратам с тропностью к слизистой оболочке дыхательных путей.

Дозировка Эреспала – 4 мг/кг/сут, детям весом до 10 кг – 2-4 чайных ложки сиропа в день вместе с пищей, весом больше 10 кг – 2-4 столовых ложки сиропа в день перед едой.

Иммунотерапия – частые ОРВИ не являются признаком иммунодефицита, нередко используемый у таких детей термин "вторичный иммунодефицит" неправомочен и использоваться не должен.

Рибомунил, в состав которого входят рибосомы основных возбудителей инфекций ЛОР-органов и органов дыхания, оказывающие вакцинирующее действие, и мембранные протеогликаны, стимулирующие неспецифическую резистентность организма.

Бактериальные лизаты (Бронхо-мунал, ИРС19), включающие основных пневмотропных возбудителей и оказывающие в основном вакцинирующее действие.

Мембранные фракции и их синтетические аналоги основных бактерий, вызывающих респираторные инфекции (Ликопид, Биостим), стимулирующие неспецифическую резистентность организма, но не способствующие выработке специфического иммунитета против возбудителей.

Рибомунил выпускается в виде таблеток по 0,25 и 0,75 мг и гранулята для приготовления питьевого раствора, содержащего 0,75 мг рибосом. Терапевтическая доза препарата – по 3 таблетки по 0,25 мг, по 1 таблетке по 0,75 мг или 1 пакетику утром натощак. Минимальная продолжительность приема – 4 дня. Для профилактики осложнений ОРЗ применяются более продолжительные курсы (в течение 3 недель). Лечение и профилактика ОРЗ у часто и длительно болеющих детей подразумевает 6-месячный кур приема препарата.

Сообщения об эффективности некоторых иммуномодуляторов (Тималин, Т-активин и др.) при острых респираторных инфекциях бездоказательны. Также безосновательно широкое применение с лечебной и, тем более, профилактической целью адаптогенов, так называемых стимулирующих и общеукрепляющих средств (нуклеинат натрия, экстракт алоэ, мумие, элеутерококк и др.), их эффективность не доказана.

При рецидирующих инфекциях используют бактериальные вакцины – лизаты капсульных микроорганизмом (Бронхомунал, ИРС19).

При тяжелых, осложненных ОРЗ, особенно у детей с иммунодефицитными состояниями, в комплексную терапию могут быть включены иммуноглобулиновые препараты для внутривенного введения (пентаглобин и др.).

Немедикаментозные методы лечения:

Лечебная физкультура.

Электропроцедуры.

Тепловые и раздражающие процедуры.

Профилактика острых респираторных заболеваний

Экспозиционная профилактика:

· ограничение контактов ребенка в сезоны повышения респираторной заболеваемости;

· сокращение использования городского транспорта для поездок с детьми;

· удлинение времени пребывания ребенка на воздухе;

· ношение масок членами семьи, имеющими признаки ОРЗ;

· тщательное мытье рук после контакта с больным ОРЗ или предметами ухода за ним;

· ограничение посещения детских учреждений детьми со свежими катаральными симптомами.

Диспозиционная профилактика.

Основными методами повышения сопротивляемости инфекционным агентам служат вакцинация и закаливание.

Интерферонопрофилактика:

· Человеческий лейкоцитарный α-интерферон в профилактических целях назначают по 5 капель 2 раза в сутки в каждый носовой ход до прекращения угрозы заражения.

· Гриппферон детям с 1 года жизни вводят по 5 капель 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

· Виферон в свечах в дозе 15-500 тыс.ед. 1-2 раза в сутки в течение 7 дней, затем 1 раз в сутки 2 раза в неделю в течение 4 недель.

· ИРС-19.

· Рибомунил.

· Бронхомунил.

Специфическая профилактика острых респираторных заболеваний осуществляется вакцинами. В России лицензированы следующие препараты:

· Гриппол (Россия) применяется у детей с 3 лет, подростков и взрослых. Вводят однократно подкожно в объеме 0,5 мл (вне зависимости от возраста) в верхнюю треть наружной поверхности плеча.

· Ваксигрип (Авентис Пастер, Франция) – сплит-вакцина, вводится подкожно или внутримышечно с возраста 6 месяцев детей до 9 лет, если они ранее не вакцинировались и не болели гриппом, вакцинируют двукратно с интервалом 1 мес. в дозе 0,25 мл в возрасте до 3 лет и в дозе 0,5 мл в возрасте от 3 до 9 лет; в возрасте старше 9 лет вакцинация проводится однократно в дозе 0,5 мл.

· Инфлювак (Солвей Фарма, Нидерланды) – субъединичная вакцина, которая вводится взрослым и подросткам старше 14 лет однократно (1 доза по 0,5 мл), детям 6 мес-3 лет – 0,25 мл, 3-14 лет – 0,5 мл; если дети ранее не вакцинировались и не болели гриппом, им вводят 2 дозы вакцины с интервалом в 4 недели.

· Флюарикс (ГлаксоСмитКляйн, Германия) – сплит-вакцина, применяется у детей старше 6 месяцев и взрослых, в том числе с хронической патологией. Вводится подкожно или внутримышечно. Детям старше 3 лет вводят 0,5 мл однократно, детям до 3 лет – по 0,25 мл дважды с интервалом 4-6 недель.

Иммунитет вырабатывается через 14 дней после вакцинации (для вакцины Флюарикс – через 10-12 суток), он кратковременный (6-12 месяцев) и типоспецифичный, что требует ежегодного проведения прививок. Профилактическая эффективность – 70-90%, степень защиты у детей и пожилых несколько ниже, чем у взрослых.

Противопоказанием для всех вакцин является аллергия к белкам куриного яйца, к аминогликозидам (для вакцин, их содержащих), аллергические реакции на ведение любой гриппозной вакцины, острые заболевания и обострения хронических (вакцинация через 2-4 недели после выздоровления/ремиссии), прогредиентные заболевания нервной системы. Эти вакцины совместимы с другими (в разных шприцах).

ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ

Часто болеющие дети (ЧДБ) – это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями и не имеющих стойких органических нарушений.

Оздоровление часто и длительно болеющих детей требует планомерного и систематического проведения комплекса медико-социальных мероприятий.

Программа реабилитации часто и длительно болеющих детей в каждом конкретном случае должна быть составлена с учетом конкретных этиологических и патогенетических особенностей, а также провоцирующих факторов.

Комплекс медицинской реабилитации часто болеющих детей включает рациональный режим дня и питания, закаливание, общеукрепляющую и лечебную физкультуры, медикаментозную терапию.

Медикаментозная иммунокоррекция – только одна из составляющих программы оздоровления часто и длительно болеющих детей, используемая только в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями.

Критерии включения детей в группу

часто и длительно болеющих

Возраст ребенка	Частота эпизода ОРЗ в год
До 1 года	4 и более
1 – 3 года	6 и более
4 – 5 лет	5 и более
Старше 5 лет	4 и более

Использование так называемых адаптогенов, биогенных стимуляторов, общеукрепляющих средств, которым приписываются способность "повышать общую сопротивляемость организма", "оказывать стимулирующее или общеукрепляющее действие" (апилак, прополис, политабс, экстракты родиолы розовой, левзеи, элеутерококка, заманихи, лимонника китайского, пантокрин и др.) не влияет на частоту ОРЗ. К тому же они имеют противопоказания, такие как повышенная возбудимость, эпилепсия, артериальная гипертония. Препараты женьшеня, зверобоя, ункарии нельзя использовать у детей.

Большинство лекарственных средств, используемых для повышения иммунологической резистентности, обладает невысокой рективностью воздействия, их применение возможно только после выявление конкретных выраженных иммунологических сдвигов.

Принципиально отличным от неспецифической и иммуностимулирующей терапии является действие бактериальных вакцин – лизатов и, особенно рибосомального иммунокорректора Рибомунила. Эти препараты обладают также вакцинирующим эффектом в отношении наиболее распространенных бактериальных возбудителей респираторных инфекций.

Суточная доза Рибомунила, независимо от возраста, составляет 1 таблетку с 1 разовой дозой, или 3 таблетки с 1/3 разовой дозы (одномоментно), или 1 пакетик с гранулятом. Препарат принимается один раз в сутки (утром, натощак).

Курс лечения – 6 месяцев. В первый месяц лечения Рибомунил применяют ежедневно в первые 4 дня каждой недели. В последующие 2-6 месяцев лечение проводится в первые 4 дня каждого месяца.

Противопоказания к назначению Рибомунила: повышенная чувствительность к препарату.

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

АДМИНИСТРАЦИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

от 10 февраля 2003 года № 42

г.Калининград

Об упорядочении бесплатного обеспечения детей первого - второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 13 августа 1997 года № 1005 "Об упорядочении бесплатного обеспечения детей первого - второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания" и в целях упорядочения бесплатного обеспечения детей первого - второго года жизни специальными продуктами детского питания и рационального расходования средств, предусмотренных в областном бюджете на соответствующий финансовый год в качестве субвенций муниципальным образованиям, администрация Калининградской области

П О С Т А Н О В Л Я Е Т:

1. Утвердить порядок бесплатного обеспечения детей первого - второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания согласно приложению №1.

2. Утвердить условия бесплатного обеспечения детей первого - второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания согласно приложению №2.

3. Управлению здравоохранения администрации области (Крепаку Е.М.) проводить разъяснительную работу среди населения о порядке бесплатного обеспечения детей первого - второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания.

4. Органам местного самоуправления области:

q обеспечить целевое использование средств областного бюджета, выделенных на бесплатное обеспечение детей первого – второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания, с учетом среднедушевого дохода семьи, имеющей детей, и его соответствия прожиточному минимуму, установленному на территории области;

q осуществлять закупки специальных молочных продуктов детского питания для бесплатного обеспечения детей первого – второго года жизни в соответствии с требованиями действующего законодательства, регулирующего порядок размещения заказов для муниципальных нужд;

q осуществлять контроль за выполнением органами социальной защиты населения и органами здравоохранения муниципальных образований порядка бесплатного обеспечения детей первого - второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания;

q предоставлять ежемесячно в Главное управление по бюджету и финансам администрации области отчет об использовании финансовых средств, предусмотренных в областном бюджете в качестве субвенций муниципальным образованиям на бесплатное обеспечение детей первого - второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания.

5. Рекомендовать органам местного самоуправления области предусмотреть в бюджете муниципального образования средства на обеспечение беременных женщин и детей первого – второго года, не состоящих на учете в органах социальной защиты населения, специальными адаптированными молочными смесями для обеспечения нутриентной потребности.

6. Признать утратившим силу постановление администрации Калининградской области от 11 марта 2002 года № 98 "Об упорядочении бесплатного обеспечения детей первого – второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания".

7. Комитету по информации, печати и связям с общественностью администрации области (Корецкому А.С.) обеспечить опубликование данного постановления в средствах массовой информации.

8. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на Главное контрольное управление администрации области (Литвина В.В.).

9. Постановление вступает в силу со дня подписания.

Глава администрации

(губернатор) области В.Г. Егоров

Приложение №1

к постановлению администрации области

Калининградской области

от 10 февраля 2003 года № 42

"Об упорядочении бесплатного обеспечения детей первого - второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания"

Порядок

бесплатного обеспечения детей первого - второго года жизни

специальными молочными продуктами детского питания

1. Право на бесплатное обеспечение специальными молочными продуктами детского питания предоставляется семьям, имеющим детей первого – второго года жизни, в которых размер среднедушевого дохода не превышает величину прожиточного минимума на душу населения, установленного на территории области.

Финансирование расходов на бесплатное обеспечение детей первого-второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания осуществляется в пределах ассигнований, предусмотренных на эти цели в областном бюджете на соответствующий год.

Указанные средства выделяются Главным управлением по бюджету и финансам администрации области в виде субвенции муниципальным образованиям. Предоставление субвенции осуществляется в соответствии со сводной бюджетной росписью областного бюджета.

Субвенции носят целевой характер и не могут быть использованы на цели, не предусмотренные настоящим Положением.

1. Органы социальной защиты населения муниципальных образований:

q осуществляют расчет среднедушевого дохода семей, воспитывающих детей первого – второго года жизни, и его соответствия прожиточному минимуму по документам, представленным одним из родителей (усыновителей, опекунов) в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Калининградской области от 20 января 2000 года № 11 "Об утверждении перечня и форм документов, необходимых для определения величины среднедушевого дохода семьи при установлении права на ежемесячное пособие на ребенка";

q ставят на учет и формируют списки детей первого – второго года жизни с учетом среднедушевого дохода семьи, воспитывающей детей первого – второго года жизни, и его соответствия прожиточному минимуму;

q ежемесячно представляют списки детей первого – второго года жизни, состоящих на учете в органах социальной защиты населения муниципальных образований, в органы здравоохранения муниципальных образований.

2. Органы здравоохранения муниципальных образований:

q производят расчет необходимого для закупки количества и ассортимента специальных молочных продуктов детского питания детям первого – второго года жизни, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, подлежащим обеспечению бесплатным питанием в соответствии со списком детей первого – второго года жизни, сформированным органами социальной защиты населения муниципального образования, и условиями бесплатного обеспечения детей первого – второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания согласно приложению №2;

q на основании произведенных расчетов формируют и подают заказ-заявку на необходимый ассортимент и количество в организацию, осуществляющую закупку и доставку продуктов детского питания на территорию муниципального образования;

q осуществляют ежемесячную выдачу специальных молочных продуктов детского питания по спискам, представленным органами социальной защиты населения муниципальных образований, в соответствии с контрольными цифрами бесплатного отпуска специальных молочных продуктов детского питания детям первого-второго года жизни на 1 месяц;

q проводят разъяснительную работу в семьях, воспитывающих детей первого – второго года жизни, и среди населения о порядке обеспечения бесплатным питанием детей первого – второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания;

q ежемесячно представляют отчет в финансовые органы муниципального образования о количестве детей первого – второго года жизни, состоящих на учете в органах социальной защиты населения муниципальных образований, о количестве детей первого – второго года жизни, обеспечивающихся бесплатно специальными молочными продуктами детского питания, и об использовании средств областного бюджета;

q в целях поддержки грудного вскармливания в заявку включают специальные смеси кормящим матерям для стимуляции лактации из расчета 1200 граммов на 1 месяц;

q по жизненным показаниям в ситуациях, угрожаемых здоровью и жизни ребенка, обеспечивают детей первого – второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания, независимо от учета в органах социальной защиты населения.

3. Финансовые органы муниципальных образований:

q осуществляют контроль за выполнением органами социальной защиты населения и органами здравоохранения муниципальных образований порядка бесплатного обеспечения детей первого – второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания;

q обеспечивают целевое использование средств областного бюджета, выделяемых на бесплатное обеспечение детей первого – второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания, с учетом среднедушевого дохода семьи, имеющей детей, и его соответствия прожиточному минимуму, установленному на территории области;

q ежемесячно представляют в Главное управление по бюджету и финансам администрации области отчет о количестве детей первого – второго года жизни из малообеспеченных семей, состоящих на учете в органах социальной защиты населения муниципальных образований, о количестве детей первого – второго года жизни, обеспечивающихся бесплатно специальными молочными продуктами детского питания, и об использовании финансовых средств, предусмотренных в областном бюджете в качестве субвенций муниципальным образованиям на бесплатное обеспечение детей первого – второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания.

_______________

Приложение №2

к постановлению администрации Калининградской области

от 10 февраля 2003 года № 42

Условия бесплатного обеспечения детей

первого - второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания

В целях упорядочения бесплатного обеспечения детей первого – второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания органы здравоохранения муниципальных образований проводят расчет необходимого для закупки количества и ассортимента специальных молочных продуктов детского питания для детей первого - второго года жизни, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, на основании:

1. Контрольных цифр бесплатного отпуска специальных молочных продуктов детского питания в расчете на 1 месяц:

Возраст ребенка	Адаптированные смеси (граммов)	Сухие каши (граммов)	Кефир, молоко (литров)
До 1 месяца	1400	-	-
1-3 месяца	1800	-	-
3-6 месяцев	2000	1000,0	-
6-9 месяцев	1200	1200,0	-
9-12 месяцев	900,0	1300,0	6,000
1-2 года	-	1500,0	6,000

При назначении детского питания возможны колебания в объеме питания в зависимости от характера вскармливания, возраста ребенка, сроков введения прикормов, индивидуальных особенностей, имеющихся заболеваний и объемов финансирования.

Кефир, молоко выдаются при функционировании на территории детской молочной кухни.

2. Перечня специальных молочных продуктов, рекомендуемых для обеспечения бесплатного питания детей первого – второго года жизни:

- адаптированные смеси для искусственного вскармливания детей

от 0 до 12 месяцев:

Малютка Истринская (Истра. Нутриция. Россия);

Туттели (Валио.Финляндия);

- адаптированные смеси для искусственного вскармливания детей

от 0 до 5-6 месяцев, "Начальные" формулы:

Нутрилон (Нутриция. Голландия);

Энфамил 1 (Мид Джонсон. Голландия-США);

Нан – 1 (Нестле. Швейцария);

- адаптированные смеси для искусственного вскармливания детей

от 5-6 до 12 месяцев "Последующие" формула:

Нутрилон – 2 (Нутриция. Голландия);

Нан – 2 (Нестле. Швейцария);

Энфамил – 2 (Мид Джонсон. Голландия-США);

- адаптированные смеси для искусственного вскармливания детей с непереносимостью белка коровьего молока на основе гидролизатов сои:

Нутрилон-соя (Нутриция. Голландия);

Туттели-соя (Валио. Финляндия);

- адаптированные смеси с лечебными свойствами:

Сэмпер Бифидус (Сэмпер. Швеция);

Лемолак (Сэмпер. Швеция);

Нутрилон Омнео (Нутриция. Голландия);

НАН кисломолочный (Нестле. Швейцария);

Нутрилон антирефлюкс (Нутриция. Голландия);

Туттели пептиди (Валео. Финляндия);

Нестожен (Нестле. Швейцария);

- адаптированные смеси для искусственного вскармливания недоношенных детей:

Алпрем (Нестле. Швейцария);

Пренутрилон (Нутриция. Голландия);

- адаптированные смеси для стимуляции лактации у кормящих матерей:

Энфа-мама (Мид Джонсон. Голландия – США);

Мама-плюс (Дания);

- сухие быстрорастворимые каши:

"Малышка" (Истра Нутриция. Россия);

"Винни" (Вологда. Россия-Германия);

"Bebi" (Колинска. Словения);

"Нордик" (Финляндия).

____________________

ОТЧЕТНО-УЧЕТНЫЕ ФОРМЫ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ И ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА

Зав ФАП__________________________________________________________

Акушерка__________________________________________________________

Патронажная медицинская сестра_____________________________________________________________

Глава сельской администрации________________________________________

Закрепленный врач__________________________________________________

Расстояние от закрепленной больницы_________________________________

Расстояние

от участковой больницы_____________________________________________

Населенные пункты

обслуживания ФАП ________________________________________________

Школы____________________________________________________________

Руководители школ ________________________________________________

Детские коллективы________________________________________________

Руководители _____________________________________________________

Сельскохозяйственные

предприятия: 1.__________________________________________________

Руководитель: ____________________________________________________

2. ___________________________________________________

Руководитель: ____________________________________________________

И т.д.

Помещение ФАП

Общая площадь______________________ Освещение ___________________

Телефонизация______________________ Отопление _____________________

Перечень имеющихся на ФАП помещений:

-ожидальная

-кабинет фельдшера

-кабинет акушерки

-процедурный кабинет

-кабинет здорового ребенка

-помещение для предстерилизационной обработки и стерилизации

-служебный кабинет

-другие помещения_________________________________________________

Имеются ли при ФАП койки _________________________________________

Кадры

№ п/п	Ф.И.О.	Должность	Гол рожде-ния	Какое учебное завед. оконч.	Общий стаж работы	Квали- фикаци- онная категор.	Пост.пов. квалиф. на базе

Перечень

медицинского инвентаря и оборудования ФАП

№ п/п	Наименование	Коли-чество	Примечание
	Тонометр	2
	Фонендоскоп	2
	Носилки	1
	Весы детские	1
	Ростомер детский	1
	Лента сантиметровая	3
	Желудочный зонд	2
	Грелка	4
	Сосуд для льда	2
	Кружка Эсмарха	2
	Пипетка глазная
	Кушетка медицинская
	Коробки стерилизационные КСК-18 (бикс)
	Ножницы (прямые и изогнутые)
	Пинцеты (анатомические и хирургические)
	Скальпель
	Столик инструментальный Шпатель для языка
	Роторасширитель
	Языкодержатель
	Воздуховод резиновый
	Мешок АМБУ
	Аппарат Боброва
	Набор фельдшерский
	Акушерская сумка
	Стерилизатор ГП-20
	Бактерицидная лампа передвижная
	Кресло гинекологическое
	Шпатель Эйра
	Тонометр Маклакова
	Зеркало Симса
	Зеркало Куско
	Тазометр
	Лотки почкообразные
	Гемометр Сали
	Аппарат Панченкова
	Копье-скарификатор
	Жгут кровоостанавливающий
	Термометры медицинские
	Шина Крамера
	Шина Дитерихса
	Шприцы туберкулиновые
	Шприцы многоразовые 2,0; 5,0; 10,0; 20,0
	Шприцы одноразовые
	Весы взрослые
	Стетоскоп акушерский	2
	Стенд (витрина) с современными контрацептивами	1
	Пробирки и спиртовка для кипячения мочи	1
	Зажимы Кохера (короткие, длинные)	6

Количество врачебных посещений

	2003 г.	2004 г.	2005 г.	И т.д.
Закрепленным врачом
Главным врачом ЦРБ
Заместителям главного врача ЦРБ
Педиатром
Акушером-гинекологом
Терапевтом
И др.

Количество обслуживаемого населения

	2003 г	2004 г	2005 г.	И т.д.
Всего
Мужчин
Женщин
Детей до 1 года,
в т.ч. в семьях социального риска
Детей до 3 лет,
в т.ч. в семьях социального риска
Детей до 14 лет
В т.ч. учащихся школ
Дети с 15 до 18 лет
В т.ч. учащихся школ
В т.ч. девушки
Юноши
Женщин старше 18 лет
Мужчин старше 18 лет
Количество женшин фертильного возраста группы риска


Женщин старше 55 лет
Мужчин старше 60 лет
Количество инвалидов и участников ВОВ

Приравненных к ним контингентов

Количество престарелых
Количество одиноко- живущих

Работников с ядохими- катами с 18 лет и старше

Кол-во работников сельхозпредприятий

Кол-во дворов
Кол-во семей

*Показатели акушерско- гинекологической службы*
	2002 г.	2003 г.	2004 г.	И.т.д.
1. Осмотрено с профилактической целью

2. Кол-во "Д" гинекологических б-ных
3. Кол-во запущенных случаев злокачественных новообразований женских половых органов


4.Взято на учет беременных
4.1. В т.ч: до 3-х месяцев
4.2. До 7 месяцев
5.УЗИ-скрининг беременных (2 раза)
6. Кол-во беременных женщин обследованных на RW

6.1 В т.ч.: трижды
7.Кол-во родов
7.1 В т.ч. в стационаре
7.2 На дому
8. Родилось недоношенными
9. Родилось мертворожденными
10. Умерло новорожденных до 7 суток
11. Умерло детей до 1 года
12. Материнская смертность
13.Младенческая смертность

*Список* *женщин фертильного возраста высокой группы риска*
№ п/п	Ф.И.О.	Год	Адрес	Вид контрацепции
2003г.	2004 г.	2005 г.	2006г.	И т.д.
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Список литературы:

1. Баранов А.А. Здоровье детей России (состояние и проблемы)

Союз педиатров России, Москва 1999 г.

2. Баранов А.А., Щеплянена Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы), Москва 2000 г.

3. Баранов А.А., Ладодо К.С. Организация лечебного питания детей в стационарах. Пособие для врачей, Москва "Эвита-Проф" 2001.

4. Краснов М.В., Шарапова О.В., Краснов В.М. Профилактическая работа по охране здоровья детей раннего возраста. МЗ РФ, МО РФ, Москва 2002.

5. Костинов М.П. Вакцинация детей с нарушением состояния здоровья. Практическое руководство, Москва "Медицина для всех" 2002.

6. Веселов Н.Г. Социальная педиатрия. Курс лекций, Санкт-Петербург, 1996.

7. Нетребенко О.К. Питание детей грудного и раннего возраста, Москва, 2002.

8. Ладодо К.С, Сажинов Г.Ю. Специализированные продукты питания для детей с различной патологией. Каталог, Научный центр здоровья детей РАМН, институт питания РАМН, Москва 2000г.

9. Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Москва 2002.

10.Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания МЗ РФ, Москва 1999 г.

11.Методическое руководство по организации работы ФАП и ФП. Стандарты организации и оказания медицинской помощи на уровне ФАП и ФП МЗ Чувашской республики г.Чебоксары 2000.

12.Организация питания детей в домах ребенка. Методические указания МЗ РФ, Москва, 2000.

13.Клинико-лабораторные критерии диагностики, терапии и профилактики поствакцинальных осложнений МЗ РФ. НИИ детских инфекций.Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия. Санкт-Петербург 2001.

14.Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике. Руководство для врачей. Москва 2000.

15.Коровина Н.А., Заплатников А.А., Захарова И.Н. Лихорадки у детей. Руководство для врачей, Москва 2000.

16.Современная организация прививочной работы в лечебно-профилактических учреждениях. Методические указания. МЗ РФ, НИИ детских инфекций, Санкт-Петербургский Центр госсанэпиднадзора, Санкт- Петербург 2001.

17.Современные технологии оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях. МЗ РФ, НИ здоровья детей РАМН, НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков.

18.Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Союз педиатров России, Москва 20002.

19.Педиатрия. Журнал имени Г.Н.Сперанского под редакцией Н.С.Кисляк. Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, Союз педиатров России, Москва 1998, 1999, 2000.

20.Детский доктор. Журнал. Союз педиатров России, Москва 1999, 2000, 2001.

21.Центильная оценка физического развития детей.

22.Айламазян "Кровотечения в акушерстве и гинекологии" из серии библиотека практического врача, 1999.

23.Неотложная помощь при экстренных состояниях, Н.-Новгород 1995г.

24.Кулаков В.И. с соавтор. Акушерские кровотечения. Медицина, Москва, 1987 г.

25.Абу-Бакирова А.М., Баранов И.И. Пути решения проблемы профилактики и лечения кровотечений в акушерстве и гинекологии. Москва, 1996г.

26.Репина М.А. Акушерские кровотечения. Москва, Медицина, 1996 г.

27.Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Ева. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Издательство "Практика", Москва 1996 г.

28.Гаврилова Л.В. Репродуктивное поведение населения Российской Федерации.

29.Медведев В.П. Введение в подростковую гинекологию. М.Медицина, 1998 г.

30.Проблемы бесплодия и рождаемость. Планирование семьи – 2002. №2-С.2.

31.Приказ МЗ РФ от 30.06.92 № 186/277 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях.

32.Приказ МЗ РФ от 14.03.95 №60 "Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей на основе медико-экономических стандартов".

33.Приказ МЗ РФ от 05.05.99 № 154 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста.

34.Приказ МЗ РФ от 15.03.02 № 81 "О проведении Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году".

35.Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан. Издательский дом "ГЭОТАР-Мед", Москва, 2001.

36.Приказ МЗ СССР от 26.09.78 №900 "Штатные нормативы медицинского персонала центральной районной больницы и районных больниц сельских районов, городских больниц и поликлиник (амбулаторий) городов и поселков городского типа с населением до 25 тыс.человек.

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ

МАТЕРИ И РЕБЕНКА

II. ФУНКЦИИ ФАП

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ФЕЛЬДШЕРА ФАП

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ

АКУШЕРКИ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА

АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ РАЗДЕЛОВ

Измерение пульса к АД на обеих руках

Оформление записей в истории развития ребенка

Заполнение тетради учета работы на дому патронажной медицинской сестры (акушерки)

Работа с детским населением

Патронаж новорожденных и детей до 1 года. Динамическое наблюдение за группой риска детей первого года жизни

Организация и контроль за проведением профилактики рахита, анемии. Пропаганда рационального вскармливания

Организация и проведение в установленные сроки профилактических прививок

Работа с социально неблагополучными семьями. Участие в планировании семьи.

Оформление записей в истории развития ребенка

Заполнение тетради учета работы на дому патронажной медицинской сестры (акушерки) или журнала регистрации амбулаторных больных

Медицинская карта амбулаторного больного

Хромосомные нарушения

Привычное невынашивание при иммунных нарушениях.

Нарушения в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза.

Анатомические аномалии

Истмико-цервикальная недостаточность.

Врожденные пороки развития.

Миома матки

Внутриматочные синехии.

Эндокринные нарушения.

Эклампсия

Кровотечение во время беременности и родов

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Кровотечение при нарушенной внематочной беременности

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ПЛОДА

И НОВОРОЖДЕННОГО

Форма записи фельдшера в истории развития

РЕ

Наименование пищи

Фруктовые соки

Фруктовое пюре

Овощное пюре

Каши

Творог

Сливочное масло

Желток

Консервы мясные

Мясное пюре

Сухари, печенье

Консервы рыбные

Мясо кусочками

Нарастание длины и массы тела на первом году жизни

Частота дыхания и пульса у здоровых детей

Возраст

Примерный режим дня для детей 1 года

Кормление

Примерный режим дня для детей от 1 года до 1,5 лет

Примерный режим для детей от 1,5 до 2 лет

Примерный режим дня для детей от 2 до 3 лет

Недоношенность

Стеноз гортани (Ложный круп)

Гипертермический синдром

Синдром дыхательной недостаточности

Отравление этиловым спиртом

Синдром сердечной недостаточности

Острая сосудистая недостаточность

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

АДМИНИСТРАЦИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Глава администрации

Приложение №1

Порядок

Приложение №2

Возраст ребенка

- адаптированные смеси для искусственного вскармливания детей

- адаптированные смеси для искусственного вскармливания детей

от 0 до 5-6 месяцев, "Начальные" формулы:

Нутрилон (Нутриция. Голландия);

Энфамил 1 (Мид Джонсон. Голландия-США);

Нан – 1 (Нестле. Швейцария);

- адаптированные смеси для искусственного вскармливания детей

от 5-6 до 12 месяцев "Последующие" формула:

Нутрилон – 2 (Нутриция. Голландия);

Нан – 2 (Нестле. Швейцария);