Место для фотографии анфас, без головного убора на белой матовой бумаге с растушевкой

      ОПВС_____________________УВД        Регистрационный №__________________

                Заявление о выдаче паспорта

Для временных выездов за границу                             

 

Получение паспорта: первичное, вторичное, взамен использованного, испорченного, утраченного

                                                (ненужное зачеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)

2. Число, месяц, год рождения______________________________________________________ 3. Пол _____________

4. Место рождения ___________________________________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5.   Место жительства (регистрации) ____________________________________________________________________

                           (индекс, республика, край, область, населенный пункт,

____________                                                                                      Проживаю в С.- Петербурге (Лен. обл.) с 19  ____  г.

              улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство ______________________________________________________________ Если одновременно имеете

гражданство другого государства, укажите какого именно ________________________________________________

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:

серия ____________________ номер _____________________ выдан "____"__________________199___года

_____________________________________________________________________________________

                                               (указать кем выдан)

8.   Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен официальный доступ к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?

____________________________________________________________________________________________

 (если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

_____________________________________________________________________________________

(если да, то с какой организацией и в каком году оформленные)

9.   Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную

гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)________________________

10. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого              Место

____________________________________________________________________________         для фотографии

11. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств наложенных судом?________________                ребенка

____________________________________________________________________________

12. Прошу внести в мой паспорт сведения о моих детях, гражданах РФ в возрасте до 16 лет.

       Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть)

Фамилия, Имя, Отчество	Число, месяц, год и место рождения

13. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)

Месяц и год	Должность и место работы с указанием Министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и	Местонахождения (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части
Поступления	увольнения	рода войск вооруженных сил

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

"____"__________19___года    ___________________________________________________________________________

                                                            подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия,

                                                                                                               учреждения, организации, телефон

                             М.П.

14. Имею паспорт (заграничный) серии  _____________ номер __________________________

выданный "___"____________19__года______________________________________________

                                                                                                                                (кем выдан)

Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством.

"___"_________________19___года                       ________________________

                                                                                                                (подпись заявителя)

Дата приема документов "___"___________19___года       __________________________________________

                                                                                                                        Подпись фамилия сотрудника, принявшего заявление

Выдан паспорт серии_________номер_______________________"___"___________19___года

Мне разъяснено, что по прибытии к месту пребывания или проживания за границей необходимо зарегистрироваться в дипломатическом представительстве или консульском учреждении РФ, которые в соответствии со ст. 4 Федерального Закона "О порядке выезда из РФ и въезда в РФ" обязаны обеспечивать меры по защите граждан РФ и оказывать им покровительство.

Паспорт получил ____________________     "___"____________________199__г.

                                                (подпись)