ФИНАНСОВЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РЕШЕТНИКОВ Андрей Вениаминович - член-корреспондент РАМН, д.м.н., д.с.н., профессор, зав. кафедрой экономики и социологии здравоохранения ММА им. И.М. Сеченова

Система социального страхования, особенно на современном этапе развития экономических отношений в России, призвана обеспечить социальную защиту граждан РФ в части обеспечения государством гарантий определенного уровня жизни, включая компенсации при утрате ими здоровья, тех или иных способностей.

Социально-экономический механизм социальной защиты граждан в области охраны здоровья - устойчивая система социально-экономического поведения социальных групп и их взаимодействие друг с другом, а также с государством на рынке медицинских услуг в условиях функционирования обязательного медицинского страхования по поводу производства, распределения, обмена и потребления медицинских услуг с целью удовлетворения конкретных общественных и индивидуальных потребностей по получению бесплатной, доступной, квалифицированной и качественной медицинской помощи. Такая система регулируется:

• социально-экономическим положением и сознанием социальных групп;
• наличием у них общественных потребностей по гарантированному получению бесплатной, доступной, квалифицированной и качественной медицинской помощи;
• социальными институтами общества

Эффективному внедрению социально-экономического механизма социальной защиты граждан РФ по охране здоровья должны предшествовать следующие мероприятия:

1. Определение стратегических целей и оптимальных показателей здоровья населения.

2. Разработка программ ОМС и программ развития здравоохранения в соответствии с финансовым обеспечением (рациональное планирование ресурсов).

3. Обеспечение координации взаимодействия всех структур, функционирующих в системе охраны здоровья.

4. Разработка стратегических (на 5-7 лет) и текущих планов развития здравоохранения и системы ОМС.

5. Утверждение программ по оптимизации деятельности систем в области охраны здоровья органами законодательной и исполнительной власти.

6. Формирование и обеспечение государственных обязательств в отношении предоставления всем категориям населения медицинской помощи на уровне программ государственных гарантий по обеспечению бесплатной медицинской помощью, в т.ч. территориальной программы ОМС.

7. Социально-экономический мониторинг и оценка деятельности субъектов системы охраны здоровья, в т.ч. оценка экономической и социальной эффективности деятельности сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) - производителей медицинских услуг.

8. Социально-экономический анализ положения, потребностей и состояния потребителей медицинских услуг.

9. Обеспечение эффективного управления сетью ЛПУ.

Реализация же социально значимой идеи внедрения в Российской Федерации обязательного медицинского страхования как одного из видов социального страхования с самого начала проходила в условиях изменяющейся окружающей реальности, причем изменяющейся по пути все большего разбалансирования между экономической и социальной системами общества. Что несомненно способствовало снижению ожидаемого социально-экономического результата от внедрения ОМС. Одновременно в процессе проведения экономических реформ существенно снизился уровень социальной защищенности населения и значительно возрос риск утраты материальной обеспеченности граждан нашей страны, в том числе и при получении медицинских услуг.

В 90-х годах показатели здоровья населения еще более ухудшились. Это напрямую связано с изменениями социально-экономических условий жизни, локальными войнами, увеличением числа беженцев и вынужденных переселенцев, ростом преступности.

Ухудшающееся состояние здоровья населения обусловлено не только комплексом общих социально-экономических факторов, но и рядом негативных тенденций в системе здравоохранения.

Таким образом, переход к рыночной экономике существенно изменил социально-экономическую среду, в России вновь актуальным стало понятие социального риска - риска материальной необеспеченности индивидуума из-за потери возможности участвовать в экономическом процессе. Вместе с тем в условиях рыночной экономики помимо личной ответственности за формирование условий своей жизни и материальной обеспеченности существует одновременно ответственность и основных субъектов хозяйствования: работодателей и государства, а также солидарная ответственность и помощь всех трудоспособных членов общества.

В переходный период к рыночной экономике становится актуальной задача поиска компенсаторного механизма, который бы снизил негативные последствия ситуаций, связанных с возникновениями этих рисков. В качестве такого социально-экономического механизма можно рассматривать социальное страхование, одной из форм которого является обязательное медицинское страхование граждан РФ независимо от их социально-экономического положения и которое призвано обеспечить государственные гарантии всему населению РФ в предоставлении необходимой им бесплатной медицинской помощи, так как, в конечном итоге, именно в этом и заинтересовано общество.

В условиях социально-экономических преобразований, определяющихся, с одной стороны, объективными тенденциями развития экономики, а с другой - уровнем исторически сложившихся социальных отношений в обществе, основные противоречия, имеющиеся в настоящее время в системе охраны здоровья, можно подразделить следующим образом, что отмечено в работе ряда авторов (Стародубов В.И., 1996, Шейман И.М., 1996, и др.):

1. Отсутствие системного подхода в охране здоровья населения в Российской Федерации. Проблемы охраны здоровья населения решаются преимущественно усилиями органов и учреждений здравоохранения. Акцент делается на оказание медицинской помощи. Вопросы предотвращения заболеваний общими усилиями разных отраслей и секторов хозяйства оказались на втором плане. Одновременно сама система здравоохранения оказалась разобщенной, наметилась тенденция к разделению единой системы общественного здравоохранения по принципу основных источников финансирования - через систему ОМС, государственный и муниципальный бюджеты.

2. В деятельности структур ОМС, органов управления здравоохранением, муниципальных органов, как правило, не просматривается единый подход к решению вопросов охраны здоровья: слабо выражена координация финансовой политики, отсутствуют серьезные попытки совместить планы оказания медицинской помощи и развития сети ЛПУ с реальными планами и объемами финансирования отрасли. Во многих субъектах Российской Федерации органы управления здравоохранением и территориальные фонды ОМС находятся в состоянии конфронтации, что отнюдь не способствует решению вопросов управления отраслью.

3. В условиях возвращения к рыночной экономике снизилась эффективность управления ЛПУ. Утрата возможностей прямого административного контроля над учреждениями здравоохранения в настоящее время пока еще неадекватно восполняется методами экономического управления. Господствующим методом отношений с ЛПУ до сих пор является выделение финансовых ресурсов вне прямой связи с реальными объемами и качеством оказания медицинской помощи,

4. Важнейшей причиной этих и некоторых другие проявлений неэффективности системы управления здравоохранением является утрата рычагов управления финансовыми ресурсами - для органов управления здравоохранением, а в значительной степени и для структур обязательного медицинского страхования. Утрата контроля за финансовыми ресурсами обусловлена децентрализацией системы управления и финансирования в здравоохранении, что стало закономерным следствием процесса разграничения полномочий между центром и субъектами Российской Федерации.

5. Неадекватное стратегическое и текущее планирование. Результаты, полученные с момента внедрения системы ОМС в России, показали, что, с одной стороны, заложен реальный механизм реформы и государственного регулирования здравоохранения в условиях перехода к рынку, с учетом интересов всего населения и работников отрасли, а с другой стороны, на всех уровнях управления обнаружились явные проблемы и недостатки законодательного, организационного, технологического и психологического характера, тормозящие ход реформы, усиливающие социальную напряженность и требующие безотлагательных решений.

Экстенсивный рост показателей наряду с затратным механизмом финансирования отрасли, обусловленным выделением средств по удельным нормативам затрат и значительным дефицитом ассигнований привел к сокращению финансовых ресурсов для приобретения медицинского оборудования, новых медицинских препаратов, внедрения новых медицинских технологий и расширения основных непроизводственных фондов, а также снизил уровень зарплаты медицинских работников в сравнении со средней зарплатой по всему народному хозяйству в целом.

В условиях острой нехватки ресурсов в отрасли отсутствует система оценки и обеспечения эффективности использования ресурсов здравоохранения, то есть предоставления населению максимального объема качественной медицинской помощи на единицу затраченных ресурсов. Более того, в деятельности органов управления не утвердилось само понятие "эффективность" применительно к функционированию ЛПУ.

Ослабление плановой функции предопределяет и снижение уровня личной ответственности руководителей органов и учреждений здравоохранения за конечные результаты деятельности. Утрачены обязательные компоненты любой системы управления - мониторинг и оценка деятельности учреждений здравоохранения, системы в целом.

В свою очередь, утрата контроля за финансовыми ресурсами порождена чрезмерной децентрализацией системы управления и финансирования здравоохранения.

За несколько лет в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезмерно централизованной к фрагментарной системе. К сожалению, не удалось обеспечить разумное разграничение полномочий и координацию действий властных структур разного уровня. Действующее законодательство об основах местного самоуправления закрепляет автономию местных органов власти в решении вопросов охраны здоровья. В результате каждое муниципальное образование строит свою собственную замкнутую систему.

Как следствие чрезмерной децентрализации сужаются возможности органов управления здравоохранением субъектов Федерации по проведению целенаправленной политики в области охраны здоровья. Например, из-за самостоятельности бюджетов разных уровней весьма сложно рассчитать единый подушевой норматив финансирования для отдельных территорий, который является условием организации любой рациональной системы финансирования и оказания медицинской помощи. Отсюда и крайняя неравномерность и дублирование функций в сети ЛПУ (муниципальные, ведомственные, специализированные и т.д.) в отдельных городах и районах.

Наблюдается тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения. Из-за низкого уровня планирования нередко складывается ситуация, когда один район вынужден содержать ненужные мощности, в то время как соседняя территория ощущает их острую нехватку. Можно привести много примеров простаивания дорогостоящей аппаратуры, приобретаемой небольшими районными больницами (обычно из-за отсутствия квалифицированных кадров). В результате действующая сеть ЛПУ все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.

Кроме того, под угрозой оказался важнейший принцип организации системы - этапность оказания медицинской помощи. Хорошо известно, что система здравоохранения не может быть построена в одном отдельно взятом районе. Для достижения более высокой эффективности использования ресурсов требуется разумная регионализация сети ЛПУ, основанная на разделении функций каждого уровня и типа учреждений.

Это предполагает более высокий уровень централизации управления и финансирования, чем тот, который сложился на сегодняшний день. В этом состоит принципиальное отличие здравоохранения от других систем социальной сферы, находящихся в управлении у муниципальных органов власти.

Чрезмерная децентрализация и фрагментация управления системой здравоохранения также существенно ограничивают возможности обеспечения гарантированного минимума медицинской помощи для всех групп населения.

В какой-то мере эта фрагментация системы компенсируется усилиями территориальных фондов ОМС, которые пытаются строить единую для субъекта Федерации систему финансирования (тарифообразование, методы оплаты и т.д.). Действующее законодательство о медицинском страховании обеспечивает возможность централизации финансовых ресурсов для выравнивания условий финансирования здравоохранения. Тем не менее, возможности системы ОМС весьма ограничены. Сегодня через ее структуры проходит только 30-35% всех финансовых ресурсов здравоохранения. Этого недостаточно, чтобы обеспечить разумную централизацию и единую управленческую стратегию.

Проблема произошедшего устранения управленческой вертикали и снижения уровня управления отраслью усугубляется еще и недостаточно рациональной схемой финансирования отрасли, основанной на дезинтеграции финансовых потоков по линии ОМС, местных администраций и органов управления здравоохранением. Все это в совокупности предопределило тот факт, что финансирующие стороны (как структуры ОМС, так и органы управления здравоохранением) не могут реально влиять на эффективность использования ресурсов и структуру оказания медицинской помощи непосредственно в ЛПУ.

Как это ни парадоксально, но дискуссии по поводу совершенствования системы управления сфокусировались не на реальной проблеме утраты рычагов управления, а на том, какая сторона (структуры ОМС или органы управления здравоохранением) должна контролировать финансовые ресурсы и является в настоящее время главной в этом вопросе.

В связи с возвращением к принципам рыночной экономики в здравоохранении встал вопрос о внедрении финансового менеджмента, предполагающего оптимизацию ресурсного потенциала. Роль финансовых ресурсов при этом значительно возрастает, так как это единственный вид ресурсов (кроме трудовых средств и предметов труда и др.), который можно достаточно быстро трансформировать в другие виды ресурсов. Таким образом, роль этих ресурсов возрастает на всех уровнях управления (стратегическом, тактическом, оперативном), а финансовый менеджмент как одна из ведущих функций аппарата управления приобретает одну из основных ролей в условиях рыночной экономики.

Управление финансовыми отношениями, охватывающее систему принципов, правовых норм, методов, форм и приемов их регулирования с целью интеграции и эффективного использования финансовых ресурсов - финансовый менеджмент, - направлено на управление движением финансовых ресурсов и финансовых отношений, возникающих между правосубъектами в процессе движения финансовых ресурсов. Финансовый менеджмент выступает как процесс выработки цели управления финансами и осуществления воздействия на них с помощью методов и инструментов финансового механизма, т.е. имеет свою стратегию и тактику.

Стратегия финансового менеджмента - это общее направление и способ использования финансовых средств для достижения поставленной цели.

Тактика финансового менеджмента - это выбор конкретных методов, приемов, инструментов, необходимых для достижения поставленной цели в реальных условиях.

В задачи финансового менеджмента в здравоохранении входит:

1. Стратегическое и тактическое планирование расходов и доходов финансовых ресурсов:

• анализ (макро- и микро-) экономических факторов, влияющих на мобилизацию финансовых ресурсов;
• анализ доходов и расходов финансовых средств (в отрасли, в органах управления, территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ТФОМС), в страховых медицинских организациях (СМО));
• определение приоритетов при выделении текущего финансирования;
• программирование эффективного использования ресурсов

2. Мобилизация финансовых ресурсов:

• управление финансовыми ресурсами (наличными, безналичными, дебиторской и кредиторской задолженностями);
• оптимизация сборов целевых взносов;
• использование различных форм наполнения финансовых ресурсов

3. Распределение финансовых ресурсов:

• определение оптимального способа финансирования в реальных условиях функционирования субъекта (ссуда, дотация, кредит, субвенция, субсидия);
• определение адекватной политики (методики ценообразования) и прогнозирование динамики объема предоставляемых медицинских услуг (в течение года, в течение нескольких лет в зависимости от внедрения новых медицинских технологий, реорганизации структуры коечного фонда и др.)

4. Аудит использования финансовых ресурсов:

• финансовый контроль;
• оценка эффективности финансовых планов (бюджета);
• обеспечение управленческого учета

Основная задача финансового менеджмента - это создание финансовой устойчивости как системы в целом, так и отдельных ее элементов, подсистем. Сложность финансовой системы определяется неоднородностью составляющих ее элементов, их структурным разнообразием (особенно финансовые ресурсы и источники), сложностью взаимодействия между ними и с внешней средой, что усложняет процесс управления ею и требует знания и соблюдения основных принципов финансового менеджмента. К числу последних, как известно, относятся: планирование, прогнозирование, организация, регулирование и контроль.

Разносторонний характер источников финансирования здравоохранения в настоящее время требует и многовариантности финансового менеджмента, в основу которого положено использование стандартных приемов управления, умение оценить конкретную финансовую ситуацию, принять адекватное управленческое решение, способное оптимально устранить возникшие проблемы.

Важно знать и технологические этапы финансового менеджмента в здравоохранении: 1. Анализ информации: макро- и микроэкономических показателей правовой, бухгалтерского учета (управленческого и финансового).

2. Составление финансового плана (бюджета): выбор финансовых методов и инструментов; определение соотношения источников финансирования; выбор методики ценообразования тарифов на медицинские услуги; разработка и утверждение экономических нормативов, нормативов по объему и структуре медицинских услуг в соответствии с территориальными классификаторами.

3. Прогнозирование финансовых результатов - по объему медицинских услуг, по доходам, расходам, затратам и эффективности использования ресурсов.

4. Исполнение финансового плана (бюджета) - мобилизация ресурсов; расходование финансовых средств.

5. Контроль за исполнением финансового плана - предварительный, текущий, последующий.

К макроэкономическим факторам, влияющим на мобилизацию финансовых ресурсов в здравоохранении, относятся: валовой внутренний продукт субъекта Федерации, инфляция, занятость и безработица, совокупный спрос и совокупное предложение, фискальная политика, финансовый рынок, и денежная политика.

При анализе макроэкономических факторов, влияющих на формирование и исполнение бюджета, следует учитывать:

• спрос и предложение медицинских услуг;
• ценообразование;
• рынок ресурсов: медицинские учреждения, медицинские кадры, лекарства и вакцины, медицинская техника, энергетические, финансовые;
• сегментацию рынка по группам потребителей: сформированные предпочтения, демографическая характеристика, заболеваемость населения;
• производство и издержки: ассоциирование услуги (стационарные, амбулаторно-поликлинические, скорая и неотложная помощь), специализированные услуги, системы оплаты труда, эффективность затрат ресурсов (выпуск медицинских услуг на единицу ресурсов)

При планировании и прогнозировании финансовых результатов деятельности необходимо учитывать динамические показатели использования ресурсов, объема медицинских услуг, движения финансовых средств.

Финансовый контроль как одна из функций менеджмента обусловлен тем, что финансам как экономической категории присуща не только распределительная функция, но и контрольная, Финансовый контроль осуществляется в установленном правовыми нормами порядке всей системой органов государственной власти и органов местного самоуправления. В ходе финансового контроля проверяются:

• соблюдение установленного правопорядка в процессе финансовой деятельности;
• экономическая обоснованность и эффективность осуществляемых действий по созданию, распределению и использованию финансовых ресурсов

Основное содержание финансового контроля:

• проверка выполнения финансовых обязательств перед государством (а также органами местного самоуправления);
• проверка правильности использования денежных ресурсов, находящихся в хозяйственном ведении или оперативном управлении в учреждении (бюджетные и собственные средства, банковские ссуды, внебюджетные и иные средства);
• проверка соблюдения правил совершения финансовых операций, расчетов и хранения денежных средств учреждениями;
• выявление внутренних резервов, возможностей более эффективного и экономного использования материальных и денежных средств, проведение углубленного экономического анализа финансово-хозяйственной деятельности;
• устранение и предупреждение нарушений финансовой дисциплины

Классификация видов финансовою контроля:

1. По времени проведения:

а) предварительный - проводится до совершения операций по образованию, распределению и использованию де нежных ресурсов; б) текущий - контроль в процессе совершения денежных операций; в) последующий - контроль, осуществляемый после совершения финансовых операций. 2. По степени обязательности: