В начальной части своего доклада я хотел бы коснуться ряда количественных данных, характеризующих нашу Ассоциацию.

В Стоматологической ассоциации России сейчас состоят 79 региональных ассоциаций, большинство из которых являются юридическими лицами. С учетом, что в России всего 89 территорий и на некоторых из них практически нет стоматологов (например, Усть-Корякский Национальный Округ), мы с удовлетворением можем констатировать, что практически вся Российская Федерация представлена в нашей Ассоциации своими членами — территориальными стоматологическими ассоциациями. Это свидетельствует о высоком авторитете Ассоциации, о ее значимости и роли. В составе Ассоциации находятся более 20000 человек. К сожалению, точную цифру назвать трудно, так как не все территории знают точное количество своих членов, не все члены ассоциаций соответствующим образом оформлены, что является серьезным недостатком нашей работы, который надлежит преодолеть.

В составе СтАР созданы и функционируют 12 секций. Это секции (ассоциации) ортодонтии, челюстно-лицевой хирургии, эндодонтии, эстетической стоматологии, патологии, зубных техников, частной стоматологии, профилактики, детской стоматологии, пародонтологии, имплантологии, главных врачей. Само создание этих секций свидетельствует о высокой профессиональной активности стоматологов-профессионалов, о следующем шаге в развитии Ассоциации, который будет дальше всемерно развиваться и поддерживаться. Особенно успешно функционируют секции ортодонтии, детской стоматологии, имплантологии, пародонтологии, эндодонтии, эстетической стоматологии, профилактики.

Свидетельством их активности является такой важный и значимый факт, как проведение чемпионатов профессионального мастерства. Они ежегодно проводятся на эстетической стоматологии, зубной технике, имплантологии, анестезиологии.

Эти чемпионаты выливаются в праздники профессионального мастерства и стимулируют наших коллег на совершенствование своей профессии. Несколько слов об аппарате СтАР. Он представлен дирекцией съезда во главе с З.П. Григоревской. Эта группа организует и проводит съезды и конференции СтАР.

Административная группа во главе с О.Г. Авраамовой. Эта группа ведет ряд программ СтАР, проводит научные и испытательные исследования, работает по заказам, получаемым СтАР от различных фирм и компаний.

Правление в составе президента, вице-президентов, ответственного секретаря и ряда функционеров — М.В. Дунаева, В.И. Козлова, И.И. Бродецкого, А.А. Хохлова, главного бухгалтера, В.И. Полуева, А.А. Логинова, Л.Н. Максимовской, В.Л. Ковальского — выполняет решения совета СтАР, ряда программ СтАР, готовит съезды и конференции.

Хочу с гордостью сообщить о высокой активности и большой работе, проводимой вице-президентами СтАР. Профессор А.В. Цимбалистов вел научную программу СтАР, программу чемпионатов по ортопедической стоматологии и зубной технике и ряд текущих вопросов СтАР. Профессор Л.Е. Леонова организовала ряд конференций СтАР, выполняла ряд поручений совета и съезда СтАР, организовывала и проводила ряд региональных конференций СтАР. В.Д. Вагнер работал с регионами и отвечал за региональные программы Ассоциации, за проблемы организации и управления, проведение ряда конференций и семинаров и завоевал большой авторитет как специалист. Профессор Ю.М. Максимовский является инициатором и реализатором ряда новых идей и программ в Ассоциации, связанных с новыми технологиями в стоматологии, лицензированием, рядом научных программ, дипломного и постдипломного образования.

Ответственный секретарь кроме своих прямых функций отвечал за региональную и информационную программы СтАР и прекрасно справлялся со своими обязанностями.

Сейчас мы ежегодно проводим 3 всероссийских мероприятия, около 20 региональных конференций и поддерживаем много других региональных мероприятий. Можно с уверенностью сказать, что региональные программы СтАР стали нашим главным и самым серьезным достижением за минувший период.

Наконец, несколько слов о программах СтАР. Все они выполняются силами аппарата СтАР и ее функционерами без государственной дотации. Профилактическая Программа СтАР охватила более 2 млн детей. Программа спонсорства позволяет успешно проводить наши выставки, съезды, конференции, чемпионаты, информационные мероприятия.

СтАР впервые в стране начала грамотное страхование профессиональных рисков, и стоматологи нашей страны впервые узнали, что это такое и для чего оно. «Знаки одобрения СтАР» позволяют надежно выбирать лучшие стоматологические товары для населения и специалистов.

Научные программы СтАР решают крупные проблемы организации, управления и профилактики в стоматологии. Профессиональные чемпионаты СтАР, единственные в здравоохранении, позволили поднять здоровый интерес к профессионализму в нашей специальности и выявить сотни талантов. Наградная Программа СтАР позволяет достойно отмечать лучших стоматологов страны в кругу их коллег на высоком объективном уровне.

Наконец, информационная Программа СтАР позволила поднять на новый уровень обмен техников, технологиями, общения, обучения и др. важнейшие аспекты специальности. В дальнейшем мы будем расширять эти программы с тем, чтобы вовлечь в них все большее число коллег.

Теперь разрешите перейти к следующей части нашего доклада. Становление рыночных отношений в России ознаменовалось новыми серьезными и глубокими изменениями в специальности. Разрешите проанализировать их и доложить вашему вниманию.

I. На фоне продолжающегося кризиса в социальной сфере и здравоохранении страны довольно четко определилось положение и пути реформирования стоматологической службы. Стоматология явилась одним из немногих разделов здравоохранения, в котором за минувшие годы сделаны реальные шаги по реформированию специальности, адаптации ее к условиям рынка, где найдены дополнительные источники финансирования, внедрены современные технологии профилактики и лечения, проведено интенсивное обучение и переобучение кадров и решен ряд проблем.

Что дали и что отняли у стоматологии рыночные отношения (рис. 2)? Мы считаем, что в настоящее время наша специальность в принципе готова к восприятию любых вариантов развития. В основе дальнейшего развития стоматологии в направлении акционирования могут быть два решения:

1. Принятие Правительством России и Министерством здравоохранения решения о государственном, акционерном или частном (предпринимательском) пути развития нашей специальности.

2. Делегирование решения этой проблемы регионам в зависимости от состояния бюджета и других местных условий.

Анализ сегодняшней ситуации показывает, что вряд ли будет принято решение об акционировании и приватизации стоматологии на уровне страны в целом. Маловероятно также принятие решения об улучшении бюджетного или страхового развития стоматологии. Наша беседа в Минздраве России по этой проблеме показала, что Минздрав в условиях отсутствия запрета на акционирование медицинских учреждений не собирается ни стимулировать, ни препятствовать этому процессу, если не будет принято специальное решение Правительства. Тем самым процесс акционирования муниципальной стоматологии будет зависеть от региональной власти.

Действительно, анализ тенденций развития стоматологии в России показывает, что во многих регионах сейчас всерьез рассматривается проблема акционирования и приватизации стоматологических учреждений (Калининград, Новосибирск, Псков, Тюмень и др.). Подробнее эта проблема будет затронута на симпозиуме в докладе В.Д. Вагнера.

Накопленный в России и в Казахстане опыт показывает, что приватизацию стоматологических учреждений нельзя считать всеобщим благом ни для населения, ни для стоматологов, как и постепенное развитие государственного сектора без увеличения государственного бюджета. Скорее всего, процесс вероятного акционирования стоматологического сектора здравоохранения может стать вынужденной мерой государственной или региональной власти из-за дефицита бюджетного финансирования. Благом является получение полной самостоятельности учреждением при акционировании. Но в условиях изношенного оборудования, недостаточно подготовленных кадров, плохого состояния здания и инфраструктуры выживание такой акционированной поликлиники возможно только при наличии госзаказа на стоматологическую помощь, величайших усилиях коллектива, привлечении сил инвестора или коллектива поликлиники к переоснащению учреждения, разумная ценовая политика.

Для всех акционировавшихся поликлиник, которые сегодня существуют благополучно, эти условия являлись необходимыми для их выживания и развития.

Если рассмотреть другую схему дальнейшего развития государственного стоматологического учреждения, то оно видится в двух аспектах. Благополучный вариант состоит в получении помощи из бюджета на переоснащение поликлиник, их развитие, обучение кадров. Этот вариант, к сожалению, доступен для немногих поликлиник, он является оптимальным, хотя и он не гарантирует препятствия развитию теневого сектора. Подобный путь развития удобен для дальнейшего акционирования.

Менее благополучный, но более вероятный, путь развития государственных стоматологических поликлиник заключается в работе этих учреждений в условиях дефицита бюджета и страхового обеспечения, бурном развитии теневого сектора, системы поборов, постепенном обветшании оборудования, здания и печальном финале таких учреждений. Такой путь развития более всего вероятен для стоматологических поликлиник в регионах, где уделяется недостаточно внимания стоматологической помощи, в тех учреждениях, которыми руководят пожилые главные врачи, не адаптированные к рыночным отношениям, в тех учреждениях, где развитие пущено на самотек и надежда на развитие отсутствует. К сожалению, таких стоматологических учреждений немало, и большинство из них не имеет перспектив. Выходом для них является смена руководства, поиск инвесторов, полное изменение политики учреждения.

Следует отметить, что на различных форумах, в том числе на заседаниях коллегии Минздрава России, неоднократно отмечалось, что стоматология является одним из самых успешно развивающихся разделов здравоохранения в условиях рыночной экономики.

Этому в немалой степени способствует высокая политическая, экономическая, социальная и профессиональная активность членов самой стоматологической корпорации. Наработанный ими капитал в виде приказов Минздрава N 50, 312, 259, 289 и др., организация и работа Стоматологической ассоциации России, развитие обучения и информатики, договор с Минздравом РФ, широкие контакты специалистов на всех уровнях — все это способствует развитию стоматологии в стране.

II. Можно констатировать, что стоматология как одна из наиболее социально значимых медицинских специальностей, не только успешно выжила, но и получает дальнейшее развитие.

Это проявляется в следующем:

1. Во всех стоматологических учреждениях страны в различных формах внедрены новые методы организации, управления, экономики, технологии, обучения и др.

2. За последние 5 – 7 лет по всем разделам специальности внедрены новые технологии лечения и профилактики, проведено обучение кадров, анализ устаревших методов.

3. Резко возросла эффективность использования и применения информатики в стоматологии. В стране созданы и издаются десятки журналов, газет, сайтов в Интернете, ежегодно проходят три крупных всероссийских мероприятия, около 20 региональных конференций, 3 крупные выставки, чемпионаты профессионального мастерства, создана профессиональная Национальная академия стоматологии и др.

4. Создана крупнейшая в стране добровольная общественная организация — Стоматологическая ассоциация России, успешно функционирующая и активно защищающая и отражающая интересы стоматологов.

5. Высокая социальная и профессиональная активность стоматологов, хорошие связи и взаимовыгодные отношения с администрацией, управлением регионами помогают успешному развитию специальности.

III. В стоматологии гораздо шире (в десятки раз), чем в любой другой медицинской специальности, развился альтернативный государственному рынок стоматологических услуг в самых различных формах — платные услуги, частные кабинеты, лечебно-профилактические предприятия, индивидуальные частные предприятия, аренда рабочих мест и др. Сейчас этот вновь созданный рынок приобретает цивилизованные формы. Создано значительное количество стоматологических клиник типа «Элит», «Комфорт», которые полностью удовлетворяют население в этом виде стоматологической помощи. Во многих городах страны имеются прекрасные частные стоматологические клиники, завоевавшие доверие и признание пациентов, осуществляющие помощь населению на самом высоком уровне.

В стране появился дефицит квалифицированных специалистов, их высоко оценивают, ими дорожат, их хорошо знают в стране. Особенно хотелось бы отметить такие частные клиники, как «Омдент» (Омск), «Мегастом», «Профессорская», «Клуб-32», «Представительская», «Стеллс-Стом» (Москва), «Биодент» (Екатеринбург), Стоматологический холдинг «Эра» (Воронеж), «Меди» (Санкт-Петербург), «Дента» (Новосибирск), «Улыбка» (Кемерово), «Стоматологический Центр» (Ангарск), детская стоматологическая поликлиника (Тюмень). Выросли прекрасные врачи и руководители частных клиник — В.П. Рогатнев, С.Т. Пырков, В.С. Новиков, С.М. Соболев, А.В. Захаров, Т.Ш. Мчедлидзе, С.П. Третьяков, Г.Л. Сорокоумов, В.В. Трофимов, Л.С. Иванова, Г.В. Дробот и др. При поддержке СтАР был проведен ряд съездов частных стоматологов в России, которые прошли успешно. На них была сделана серьезная попытка преодоления определенного недоверия между частными стоматологами и СтАР. Поэтому я хочу еще раз заявить с этой высокой трибуны, что для СтАР нет ни государственной, ни частной, ни ведомственной стоматологии, для СтАР имеются лишь специалисты стоматологического профиля, члены нашей корпорации независимо от места, вида собственности и вида клиники, в которых они работают. Ассоциация призвана защищать и отражать интересы стоматологической профессии, нашего клана, нашей корпорации перед лицом общества, государства, страны, мы делаем это и будем делать.

Следует отметить недостаточную активность самой секции частных стоматологов. Только на этом съезде ими представлен Устав секции, мы давно были готовы открыть для них счет или субсчет в банке, мы готовы к поддержке любых мероприятий, которые они посчитают необходимыми провести. Я считаю, что в секции должна быть большая демократичность, активность и расширен уровень руководства.

Следует отметить значительный объем негосударственного сектора в нашей стране. В Москве сейчас зарегистрировано более 1000 частных стоматологических клиник и кабинетов, сотни их имеются в крупных городах — Нижнем Новгороде, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Перми, Ростове. Они отвлекают на себя миллионы пациентов, снимая тем самым нагрузку с бюджета и улучшая условия работы государственных клиник. Положительную роль играет атмосфера конкуренции, создаваемая ими, что в значительной мере способствует улучшению качества лечения населения. Правда, нельзя не упомянуть и об отдельных отрицательных явлениях в этой среде. Нередко появление «подпольных» дельцов от стоматологии, не лицензирующих свою деятельность, занимающихся откровенной халтурой, обманом пациентов, что наводит тень на всю нашу профессиональную корпорацию. Нередки еще стоматологи, которые открывают частные кабинеты, но не способны к качественной эффективной лечебной работе из-за недостатка опыта, знаний, обучения. Цель нашей профессиональной корпорации вмешаться в такие ситуации, не давать или снимать лицензии с этих горе-специалистов, но делать все это нужно основываясь на духе и букве закона. Одной из наших важнейших целей есть сохранение, поддержание и развитие имиджа нашей специальности, а вышеприведенные случаи прямо работают против нас.

IV. Устойчивый, надежный и удобный порядок установился в обеспечении стоматологии материалами, лекарствами, инструментами, оборудованием для стоматологии. В принципе, создана нормально функционирующая рыночная система обеспечения стоматологии необходимыми для деятельности изделиями. На стоматологическом рынке надежно функционирует ряд высокопрофессиональных фирм и компаний, завоевавших доверие стоматологов. Это такие фирмы, как «Стомадент», «Круг», «Стоматорг», «Проктер энд Гэмбл», «Айдек», «Амфодент», «Экрадент», «Мегастом» и др. Вновь созданы и успешно работают ряд заводов, выпускающих стоматологические изделия. Это «Стомадент», «Радуга-Россия», «Аверон», «Владмива», «Микрон», «Стомэл», «Бионт», «Невская косметика». Бурное развитие торговли в стоматологии и промышленности (создано 120 новых предприятий) позволило им объединиться в ассоциацию «Стоматологическая индустрия», которую возглавил И.С. Бочковский. Мы приветствовали создание этой близкой нам по целям и задачам ассоциации, готовы работать вместе и желаем ей успехов.

Однако в последние два года в этом секторе наметились неприятные тенденции.

Во-первых, Ассоциация не смогла завоевать должный авторитет ни в среде стоматологической индустрии, ни среди стоматологов. Во-вторых, среди наиболее мощных и богатых компаний, поставляющих товары для стоматологии, наметилась тенденция вмешательства во внутренние дела СтАР.

В частности, при подготовке этого съезда ряд руководителей частных торгующих компаний позволили себе явное вмешательство в дела СтАР — они посещали руководителей крупных вузов, профессоров, членов РАМН, оказывали на них давление по кадровым проблемам руководства СтАР, они предлагали деньги для поддержки их предложений. Ими финансированы публикации в контролируемых ими изданиях, они стремятся создать параллельные СтАР структуры. Для чего все это делается? Я считаю, что цель одна — те задачи и действия, которые выполняет СтАР, не соответствуют, а иногда противоречат устремлениям этих предпринимателей от стоматологии. Они считают, что за деньги можно купить все. Часть прессы, причем некоторые прекрасные издания также финансируются этими людьми. В этом не было бы ничего плохого, если бы они не пытались с помощью таких действий не только вмешиваться в дела СтАР, но и пытаться подчинить ее своим целям и задачам. Такие попытки должны получать и они получают достойный отпор, и не дай Бог всем нам когда-нибудь выстроиться в шеренгу, руководимую такими предпринимателями. К счастью, у нас имеется большая группа предприятий, тесно сотрудничающих со СтАР и стоматологами. Они искренне заинтересованы в развитии нашей специальности и много делают для этого. Наша совместная работа дает прекрасные результаты, и такая работа будет развиваться. Что касается ряда монополистов с высокими амбициями, то СтАР найдет достойные меры их пресечения, поможет их достойным конкурентам войти на стоматологический рынок России и тесно взаимодействовать со СтАР. В связи с этим мы призываем все компании, обслуживающие стоматологический рынок России, усилить контакты со СтАР.

Сейчас это особенно важно, так как началось время составления и утверждения стандартов (протоколов) оказания стоматологической помощи. В этих стандартах будут даны рекомендации по оборудованию и материалам, которые целесообразно использовать в стоматологической практике и по этому разделу мы хотели бы иметь тесный контакт с фирмами для составления объективного мнения о качестве их продукции для включения в стандарты Минздрава России и СтАР.

Таким образом, в России произошло бурное развитие торговой и промышленной деятельности в области стоматологии, что позволило в значительной мере сократить разрыв в технологиях, которые сейчас используются на Западе и в России, полностью устранить потребность в «Медтехнике», системе заявок и установить рыночные отношения в обеспечении стоматологии материалами и оборудованием. Это большая заслуга, в первую очередь, стоматологической общественности страны, СтАР и большой группы энтузиастов, среди которых хотелось бы назвать имена В.И. Козлова, Ф.А. Ерусалимова, И.А. Рожкова, Т.Ш. Мчедлидзе, Ю.П. Смирнова, С.П. Чуева, Н.В. Щукина, А.А. Холодняка, П.В. Добровольского, коллектив отдела материаловедения ЦНИИС, Н.Х. Шакирова и многих других.

V. За последние годы произошли положительные сдвиги в подготовке кадров стоматологического профиля, хотя в целом эта проблема является наиболее трудной, консервативной и плохо адаптируемой к условиям рынка. Позитивные сдвиги в системе стоматологического обучения связаны с разработкой и принятием концепции о стоматологическом образовании, представленной Московским Государственным медико-стоматологическим университетом (МГМСУ). Суть ее состоит в том, что обоснована и предложена подготовка стоматолога общей практики как основной центральной фигуры с высшим образованием, выпускаемой стоматологическими факультетами страны. Это означает, что все стоматологические факультеты должны выпускать только стоматологов общей практики с прохождением соответствующей интернатуры, после чего они должны проработать 3 года по данной специальности, совмещая в одном лице функции терапевта, хирурга, ортопеда, детского стоматолога. Получение узкой специализации возможно только путем прохождения клинической ординатуры. Получение разрешений на другие виды работ, их количество будет целиком зависеть от способностей, желания, прохождения соответствующего обучения, но при этом он (без прохождения ординатуры) не становится узким специалистом, а только получает право на соответствующий вид деятельности.

Согласно этой концепции должен быть прекращен набор и выпуск зубных врачей. Их нишу в среднем стоматологическом образовании по специальности «стоматология профилактическая» займет «гигиенист стоматологический». Эта специальность и все необходимые для этого разрешительные документы получены.

Реализация этой концепции в жизнь потребует очень серьезных изменений как в системе образования, так и в номенклатуре стоматологических кадров в структуре стоматологических поликлиник. Такая реформа необходима, так как она отвечает интересам нашей специальности, она ставит ее на уровень, понятный и принятый во всем западном мире. Однако эти преобразования нельзя начинать немедленно. Их нужно готовить, вводить постепенно и в целом такая реформа может занять до 20 лет с тем, чтобы скороспелые решения не принесли вреда специальности и качеству стоматологической помощи населению. Много трудностей вызовет обучение, подготовка рабочих мест, определение функциональных обязанностей и внедрение в широкую стоматологическую практику должности «гигиенист стоматологический». Даже один перечень рабочих мест, где он может работать, достаточно велик, чтобы понять возможность и необходимость его широкого использования в стоматологии. Он должен уметь работать самостоятельно (в пределах своей компетентности) в детских дошкольных и школьных учреждениях, в кабинетах профилактики и гигиены, в комнате здорового ребенка. Вместе со стоматологом он может работать в лечебных кабинетах, по системе нескольких кресел на одного стоматолога и др.

Какова в свете сказанного судьба специальности «зубной врач» в России? Мнение профессионалов однозначное и устойчивое — эта специальность должна уйти из стоматологии. В принципе, поддержав концепцию развития стоматологического образования МГМСУ, за это же высказался Минздрав России. Однако эта проблема настолько трудна, запутанна и своими корнями уходит в глубину истории российской стоматологии, что просто и быстро ее решить нельзя. На наш взгляд, решение ее должно состоять из следующих этапов:

1. Запретить открывать новые зубоврачебные отделения в медицинских колледжах — немедленно;
2. Запретить новый набор зубных врачей в медицинские колледжи — в течение 1 – 2 лет;
3. Открыть очно-заочные отделения в 2 – 3 стоматологических факультетах страны (как это было в 60-х годах) на 2 – 3 года, чтобы желающие получить высшее образование зубные врачи могли это сделать;
4. Стимулировать переобучение зубных врачей на гигиенистов стоматологических (положительный опыт уже имеется);
5. Дать спокойно работать на своих местах всем зубным врачам, имеющим соответствующие дипломы, до пенсионного возраста согласно полученной специальности.
6. Перепрофилировать подготовку зубных врачей на гигиенистов стоматологических.

Однако ряд фактов, связанных в основном с децентрализацией и ослаблением власти, в целом не позволяют пока реализовать такой план.

Следует отметить, что коллектив МГМСУ во главе с академиком Н.Д. Ющуком, коллектив Тверской Медакадемии во главе с профессором Б.Н. Давыдовым, главным стоматологом Минздрава РФ, СтАР в мае этого года подготовили по договоренности с Минздравом коллегию, на которой должны быть решены все проблемы, связанные с преодолением ошибок в номенклатуре специалистов стоматологического профиля (речь идет о челюстно-лицевой хирургии, стоматологе-хирурге, зубном враче), о подготовке и введении в номенклатуру и практическое здравоохранение стоматолога общей практики, утверждение концепции подготовки специалистов стоматологического профиля, введение должности стоматолога общей практики в стоматологические учреждения, утверждении Положения о стоматологе общей практики и др. Все вопросы были подготовлены, но по неясной причине эта коллегия не состоялась, и непонятно, когда она будет. Между тем от решения этих проблем зависит как подготовка стоматологов в России, так и ряд важных практических вопросов стоматологии.

Серьезные проблемы по-прежнему имеются в постдипломном образовании. В первую очередь они связаны с плохой материальной базой кафедр усовершенствования стоматологов, слабым финансированием, отсутствием собственных баз и др. Немалую роль играет отсутствие на местах средств для командировок специалистов для обучения. Поэтому преимущественно сейчас используются местные базы постдипломного образования, которые часто не дают удовлетворительного обучения.

Большим тормозом в развитии постдиплома в стоматологии являются застывшие нормативы часов, курсантов, планов, давно отставшие от реальной жизни. Они опираются на приказы 70-х – 80-х годов, когда не было рыночных отношений. Все эти документы требуют пересмотра, но реально к этому тяжело даже подступиться, поскольку система очень бюрократическая и не поддающаяся реформированию. Большую роль, не всегда позитивную, играет и сильнейшее лобби кафедр и вузов постдипломного образования, которые не хотят изменения ситуации и не работают над этим.

Поэтому большое и широкое распространение получили различные курсы повышения квалификации, в том числе и частные. Они добиваются лицензии на преподавательскую деятельность и ведут таковую, часто на базе прекрасных частных клиник, но существенным недостатком таких курсов является отсутствие опытных педагогов.

Выход из создавшегося положения мы видим в коренном изменении постдиплома в стоматологии с переводом его на самостоятельность и хозрасчет, с введением в нем платных услуг, индивидуального обучения, открытием новых кафедр (бухгалтерского учета, менеджмента, экономики, узкой специализации, технологии R-логии и др.), накопительной системы часов усовершенствования и многое другое.

Для содействия в этом вопросе была учреждена Национальная академия стоматологии. Одной из ее целей было оказание реального содействия улучшению постдипломного образования в России. Для этого подразумевалась необходимость тесного взаимодействия этой образовательной организации с официальной системой постдиплома в России — с институтами, кафедрами, факультетами постдипломного образования. Подразумевалось, что прекрасно разработанная и развитая сеть съездов, конференций, симпозиумов СтАР будет давать необходимые часы постдипломной подготовки, которые затем по договоренности с постдипломами вузов будут представляться туда, где и будет происходить завершающая фаза подготовки с выдачей официального документа.

При этом также имелось в виду (исследования Ю.И. Ченцова), что постдипломное образование на 90% нуждается в расширении, 70% стоматологов выступают за укороченные циклы постдипломной подготовки, поэтому накопительные циклы являются оптимальными в этом отношении. Поэтому не секрет, что подобная ниша в постдипломном образовании вызвала появление множественных частных курсов и даже институтов и академий, что было совершенно нормально воспринято стоматологической общественностью. К сожалению, наше предложение не было правильно понято, в том числе и некоторыми членами СтАР, в результате чего руководители официального постдипломного образования пока не принимают эту систему. Но мы не отойдем от нашего предложения. Мы готовы дискутировать по этой проблеме, находить общие решения в интересах нашей специальности, СтАР и официального постдиплома. Все участники этого процесса должны понять — старая система стоматологического постдиплома несостоятельна, она умирает, надо искать альтернативы, и критерием здесь может быть не лобби официального постдиплома, а интересы практической стоматологии.

VI. Представленные данные позволяют с высокой степенью достоверности утверждать, что за последние 5 – 7 лет в российской стоматологии произошла качественная технологическая революция, в основе которой лежит пришествие в страну и интенсивное освоение новых материалов, инструментов, оборудования, лекарственных средств и на их основе — новых технологий профилактики и лечения.

Внедрение новых технологий в нашу специальность имеет как бы 2 разных ситуации с их использованием. Практически с ними ознакомлены, знают об их наличии, умеют их использовать и применять подавляющая часть специалистов. Однако по реальным возможностям их применения имеются серьезные различия между разными клиниками, территориями, частным и государственным секторами стоматологии. Естественно, что использование новых технологий требует информации, обучения, условий, финансирования, высокого уровня подготовки специальности и др. Реально все эти факторы наличествуют только в частном секторе и в незначительной части государственных стоматологических учреждений. Поэтому налицо ситуация, когда многие стоматологические учреждения, стоматологи, администрация клиник готовы к широкому применению новых технологий, но дефицит бюджетного и страхового финансирования не позволяет закупить и постоянно использовать эффективные технологии. Во многих случаях выход находится путем предложения платных услуг на основании приказа Минздрава N 312 (1996 г.), поиска дополнительных источников финансирования и др. Однако, если реально смотреть на вещи, большая часть населения по-прежнему получает стоматологическую помощь на основе устаревших технологий, материалов и оборудования, так как его значительная часть не в состоянии оплачивать платные услуги. Вместе с тем, прогресс стоматологического лечения столь явен и велик, что освоение и постепенное внедрение новых технологий во всех стоматологических учреждениях происходит в соответствии с правилами технического прогресса, и его остановить невозможно. Вероятно, путем интеграции ряда факторов — постепенного увеличения бюджетного финансирования, улучшения благосостояния населения, постепенного удешевления стоимости новых технологий — будет происходить все большее внедрение их в широкую стоматологическую практику. В качестве положительных примеров широкого внедрения в стоматологическую практику новых технологий хочу привести ряд действий — применение новых анестетиков и видов анестезии, использование разовых инструментов, перчаток, масок и др., использование композитных материалов для пломбирования, достижения эстетической стоматологии, расширение металлокерамического и металлопластмассового протезирования, расширение применения замковых креплений, резкое улучшение эндодонтического лечения и др.

Нельзя не упомянуть и о серьезном технологическом отставании по ряду проблем. Здесь прежде всего следует упомянуть о забвении профилактики при проведении лечения пациентов. На это указывают как низкие цифры санации по обращаемости, так и отсутствие профилактических процедур при обращении к различным стоматологам. Вместе с тем именно в этом контингенте лежит огромный резерв профилактики в стоматологии (более 140 млн посещений в год).

В ортопедической стоматологии практически не используются артикуляторы, применение которых позволяет резко улучшить качество протезирования. Катастрофическое положение с пародонтологией в стране в основном из-за нерешенности организационных проблем специальности, слабой подготовки врачей по пародонтологии, недостаточной качественной и количественной подготовки специалистов по этому разделу. Должна резко возрасти подготовка, обучение и оснащение отделений имплантологии — этого самого прогрессивного раздела ортопедического лечения.

Слабо развивается амбулаторная хирургия. Здесь очень велики резервы оказания эффективной стоматологической помощи. Особенно важно расширение зубосохраняющих операций, лечение корней зубов, сохранение и повышение высоты альвеолярного отростка и др.

Недостаточное внимание уделяется заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава, особенно профилактике этих болезней.

По-прежнему значительно отстает отечественное стоматологическое материаловедение, хотя за последнее время здесь сделано немало серьезных шагов. Сюда нужно привлечь высококвалифицированные научные кадры из военно-промышленного комплекса, академическую науку.

VII. В последние годы восстановилось активное развитие науки в стоматологии. Наблюдается ежегодный серьезный рост числа подготовленных докторов и кандидатов науки по стоматологии. Основными научными центрами подготовки научных кадров и науки в стране являются Москва (ЦНИИС и МГМСУ), Санкт-Петербург, Омск, Екатеринбург, Самара. В последние годы возросло число научных исследований по организации и управлению стоматологической помощью, по разработке и внедрению новых технологий профилактики и лечения, по обобщению клинического опыта по различным разделам стоматологии.

Вместе с тем значительно, можно сказать, резко уменьшилось количество исследований по фундаментальным основам стоматологии — по химии, биохимии, физиологии, фармации, патофизиологии, патанатомии, материаловедению и др. Отставание по этим разделам очень опасно для будущего нашей специальности, так как успехами именно в фундаментальных разделах закладывается будущее профилактики, лечения, изобретений, открытий, передовых технологий. Очень опасно также то, что нам грозит исчезновение отечественных школ в области фундаментальных основ стоматологии, материаловедения. Те немногие специалисты, которые еще имеются по данному разделу, находятся в пенсионном возрасте, их некем заменить, они живут на мизерную зарплату, не имея поддержки ни от государства, ни от общества. Шаги для возрождения фундаментальной стоматологии в условиях, когда государство неспособно ее поддержать, должны сделать стоматологические факультеты, предприятия, вырабатывающие стоматологическую продукцию, а в первую очередь — наши главные вузы — МГМСУ, ЦНИИС. Если сейчас не ликвидировать это отставание, оно может стать непреодолимым. Неприятным также является факт, что ВАКом обнаружено нарушение порядка присвоения звания «профессор». Его лишены 7 профессоров, в том числе один по стоматологии — А.С. Тишин из Ростова.

VIII. Хочу остановиться также на сложных, трудных, негативных проблемах и тенденциях в нашей специальности.

Во-первых, это нерешенные вопросы с будущим развития стоматологии в стране. Создание крупного негосударственного сектора, его интенсивное развитие, возникновение конкуренции между государственным и негосударственным секторами, малые размеры оплаты труда, сложности в разделе детской стоматологии и многие другие проблемы требуют знания стратегической цели — какая стоматология нужна государству, каково будет развитие здравоохранения, будет ли разрешена приватизация в здравоохранении, каков будет ее механизм, каким образом будет оказываться помощь детям и социально незащищенным слоям населения? Здравоохранение и стоматология в частности нуждаются в ответе на эти вопросы, без них невозможно долгосрочное планирование развития специальности, привлечение в нее дополнительных капиталов, создание интереса для специалистов в развитии стоматологических учреждений и предприятий. Указанные и другие вопросы давно стоят на повестке дня, задаются с различных трибун, волнуют население и работников здравоохранения, ставятся на Пироговских съездах и в Думе, однако уже более десяти лет нет четкой политики и экономики в этом вопросе. Я думаю, Правительство России недооценивает всю серьезность отсутствия четкой стратегии в развитии здравоохранения. На наш взгляд, именно этот фактор является одним из главных политических, экономических, психологических, личных причин, сдерживающих развитие здравоохранения.

Посмотрите на чудовищно разбухший бюрократический аппарат управления здравоохранением. Даже при советской власти не было ничего подобного. А ведь он должен чем-то заниматься, зарабатывать деньги и немалые. Как это возможно? Только путем «не пущать», «согласовывать», «запрещать», монополизировать. Я убежден, что сколько-нибудь эффективное функционирование здравоохранения при этом чудовищном ненасытном бюрократическом аппарате управления невозможно и любая стратегия развития здравоохранения неизбежно должна быть связана с усилением прав медицинских учреждений и предприятий, механизмом их эффективной защиты от волевого руководства вышестоящих инстанций и резкого сокращения количества и прав аппарата управления. В этом отношении концепция самоуправления медицинских учреждений, прозвучавшая на последнем Пироговском съезде, имеет определенную привлекательность, но она должна приобрести законодательные права.

Во-вторых, важнейшей проблемой в здравоохранении остается значительный дефицит бюджетного финансирования. Он столь велик, что не позволяет эффективно функционировать системе здравоохранения в целом, хотя в отдельных регионах (Москва, Кемерово, Пермь, Екатеринбург, Тюмень) она решается вполне удовлетворительно и позволяет функционировать и развиваться здравоохранению и стоматологии. Как и раньше, финансирование здравоохранения и его состояние, стоматологии в частности, во многом зависит от личности — личности регионального руководителя, руководителей здравоохранения, главного стоматолога, главных врачей. Во многих случаях их усилиями удается добиться приемлемого уровня финансирования стоматологии, однако такая картина не является типичной. В большинстве регионов стоматологические учреждения успешно функционируют при использовании различных источников финансирования — бюджетных средств, средств ФОМСа, платных услуг. При этом в большинстве случаев основная часть средств поступает за счет платных услуг — 40 – 80%, что позволяет нормально функционировать стоматологическим учреждениям. Эти средства идут на повышение зарплаты сотрудникам, на закупку высококачественных материалов и инструментов, оборудования, ремонт помещений и др. целей.

Таким образом, руководство стоматологических учреждений благодаря средствам, полученным от платных услуг, сумело:

1. Выжить в условиях огромного дефицита бюджетного финансирования.
2. Сохранить помещения и здания, принадлежащие государству, которое не выделило средств для поддержания своей собственности в удовлетворительном состоянии.
3. Улучшить материальное обеспечение поликлиник, обновить оборудование, материалы.
4. Внедрить новые технологии профилактики и лечения, обучить специалистов.
5. Увеличить зарплату сотрудникам стоматологических учреждений.
6. Часть средств была потрачена на бесплатный прием детей и других групп населения, которые нуждались в лечении с применением более высоких технологий.

С учетом, что все это выполнено за счет собственных средств, заработанных коллективами поликлиник, которые могли быть потрачены на совсем другие цели, работу главных врачей и стоматологов по платным услугам можно оценить как выполнение ими гражданского долга в плане поддержания стоматологии, сбережения ее от распада и краха, когда государство не в силах было выполнить свои обязательства по сохранению и поддержанию принадлежащей ему собственности в виде стоматологических учреждений. Сейчас вышел еще один документ — письмо главного советника налоговой службы России В.В. Гусева от 17 июня 2003 г.

Согласно ему деньги, выданные ФОМС на лечение и профилактику, не являются целевыми, в связи с чем они подвергаются налогообложению. Ситуация касается как самого ФОМСа, так и учреждений, пользующихся средствами ФОМСа. В Москве некоторые инспекции уже пытаются реализовать этот документ. Получается, что нищее здравоохранение еще и пытаются ограбить больше.

По нашей инициативе ряд видных юристов провели анализ этого документа и сочли его незаконным. Заключение по нему и как себя вести с налоговой инспекцией по данной проблеме вы можете взять в СтАР, он будет еще помещен в сайте СтАР. Я также хотел бы сказать, что для предотвращения подобных явлений нам надо шире использовать суд и судебные решения. Не надо этого бояться. Если Вы не хотите делать этого сами — поручайте это аппарату СтАР, но нужно финансирование.

В последнем разделе своего доклада я бы хотел коснуться некоторых перспектив развития нашей специальности, плохо используемых возможностей, резервов, профессиональной и общественной активности стоматологов. В первую очередь я бы хотел сказать о проблемах личной активности руководителей стоматологической службы и стоматологических учреждений страны.

В чем мы видим повышение активности руководителей службы всех рангов?

1. Установление хороших отношений с руководством региона, с местными руководителями здравоохранения и общественностью.
2. Создание авторитета среди стоматологов региона, вникание в их нужды, улучшение условий работы, зарплаты, отдыха.
3. Постоянное информирование обо всем новом в стоматологии, о решениях Минздрава РФ, СтАР, о передовом опыте работы, новых веяниях и тенденциях в специальности.
4. Умелый, не только на основе личных симпатий и отношений, подбор кадров в регионе, воспитание кадров.
5. Ведение курса на прогрессивные преобразования в специальности, на внедрение новых организационных и стоматологических технологий в практику, обучение специалистов, приобретение оборудования, способствование профессиональному росту.
6. Деловая и общественная активность, проведение конференций, участие в съездах, симпозиумах, приглашения специалистов, привлечение стоматологов к участию в съездах, организация подписки на стоматологические издания.

Среди вас, наших коллег, есть немало стоматологов-руководителей, отвечающих этим требованиям. Это Г.М. Зиборова, С.А. Злотников, В.И. Полуев, М.В. Дунаев, Л.М. Рабинович, Ю.И. Максимовский, Г.И. Лохмотко, Т.А. Гуляева, А.В. Цимбалистов, А.И. Богатов, Г.С. Иванова, В.В. Трофимов. К сожалению, среди наших коллег-руководителей немало и таких, которые ставят личные интересы выше служебных, они мало работают для развития специальности, ее имиджа. Стоматологи в их регионах не знают о работе СтАР, о ее мероприятиях, они не способствуют активной работе Ассоциации, не внимательно относятся к росту и подбору кадров.

Руководителям службы необходимо много читать, заниматься, посещать тематические семинары, изучать все новые документы. Многие из руководителей находят возможность принимать на работу юриста, экономиста, менеджера или работать с ними по контракту. Ряд руководителей в сложившейся обстановке стремятся получить второе, третье образование. Все эти меры в значительной степени позволяют лучше адаптировать службу, учреждение, персонал к новым административным, политическим, юридическим, экономическим условиям работы в стоматологии. Очень большое значение имеет правильное понимание проблем профессиональной ответственности, профессиональных рисков, психологии работы с пациентами в новых условиях. Я думаю, что в новом трехлетии новый Президент уже на основе разработанных нами документов начнет работу по проверке работы отдельных Ассоциаций, их эффективности, взаимодействию со стоматологами и др. проблемам.

Очень серьезные проблемы стоят в связи с номенклатурой кадров и их подготовкой. Необходимо наконец-то решить проблему с челюстно-лицевым хирургом, хирургом-стоматологом, с подготовкой и введением в номенклатуру должностей стоматолога общей практики, с введением медицинского стажа для работников частных стоматологических учреждений и ряд других проблем. Однако основной задачей является составление и принятие долгосрочной, глубокой, серьезной Программы работы с населением, с нашими пациентами. Об этой проблеме мы редко говорим, но она от этого не исчезает, а в условиях рынка — требует ежедневного внимания и работы.

В заключение с болью в сердце хотелось бы затронуть имидж нашей специальности, как она воспринимается до сих пор подавляющей частью населения.

1. Население страны и стоматологи смирились со сплошной стоматологической заболеваемостью и считают ее неизбежным злом.
2. Население страны по-прежнему связывает стоматологию и стоматологическое лечение с неприятностями и болью как неизбежными элементами стоматологического лечения.
3. У населения страны воспитался и продолжает воспитываться извращенный имидж стоматолога как специалиста, который хотя и необходим для сохранения здоровья, но посещение его всегда связано с неприятностями экономического, психологического, болевого и личностного характера.
4. Сложившаяся философия отношения стоматологов с пациентами устраивает не более 20 – 25% последних. Около 40% не посещают стоматолога вообще, а около 40% — только при крайней необходимости.
5. Особенно неприятны сложившиеся отношения стоматологов с детьми. Негативное отношение их к стоматологу часто приводит детей к катастрофическому состоянию зубов на всю жизнь. Сейчас ситуация меняется, но очень медленно.

Значительная часть вины изложенного лежит на стоматологах:

1. Недостаточно санитарно-гигиеническое обучение и воспитание пациентов. Стоматологи занимаются этим крайне мало.
2. Часто отсутствует психологический подход к личности пациента и недостаточна его мотивация на профилактику и лечение:

а) общение стоматолога с пациентом крайне сужено и на 70 – 80% состоит из 5 – 10 стандартных фраз;

б) стоматологи очень редко объясняют пациенту сущность и причину его заболевания, профилактики и лечения и возможности выбора, не спрашивают согласия на проведение лечения или манипуляций, не говорят о вариантах или альтернативных методах лечения и профилактики, в итоге — недостаточно мотивируют пациента на лечение, недостаточно используют арсенал анестезиологии, нередко пренебрегают не только ощущениями, но и личностью пациента, что во многих случаях неизбежно ведет к недовольству больных, конфликтам, жалобам и др.

Отсутствует философия нашей специальности, позволяющая населению правильно воспринимать, оценивать и относиться к личности и работе стоматолога, к стоматологическим заболеваниям, к роли зубочелюстной системы в их жизни и здоровье, что в итоге ведет к катастрофическим последствиям. Пренебрежение стоматологической профилактикой и лечением ведет к нарушению выбора и приема пищи, питания в целом, эстетики лица, нормального общения, благополучия в жизни и нарушению качества жизни наших пациентов. Население не понимает и не знает, насколько качество его жизни зависит от состояния зубочелюстной системы, примитивно воспринимает роль стоматолога, стоматологического лечения и профилактики в их жизни, неверно относится к лечению зубов, их удалению и протезированию. Стоматологи и специальность в целом не применяют должных усилий для воспитания у населения правильного имиджа стоматолога и должного отношения к своей зубочелюстной системе, не предвидят последствий ее нарушения.

Таким образом, сложившееся на сегодняшний день отношение стоматологов с населением создает у значительной части населения искаженное представление о стоматологии, делает образ стоматолога неприязненным, частью неизбежного зла в своей жизни, не мотивирует пациентов на профилактику и лечение, они не воспринимают нарушения зубочелюстной системы как фактическое ухудшение качества своей жизни.

Для работы по этой проблеме необходима долговременная научно-обоснованная программа работы с населением. Такой программы наша страна никогда не имела, и ее создание представляет огромный труд. Но вместе с тем ее создание и выполнение приведут к тому, что те 80% населения, которые по личным мотивам не хотят контактировать с нашей специальностью, постепенно будут выходить из тени и для нас исчезнет проблема пациента. Эта задача сейчас — самая важная в стоматологии, и для ее решения не надо жалеть ни времени, ни сил, и ее выполнение зависит от каждого из нас. Для этого необходима коренная перестройка нашей философии, тогда изменится и философия наших пациентов.

Во главе нового подхода могут быть следующие принципы:

1. Мы для пациентов, а не они для нас.
2. Нет плохих пациентов.
3. Зубы пациентов — наши зубы.
4. Пациент должен полюбить стоматолога.
5. Дети — будущее наших стоматологов.
6. С пациентом надо разговаривать. Он должен понять и принять цели стоматолога.
7. Пациент должен понять, что потеря зубов — это нарушение всех основных аспектов его жизни в качественно худшую сторону.
8. Стоматолог должен жить и работать достойно, а пациент должен понять это.

В заключение разрешите поблагодарить за оказанное вами доверие в течение 3-х лет иметь честь представлять интересы нашей специальности, прошу прощения за огрехи в работе или невыполненные задачи, за вольно или невольно принесенные обиды, разочарования и ошибки.

9.09.2003 г. Москва