Дьяконов В.П.

 

 

ВА­РИ­АН­ТЫ РЕ­ЗУЛЬ­ТА­ТОВ СЛИ­ЧЕ­НИЯ

КЛИ­НИ­ЧЕ­СКО­ГО И ПА­ТО­ЛО­ГО­АНА­ТО­МИ­ЧЕ­СКО­ГО  ДИ­АГ­НО­ЗОВ

 

 

Аннотация.В практике клинико-морфологического анализа,сопоставления и резюмирования результатов сличения клинического и патологоанатомического диагнозов не все варианты совпадения или расхождения диагнозов соответствуют стандартным  требованиям нормативных документов патологоанатомической службы.Многолетний опыт клинической  работы позволяет усовершенствовать и внедрить в патологоанатомическую и экспертную практику дополнительные варианты результатов морфо-клинических сопоставлений.

 

1.СОВ­ПА­ДЕ­НИЕ  КЛИ­НИ­ЧЕ­СКО­ГО И ПА­ТО­ЛО­ГО­АНА­ТО­МИ­ЧЕ­СКО­ГО ДИ­АГ­НО­ЗОВ.

2.СОВ­ПА­ДЕ­НИЕ  ДИ­АГ­НО­ЗОВ ФОР­МАЛЬ­НОЕ  (ФС)  ЗКД и ПАД –ко­гда ЗКД ти­туль­но­го лис­та ис­то­рии бо­лез­ни сов­па­да­ет с ПАД,од­на­ко при жиз­ни за­бо­ле­ва­ние не бы­ло рас­по­зна­но ,це­ле­на­прав­лен­но ле­че­но,и в си­то­рии бо­лез­ни от­сут­ст­ву­ют со­от­вет­ст­вую­щие за­пи­си. Эк­ви­ва­лент­ный тер­мин- по­смерт­ная ди­аг­но­сти­ка       (ПД).

Фак­ти­че­ски  в дан­ном слу­чае име­ет ме­сто слу­чай­ный  пред­по­ло­жи­тель­ныц,ин­ту­итв­но-ве­ро­ят­ный или ут­вер­ди­тель­ный  ди­аг­ноз , ус­та­нов­лен­ный на­ка­ну­не, в мо­мент или по­сле на­сту­п­ле­ния смер­ти;при этом от­сут­ст­вие це­ле­на­прав­лен­но­го ,по эф­фек­тив­но­му ди­аг­но­зу,ле­че­ния  с со­от­вет­ст­вую­щи­ми по­след­ст­вия­ми для боль­но­го долж­но рас­смат­ри­вать­ся как и при­рав­ни­вать­ся к стан­дарт­ным ка­те­го­рий­ным рас­хо­ж­де­ни­ям  ди­аг­но­зов 1-2-3 ка­те­го­рии.

3.РАС­ХО­Ж­ДЕ­НИЯ КЛИ­НИ­ЧЕ­СКО­ГО И ПА­ТО­ЛО­ГО­АНА­ТО­МИ­ЧЕ­СКО­ГО ДИ­АГ­НО­ЗОВ.

А. Расхождения жиагнозов (далее-РД)  1-2-3 ка­то­го­рии ,об­ще­при­ня­тые,со­глас­но При­ка­зам и ре­ко­мен­до­ци­ям по па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ской служ­бе:

 

1 категория расхождения клинического и патологоанатомического диагноза-заболевание не было распознано на предыдущем  этапе,а в данном ЛПУ правильный диагноз был затруднен из-за тяжелого состояния больного,кратковременности пребывания (быстрого наступления летального исхода-условно –в первые сутки);

 

2 категория-заболевание могло и должно было быть диагностировано,однако возможная своевременная диагностика и последующее лечение не предотвратили бы летальный исход;

 

3 категория-заболевание не было своевременно диагностировано,лечено,что предопределило летальный исход.

 

Средний критерий кратковременности пребывания больного в стационаре (1 сутки) в ряде случаев острых,ургентных заболеваний (или осложнений хронических болезней,требующих интенсивных лечебно-диагностических мероприятий) сокращается:

 

а)угрожающие жизни заболевания,требующие экстренных (вплоть до реанимационных) мероприятий должны быть распознаны в течении первых 2 часов;

б)острые хирургические (с перитонитом,кровотечением и др.),терапевтические (ОИМ,пневмония,кома при сахарном диабете,астматический статус и др.),инфекционные заболевания должны быть распознаны в течении первых 12 часов;

в)обострения хронических заболеваний (неургентного свойства) должны быть диагностированы в течении первых 3 суток.

 

 

Б.Фор­маль­ные рас­хо­ж­де­ния ди­аг­но­зов ( далее-ФР) вслед­ст­вие:

-не­вер­ной руб­ри­фи­ка­ции ЗКД из-за не­до­оцен­ки или пе­ре­оцен­ки ро­ли то­го или ино­го за­бо­ле­ва­ния в та­на­то­ге­не­зе;

-дроб­ле­ния и раз­ме­ще­ния по раз­ным руб­ри­кам ЗКД еди­ной но­зо­ло­ги­че­ской фор­мы;

-не­пра­во­мер­но­го раз­ме­ще­ния ос­лож­не­ний в иных руб­ри­ках;

-не­вы­не­се­ния ди­аг­но­сти­ро­ван­но­го и ле­чен­но­го при жиз­ни за­бо­ле­ва­ния в ЗКД- т.н. УТЕ­РЯН­НЫЙ ДИ­АГ­НОЗ;

-не­со­от­вет­ст­вия ЗКД ис­поль­зуе­мой МКБ и кли­ни­че­ским пра­ви­лам пот­срое­ния ди­аг­но­за;

В.РД по:

-кли­ни­че­ской фор­ме за­бо­ле­ва­ния;

-этио­ло­гии;

-ста­дии,фа­зе,сте­пе­ни ак­тив­но­сти;

-ха­рак­те­ру и сте­пе­ни мор­фо-функ­цио­наль­ных рас­стройств по­ра­жен­но­го ор­га­на и со­пря­жен­ных ор­га­нов и сис­тем;

При­ме­ча­ние.Ес­ли РД по ука­зан­ным пунк­там усу­гу­би­ло (вслед­ст­вие не­при­ме­не­ния не­об­хо­ди­мых ле­чеб­но-ди­аг­но­сти­че­ских  ме­ро­прия­тий) про­цесс та­на­то­ге­не­за или на­пря­мую при­ве­ло к  ле­таль­но­му ис­хо­ду (на­при­мер ди­аг­но­сти­ка ба­наль­ной  ин­фек­ции вме­сто спе­ци­фи­че­ской,ХИБС вме­сто ОИМ и др.),то сле­ду­ет вы­став­лять  1-2-3 ка­те­го­рию РД в со­от­вет­ст­вии с по­след­ст­вия­ми не­пол­ной или не­пра­виль­ной ди­аг­но­сти­ки.

 

Г.Ги­пер­ди­аг­но­сти­ка-“из­бы­точ­ный” ,ин­туи­тив­но-ве­ро­ят­но­ст­ный ди­аг­ноз за­бо­ле­ва­ния,не на­шед­ше­го под­твер­жде­ния  при мор­фо­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии.

 

При­ме­ча­ние.

 

1.Сли­че­ние (со­пос­тав­ле­ние)  ПАД и ЗКД  про­во­дит­ся по по ос­нов­но­му за­бо­ле­ва­нию во всех его ком­би­на­ци­ях

(ос­нов­ное,фо­но­вое,кон­ку­ри­рую­щее,со­че­тан­ное ос­нов­ное за­бо­ле­ва­ние,по­ли­па­тия).

 

 

 

           

ОС­НОВ­НЫЕ ЗА­ДА­ЧИ КЛИ­НИ­КО-ПА­ТО­ЛО­ГО­АНА­ТО­МИ­ЧЕ­СКОЙ ЭКС­ПЕР­ТИ­ЗЫ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА)

 

            При подготовке,проведении,резюмировании результатов клинико-патологоанатомической экспертизы в форме КИЛИ (клинический анализ летальных исходов),КАК (клинико-анатомическая конференция ),КЭК (клинико-экспертная комиссия) должны найти отражение следующие основные вопросы,касающиеся качества  (своевременности,полноты,целенаправленности ) диагностики,лечения ,тактики в отношении больного и степени последствий ошибочных лечебно-диагностических мероприятий  на всех этапах медицинской помощи по следующим основным разделам.

 

            1.Характеристика лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе:своевременность обращения за медпомощью,целесообразность и целенаправленность госпитализации с учетом патологии и состояния больного,ошибки диагностики догоспитального этапа.

 

            2.Диагностические и лечебные дефекты в стационаре :полнота сбора анамнеза,обьем необходимых и доступных методов исследования (лабораторно-инструментальные и др.),их своевременность,адекватность оценки полученных данных и выводов по дальнейшей тактике ведения больного (консервативная,хирургическая

терапия,наблюдение,дополнительные исследования,созыв консилиума);своевременность,целенаправленность и полноталечения;осложнения лечебно-диагностических процедур;определение перспектив жизнедеятельности и трудоспособности больного.

            3.Проблемы и недостатки организации диагностики и лечения:правильность сортировки в приемном отделении (правильность профильности выбранного отделения),сроки пребывания и диагностики в приемном отделении,другие организационные ошибки (расстановка ответственных и дежурных бригад,организация лабораторно-инструментальных исследований в приемном отделении  и др.).

 

            4.Качество оформления и ведения медицинской документации (полнота,смысл,периодичность,разборчивость записей,отражение проблем диагностики и лечения и др.).

           

            Целесообразно  оценивать качество лечебно-диагностического процесса по следующим параметрам:

             

 

1.Ди­аг­но­сти­ка:

 

1.1-свое­вре­мен­ная

1.2-за­по­зда­лая

1.3-позд­няя

1.4-от­сут­ст­вие ди­аг­но­сти­ки (недиагностированное заболевание\состояние)

 

2.Ле­че­ние.

 

2.1-со­от­вет­ст­ву­ет тре­бо­ва­ни­ям к ле­че­нию при дан­ном за­бо­ле­ва­нии-це­ле­на­прав­лен­ное,пол­ное,аде­к­ват­ное этио­па­то­ге­не­ти­че­ское ле­че­ние.

2.2-кос­вен­ное,не­це­ле­на­прав­лен­ное,слу­чай­ное ле­че­ние по хо­ду ле­че­ния дру­гих имею­щих­ся у боль­но­го за­бо­ле­ва­ний.

2.3-от­сут­ст­вие вся­ко­го ле­че­ния,цен­ле­на­прав­лен­но­го или кос­вен­но­го.

2.4-ле­че­ние не­су­ще­ст­вую­ще­го за­бо­ле­ва­ния.

 

При­ме­ча­ние.В слу­чае 2.4. сле­ду­ет оце­нить по­след­ст­вия ле­че­ния не­су­ще­ст­вую­ще­го за­бо­ле­ва­ния для боль­но­го:

 

-без по­след­ст­вий для боль­но­го;

-ят­ро­ген­ная те­ра­пев­ти­че­ская или хи­рур­ги­че­ская трав­ма:

 

а)усу­гу­бив­шая со­стоя­ние боль­но­го (и ди­аг­но­сти­ку) че­рез воз­ник­но­ве­ние “вто­рой” бо­лез­ни-па­то­ло­ги­че­ско­го ят­ро­ген­но­го сим­пто­мо-син­дро­мо­ком­плек­са;

б)спо­соб­ст­во­вав­шая на­сту­п­ле­нию ле­таль­но­го ис­хо­да;

в)по­влек­шая ле­таль­ный ис­ход;

 

По ре­зуль­та­там ана­ли­за свое­вре­мен­но­сти ди­аг­но­сти­ки и аде­к­ват­но­сти ле­че­ния воз­мож­ны сле­дую­щие за­клю­че­ния:

-“свое­вре­мен­ная ди­аг­но­сти­ка с аде­к­ват­ным ле­че­ни­ем…” (п.п.1.1.,2.1.);

-“за­по­зда­лая ди­аг­но­сти­ка с от­сут­сви­ем це­ле­на­прав­лен­но­го ле­че­ния …” (п.п. 1.2.,2.2.) и т.д.

 

Приложение.

 

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

 

 

1.Категория расхождения клинического и патологоанатомического диагноза :

 

А.По основному заболеванию- 1 \  2 \ 3

Б.По смертельному осложнению – 1 \ 2\ 3

 

2.Обьективные причины расхождения диагноза.

 

А.Тяжелое состояние больного\нетранспортабельность.

Б.Бессознательное состояние больного.

В.Быстрое наступление летального исхода \ отсутствие времени для полноценной диагностики.

 

3.Основные дефекты диагностики,лечения,организации лечебно-диагностического процесса.Субьективные причины ошибочной диагностики,лечения,тактики ведения больного.

 

А.Диагностические ошибки.

 

-некачественный сбор анамнеза;

-некачественное физикальное обследование;

-несвоевременное обследование;

-неполное лабораторно-инструментальное обследование (указать );

-неверный метод обследования;

-неназначение или позднее назначение дополнительных (эксклюзивных) исследований,таких как бактерио-вирусо-цито-гистологическое исследование,компьютерная томография и др.

-недооценка,переоценка,игнорирование данных проведенных исследований;

-недоучет индивидуальных особенностей физического,психического статуса,геронтологических и других особенностей больного,включая социальный статус;

-недоучет патоморфоза болезни-биологического,лечебного,социального;

 

            Б.Лечебные ошибки.

 

ОБЩИЕ

 

            -этио-патогенетическое обоснование терапии;

            -необоснованные назначения,”вслепую”;

            -назначения по ситуации-симптоматическая,синдромная терапия;

            -неверная доза и режим приема препарата;

            -недоучет побочных и токсических эффектов препарата;

            -полипрагмазия;

            -недоучет “вторых болезней” при назначении терапии;

 

ЛЕЧЕБНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВО.

 

-не­вер­ный опе­ра­тив­ный дос­туп;

-не­вер­ный обь­ем опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ст­ва;

-неверная тактика оперативного вмешательства;

-тех­ни­че­ские по­греш­но­сти,по­вре­ж­де­ния,ос­лож­не­ния  в хо­де опе­ра­ции;

-не­пра­виль­ное вы­ха­жи­ва­ние опре­ри­ро­ван­ных боль­ных.

 

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ ВО.

 

-не­свое­вре­мен­ные гос­пи­та­ли­за­ция или пе­ре­вод  боль­но­го в дру­гой ста­цио­нар или от­де­ле­ние;

-на­прав­ле­ние на об­сле­до­ва­ние или ле­че­ние не­транс­пор­та­бель­но­го боль­но­го;

-не­до­оцен­ка тя­же­сти со­стоя­ния боль­но­го;

-ошиб­ки в ус­та­нов­ле­нии по­ка­за­ний      и прот иво­по­ка­за­ний к те­ра­пев­ти­че­ско­му или хи­рур­ги­че­ско­му ле­че­нию;

-не­вер­ное оп­ре­де­ле­ние сро­ков и обь­е­ма хи­рур­ги­че­ско­го или те­ра­пев­ти­че­ско­го ле­че­ния.

 

В.ЯТРОГЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ,обусловленная  ошибками проведения диагностических,лечебных,профилактических процедур,курации и информирования больного.

 

Г.ОР­ГА­НИ­ЗА­ЦИ­ОН­НЫЕ ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ.

 

-не­аде­к­ват­ное по­ли­кли­ни­че­ское (дис­пан­сер­ное) на­блю­де­ние;

-сры­вы в ра­бо­те служ­бы СМП;

-не­вер­ная,не­пол­ная,за­по­зда­лая  ди­аг­но­сти­ка на до­гос­пи­таль­ном эта­пе ;

-гос­пи­та­ли­за­ция в ста­цио­нар не по про­фи­лю;

-не­обос­но­ван­но дол­гое пре­бы­ва­ние боль­но­го в при­ем­ном от­де­ле­нии;

-не­обос­но­ван­ное пре­бы­ва­ние боль­но­го в от­де­ле­нии не по про­фи­лю;

-не­обос­но­ван­ный или позд­ний пе­ре­вод боль­но­го в дру­гое (специализированное) от­де­ле­ние;

-за­держ­ка с ос­мот­ром,не­об­хо­ди­мы­ми и вспо­мо­га­тель­ны­ми ме­то­да­ми об­сле­до­ва­ния;

-не­свое­вре­мен­ный об­ход за­ве­дую­ще­го от­де­ле­ни­ем;

-не­свое­вре­мен­ный вы­зов кон­суль­тан­та и со­зыв кон­си­лиу­ма;

-по­сле­до­ва­тель­ный ос­мотр боль­ных раз­ны­ми спе­циа­ли­ста­ми,ис­клю­чаю­щи­ми па­то­ло­гию сво­его про­фи­ля,                без со­зы­ва кон­си­лиу­ма;

-от­сут­ст­вие пре­ем­ст­вен­но­сти на эта­пах ди­аг­но­сти­ки и ле­че­ния;

-от­сут­ст­вие в ЛПУ под­го­тов­лен­но­го по не­об­хо­ди­мо­му раз­де­лу спе­циа­ли­ста;

-не­пра­виль­ная рас­ста­нов­ка кад­ров и де­жур­ных спе­циа­ли­стов и бри­гад;

-син­дром-фе­но­мен “празд­нич­но-вы­ход­ных дней”;

-от­сут­ст­вие в ЛПУ или по­лом­ка ди­аг­но­сти­че­ской,ле­чеб­ной,мо­ни­то­рин­го­вой ап­па­ра­ту­ры;

-не­воз­мож­ность про­ве­де­ния в пре­де­лах ба­зо­во­го ЛПУ не­об­хо­ди­мых для ве­ри­фи­ка­ции за­бо­ле­ва­ния  специфических,эксклюзивных ла­бо­ра­тор­ных,бак­те­рио­ло­ги­че­ских,ви­ру­со­ло­ги­че­ских,ци­то­ло­ги­че­ских,ге­ма­то­ло­ги­че­ских и  дру­гих ме­то­дов ис­сле­до­ва­ния;

-пе­ре­бои в обес­пе­че­ни­ии ме­ди­ка­мен­та­ми ,рас­ход­ны­ми сред­ст­ва­ми;

-неэффективное распределение обязанностей руководящих лиц и исполнителей;

-не­дос­та­точ­ный ад­ми­ни­ст­ра­тив­ный кон­троль за ра­бо­той мед­пер­со­на­ла и ис­пол­не­ни­ем долж­но­ст­ных   обя­зан­но­стей  ра­бот­ни­ка­ми ЛПУ;

-не­эф­фек­тив­ная схе­ма (ие­рар­хия) ру­ко­во­дства ЛПУ.

 

Д.ОШИБ­КИ ВЕ­ДЕ­НИЯ И ОФОРМ­ЛЕ­НИЯ МЕ­ДИ­ЦИН­СКОЙ ДО­КУ­МЕН­ТА­ЦИИ.

 

1.Де­фек­ты на­пи­са­ния за­клю­чи­тель­но­го кли­ни­че­ско­го ди­аг­но­за:

 

-оформ­ле­ние ди­аг­но­за не по но­зо­ло­ги­че­ско­му прин­ци­пу,под­ме­на но­зо­ло­гии син­дро­ма­ми или сим­пто­ма­ми

-от­сут­ст­вие под­раз­де­ле­ния ди­аг­но­за на ос­нов­ное,ос­лож­не­ния,со­пут­ст­вую­щие за­бо­ле­ва­ния или ,в слу­ча­ях

ком­би­ни­ро­ван­но­го ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния-не­раз­де­ле­ние его на  ка­те­о­го­рии (ос­нов­ное.фо­но­вое,кон­ку­ри­рую­щие,

со­че­тан­ные за­бо­ле­ва­ния)

-не­вер­ная руб­ри­фи­ка­ция вслед­ст­вие не­вер­ной оцен­ки зна­чи­мо­сти не­сколь­ких (раз­ных) за­бо­ле­ва­ний в па­то- и та­на­то­ге­не­зе;

-по­ста­нов­ка ди­аг­но­зов-штам­пов и гипердиагностика  (не­обос­но­ван­ный,ин­туи­тив­но-ве­ро­ят­ный,”на вся­кий слу­чай”  диагноз заболевания,не подтверждаемого в дальнейшем морфологически);                                                                       

-иг­но­ри­ро­ва­ние и не­вы­не­се­ние в ЗКД уже ли­к­ви­ди­ро­ван­ных за­бо­ле­ва­ний и их по­след­ст­вий;

-от­сут­ст­вие ко­да  или  не­вер­ный код ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния со­глас­но при­ня­той МКБ;

-раз­ные за­пи­си ди­аг­но­за ти­туль­но­го лис­та и ди­аг­но­за “по­след­ней стра­ни­цы”;

-не­бреж­ность на­пи­са­ния,не­раз­бор­чи­вый по­черк,за­пи­си раз­ны­ми чер­ни­ла­ми и по­чер­ка­ми,исправления;

про­из­воль­ные со­кра­ще­ния,не­оло­гизм,жар­гон­ность,не­ут­вер­жден­ные аб­бре­виа­ту­ры,за­клеи­ва­ние пре­ды­ду­щих за­пи­сей или окон истории болезни.

 

2.Не­дос­тат­ки ве­де­ния ис­то­рии бо­лез­ни:

 

-крат­кость,шаб­лон­ность,сте­рео­тип­ность за­пи­сей с не­от­ра­же­ни­ем ди­на­ми­ки за­бо­ле­ва­ния и со­стоя­ния боль­но­го;

-не­пол­ные или не­точ­ные за­пи­си дан­ных кон­суль­та­ций,кон­си­лиу­мов,ре­зуль­та­тов об­сле­до­ва­ний;

-от­сут­ст­вие да­ты ус­та­нов­ле­ния то­го или ино­го ди­аг­но­за;

-не­дос­та­точ­ное  от­ра­же­ние  в эпи­кри­зах про­ве­ден­ных и пер­спек­тив­ных ди­аг­но­сти­че­ских,ле­чеб­ных ме­ро­прия­тий,ди­на­ми­ки за­бо­ле­ва­ния и со­стоя­ния боль­но­го,эф­фек­та ди­аг­но­сти­че­ских и ле­чеб­ных ме­ро­прия­тий;

-не­пол­ное,не­обь­ек­тив­ное,не­про­фес­сио­наль­ное опи­са­ние про­то­ко­лов опе­ра­ций,в ча­ст­но­сти ви­зу­аль­ных  из­ме­не­ний,тех­ни­че­ских слож­но­стей,по­греш­но­стей и ос­лож­не­ний в хо­де опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ст­ва;

-от­сут­ст­вие обос­но­ва­ния ди­аг­но­сти­че­ских или ле­чеб­ных ме­ро­прия­тий;

-не­пол­ное,не­ин­фор­ма­тив­ное опи­са­ние ре­зуль­та­тов ла­бо­ра­тор­ных,ин­ст­ру­мен­таль­ных,мор­фо­ло­ги­че­ских и   дру­гих ис­сле­до­ва­ний;

-от­сут­ст­вие в за­пи­сях ос­мот­ров ур­гент­ных и тя­же­лых боль­ных точ­но­го вре­ме­ни ос­мот­ра;

-не­от­ра­же­ние труд­но­стей,про­блем и ню­ан­сов диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ки,ле­чеб­ных ме­ро­прия­тий,     а так­же по­греш­но­стей,не­бла­го­при­ят­ных эф­фек­тов и ос­лож­не­ний ле­чеб­но-ди­аг­но­сти­че­ских про­це­дур.

 

Е.ОШИБ­КИ ПО­ВЕ­ДЕ­НИЯ МЕ­ДИ­ЦИН­СКО­ГО ПЕР­СО­НА­ЛА:на­ру­ше­ние эти­че­ских и де­он­то­ло­ги­че­ских прин­ци­пов:

 

-нев­ни­ма­тель­ность,гру­бость,не­уме­ст­ный юмор;

-пре­неб­ре­жи­тель­ные,не­га­тив­ные,уни­чи­жи­тель­ные  от­зы­вы о пер­со­на­ле,при­ча­ст­ном к ле­че­нию боль­но­го;

-ос­па­ри­ва­ние рас­по­ря­же­ний ру­ко­во­дя­щих лиц;

-раз­гла­ше­ние све­де­ний,со­став­ляю­щих вра­чеб­ную тай­ну не до­ве­рен­ным ли­цам(пред­ста­ви­те­лям) боль­но­го и без со­гла­со­ва­ния с боль­ным;

-не­пра­во­моч­ные кон­суль­та­ции по­ми­мо и враз­рез на­зна­че­ни­ям ле­ча­ще­го вра­ча;

-не­обь­ек­тив­ные,про­во­ка­ци­он­ные и за­ве­до­мо лож­ные све­де­ния боль­но­му,его род­ст­вен­ни­кам,пред­ста­ви­те­лям,соз­даю­щие воз­мож­ность    раз­лич­ной ка­те­го­рии  претензий и ис­ков к пер­со­на­лу и ле­чеб­но­му уче­ре­ж­де­нию в це­лом.

 

Ж.Личностные врачебные замечания.

 

нев­ни­ма­тель­ное,по­спеш­ное,не­пол­ное об­сле­до­ва­ние боль­но­го;

-ошибочностьклинического суждения;

-не­дос­та­точ­ный уро­вень тео­ре­ти­че­ской и прак­ти­че­ской под­го­тов­ки вра­ча,узость ме­ди­цин­ско­го кру­го­зо­ра;

-не кон­ст­рук­тив­ное мыш­ле­ние и не­вер­ное умо­зак­лю­че­ние;

-пре­неб­ре­жи­телдь­ное от­но­ше­ние к боль­но­му и вы­пол­не­нию сво­их долж­но­ст­ных обя­зан­но­стей;

-са­мо­на­де­ян­ность,не­ор­га­ни­зо­ван­ность вра­ча;

-кон­сер­ва­тизм,за­кос­не­лость зна­ний и прак­ти­че­ских на­вы­ков ;

-не­кри­тич­ность,вну­шае­мость.аб­со­лю­ти­за­ция мне­ния ав­то­ри­тет­ных спе­циа­ли­стов.

 

 

 

           

ЛИТЕРАТУРА.

 

1.Приказ МЗ СССР № 375 от 4 апреля 1983 г. “О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране”.

2.Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики.Москва,1994 г.

3.А.В.Смольянников,О.К.Хмельницкий,В.П.Петленко.Теоретические основы морфологического диагноза.

4.Экспертная оценка качества медицинской помощи,тактики ведения больного,ведения медицинской карты стационарного больного.Методические рекомендации.ВГМА им.Н.Н.Бурденко,МУЗ ГКБ № 10 (“Электроника”).

 

 

 

 

 

              Дьяконов В.П.,Гусев А.И.

 

 

   МЕТОДИКА формулировки и рубрификации ДИАГНОЗА.

 

 

 

В по­все­днев­ной прак­ти­ке па­то­ло­го­ана­то­ма  од­ной из важ­ных яв­ля­ет­ся про­бле­ма фор­му­ли­ров­ки и по­строе­ния ди­аг­но­за то­го или ино­го за­бо­ле­ва­ния ,а так­же оп­ре­де­ле­ния ие­рар­хии  взаи­мо­от­но­ше­ний,взаи­мо­дей­ст­вия не­сколь­ких за­бо­ле­ва­ний.

По дан­ным мно­го­лет­них на­блю­де­ний и ана­ли­за ау­топ­сий­но­го и экс­перт­но­го ма­те­риа­ла од­но за­бо­ле­ва­ние у од­но­го боль­но­го встре­ча­ет­ся ред­ко.Ча­ще па­то­ло­го­ана­том  встре­ча­ет­ся с груп­пой за­бо­ле­ва­ний,так на­зы­вае­мы­ми по­ли­па­тия­ми ;при этом во­про­сы взаи­мо­дей­ст­вия этих за­бо­ле­ва­ний и рас­пре­де­ле­ние их по руб­ри­кам  па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ско­го ди­аг­но­за тре­бу­ет тща­тель­но­го ана­ли­за мак­ро-мик­ро­ско­пи­че­ских дан­ных,со­пос­тав­ле­ния их с дан­ны­ми ис­то­рии бо­лез­ни и дру­гой мед.до­ку­мен­та­ции,уче­та этио-па­то­ге­не­за и та­на­то­ген­ных  воз­мож­но­стей от­дель­но­го или не­сколь­ких за­бо­ле­ва­ний.

В кли­ни­че­ской прак­ти­ке во­про­сы фор­му­ли­ров­ки и по­строе­ния ди­аг­но­за не ме­нее ак­ту­аль­ны.Ис­ход­ной точ­кой даг­но­сти­ки яв­ля­ет­ся во­прос что же та­кое бо­лезнь,что вклю­ча­ет­ся в это по­ня­тие и как по­стро­ить ди­аг­ноз при взаи­мо­дей­ст­вую­щих за­бо­ле­ва­ни­ях,что­по­ни­мать под ос­нов­ным,фо­но­вым,со­пут­ст­вую­щим,кон­ку­ри­рую­щим,со­че­тан­ным за­бо­ле­ва­ни­ем,ос­лож­не­ни­ем .

В рус­ской ме­ди­ци­не при­нят но­зо­ло­ги­че­ский прин­цип по­строе­ния ди­аг­но­за как наи­бо­лее от­ра­жаю­щий суть,   един­ст­во за­бо­ле­ва­ния при всех его про­яв­ле­ни­ях и кли­ни­ко-мор­фо­ло­ги­че­ских фор­мах.

Со­глас­но  МКБ-10 ос­нов­ное за­бо­ле­ва­ние (далее-ОЗ)-это “бо­лезнь или травма,вы­звав­шая  цепь па­то­ло­ги­че­ских про­цес­сов,не­по­сред­ст­вен­но при­вед­ших к смер­ти.Но что та­кое бо­лезнь?Име­ет­ся мно­го ва­ри­ан­тов ди­фе­ни­ции но­зо­ло­ги­че­ской фор­мы (заболевания, ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния).

 

   Варианты оп­ре­де­ле­ний  нозологии (ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния).

 

   1.”Болезнь,при которой патологические процессы складываются воедино,образуя нечто целое,своеобразное,запечатлеваемое клинико-анатомически в так называемой картине болезни” (И.В.Давыдовский,1956 г.).

1.ОЗ-но­зо­ло­ги­че­ская фор­ма,ко­то­рая са­ма по се­бе или тес­но свя­зан­ные с ней ос­лож­не­ния при­ве­ла к ле­таль­но­му ис­хо­ду.

2.ОЗ-бо­лезнь (но­зо­ло­ги­че­ская еди­ни­ца),ко­то­рая са­ма по се­бе или че­рез свой­ст­вен­ные ей ос­лож­не­ния яв­ля­ет­ся при­чи­ной гос­пи­та­ли­за­ции,тре­бу­ет пер­во­оче­ред­ной не­об­хо­ди­мо­сти ле­че­ния в свя­зи с уг­ро­зой по­те­ри тру­до­спо­соб­но­сти или жиз­ни.

3.Кон­крет­ная бо­лезнь с ти­пич­ным ус­той­чи­вым  кли­ни­че­ским сим­пто­мо- или син­дро­мо­ком­плек­сом и ле­жа­щи­ми в их ос­но­ве функ­цио­наль­но-мор­фо­ло­ги­че­ски­ми из­ме­не­ния­ми с оп­ре­де­лен­ны­ми этио­ло­ги­че­ски­ми и па­то­ге­не­ти­че­ски­ми ха­рак­те­ри­сти­ка­ми.

4.Комплекс (совокупность) симптомов и (или) синдромов с общим этио-патогенезом,создающих устойчивую         

(вне зависимости от пола ,возраста,национальности,региона и др.) клинико-морфологическую и дисфункциональную картину.

  

За исключением осложнений,в рубрики основного заболевания помещаются только нозологии (заболевания).Само основное заболевание по данным многолетней аутопсийной работы редко включает одну нозологию танатогенного свойства.В большинстве случаев патологоанатомом встречается с группой болезней (комбинированное основное заболевание) и вопросы анализа их взаимоотношенай ,синтеза патологоанатомического диагноза  требуют тщательного морфо-клинического сопоставления  и ,соответственно,высокой квалификации патолога.

 

  

                   

   ОС­НОВ­НЫЕ СХЕ­МЫ СТРУК­ТУ­РЫ КЛИ­НИ­ЧЕ­СКО­ГО И

     ПА­ТО­ЛО­ГО­АНА­ТО­МИ­ЧЕ­СКО­ГО ДИ­АГ­НО­ЗОВ ДЛЯ

     СЛИ­ЧЕ­НИЯ

   (Ав­тан­ди­лов Г.Г.,1982 г)

 

 

А.МОНОКАУ- ЗАЛЬНЫЙ	Б.БИКАУЗЛЬ-НЫЙ	В.МУЛЬ-ТИКАУЗАЛЬ-НЫЙ
1.Основное заболевание (первоначальная  причина смерти)   Осложнение   Непосредственная   причина смерти     2.Сопутствую-щие    заболевания	1.Комбинированное основное забо-левание: а)два конкурирующих основных заболевания;   б)два сочетанных основных заболевания;   в)основное и фоновое заболевания;   Осложнения   Непосредственная причина смерти             2.Сопутствующие заболевания	1.Полипатия а)этиологически и патогенетиче-ски   связанные несколько болезней или состояний (семейство болезней);   б)случайное сочетание нескольких заболеваний (ассоциация болезней);   Непосредственная причина смерти.     2.Сопутствующие заболевания

                 

 

 

Основные заболевания (нозологии)  могут комбинироваться в следующих вариантах:

 

А.Конкурирующие-нозологические формы (заболевания) каждае из которых  сама по себе или через свои осложнения  ведет к смерти больного.

   Примеры:

1.ИБС:ОИМ.Конкурирующее:ЦВБ:инфаркт полушария головного мозга.

   или:

1.Геморрагическийпанкреонекроз.Конкурирующее:Хроническая язва желудка,прободение.

 

   Б.Основное и фоновое (-вые) заболевание (-ния).

 

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ-нозологическая форма,усугубляющая течение ОЗ из-за включения в его пато-  и танатогенез и способствующая развитию смертельных осложнений либо обьединяющаяся с осложненеиями ОЗ. 

 

                 Или:     

 

   Любая нозология,сходная,содружественная или ассоциированная в этио-пато-танатогенезе с  основной,утяжеляющая течение основного заболевания и его осложнений,а также в своем обострении или декомпенсации угрожающая летальным исходом  за счет включения в процесс танатогенеза (обьединения осложнений)  должна расцениваться как ФОНОВАЯ в случаях,если она не вступает в сочетание или конкуренцию с основным заболеванием. 

   Примеры.ОЗ

:Острый гнойный пиелонефрит. Фоновое заболевание:Сахарный диабет…

   Или:

ИБС:ОИМ.ФЗ:Бронхиальная астма.Хроническое декомпенсированное легочное сердце.

   Или

:ЦВБ:инфаркт головного мозга. ФЗ:ХИБС,Н2.

 

   Кроме того в ФЗ возможно относить заболевания,маскирующие течение и осложнения основного заболевания и отвлекающие лечебно-диагности ческие средства от основной патологии,например панкреонекроз на фоне обостренной но неосложненной хронической язвы,маскирующей панкреатический синдром.

 

   В.СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ-СЛУЧАЙНОЕ СОВПАДЕНИЕ по времени двух или более заболеваний,каждое их которых в отдельности не является смертельным,однако в совокупности  и через обьединение в танатогенезе приводят к летальному исходу.

   Пример. 1.ХИБС.2.ХОБЛ.3.Гипертоническая болезнь. Осложнения:Застойная пневмония.Легочно-сердечная недостаточность.ТЭЛА.Острые язвы и эрозии желудка с кровотечением.

 

   В.СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ-НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ЕДИНИЦЫ,ЭТИОЛОГИЧЕСКИ и патогенетически не связанные с основным заболеванием,не оказавающие существенного влияния на его течение,уступающие  ему по степени влияния на трудоспособность,не требующие неотложных лечебно-диагностических мероприятий и не имеющие значения в летальном исходе.                       

 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ.ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ СМЕРТИ.

 

 

   ОСЛОЖНЕНИЯ.

   Формулировка № 1: …совокупность патологических морфофункциональных  изменений,этиопатогенетически  прямо или опостредовано связанных с основным заболеванием (или его составляющими в комбинированном основном заболевании),существенно измененяющих и утяжеляющих течение последнего и требующих дополнительных или первоочередных диагностических и лечебных мероприятий.

   Формулировка № 2:…вторичные структурно-функциональные повреждения органов и систем организма,связанные с ОЗ либо с соответствующим ему лечебно-диагностичексими воздействием ,которые утяжеляют клинику,повышают вероятность или степень утраты трудоспособности,способствуют летальному исходу или являются непосредственной причиной смерти,требуют существенного расширения,интенсификации или изменения лечения.

  

   ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ.

 

1.           А.ОСНОВНЫЕ (ГЛАВНЫЕ,ТАНАТОГЕННЫЕ-ВЕДУЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННО К СМЕРТИ )

   Б.ВТОРОСТЕПЕННЫЕ.

 

2.           А.ПРЯМЫЕ (НАПРИМЕР,ШОК ,ПРОФУЗНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ,ОСТАНОВКА СЕРДЦА)

   Б.ОПОСРЕДОВАННЫЕ И (ИЛИ)СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ОСЛОЖЕНИЯМИ ДРУГИХ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (КОНКУРИРУЮЩИХ,СОЧЕТАННЫХ,ФОНОВЫХ)

 

3.           А.ТИПИЧНЫЕ,ЗАКОНОМЕРНЫЕ,ПРЕДСКАЗУЕМЫЕ

   Б.НЕТИПИЧНЫЕ,ЧЕРЕЗВЫЧАЙНЫЕ,в т.ч. как отрицательно характеризующие диагностический,лечебный или профилактический процесс,или как показатели социально-медицинского неблагополучия (астматический статус,кома при сахарном диабете,внутрибольничные пневмонии,ятрогенная патология)

 

 

 

   ПРИЧИНЫ СМЕРТИ.

  

   Согласно рекомендациям ВОЗ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ подразделяются:

 

   а)начальная причина смерти-основное заболевание;

   б)непосредственная причина смерти-смертельное осложнение.

 

   Под причиной смерти подразумеваются необратимые морфо-функциональные изменения органов и систем,обусловливающие наступление смерти,исходящие непосредственно из ОЗ (остановка средца при ОИМ,отек головного мозга при инсульте) или из его важнейших,смертельных  осложнений (перитонит,почечная недостаточность,пневмония,сепсис…)

 

   В качестве ПС можно выделять то ведущее звено в цепи осложнений и танатогенеза,которое наиболее вероятно реализуется через механизм смерти.

 

 

   МЕХАНИЗМ СМЕРТИ.

 

   Под МЕХАНИЗМОМ СМЕРТИ  понимается универсальный общебиологический процесс завершения жизнедеятельности естественного или  болезненного характера с гибелью одной или всех трех жизнеопределяющих систем организма  (головной мозга,сердце,легкие).

   Выделяют СЕРДЕЧНЫЙ,ЛЕГОЧНЫЙ,МОЗГОВОЙ  МС ;их клиническиеэквиваленты-СЕРДЕЧНО-ОСУДИСТАЯ,ДЫХАТЕЛЬНАЯ И МОЗГОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ;их последствия-ОТЕК ЛЕГКИХ,ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА.

   Исключением могут являться быстро развивающиеся патологическое процессы(осложнения),приводящие к летальному исходу минуя фазу отечных изменений головного мозга и легких –шок,первичная остановка,фибрилляция сердца,несовместимые с жизнью травмы (в судебно-медицинской практике).

 

   Клинически  МЕХАНИЗМ СМЕРТИ - комплекс  симптомов и    явлений,сопро-вождающих наступление смерти (изменения в пред- и агональном периоде в связи с наступлением смерти).

 

   С ледует учитывать,что в ряде случаев летальный исход наступает без промежуточных этапов (осложнений),непосредственно через механизм смерти (кровоизлияние в головной мозга-отек головного мозга,инфаркт миокарда-фибрилляция и др.);в этих случаях  механизм смерти выступает в роли единственного и главного осложнения основного заболевания).

 

   Заключние.Методика диагноза  требует от врача-клинициста и патоморфолога (клинического патолога) глубоких  знаний вопросов частной и общей патологии,широкого медицинского кругозора,высоких аналитических способностей ,интуиции и,в конечном итоге характеризует профессионализм и квалификацию врача-специалиста.

 

   “Правильнам клиническим диагнозом следует считать такой,за которым следуют целесообразные при данных обстоятельствах лечебные и профилактические мероприятия,поэтому необходим диагноз своевременный (ранный) и полный (развернутый)” (Вайль С.С.,1935 г.).

  

   Литература.

   1.Давыдовский И.В.Общая патология человека.-М.:Медицина.-1969 г.

   2.Автандилов Г.Г.Основы патологоанатомической практики.-Москва.1994 г.

3. 4.Экспертная оценка качества медицинской помощи,тактики ведения больного,ведения медицинской карты стационарного больного.Методические рекомендации.ВГМА им.Н.Н.Бурденко,МУЗ ГКБ № 10 (“Электроника”).Воронеж,2002 г.    

4.А.В.Смольянников,О.К.Хмельницкий,В.П.Петленко.Теоретические основы морфологического диагноза.

 

 

 

 

Дьяконов В.П.

 

ВРА­ЧЕБ­НЫЕ ОШИБ­КИ.ПРИ­ЧИ­НЫ,ИС­ТОЧ­НИ­КИ ВОЗ­НИК­НО­ВЕ­НИЯ.

 

Аннотация.Врачебные ошибки –неизбежные издержки медицинской деятельности вне зависимости от степени развития медицинских знаний,техники,теории.Знание причин и структуры врачебных ошибок –уже в какой-то степени фактор их адекватного анализа и предупреждения.

 

В ме­ди­цин­ской  прак­ти­ке  од­ной  из  важ­ней­ших  проблем  практического  и методического характера яв­ля­ют­ся вра­чеб­ные ошиб­ки (далее- ВО).На лю­бом эта­пе раз­ви­тия ме­ди­цин­ской нау­ки и прак­ти­ки,при лю­бом ос­на­ще­нии ме­ди­цин­ско­го уче­ре­ж­де­ния.при  лю­бом уров­не ор­га­ни­за­ции ле­чеб­но-ди­аг­но­сти­че­ско­го про­цес­са ВО-не­из­беж­ные из­держ­ки,за­ви­ся­щие от мно­же­ст­ва фак­то­ров-на­чи­ная от лич­но­ст­ных ка­честв ме­ди­цин­ско­го ра­бот­ни­ка  и за­кан­чи­вая ор­га­ни­за­ци­он­но-фи­нан­со­вы­ми воз­мож­но­стя­ми и политикой го­су­дар­ст­вен­ных ор­га­нщв ме­ди­цин­ско­го управ­ле­ния.

Ес­ли в ря­де древ­них го­су­дарств ошиб­ка эс­ку­ла­па за­час­тую за­кан­чи­ва­лась ле­таль­но уже для са­мо­го эс­ку­ла­па,то в на­стоя­щее вре­мя су­ще­ст­ву­ет мно­же­ст­во иных,не ме­нее  тя­же­лых и горь­ких  по по­след­ст­ви­ям для вра­ча видов ответственности за ВО (Приложение №1).Мно­гое здесь за­ви­сит от эф­фек­тив­но­сти и прин­ци­пи­аль­но­сти кон­тро­ли­рую­щих ор­га­нов (кли­ни­ко-экс­перт­ные от­де­лы,па­то­ло­го­ана­томи­че­ская кон­троль­но-ди­аг­но­сти­че­ская дея­тель­ность,ин­сти­тут глав­ных спе­циа­ли­стов),ме­ди­цин­ской и уз­копро­фес­сио­наль­ной кас­то­во­сти,а так­же от доступа посторонних к медицинской  информации и  юри­ди­че­ской гра­мот­но­сти на­се­ле­ния.

Данная работа –одна из попыток систематизации  и напоминания о данной стороне врачебной деятельности с целью предупреждения возможных дефектов и юридических последствий врачебных ошибок.

               ПРИ­ЧИ­НЫ И УС­ЛО­ВИЯ ВО под­раз­де­ля­ют­ся на обь­ек­тив­ные и субь­ек­тив­ные.

 

Обь­ек­тив­ные при­чи­ны ВО:

­-ред­кость за­бо­ле­ва­ния или оп­ре­де­лен­ной фор­мы хорошо известного заболевания ;

-ати­пич­ное те­че­ние за­бо­ле­ва­ния;

-тя­же­лое,бес­соз­на­тель­ное,аго­наль­ное  со­стоя­ние боль­но­го;

-крат­ко­вре­мен­ноле пре­бы­ва­ние боль­но­го в ста­цио­на­ре;

-от­сут­ст­вие вре­ме­ни для пол­но­цен­ной ди­аг­но­сти­ки,в том чис­ле в слу­ча­ях тре­бую­щих ин­тен­сив­ной те­ра­пии и  реа­ни­ма­ции;

-не­дос­тат­ки в ор­га­ни­за­ции и обо­ру­до­ва­нии ле­чеб­ных уче­ре­ж­де­ний,в т.ч. и т.н. син­дром-фе­но­мен празд­нич­но-вы­ход­ных дней;

-ава­рии энер­го-во­до-те­п­ло­снаб­же­ния и обо­ру­до­ва­ния;

-обьективная невозможность правильной диагностики в связи с недостаточной изученностью заболевания.

 

Сле­ду­ет учи­ты­вать,что обь­ек­тив­ные при­чи­ны и ус­ло­вия ВО не по­ро­ж­да­ют ди­аг­но­сти­че­ских,ле­чеб­ных,так­ти­че­ских  ВО;они лишь соз­да­ют ус­ло­вия  их воз­ник­но­ве­ния.Реа­ли­зо­вы­ва­ют­ся же ВО че­рез субь­ек­тив­ные фак­то­ры,такие как:

 

-нев­ни­ма­тель­ное,по­спеш­ное,не­пол­ное об­сле­до­ва­ние боль­но­го;

-не­до­учет или  пе­ре­оцен­ка,а так­же иг­но­ри­ро­ва­ние дан­ных то­го или ино­го об­сле­до­ва­ния;

-ошибочность клинического суждения;

-не­дос­та­точ­ный уро­вень тео­ре­ти­че­ской и прак­ти­че­ской под­го­тов­ки вра­ча,узость ме­ди­цин­ско­го кру­го­зо­ра;

-некон­ст­рук­тив­ное мыш­ле­ние и не­вер­ное умо­зак­лю­че­ние;

-пре­неб­ре­жи­тель­ное от­но­ше­ние к боль­но­му и вы­пол­не­нию сво­их долж­но­ст­ных обя­зан­но­стей;

-не­ор­га­ни­зо­ван­ность вра­ча;

- кон­сер­ва­тизм,за­кос­не­лость зна­ний и прак­ти­че­ских на­вы­ков ;

- са­мо­на­де­ян­ность,не­кри­тич­ность,вну­шае­мость.аб­со­лю­ти­за­ция мне­ния ав­то­ри­тет­ных спе­циа­ли­стов.

 

ДИ­АГ­НО­СТИ­ЧЕ­СКИЕ  ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ.

 

-не­ка­че­ст­вен­ный сбор анам­не­за;

-не­ка­че­ст­вен­ное фи­зи­каль­ное ис­сле­до­ва­ние;

-не­свое­вре­мен­ное об­сле­до­ва­ние;

-не­вер­ный вы­бор ме­то­да об­сле­до­ва­ния;

-иг­но­ри­ро­ва­ние или позд­нее на­зна­че­ние до­пол­ни­тель­ных ме­то­дов ис­сле­до­ва­ния;

-не­до­оцен­ка,пе­ре­оцен­ка или иг­но­ри­ро­ва­ние дан­ных анам­не­за,фи­зи­каль­но­го,ла­бо­ра­тор­но­го,ин­ст­ру­мен­таль­но­го, ис­сле­до­ва­ния,ап­па­рат­но­го ис­сле­до­ва­ний;

-не­до­учет ин­ди­ви­ду­аль­ных осо­бен­но­стей фи­зи­чи­ско­го и пси­хи­че­ско­го ста­ту­са ,ге­рон­то­ло­ги­че­ских  осо­бен­но­стей (у лиц по­жи­ло­го и стар­че­ско­го воз­рас­та);

-не­до­учет па­то­мор­фо­за за­бо­ле­ва­ния-био­ло­ги­че­ско­го,ле­чеб­но­го,со­ци­аль­но­го.

 

 ЛЕ­ЧЕБ­НЫЕ ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ.

 

А.ЛЕ­ЧЕБ­НО-ТЕ­РА­ПЕВ­ТИ­ЧЕ­СКИЕ ВО.

 

-этио-па­то­ге­не­ти­че­ски не­обос­но­ван­ная те­ра­пия;

-необоснованные медикаментозные назначения , “вслепую”;

-по­ли­те­ра­пия,по­ли­праг­ма­зия;

-не­до­учет ин­ди­ви­ду­аль­ных ре­ак­ций ги­пер­чув­ст­ви­тель­но­сти на пре­па­рат или его не­пе­ре­но­си­мо­сти;

-не­до­учет при на­зна­че­нии те­ра­пии “вто­рых бо­лез­ней” у боль­но­го.

 

Б.ЛЕЧЕБНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВО.

 

-не­вер­ный опе­ра­тив­ный дос­туп;

-не­вер­ный обь­ем опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ст­ва;

-неверная тактика оперативного вмешательства;

-тех­ни­че­ские по­греш­но­сти,по­вре­ж­де­ния,ос­лож­не­ния  в хо­де опе­ра­ции;

-не­пра­виль­ное вы­ха­жи­ва­ние опе­ри­ро­ван­ных боль­ных.

 

 

В.ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ ВО.

 

-не­свое­вре­мен­ные гос­пи­та­ли­за­ция или пе­ре­вод  боль­но­го в дру­гой ста­цио­нар или от­де­ле­ние;

-на­прав­ле­ние на об­сле­до­ва­ние или ле­че­ние не­транс­пор­та­бель­но­го боль­но­го;

-не­до­оцен­ка тя­же­сти со­стоя­ния боль­но­го;

-ошиб­ки в ус­та­нов­ле­нии по­ка­за­ний         и противо­по­ка­за­ний к те­ра­пев­ти­че­ско­му (консервативному) или хи­рур­ги­че­ско­му ле­че­нию;

-не­вер­ное оп­ре­де­ле­ние сро­ков и обь­е­ма хи­рур­ги­че­ско­го или те­ра­пев­ти­че­ско­го ле­че­ния.

 

Г.ЯТРОГЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ,обусловленная  ошибками проведения диагностических,лечебных,профилактических процедур,курации и информирования больного.

 

ОР­ГА­НИ­ЗА­ЦИ­ОН­НЫЕ ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ.

 

-не­аде­к­ват­ное по­ли­кли­ни­че­ское (дис­пан­сер­ное) на­блю­де­ние;

-сры­вы в ра­бо­те служ­бы СМП;

-не­вер­ная,не­пол­ная,за­по­зда­лая  ди­аг­но­сти­ка на до­гос­пи­таль­ном эта­пе ;

-гос­пи­та­ли­за­ция в ста­цио­нар не по про­фи­лю;

-не­обос­но­ван­но дол­гое пре­бы­ва­ние боль­но­го в при­ем­ном от­де­ле­нии;

-не­обос­но­ван­ное пре­бы­ва­ние боль­но­го в от­де­ле­нии не по про­фи­лю;

-не­обос­но­ван­ный или позд­ний пе­ре­вод боль­но­го в дру­гое (специализированное) от­де­ле­ние;

-за­держ­ка с ос­мот­ром,не­об­хо­ди­мы­ми и вспо­мо­га­тель­ны­ми ме­то­да­ми об­сле­до­ва­ния;

-не­свое­вре­мен­ный об­ход за­ве­дую­ще­го от­де­ле­ни­ем;

-не­свое­вре­мен­ный вы­зов кон­суль­тан­та и со­зыв кон­си­лиу­ма;

-по­сле­до­ва­тель­ный ос­мотр боль­ных раз­ны­ми спе­циа­ли­ста­ми,ис­клю­чаю­щи­ми па­то­ло­гию сво­его про­фи­ля,                без со­зы­ва кон­си­лиу­ма;

-от­сут­ст­вие пре­ем­ст­вен­но­сти на эта­пах ди­аг­но­сти­ки и ле­че­ния;

-от­сут­ст­вие в ЛПУ под­го­тов­лен­но­го по не­об­хо­ди­мо­му раз­де­лу спе­циа­ли­ста;

-не­пра­виль­ная рас­ста­нов­ка кад­ров и де­жур­ных спе­циа­ли­стов и бри­гад;

-син­дром-фе­но­мен “празд­нич­но-вы­ход­ных дней”;

-от­сут­ст­вие в ЛПУ или по­лом­ка ди­аг­но­сти­че­ской,ле­чеб­ной,мо­ни­то­рин­го­вой ап­па­ра­ту­ры;

-не­воз­мож­ность про­ве­де­ния в пре­де­лах ба­зо­во­го ЛПУ не­об­хо­ди­мых для ве­ри­фи­ка­ции за­бо­ле­ва­ния  специфических,эксклюзивных ла­бо­ра­тор­ных,бак­те­рио­ло­ги­че­ских,ви­ру­со­ло­ги­че­ских,ци­то­ло­ги­че­ских,ге­ма­то­ло­ги­че­ских и  дру­гих ме­то­дов ис­сле­до­ва­ния;

-пе­ре­бои в обес­пе­че­ни­ии ме­ди­ка­мен­та­ми ,рас­ход­ны­ми сред­ст­ва­ми;

-неэффективное распределение обязанностей руководящих лиц и исполнителей;

-не­дос­та­точ­ный ад­ми­ни­ст­ра­тив­ный кон­троль за ра­бо­той мед­пер­со­на­ла и ис­пол­не­ни­ем долж­но­ст­ных   обя­зан­но­стей  ра­бот­ни­ка­ми ЛПУ;

-не­эф­фек­тив­ная схе­ма (ие­рар­хия) ру­ко­во­дства ЛПУ.

 

ОШИБ­КИ ВЕ­ДЕ­НИЯ И ОФОРМ­ЛЕ­НИЯ МЕ­ДИ­ЦИН­СКОЙ ДО­КУ­МЕН­ТА­ЦИИ.

 

А.Де­фек­ты на­пи­са­ния за­клю­чи­тель­но­го кли­ни­че­ско­го ди­аг­но­за:

 

-оформ­ле­ние ди­аг­но­за не по но­зо­ло­ги­че­ско­му прин­ци­пу,под­ме­на но­зо­ло­гии син­дро­ма­ми или сим­пто­ма­ми;

-от­сут­ст­вие под­раз­де­ле­ния ди­аг­но­за на ос­нов­ное,ос­лож­не­ния,со­пут­ст­вую­щие за­бо­ле­ва­ния или ,в слу­ча­ях ком­би­ни­ро­ван­но­го ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния-не­раз­де­ле­ние его на  ка­тео­го­рии (ос­нов­ное.фо­но­вое,кон­ку­ри­рую­щие,со­че­тан­ные за­бо­ле­ва­ния);

-не­вер­ная руб­ри­фи­ка­ция вслед­ст­вие не­вер­ной оцен­ки зна­чи­мо­сти не­сколь­ких (раз­ных) за­бо­ле­ва­ний в па­то- и та­на­то­ге­не­зе;

-по­ста­нов­ка ди­аг­но­зов-штам­пов и гипердиагностика  (не­обос­но­ван­ный,ин­туи­тив­но-ве­ро­ят­ный,”на вся­кий слу­чай”  диагноз заболевания,не подтверждаемого в дальнейшем морфологически);                                                                        

-иг­но­ри­ро­ва­ние и не­вы­не­се­ние в текущий и заключительный клинический диагноз уже ли­к­ви­ди­ро­ван­ных за­бо­ле­ва­ний и их по­след­ст­вий;

-от­сут­ст­вие ко­да  или  не­вер­ный код ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния со­глас­но при­ня­той МКБ;

-раз­ные за­пи­си ди­аг­но­за ти­туль­но­го лис­та и ди­аг­но­за “по­след­ней стра­ни­цы”;

-не­бреж­ность на­пи­са­ния,не­раз­бор­чи­вый по­черк,за­пи­си раз­ны­ми чер­ни­ла­ми и по­чер­ка­ми,исправления;

-про­из­воль­ные со­кра­ще­ния,не­оло­гизм,жар­гон­ность,не­ут­вер­жден­ные аб­бре­виа­ту­ры,за­клеи­ва­ние пре­ды­ду­щих за­пи­сей или окон истории болезни.

 

Б.Не­дос­тат­ки ве­де­ния ис­то­рии бо­лез­ни:

 

-крат­кость,шаб­лон­ность,сте­рео­тип­ность за­пи­сей с не­от­ра­же­ни­ем ди­на­ми­ки за­бо­ле­ва­ния и со­стоя­ния боль­но­го;

-не­пол­ные или не­точ­ные за­пи­си дан­ных кон­суль­та­ций,кон­си­лиу­мов,ре­зуль­та­тов об­сле­до­ва­ний;

-от­сут­ст­вие да­ты ус­та­нов­ле­ния то­го или ино­го ди­аг­но­за;

-не­дос­та­точ­ное  от­ра­же­ние  в эпи­кри­зах про­ве­ден­ных и пер­спек­тив­ных ди­аг­но­сти­че­ских,ле­чеб­ных ме­ро­прия­тий,ди­на­ми­ки за­бо­ле­ва­ния и со­стоя­ния боль­но­го,эф­фек­та ди­аг­но­сти­че­ских и ле­чеб­ных ме­ро­прия­тий;

-не­пол­ное,не­обь­ек­тив­ное,не­про­фес­сио­наль­ное опи­са­ние про­то­ко­лов опе­ра­ций,в ча­ст­но­сти ви­зу­аль­ных  из­ме­не­ний,тех­ни­че­ских слож­но­стей,по­греш­но­стей и ос­лож­не­ний в хо­де опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ст­ва;

-от­сут­ст­вие обос­но­ва­ния ди­аг­но­сти­че­ских или ле­чеб­ных ме­ро­прия­тий;

-не­пол­ное,не­ин­фор­ма­тив­ное опи­са­ние ре­зуль­та­тов ла­бо­ра­тор­ных,ин­ст­ру­мен­таль­ных,мор­фо­ло­ги­че­ских и   дру­гих ис­сле­до­ва­ний;

-от­сут­ст­вие в за­пи­сях ос­мот­ров ур­гент­ных и тя­же­лых боль­ных точ­но­го вре­ме­ни ос­мот­ра;

-не­от­ра­же­ние труд­но­стей,про­блем и ню­ан­сов диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ки,ле­чеб­ных ме­ро­прия­тий,     а так­же по­греш­но­стей,не­бла­го­при­ят­ных эф­фек­тов и ос­лож­не­ний ле­чеб­но-ди­аг­но­сти­че­ских про­це­дур.

 

ОШИБ­КИ ПО­ВЕ­ДЕ­НИЯ МЕ­ДИ­ЦИН­СКО­ГО ПЕР­СО­НА­ЛА:на­ру­ше­ние морально-эти­че­ских и де­он­то­ло­ги­че­ских прин­ци­пов:

 

-нев­ни­ма­тель­ность,гру­бость,не­уме­ст­ный юмор;

-пре­неб­ре­жи­тель­ные,не­га­тив­ные,уни­чи­жи­тель­ные  от­зы­вы о пер­со­на­ле,при­ча­ст­ном к ле­че­нию боль­но­го;

-ос­па­ри­ва­ние рас­по­ря­же­ний ру­ко­во­дя­щих лиц;

-раз­гла­ше­ние све­де­ний,со­став­ляю­щих вра­чеб­ную тай­ну не до­ве­рен­ным ли­цам (пред­ста­ви­те­лям) боль­но­го и без со­гла­со­ва­ния с боль­ным;

-не­пра­во­моч­ные кон­суль­та­ции по­ми­мо и враз­рез на­зна­че­ни­ям ле­ча­ще­го вра­ча;

-не­обь­ек­тив­ные,про­во­ка­ци­он­ные и за­ве­до­мо лож­ные све­де­ния боль­но­му,его род­ст­вен­ни­кам,пред­ста­ви­те­лям,соз­даю­щие воз­мож­ность    раз­лич­ной ка­те­го­рии  претензий и ис­ков к пер­со­на­лу и ле­чеб­но­му уче­ре­ж­де­нию в це­лом.

 

ОШИБ­КИ,СВЯЗ­АН­НЫЕ С ПРО­ФИ­ЛАК­ТИ­ЧЕ­СКИ­МИ МЕ­РО­ПРИЯ­ТИЯ­МИ:

-не­вер­ные по­ка­за­ния,до­за и спо­соб при­ме­не­ния;не­до­учет ин­ди­ви­ду­аль­ных  осо­бен­но­стей  осо­бен­но­стей ор­га­низ­ма па­ци­ен­та,ис­поль­зо­ва­ние не­ка­че­ст­вен­но­го(про­сро­чен­но­го,не­про­ве­рен­но­го,не раз­ре­шен­но­го к при­ме­не­нию и др.) пре­па­ра­та.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ.

УГОЛОВНЫЙ КОДЕКС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

ВИДЫ ПРЕСТУПЛЕНИЙ,СВЯЗАННЫЕ С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ РАБОТНИКОВ.(избранные статьи).

 

Статья 109.Причинение смерти по неосторожности

2.Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей-

наказывается ограничением свободы на срок до трех лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового

(часть вторая в ред.Федерального закона от 08.12.2003 № 162-ф3).

   Статья 118.Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (в ред.Федерального закона от 08.12.2003 № 162-Ф3).

   2.То же деяние,совершенное вследствие ненадлежащегоисполнения лицом своих должностных обязанностей,-

   наказыается ограничением свободы на срок до четырех лет либо лишением свободы на срок до одного года с лишением права занимать определенные  должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

   Статья 124.Неоказание помощи больному.

   1.Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом,обязанным ее оказывать в сосответствии в законом или со специальным правилом,если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда больного,-

   наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы  или иного дохода осужденного за период до трех месяцев,либо исправительными работами на срок до одного года,либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.

(в ред.Федерального закона от 08.12.2003 № 162-Ф3)

   2.То же деянием,если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью,-

наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельсностью на срок до трех лет или без такового.

   Статья 235.Незаконное занятие частной медицинской практикой млм частной фармацевтической деятельностью.

   1.Занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом,не имеющим лицензии на избранный вид деятельности,если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека,-

   наказывается штрафом в размере до ста двадцати тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного на период до одного года,либо ограничением свободы на срок до трех лет,либо лишением свободы на срок до трех  лет.

(в ред.Федерального закона от 08.12.2003 № 162-Ф3)

   2.То же деяние,повлекшее по неосторожности смерть человека,-

   наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет или лишением свободы на тот же срок.

   Статья 239.Халатность

   1.Халатность,то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих должностных обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе,если это повлекло причинение крупного ущерба,

(в ред.Федерального закона от 08.12.2003 № 162-Ф3)

   наказывается штрафом в размере до ста двадцати тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного года,либо обязательными работами на срок от ста двадцати до ста восьмидесяти часов,либо исправительными работами на срок от шести месяцев до одного года,либо арестом на срок до трех месяцев.

   2.То же деяние,повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека,-

   наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

   3.Деяние,предусмотренное частью первой настоящей статьи,повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц,-

   наказывается лишением свободы на срок до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

(часть третья введена Федеральным законом от 08.12.2003 №162-Ф3)

   Примечанием.Крупным ущербом в настоящей статье признается ущерб,сумма которого превышает сто тысяч рублей.

(примечание введено Федеральным законом от 08.12.2003 № 162-Ф3).

 

 

 

 

Литература

1.Бенедиктов И.И.Происхождение диагностических ошибок.Свердловск.1977 г.

2.Методические указания.Экспертная оценка качества медицинской помощи,тактики ведения больного,ведения медицинской карты стационарного больного.Воронеж.2002 г.

3.Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики.

Москва.1994 г.

   4.Уголовный кодекс Российской            Федерации.

 

 

 

 

 

 

 

 

                                      Гусев А.И.,Дьяконов В.П.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕКАТЕГОРИЙНОГО РАСХОЖДЕНИЯ И ФОРМАЛЬНОГО СОВПАДЕНИЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

 

Аннотация.Рассматривается взаимосвязь качества лечебно-диагностического процесса и причин некатегорийных расхождений диагнозов по данным 1047 историй болезни умерших больных в сопоставлении с результатами аутопсий их трупов.

 

За последние годы стало возрастать количетво больных,страдающих множественностью болезней (полипатией,синтропией),и у лиц старше 60 лет выявляется не менее 3-4 заболеваний (1).Естественно,при множестве заболеваний оценить танатогенную роль каждой из болезни достаточно трудно и не всегда представляется возможным,с одной стороны,и с другой,затруднительно оценивать в целом качество лечебно-диагностического процесса (ЛДП).До настоящего времени качество ЛДП определяется выраженным в процентах (отчетный процент) отношением числа расхождений диагнозов (РД) 2 и 3 категории к общему количеству вскрытий.Такое определение качества  ЛДП вряд ли достоверно и доказательно характеризует уровень качества оказания медицинской помощи:при одном и том же числе РД,но при разном количестве вскрытий величина отчетного процента будет различной         (4). Шмурун Р.И. (2) предлагает определять коэффициент качества ЛДП как отношение обьективных причин РД 2 и 3 категории к субьективным их причинам и считает,такой показатель качества ЛДП более точно отражает профессиональный уровень и логику врачебного мышления.В доступной нам литературе не встретились сведения о клинической оценке некатегорийных расхождений диагнозов (НКРД).

 

Цель работы:изучить взаимосвязь между причинами некатегорийных РД и качеством ЛДП.

 

Материалы и методы.Проанализировано:1047 историй болезней больных,умерших в течение 4 лет-с 2000 по 2003 протоколы патологоанатомического исследования их трупов.Проведено сличение заключительного клинического диагноза (ЗКДЗ) и патологоанатомического диагноза (ПАДЗ) и сопоставление данных историй болезни с результатами аутопсийно-гистологических исследований.По принятой в нашей больнице методике (3,5) определялся по данным истории болезни уровень качества ЛДП.Все случаи летальных исходов рассматривались на заседании комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ),решение которой подтверждало обоснованность ПАДЗ.

 

Результаты и их обсуждение.

 

Среди умерших больных 89,4% лиц были старше 50 лет и страдали полипатией:минимальное количество выявленных на секции заболеваний составляли 3-4,в среднем4-6 и максимально-до 10.Множественность болезни чаще включала в себя в различных комбинациях такие,как правило,танатогенные заболевания,как ИБС,ЦВБ,артериальная гипертензия(эссенциальная,почечная или смешанного генеза),сахарный диабет,ХНЗЛ,хронический нефрит (4).В течение 4 лет количество расхождений ЗКДЗ и ПАДЗ составляло 22+\-1,отчетный процент РД-8,2 +\-0,3%.Некатегорийные РД выявлены в 359 случаях летальных исходов (34,3%),из которых в 337 случаях (93,8%) смерть наступила в непрофильном для смертельного заболевания отделении и в первые сутки заболевания (6).Все случаи НКРД разделены на три группы.

 

1 группа НКРД-формальное совпадение ЗКДЗ и ПАДЗ (или посмертная диагностика,или интуитивно-вероятный диагноз).

При сличении ЗКДЗ и ПАДЗ 85 летальных исходов выявлено совпадение диагнозов.При анализе историй болезней умерших больных:в 25 случаях отсутствовали какие-либо сведения об основном заболевании,в 33-это заболевание упоминалось в разделе “анамнез жизни” и в 24 случаях-упоминалось в записи консультанта-специалиста.Летальные исходы этой группы больных разделены на 2 подгруппы.

 

Подгруппа 1а включала в себя 23 летальных исхода,вызванных острой коронарной недостаточностью (ИБС) у больных хирургического,нейрохирургического,нейрососудистого,урологического отделений.В соответствии Приказу МЗ СССР № 375:с одной стороны,сличение диагнозов выявляло совпадение ЗКДЗ и ПАДЗ,а,с другой,-острые формы ИБС,не диагностированные и не леченные при жизни следовало бы отнести ко 2-3 категории РД (по последстивиям недиагностики и нелечения для больного).При аутопсийно-гистологическом исследования сердца этих больных выявляемые признаки острой коронарной недостаточности (от повреждения до некроза) были в пределах суточной давности.До часа смерти больные не предьявляли каких-либо “кардиологических” жалоб,19 больных умерли во время сна.Все больные находились в обычных палатах отделений,что исключало возможность постоянного медицинского наблюдения,ЭКГ-мониторинга.Все больные этой подгруппы были  старше 60 лет;вследствие чего им при поступлении регистрировалась ЭКГ,в зависимости от длительности пребывания-повторная регистрация ЭКГ и при наличии в анамнезе жизни ИБС консультированы кардиологами;5 больных из умерших получали антиангинальную терапию.

 

Подгруппа 1б.Включала 52 летальных исхода.В рубрике “фоновые заболевания” назывались ХНЗЛ,хронический пиелонефрит,ХИБС,но достаточного обоснования ЗКДЗ не имелось:или отсутствовали анамнестические сведения,или анамнез этой патологии был неполноценно собран,физикальное обследование больных  по данной патологии проводилось не в полном обьеме,не проводились (за исключением ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки) специальных,соответствующих этой патологии дополнительных исследований.Все больные этой подгруппы пребывали в непрофильных для этих болезней отделениях.В историях болезни 13 летальных исходов отсутствовали какие-либо сведения,свойственные данному заболеванию.Ведущую,главную роль в летальном исходе сыграли основное заболевание и  осложнения профильного заболевания (сепсис в хирургическим и урологическом отделениях;инсульты в нейрососудистом отделении и т.п.).

 

2 группа-“Неправильная рубрификация ЗКДЗ”-137 летальных исходов.При жизни у больных диагностировались не менее 5-6 болезней.Танатогенная роль каждого из этих заболеваний оценивалась неправильно ,чаще всего (в 118 случаях) в непрофильных для этих болезней отделениях.

 

3 группа-“Гипердиагностика”-включала 137 случаев летального исхода.Все больные поступали в ургентном состоянии,по профильному заболеванию.Летальный исход в течении первых суток-у 62 больных (45,2%),из них 31 умер в выходные и праздничные дни.В рубрике “Основное заболевание” чаще назывались непрофильные заболевания:ИБС,острый инфаркт миокарда-18 случаев;ЦВБ:ОНМК-15 случаев,в рубрике “Фоновые заболевания”-ХИБС,хронический пиелонефрит,ХНЗЛ.При аутопсии названные клиницистами болезни не выявлялись ,а в историях болезни,как правило,отсутствовали сведения о названных болезнях.

 

                          Заключение.

 

Экспертная оценка в баллах кчества организации и проведения лечебно-диагностического процесса выявила такие колебания суммарного балла качества:от 11,2 до 15,1 балла из 20 возможных вне зависимости,к какой группе летальных исходов наблюдения не относились.Столь низкий уровень качества медицинской помощиобусловлен существенными дефектами выполнения требований таких показателей диагностического поиска ,как полноценно собранный анамнез,физикальное обследование больных в полном обьеме и верная интерпретация результатов дополнительных исследований.Некатегорийные расхождения ЗКДЗ и ПАДЗ в большей степени,видимо,отражают опыт работы врача,уровень профессиональных знанаий и знаний непрофильных заболеваний,способность врача к дедуктивному мышлению (интуитивно вероятный диагноз при формальном совпадении и гипердиагностике).Группа НКРД “Неправильная рубрификация” характеризует,возможно,малый опыт врача,низкий уровень профильных знаний и/или отсутствие либо невысокий уровень знаний непрофильной патологии (общемедицинская подготовка),склонность врача к индуктивному мышлению.

 

Литература.

 

1.Крылов А.А. К проблеме сочетанности  заболеваний.

Клин.мед.,2000,№1,стр.56-58.

2.Шмурун Р.И.Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с точки зрения практического врача патологоанатома.Клин.мед.,1995,№5,с79-80.

3.НазаренкоЕ.А.,Кравченко В.С.,Гусев А.И.О постоянно действующей системе экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса.Сб.”Специализированная мед.помощь”.Воронеж,1999 г.,с 346-349.

4.Гусев А.И.,Дьяконов В.П.,Плахотный С.В.,Нехаенко Н.Е. Анализ причин расхождения основных клинического и патологоанатомического диагнозов.Сб.”Специализировання мед.помощь”.Воронеж,1999г.

5.Назаренко Е.А.,Гусев А.И.,Нехаенко Н.Е.,Фролов М.В. Экспертная оценка качества медицинской помощи,тактики ведения больного,ведения медицинской карты стационарного больного.Методические указания.Вронеж,2002 г.,стр.36.

6.Показатели качества работы многопрофильного стационара  и их роль в обеспечинии качества медицинской помощи.Информация о проекте “индикаторы качества” Мэрилендской ассоциации госпиталей.КМП,1998,№3,стр.20-22.

 

.

 

Дьяконов В.П ,Лавров Е.В.

 

 

Особенности морфологии межпозвонковых дисков при патологии и в возрастном аспекте

 

Отделение патологической анатомии городской больницы № 10, Воронежский вертебрологиче­ский центр на базе городской больницы  № 11

 

Проблема дегенеративных поражений позвоночника продолжает оставаться одной из самых актуальных задач вертебрологии. Особенности этой патологии - чрезвычайная распространенность, длительное рецидивирующее течение, преобладание больных преимущественно трудоспособного возраста, высокие показатели временной нетрудоспособности и инвалидности. (Попелянский Я.Ю., 1974; Дривотинов Б.В., 1979; Лукачер Г.А., 1985; Антонов И.П., Недзьведь Г.К., 1986; Фарбер М.А., Маджидов Н.М., 1986; Антонов И.П., Гиткина Л.С., 1987; Anderson L.B., 1979; Sandstrom I., 1986). В последнее время наблюдается тенденция к “омолаживанию” болезни. О распространенности заболевания свидетельствует то, что только в Воронежской области ежегодно выполняется более 500 оперативных вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков.

Дегенерацию хрящевой ткани многие авторы рассматривают как полиэтиологическое, многофакторное заболевание, в развитии которого участвуют биомеханические, метаболические, генетические и возрастные факторы. В обзоре исследований, касающихся инволютивных и патологических изменений межпозвонковых дисков, S. L. Burkart, W. A. Beresford, 1988г. констатируют, что развитие клинически выраженной патологии межпозвонковых дисков связано на макроуровне — с изменением размеров межпозвонкового диска, его геометрии, отношения к окружающим тканям, физической способности к нагрузкам. На микроуровне — с изменением клеток и их продуктов метаболизма или с реакцией клеток на механическое повреждение и изменение давления в диске. Среди факторов риска развития дегенерации межпозвонковых дисков (МПД) основными являются - эволюционное несовершенство

 

 

 позвоночника в условиях прямохождения и повышенных осевых нагру­зок, некоторые анатомические особенности межпозвонковых дисков человека, в частности малоклеточность, аваскулярность, особенности питания  ткани межпозвонкового диска.

Исследования, посвященные дегенеративным изменениям МПД, касаются преимущественно материала, полученного интраоперационно. В них авторы пытаются классифицировать МПД по преобладанию тех или иных патоморфологических изменений в их структуре. Возрастным дегенеративным изменениям в МПД отведено, на наш взгляд, мало внимания и почти не учитывается их роль в формировании грыжи МПД. Мы попытались установить корреляцию патоморфологических изменений в межпозвонковых дисках у больных и условно здоровых в разных возрастных группах.

Материал и методы

Проведено гистологическое исследование 50 МПД. Для микроскопии отбирались все зоны хряща: фиброзное кольцо (ФК), промежуточная зона, пульпозное ядро (ПЯ). Гистологическая проводка и обработка стандартная, парафиновая. Окраска – гематоксилин-эозин. Исследованию были подвергнуты четвертый и пятый поясничные межпозвонковые диски больных, оперированных в 2000-2003 гг. в Воронежском вертебрологическом центре, а также те же диски лиц соответствующих возрастных групп, скончавшихся от вневертебральной патологии (судебно-медицинские вскрытия).

Таблица 1.

Возрастные группы	21-30 лет	31-40 лет	41-50 лет	51-60 лет	61-70 лет
Оперированные	6	6	9	4	-
Материал СМЭ	5	3	8	5	4
Всего	11	9	17	9	4

 

 

 

Полученные результаты

 

Любой МПД в возрасте от 20 лет претерпевает волнообразные необратимые острые и хронические дистрофические, дегенеративные и деструктивные изменения, заключающиеся в дистрофии, гибели хондроцитов (фото 1), деструкции, отеке, некрозе гелеобразного ПЯ, волокнистых структур эластического хряща, ФК, гиалинозе, появлении вертикальных каналов резорбции, содержащих кровеносные сосуды и щелей, проникающих в хрящевые пластинки из межбалочных пространств тел позвонков.

 Гистологическими маркерами дегенерации (старения) являются: склероз (фото 2), хаотичное замещение ПЯ волокнистым (эластическим) хрящом,очаги гиалиноза, васкуляризация, а так же пылевидные и/или кристаллические отложения извести в межклеточном матриксе и цитоплазме хондроцитов .

          

Фото 1. Дистрофия хондроцитов            Фото 2. Склероз (1), хондронеоплазия (2)

Изменения “стареющего” МПД и  “больного” не имеют выраженных отличий. Отмечается склероз, более выраженный в МПД пациентов среднего возраста (3 и 4 группа контроля - 31-40 и 41-50 лет, соответственно - второй столбец третьей и четвертой колонки диаграммы 1, хондроплазия (диаграмма 2), глубокая васкуляризация ФК, (диаграмма 2.1), а также появление этих же структур в ПЯ (диаграмма 2.2). Инвазия сосудов более характерна для МПД контрольной группы, что, возможно, отражает два одновременно протекающих “хронических” процесса – дегенерацию и репарацию  (диаграмма 2.2). Очаги некроза более выражены у оперированных больных, при этом в большинстве случаев имеется повреждение ФК (диаграмма 3). В ПЯ исследованных дисков всех групп преобладают дистрофические изменения основного вещества над некрозом клеток. (Фото 3.1, 3.2)

 

 

Диаграмма 1.                                              Диаграмма 2.1

           оперированные                            контрольная группа    

                                                       

Диаграмма 2.2                                                    Диаграмма 3.

 

Фото 3.1 Переходная зона х40                   Фото 3.2 ПЯ х10

 

Примечание. 1-2-3-4 по оси абсцисс диаграмм соответствуют возрастным группам таблицы № 1. Возрастная группа № 5 в диаграммах не приводится.

          

1.     Регенераторные и репаративные процессы в МПД осуществляются по общебиологическим, стандартным микроскопическим этапам: дистрофия, некроз, пролиферация фибробластов со стороны ФК, васкуляризация, склероз, хондронеоплазия. (Фото 4.)

Фото 4. Хондронеоплазия                          Фото 5. Сосуд в переходной зоне х40

                                                       Ориентация колагеновых волокон по ходу сосуда

       

При гистологических исследованиях подтверждается несостоятельность пролиферативной реакции, проявляющаяся в рубцовом замещении ткани, сопровождающимся врастанием сосудов (артериолы и мелкие артерии), ориентации колагеновых структур по ходу сосудов (Фото 5), нарастание клеточной деструкции не к центру МПД, а к периферии каждой периваскулярной зоны. Постоянно обнаруживается хрящевая пролиферация (признаки гиперактивности хондроцитов - гипертрофия клеточного тела, гиперплазия ядер и дискариоз), грубые, необратимые дистрофические изменения клеток в в изогенных группах.

3.     Следует отметить, что даже при обнаружении предсуществующих заместительных пролифератов и структур, сочетающихся с “острыми” дистрофическими и некротическими изменениями ПЯ и всего МПД  не отмечается типичной, присущей другим органам клеточной воспалительной реакции на повреждение (лейкоциты, лимфоплазмоциты), даже по типу асептического воспаления.

4.     Косвенным признаком изменения физико-химических свойств МПД, и в первую очередь ПЯ, являются т.н. “пустоты” в гистологических микропрепаратах, свидетельствующие о лакунарной гидратации  (обусловленные тем, что при гистологической обработке биоматериала большая часть свободной жидкости выводится из ткани и после заливки в парафин, приготовления срезов и их окраски в микропрепаратах возникает артефациальный феномен “пустот” в основном веществе, межволокнистых пространствах и перицеллюлярно). (Фото 6-9).

 

Фото 6 . ФК х10                                       Фото 7 . Щели в ФК х10                          

              

 

Фото  8. Щели в переходной зоне х10     Фото 9. Щели в ПЯ х10

       

Дистрофические изменения в виде щелей наиболее постоянно расположены выше и ниже замыкательных пластинок, соответственно переходным зонам: 1я- между субхондральными отделами кости и хрящевыми пластинками, 2я - между хрящевой пластинкой и глубжележащими отделами диска

5.                     Площади “пустот” более выражены в МПД у оперированных (диаграмма 4) и свидетельствуют о большей гидратации, на фоне которой неадекватная по силе и направлению нагрузка на позвоночный столб ведет, очевидно, к объединению существовавших свободных скоплений жидкости с направлением жидкостного объединения по ходу наименьшего сопротивления - locus minoris - в сторону ФК с надрывом или разрывом его, выпячиванием материала диска в просвет позвоночного канала и возникновением или усугублением клинического симптомокомплекса.

Диаграмма 4.

 

Выводы

1.           Любой МПД с возрастом (20-70 лет в исследованном материале) закономерно претерпевает дегенеративные (дистрофические) и репаративные изменения.

2.           Изменения “больного” и “стареющего” МПД отличаются мало – в основном между возрастными группами (МПД лиц, скончавшихся от вневертебральной патологии и удаленные интраоперационно  одной возрастной группы различаются незначительно). В препаратах оперированных пациентов более выражено разволокнение фиброзного кольца, дезориентация коллагена в ФК, выраженность некротических и склеротических изменений, меньшая гомогенность и запустевание капсул изогенных групп.

3.           Деструкция ПЯ не сопровождается типичной для других органов и тканей экссудативной, клеточно-воспалительной реакцией.

 

 

-           Павлова В.Н., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г.,  "Хрящ", Москва, 1988г.

-           Сак Н.Н. "Особенности и варианты строения межпозвоночных дисков человека" Архив анатомии, гистологии и эмбриологии N1 1999г. с74-85

-           А.Хэм,Д.Кормак.”Гистология”.Многотомное руководство.Москва.”Мир”.1983 г.

-           Весесловский В.П. Формы люмбоишалгии: Автореф.дис. … докт. мед. наук. – Казань, 1978г. – 31 с.

-           Попелянский Я. Ю., “Вертеброневрология.” 1989г.

-            Жданов Д.А. “Лекции по функциональной анатомии человека” М. Медицина, 1979г.-314с.,

-           Цивьян Я.Л., Бурухин А.А. “Патология дегенерирующего мепозвонкового диска”, ’’Наука’’., 1988г.

-           Цивьян Я.Л., Райхинштейн В.Е. “Межпозвонковые диски”, ’’Наука’’., 1977г.

-           Юмашев Г.С., Фурман М.Е., “Остеохондроз позвоночника” 1984г.

-            Хмельницкий О.К., Некачалов В.В., Зиновьев А.С. “Общая патоморфология костно-сутавного аппарата”, “Наука”, 1983г.

-           De Palma A.F., Rothman R.H. “The intervertebral disc.”- Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1970 – 370 p.

-           Albert T.J.; Balderston R.A., Heller J.G., Herkowitz H.N., Garfin S.R., Tomany K., An H.S., Simeone F.A.  “Upper lumbar disc herniations”. - J Spinal Disord, 1993 Aug, 6:4, 351-9.

-           Beattie P.F., Meyers S.P., “Magnetic resonance imaging in low back pain: general principles and clinical issues.” - Phys Ther., 1998 Jul, 78:7, 738-53

-           Nazzal M.M., Croissant P.D., Ali M.A., Kaidi A.A., “Intraradicular disc herniation: a case report and review of the literature.” - J Spinal Disord, 1995 Feb, 8:1, 86-8.