Данные сравнительно - антропометрических исследований в разных странах свидетельствуют о значительных сдвигах в структуре физического развития детей и подростков в сравнении с ранее жившими сверстниками.

Акселерация общесоматического развития детей объясняется разными причинами: изменившаяся структура питания, улучшение гигиенических условий, увеличившийся поток информации, социокультурные факторы и т.д. Акселерация физического развития влияет на изменение темпов и характера полового созревания. По данным физиологических и медицинских исследований, начало полового созревания у современных подростков сдвинулось на 1 - 2 года. Б.Г. Ананьев указывал, что становление психических свойств также происходит неравномерно. Гетерохронность личностного формирования накладывается на гетерохронность созревания индивида и усиливает общий эффект разновременности основных состояний человека. Среди критериев угрожаемости патологического криза большое место занимает асинхрония соматического развития, варианты которой тесно связаны с типом расстройств поведения:

·        диссоциация между истинным, более старшим возрастом и психофизической ретардацией (замедлением);

·        диссоциация между усиленным физическим ростом и задержкой психического и полового созревания;

·        диссоциация между акселерацией физического и полового созревания и ЗПР.

Неблагоприятен вариант дисгармонической акселерации, который характеризуется не снижением возраста начала полового созревания, а резким ускорением его темпа.

Отклонения темпа полового созревания имеют  половые различия: у мальчиков чаще - его ретардация, у девочек - дисгармоничная акселерация. Проявления асинхронии вызывают неправильную ориентацию взрослых в отношении требований, предъявляемым детям. Это касается как ретардации, когда родители ориентируются на более старший - паспортный, а не на  психофизический возраст ребенка, так и акселерации, когда, несмотря на психическую инфантильность ребенка, к нему нередко предъявляются требования более "взрослые", чем это соответствует даже его истинному возрасту.

Патологические восприятия: иллюзии (физические, физиологические и патологические), сенестопатии, анестезия, гипостезия, гиперестезия, галлюцинации (элементарные, простые, сложные, комбинированные; истинные и псевдогаллюцинации; рефлекторные, функциональные, императивные, комментирующие; галлюцинации по органам чувств).

Анестезия — выпадение чувствительности. Это: аносмия — утрата обоняния, агейзия — утрата вкусовой чувствителыюсти, акузия — глухота, амавроз — потеря зрения, аналгия — утрата чувства боли, астереогноз — неспособность узнавать предметы на ощупь; |

— гиперестезия — патологическое усиление чувствительности;

— гиперпатия  — усилеиие чувствительности; ощущения при| этом приобретают болевой оттенок, а слабые раздражители не воспринимаются.

— дизестезия — искажение качества ощущений (прикосновение) расценивается как боль, тепло — как холод и т.п.);

— полиестезия — нарушение, при котором единичное раздражение воспринимается как множественное, в разных точках одновременно;

— синестезия — раздражение одновременно ощущается в симметричной точке на другой половине тела;

—   парестезия — ложные ощущения покалывания, ползания мурашек в зоне иннервации поврежденного чувствительного нерва.

Дисморфофобия (дисморфомания)—патологическое состояние, включающее в себя триаду расстройств: 1) идею физического недостатка, объективно отсутствующего, или необоснованно преувеличенного; 2) идеи отношения и 3) депрессивный фон настроения. Чаще возникает у девочек-подростков. Различают дисморфоманию при шизофрении (вялотекущей или в рамках затяжного пубертатного приступа, а также как инициальный этап юношеской параноидной шизофрении) и при пограничных состояниях.  В генезе заболевания переплетаются психогенные и эндогенные факторы, что дает основание для выделения синдрома в отдельное заболевание — эндореактивную подростковую дисморфоманию (А. Е. Личко). В основе переживаний могут лежать действительные физические недостатки— крупный нос, полноватая фигура и т. д. Однако то доминирующее место, которое занимают переживания своего «уродства», «дефекта», не соответствует ни реально имеющимся особенностям внешности, ни интенсивности нанесенной психической травмы. Часто связь с психогенией вообще отсутствует. Темой дисморфофобических переживаний чаще всего служат «недостатки» лица—уродливый нос, торчащие уши, слишком круглое лицо, то или иное строение рта, форма губ или фигуры — чрезмерная полнота или худоба и т. д.

У девочек синдром возникает преимущественно на фоне ускоренного развития, они болезненно переживают высокий рост, крупные молочные железы, а у мальчиков дисморфофобические переживания чаще наблюдаются на фоне задержанного развития и касаются малого роста, евнухоидных пропорций тела, строения гениталий.

Дисморфомании не поддаются психотерапевтической коррекции, они целиком овладевают больным и определяют его поведение. Больные обращаются за косметологической помощью, настаивают на операции, отказ воспринимают как трагедию, начинают сами корригировать мнимый физический недостаток и могут покалечить себя. Стеничные личности активно стремятся к исправлению мнимого уродства, астеничные склонны скрывать его, избегают общества. «Симптом фотографии» — они упорно отказываются фотографироваться даже для документов.

Микропсия – расстройство восприятия, выражающееся в субъективном уменьшении размеров воспринимаемых предметов.

Микропсия – расстройство восприятия, выражающееся в субъективном увеличении размеров воспринимаемых предметов.

Деперсонализация (отчуждение от самого себя)—расстройство самосознания личности, сопровождающееся отчуждением некоторых или всех психических процессов. Искаженное восприятие самого себя: а) в целом—утрата единства «я»: собственные мысли, голос, движения воспринимаются больным как будто бы со стороны, все тело изменилось, удвоилось, стало не таким, как прежде, и т. д.; б) отдельных частей тела—«нарушение схемы тела».

Дереализация — расстройство психической деятельности, выражающееся в тягостном чувстве нереальности, призрачности, чуждости больному окружающего мира. Внешний мир воспринимается отдаленным, ненастоящим, неотчетливым, застывшим, бесцветным, силуэтным.

Деперсонализация (отчуждение от самого себя)—расстройство самосознания личности, сопровождающееся отчуждением некоторых или всех психических процессов. Искаженное восприятие самого себя: а) в целом—утрата единства «я»: собственные мысли, голос, движения воспринимаются больным как будто бы со стороны, все тело изменилось, удвоилось, стало не таким, как прежде, и т. д.; б) отдельных частей тела—«нарушение схемы тела». Стержневая характеристика деперсонализации — специфическое качество нереальности и отчуждения, сопровождающее сознательный чувственный опыт. Отчуждаться может все тело целиком или отдельные его части, акты мышления и привычного поведения (аутопсихическая деперсонализация). Пациент сравнивает свое состояние с пребыванием во сне, говорит, что стал роботом, автоматом, плохо контролирующем тонкие и ранее привычные движения. Тело может восприниматься не только отчужденным, но и измененным в размерах (соматопсихическая деперсонализация, расстройства схемы тела). Сознание может переместиться за пределы тела, когда оно воспринимается субъектом как бы со стороны, или раздвоиться, давая одновременное восприятие изнутри и снаружи. Иногда пациент ощущает себя в двух разных местах одновременно (двойная ориентировка или редупликативная парамнезия). Окружающее может восприниматься столь же измененным (аллопсихическая деперсонализация, дереализация), другие люди — мертвыми, искусственными, автоматоподобными. Часто дезорганизуется восприятие течения времени.

Характерной клинической чертой является постоянное осознание нарушенного восприятия реальности, нередко сопровождающегося реакцией тревоги. Аутопсихическая, обсессивно-интеллектуализированная деперсонализация чаще наблюдается у мужчин, для женщин более характерна дереализация.

Сенестопатии — особая разновидность патологических ощущений, которым свойственны следующие клинические признаки:

— полиморфизм — разнообразные боли, ощущения жжения, холода, тяжести, наполнения, электризации, движения, скручивания, стягивания, разбухания и многое другое;

— необычный, нередко весьма вычурный характер, в связи с чем пациенты с трудом формулируют свои жалобы;

—   неприятный, тягостный, порой необычайно мучительный аффективный тон ощущений, созвучный тревожно-депрессивному настроению (сенестопатии крайне редки в маниакальных состояниях).

— не свойственная симптоматике соматических заболеваний локализация — неопределенная, разлитая, часто меняющаяся, мигрирующая, или ограниченная причудливыми топографическими зонами;

—   упорный, назойливый, неотступный характер появления, прикованность внимания к патологическим ощущениям.

—   не типичная проекция сенестопатических ощущений, если иметь в виду их сенсорную модальность. Так, ощущения жжения, холода или движения могут восприниматься "внутри головы". Мнимые экстероцептивные ощущения проецируются в данном случае в зону интероцептивной чувствительности.

Галлюцинации – мнимые восприятия, не имеющие своим источником внешний предмет; восприятие без внешнего объекта. К элементарным относят акоазмы - ощущение шума, стука, грохота, и фотопсии: световые пятна, полосы. К сложным формам галлюцинаций принадлежат фонемы: речь, пение и т. д.

Кроме того, галлюцинации различают по органам чувств: слуховые или вербальные галлюцинации -  восприятие больным различных разговоров. Больной слышит голоса, которые могут носить угрожающий, приказывающий характер (как связные фразы, так и отдельные слова (оклики)).

Зрительные галлюцинации, которые могут возникать в виде отдельных фигур или целых образов и сцен (панорамические галлюцинации). Предметы при зрительных галлюцинациях могут иметь обычный вид либо представляться изуродованными, громадными или маленькими.

Вкусовые и обонятельные галлюцинации -  ощущение дурного вкуса, запаха.

Тактильные галлюцинации (гаптические). Ощущение прикосновения чего-то, ползания по коже различных насекомых, червей. Они всегда предметны в отличие от сенестопатий.

В ряде случаев галлюцинации наблюдаются у больных не постоянно, а возникают лишь при внешнем раздражении, которое может действовать на тот же анализатор, к которому относятся галлюцинации, или на другой (последние называют рефлекторными галлюцинациями). Например, в шуме падающего дождя больной может слышать шепот, при прекращении дождя шепот исчезает. Галлюцинации обычно воспринимаются больным с большой яркостью и четкостью, проецируются вовне и могут быть неотличимы от действительных, реальных восприятий. Такие галлюцинации называют истинными в отличие от псевдогаллюцинаций. Псевдогаллюцинации -  обманы восприятия, которые больной ощущает как бы внутренним зрением или слухом, поэтому они не всегда проецируются вовне. Больной слышит что-то в своей голове, видит что-то мысленным взором. В отличие от истинных галлюцинаций псевдогаллюцинации могут сосуществовать с реальными явлениями. Так, больной может испытывать фантастические видения, вместе с тем воспринимая и окружающую обстановку. Псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности, насильственности.

Различают зрительные и слуховые псевдогаллюцинации. К зрительным псевдогаллюцинациям относятся так называемые сделанные видения, панорамические галлюцинации, которые развертываются перед больным, лица или рожи, которые показываются больному.

К слуховым псевдогаллюцинациям относятся такие расстройства, как мысленное общение больного с людьми: больные мысленно слышат их голоса и отвечают им.

Галлюцинации обычно возникают не изолированно, а представляют собой симптом нарушения психической деятельности,  могут входить в различные синдромы. Галлюцинации могут встречаться при синдромах помрачения сознания. При делирии наиболее типичны яркие зрительные галлюцинации,  носят изменчивый характер, порой устрашающий для больного. Иногда перед глазами больного развертываются целые сцены — баталии, свидетелем которых он является. При этом характерно наличие не только зрительных, но и слуховых и тактильных галлюцинаций.

При онейроиде галлюцинации носят фантастический характер, могут встречатъся слуховые галлюцинации императивного характера и псевдогаллюцинадии.

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) —состояние, выражающееся в наплыве интенсивных зрительных, слуховых или тактильных галлюцинаций. Сознание остается непомраченным—это характерный признак галлюциноза. Развитию галлюциноза предшествуют, как правило, состояние тревоги, страх, беспокойство. Галлюцинозу могут сопутствовать бредовые идеи, идентичные по фабуле содержанию галлюциноза (галлюцинаторный бред). Это особенно характерно для вербального галлюциноза (слова, фразы).

Острый галлюциноз возникает внезапно и сравнительно непродолжителен; выраженный аффект, двигательное возбуждение.

Хронический галлюциноз—однообразные галлюцинации, чаще всего «голоса»; монотонный аффект.

Варианты синдрома по виду обманов чувств. Вербальный галлюциноз возникает внезапно в виде монолога или диалога. Различают комментирующий, императивный (повелительный) галлюциноз. Под влиянием галлюцинаций больные могут совершать те или иные неправильные, часто агрессивные, действия в отношении себя или окружающих. Вербальный галлюциноз часто усиливается вечером и ночью. Галлюцинаторные синдромы наблюдаются при шизофрении, эпилепсии, симптоматических психозах, органических заболеваниях головного мозга.

9. Патология интеллекта: слабоумие и малоумие.

ОЛИГОФРЕНИИ. К олигофрениям относят различные по этно-логии и патогенезу случаи врожденного или приобретенного в раннем детстве недоразвития психики, характеризующегося преобладанием интеллектуального дефекта и отсутствием прогредиентности.

Идиотия — наиболее глубокая степень олигофрении, Идиотию подразделяют на абсолютную, типичную и легкую.

При абсолютной идиотии наряду с вегетативным образом жизни имеется инстинкт самосохранения. При типичной идиотии имеют место ощущения и физические чувства, однако они не трансформируются в восприятия, эмоциональные реакции определяются инстинктами, речь ограничивается криком или нечленораздельными звуками.

Имбецильность. Психика имбецилов более сложна, чем психика идиотов. Реакции на окружающее более разнообразные, живые и дифференцированные. Имбецилам доступны общие представления и даже накопление некоторого житейского опыта. В отличие от идиотов у имбецилов речь более развита. Имеется определенный словарный запас, состоящий из наиболее обиходных слов и выражений. Отвлеченные понятия для, имбецилов недоступны, мышление их конкретно, способности к обобщению отсутствуют. Имбецилам свойственны дефекты произношения в виде шепелявости, косноязычия, недостаточной артикуляции. Страдающие имбецильностыо склонны проявлять низшие эмоции. Имбецилы способны к приобретению несложных трудовых навыков, однако работают по шаблону и нуждаются в постоянном руководстве. Некоторые могут обучиться чтению, письму, овладеть порядковым счетом, однако отвлеченный счет представляет для них большую трудность. Суждения больных крайне примитивны, однако сознание своей личности более или менее развито.

Дебильность — наиболее легкая степень олигофрении, при которой при невозможности образования абстрактных понятий наблюдается способность к обобщению опыта. Дебилы обнаруживают полную неспособность ориентироваться в сложной ситуации, где необходим творческий подход для ее разрешения или оценки. Возможно приобретение достаточного запаса знаний при хорошем внимании и хорошей механической памяти, а также способность к элементарным формам обобщения (часто по внешнему или случайному признаку). Речь дебилов бедна. Наряду с дебилами застенчивыми и не уверенными в себе часто наблюдаются дебилы с высоким самомнением и недостаточной кри-тичностыо к своим возможностям.

10. Патология мышления: расстройства ассоциативного процесса (ускоренное, замедленное, бессвязное, разорванное, аутистическое, обстоятельное, резонерское суждение) и патология суждения (бред, сверхценные идеи и  навязчивые состояния).

Бредовые идеи по структуре: первичные (толковательные) и вторичные (чувственные). Бредовые идеи по фабуле (содержанию): бредовые идеи, их группы: (величия, преследования и самоуничижения).  Любовный бред, бред ревности, паранойяльный бред, бред Котара. 

БРЕДОВЫЕ ИДЕИ - это возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции ни путем убеждения, ни другим каким-либо способом. Совокупность бредовых идей называется бредом. В определении бредовых идей наиб. существенны  четыре момента: ложное содержание идей, болезненная основа их возникновения, убежденность в их правильности, недоступность психологической коррекции.

Ложность содержания бредовой идеи, несоответствие с реальностью отличает ее от сверхценной идеи. Отклонение от действительности может быть очевидным, если утверждения больных абсурдны, находятся в грубом противоречии с фактами. Последнее свидетельствует о глубоком поражении интеллектуальной деятельности, значительном снижении критики или связано с особой остротой и большой давностью заболевания либо с умственной отсталостью. В иных случаях наблюдаются более или менее правдоподобные бредовые идеи, примером чему является бред обыденных отношений. Ложность идеи не является существенным или главным признаком того, что она является бредовой. Несмотря на то, что фабула бреда нередко включает те или иные реальные события, роль последних в его возникновении незначительна и сводится лишь к наполнению бредового убеждения конкретным социальным содержанием. Изучение фабулы бреда имеет определенное практическое значение. Бредовые идеи ревности указывают на возможность злоупотребления алкоголем. Бредовые идеи с характером преследования чаще встречаются при шизофрении. С учетом содержания можно выделить три группы бредовых идей: персекуторные, экспансивные и депрессивные бредовые идеи. Содержанием персекуторных бредовых идей является уверенность больных с исходящей извне угрозе престижу, материальному, физическому благополучию и жизни, возникающая на фоне тревоги, страхов, аффективного напряжения, иногда гипомании. Бред преследования — больные убеждены, что являются объектом постоянного наблюдения, слежки, ведущихся с враждебными, реже — благожелательными целями неизвестными лицами, организациями или людьми из непосредственного окружения. В начальной фазе бреда больные пытаются скрыться от преследователей ("мигрирующие преследуемые") — избегают контактов, меняют место жительства, уезжают в глухие, отдаленные районы, поселяются в безлюдных местах, пытаются изменить внешность, документы. Спустя некоторое время они могут переходить к активным оборонительным действиям, начиная в свою очередь преследовать мнимых врагов ("преследуемые преследователи"). С этого момента они становятся опасными для окружающих.

Бред физического воздействия — убеждение в том, что преследователи, используя технические средства или другие способы воздействия, нарушают деятельность внутренних органов, расстраивают жизненно важные функции организма, вызывают разнообразные тягостные физические ощущения.

Бред психического воздействия — убеждение в том, что преследователи с помощью особой аппаратуры, гипноза, телепатии, биополей, посредством некоей ноосферы воздействуют на психику и поведение больных.

Бред отравления— убеждение больных в том, что их пытаются отравить или отравили определенным либо гипотетическим ядом.

Бред ограбления — больные считают, что лица, преследующие их, завладели квартирой, материальными ценностями, оставили их без средств к существованию.

Бред ревности (бред супружеской неверности, синдром Отелло, синдром третьего лишнего) — убеждение в том, что жена (любовница) больного или муж (любовник) больной изменяли в прошлом или изменяют в настоящее время. Часто перерастает в бред преследования, отравления.

Бред обыденных отношений (бред малого размаха) — преобладают темы ущерба (чаще морального), притеснения в правах, мелкого преследования, отравления. Бредовые идеи, простые, обыденные и правдоподобные, направлены против конкретных лиц из непосредственного окружения больного (родных, соседей).

Бред сутяжничества — больные убеждены, что окружающие нарушают их законные права, оскорбляют их лучшие чувства, несправедливы к ним, умышленно принижают их заслуги и достижения. Добиваясь восстановления мнимых прав, уважения, признания, больные пишут многочисленные жалобы в различные инстанции, печать, судятся, разоблачают своих недоброжелателей.

Бред величия — убеждение в обладании огромной властью, распространяющейся на всю страну, планету и даже Вселенную. Бред могущества — убеждение больных в том, что природные и общественные процессы протекают по их воле, их возможности воздействовать на окружающее не ограничены, беспредельны.

Бред бессмертия — больные утверждают, что жили или будут жить всегда. Бредовые идеи бессмертия наблюдаются также в состоянии депрессии — больные считают, что в будущем им предстоят нескончаемые страдания. Идеи бессмертия могут иметь религиозный характер и это важно иметь в виду во избежание ошибки в диагнозе.

Бред богатства — больные мнят себя обладателями огромных богатств.

Бред изобретательства— больные считают себя гениальными изобретателями, авторами грандиозных и многочисленных научных открытий.

Бред высокого происхождения — больными владеет уверенность в том, что их родители — лица, занимающие высокое положение в обществе, часто, однако, скрывающие родственные связи с ними.

У детей встречается бред чужих родителей: свои родители - это «чужие люди», а настоящие родители где-то скрываются или им мешают объявить о себе.

Бред реформаторства проявляется широкомасштабными идеями социального и государственного переустройства или более конкретными, но столь же неприемлемыми предложениями по преобразованию структуры медицинской помощи, системы образования, воспитания детей. Не следует, однако, думать, что больные не способны иметь дельных соображений и вздорным является все, о чем бы они не говорили.

Мессианский бред — больные считают себя посланцами бога, пророками, мессиями, освободителями человечества от греха, призванными осуществить на Земле идеи любви, добра и справедливости.

Бред самоумаления или самоуничижения — убеждение в собственной безнравственности, никчемности, бездарности, глупости, безволии, бессердечии, эгоизме, трусости, полной непригодности к какой-либо полезной деятельности, неспособности заслужить у окружающих ответное чувство благодарности и уважения. Бред самообвинения — больные обвиняют себя в совершении различных неблаговидных поступков, преступлений и выражают готовность понести за это справедливое наказание.

Ипохондрический бред— больные убеждены, что страдают тяжелым, неизлечимым или постыдным

Бред ущерба или «малого размаха» — убеждение в том, что соседи или кто-то еще «портит» вещи, «крадет» банки, ложки и т.д.

Бред обнищания — лишенная объективного основания уверенность в отсутствии материальных средств.

Бред физического уродства (дисморфомания) — убеждение в наличии телесного уродства, бросающегося в глаза окружающим.

Бред одержимости ("внутренняя зоопатия") — убеждение в присутствии в собственном теле посторонних живых существ.

Дерматозойный бред ("наружная зоопатия, бред кожных паразитов") — убеждение в присутствии на поверхности тела, под кожей или внутри ее живых существ.

Бред отношения — уверенность в том, что происходящее связано каким-то образом с больным и адресовано непосредственно ему.

Первичный (интерпретативный, паранойяльный, комбинаторный, систематизированный бред, бред толкования) характеризуется нарушением преимущественно рационального, логического познания при сохранности чувственного познания. Иногда является единственным достоверным признаком, моносимптомом психического заболевания, прогрессирующего медленными темпами. Отправной точкой бреда являются факты и события внешнего мира (взгляды, улыбки, жесты окружающих) — "экзогенные интерпретации" или внутренние ощущения — "эндогенные интерпретации". В развитии первичного бреда различаются три периода: инкубации, манифеста и систематизации, терминальный.

Содержание первичного бреда может быть различным: изобретение, реформаторство, ревность, преследование, высокое происхождение, физические недостатки, болезни, любовное, сутяжное.

Чувственный бред проецируется в непосредственное окружение пациента и связывается с настоящим, с тем, что он воспринимает в данный момент. Собственно восприятие не нарушается, страдает лишь понимание происходящего. Пациент при этом не размышляет, "не думает", он прямо, без околичностей постигает мнимый смысл событий, "чувствует" его, иногда угадывает заранее.  Образный бред не связан с объектами, непосредственно окружающими пациента. Последние могут оцениваться в их обычном значении. Образный бред выглядит как вспыхивающие в сознании воспоминания, яркие представления ложного, но абсолютно достоверного и бесспорного для пациента содержания.

Бред  Котара   содержит  депрессивные   или   ипохондрические   фантазии   с идеями громадности и отрицания  (всеобщая гибель, мировые катаклизмы и т. п.), проявляющимися одновременно или порознь.

Ускорение мышления (тахифрения) характеризуется облегченным возникновением и быстрой сменой мыслей, воспоминаний, представлений, увеличением их общего числа в единицу времени. Субъективно переживается как интеллектуальный подъем, обострение воображения, особая ясность мыслей.

Заторможенность мышления (брадифрения). Проявляется затрудненным образованием мыслей, воспоминаний, представлений, уменьшением общего их числа, однообразием и скудостью содержания. Заторможение мышления наблюдается при депрессии.

Тугоподвижность мышления (торпидность, вязкость). Замедление темпа мыслительных процессов в виде затруднений в переходе от одной мысли к другой или с одной темы на другую, повторяемости, топтании на месте, вследствие длительной фиксации предшествующих ассоциаций, их инертности, прилипчивости.

Закупорка мышления (шперрунг) — эпизодически возникающие состояния блокады мыслительной деятельности, полного ее прекращения. Больные во время беседы внезапно прерываются, умолкают, спустя некоторое время (обычно секунды, минуты) возобновляют рассказ, иногда с того же, на чем остановились.

Разорванность мышления. Характеризуется распадом логического строя речи с сохранением способности составлять грамматически правильные фразы и предложения. Разорванность мышления может проявляться монологом, когда больной наедине с собой или в присутствии кого-либо говорит безостановочно долго и бессмысленно.

Инкогеренция (бессвязность мышления). Проявляется распадом логической структуры мышления и грамматического строя речи одновременно. Речь состоит из бессвязного набора отдельных слов, в основном, имен существительных, которые могут рифмоваться.

Резонерство (тангенциальное мышление). Основными его признаками являются наклонность к общим рассуждениям и неспособность принимать во внимание конкретные факты и обстоятельства. Пациент пассивно следует формальным аспектам значения слов, упуская из виду, что размышления нужны не сами по себе, что они — инструмент для достижения определенной цели, формирования конечного вывода. В связи с этим рассуждения приобретают характер беспочвенных, беспредметных и не приводящих к определенному конкретному выводу словесных построений.

Неясное (расплывчатое) мышление - нецеленаправленное мышление, мышление без цели, при котором совершаются логически необоснованные переходы от одной мысли к другой, игнорируются временные и пространственные рамки событий.

Паралогическое мышление характеризуется односторонним, предвзятым направлением мыслительной деятельности, в ходе которой принимаются во внимание лишь отдельные факты или случайные стороны явлений, соответствующие доминирующей установке. Все, что ей противоречит, отбрасывается как неверное либо не замечается вовсе. Например, пропажа документа расценивается как следствие хищения; возможность других причин просто не рассматривается.

Аутистическое мышление – отклоняющееся от реалистического в любом направлении и  в разной степени. Самозаточение в собственном изолированном мире.

11. Патология двигательно-волевой сферы: абулия, гипобулия, гипербулия, парабулия, патология в сексуальной сфере, кататонический синдром.

Абулия. Отсутствие стремления к деятельности, пассивность, аспонтанность, адинамия. Абулия наблюдается при различных патологических процессах. В частности, при Ослабление импульсов к действию или вялость (в просторечии — "лень") определяется термином гипобулия, гиподинамия. Степень снижения активности может быть разной — от незначительного, переживаемого скорее субъективно, до граничащего с аспонтанностью. Гипо— и абулия — нарушения, лишенные нозологической специфичности. Встречаются в клинической структуре различных психических и соматических заболеваний, при психопатии, последствиях органических повреждений головного мозга, наркомании.

Гипербулия. Состояние избыточной активности с обилием разнообразных, часто сменяющихся побуждений к деятельности, а также импульсивным стремлением к немедленному достижению цели. Растормаживаются природные влечения. Деятельность в целом оказывается малодопродуктивной из-за быстрой замены одних целей другими, преобладания ситуативных реакций (полевое поведение). В относительно легких случаях подъема активности продуктивность занятий может быть повышена. При резком увеличении активности возникает состояние хаотического психомоторного возбуждения.

Парабулия. Патология поведения, вытекающая из нарушения механизмов формирования мотивов. Мотив при этом не формируется либо является неадекватным внутренней природе потребности.

— неправильные действия, обусловленные обманами восприятия и бредом — здесь речь идет о психотической мотивации поведения. Последняя обусловлена тем, что пациент вместо реальности воспринимает свое болезненное "Я" в ней. При бреде преследования "спасается" или нападает, но не потому, что ему что-то реально угрожает. Вероятно, он свои неосознанные агрессивные тенденции усматривает в нейтральных действиях окружающих. То же происходит и при галлюцинациях;

—   снижение уровня мотивации, регрессия личности.

—   избыточный уровень мотивации, когда индивидуум ставит себе сверхзадачи; перфекционизм.

— защитные мотивы поведения, целью которых является самооправдание. Свойственна невротикам, не желающим расстаться с иллюзиями в отношении себя.

Половые извращения (сексуальные перверзии, парафилии)—пато-логическая направленность полового влечения и искажение форм его реализации.

При истинных перверзиях половое влечение постоянно реализуется извращенным способом, замещает нормальную половую жизнь и предоставляет единственную возможность полового удовлетворения.

Врожденное извращение полового влечения встречается сравнительно редко. Чаще всего перверзии возникают в постнатальном онтогенезе. В их возникновении значительная роль принадлежит микросоциальной среде (неправильное воспитание, развращающий пример взрослых и сверстников, демонстрация эротографических и порнографических изображений, прямое растление).

Половые извращения подразделяются на перверзии, при которых объект полового влечения нарушается или замещается. Нарушения психосексуальной ориентации касаются либо пола (гомосексуализм), либо возраста объекта полового влечения (педофилия, эфебофилия, геронтофилия). Возможно замещение объекта нормального полового влечения при нарциссизме, эксгибиционизме, скопофилии, фетишизме, зоофилии, некрофилии. Способ полового удовлетворения нарушается при садизме, мазохизме (нарушения стереотипа полоролевого поведения).

Такое разграничение весьма относительно, так как нередко наблюдается либо сочетание, либо последовательная смена половых извращений обеих групп.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Различают состояния кататонического ступора и возбуждения.

Кататонический ступор. Обездвиженность, сопровождающаяся|  повышением мышечного тонуса. Выделяется несколько типов развития кататонического ступора. Субступорозное состояние — обеднение двигательной иницйативы, замедленность и уме ние объема движений, оскудение мышления и речи. Кататоническая торможенность, в отличие от нейролептической, не отражается в сознании больных, не тяготит их и не фигурирует в жалобах на самочувствие. Ступор с восковидной гибкостью (каталепсия — болезнь Цельсия) — обездвиженность с застыванием в различных позах. Кататонический мутизм обусловлен речевой аспонтанностью либо непроизвольным, безмотивным и психологически необъяснмым противодействием речевым побуждениям, амбивалентностью.

Кататоническое возбуждение в отличие от аффективного, бредового, галлюцинаторного, маниакального, носит совершенно немотивированный и бессмысленный характер. При этом совершаются не связанные между собой, разрозненные автоматизированные действия, обращенные, вовне, а также на себя (трудно, правда, сказать, сохранено ли у пациентов сознание самого себя или свое тело они воспринимают в это время как посторонний объект).

12.                        Патология эмоциональной сферы: гипертимия, гипотимия, депрессия, дисфория, мория, апатия; депрессивный и маниакальный синдромы. Триада Протопопова. Маскированные депрессии.

Гипертимия (маниакальный аффект, мания)—повышенное радостное настроение с усилением влечений и неутомимой деятельностью, ускорением мышления и речи, веселостью, чувством превосходного здоровья, выносливости, силы, когда все воспринимается в розовом свете, над всем господствует оптимизм.

Гипотимия (депрессивный аффект, депрессия)—угнетенное, меланхолическое настроение, глубокая печаль, уныние, тоска с неопределенным чувством грозящего несчастья и физически тягостными ощущениями—угнетение самоощущения в виде стеснения, тяжести в области сердца, груди, во всем теле (витальная тоска).

Депрессия—состояние, характеризующееся угнетенным или тоскливым настроением и снижением психической активности, сочетающимся с двигательными расстройствами и разнообразными соматическими нарушениями (потеря аппетита, похудание, запоры, изменение ритма сердечной деятельности и т. п.).

Дисфория—угрюмое, ворчливо-раздражительное, злобное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, ожесточенностью и взрывчатостью.

Апатия—безразличие к себе, окружающим лицам и событиям, отсутствие желаний, побуждений и бездеятельность.

Мория – дурашливая веселость, часто с детскостью, глупое балагурство при попытках острить с интеллектуальной слабостью.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП)—заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз, разделенных интермиссиями, т. е. состояниями с полным исчезновением психических расстройств и с сохранностью преморбидных свойств личности. Отсутствие стойких резидуальных нарушений, а также сколько-нибудь значительных изменений личности и признаков дефекта даже при многократных рецидивах и многолетнем течении заболевания позволяет считать МДП заболеванием с благоприятным прогнозом. В него включают как выраженные формы (циклофрению), так и мягкие, ослабленные разновидности (циклотимию).

Депрессивная фаза в основном определяется: 1)подавленным настроением (депрессивный аффект); 2) заторможенностью мыслительных процессов (интеллектуальное торможение); 3) психомоторным и речевым торможением.

Маниакальная фаза в основном определяется: 1) повышенным иастроением (маниакальный аффект); 2) ускоренным протеканием психических процессов (интеллектуальное возбуждение); 3) психомоторным и речевым возбуждением.

Маскированные депрессии («депрессия без депрессии»)—депрессивные фазы, в клинической картине которых на передний план выступают вегетативные и соматические расстройства (субъективные жалобы и объективные нарушения), маскирующие собственно депрессивные симптомы. Соматические жалобы и расстройства включают боли в области сердца, в животе, голове, часто очень сильные и пароксизмальные, иногда в сочетании с тахикардией, рвотой, расстройствами функции кишечника, головокружениями. Иногда их трудно отличить от диэнцефальных кризов. Больные, как правило, находятся под наблюдением терапевта, хирурга, невропатолога в зависимости от жалоб и соматических расстройств. Отсутствие аффективного расстройства лишь кажущееся.

Вегетативно-депрессивная триада Протопопова: мидриаз, запоры, тахикардия.

13.                        Патология внимания. Апроксезия

При психических заболеваниях могут возникать такие нарушения внимания, как сужение объема, уменьшение глубины, повышенная итосщаемость, тугоподвижность, изменения направленности внимания, парапрозексия, апрозексия, ослабление распределяемости внимания.

Сужение объема внимания. Проявляется неспособностью удержи-вать в кругу произвольной целенаправленной деятельности достаточно большое число представлений и свободно оперировать ими. Уменьшение глубины внимания. Характеризуется преобладанием пассивного внимания над активным. Клинически это выражается повышенной отвлекаемостью, ослаблением наблюдательности, поверхностным характером и неустойчивостью внимания. Больные оказываются не в состоянии центрировать внимание на чем-то одном, долго сосредотйчиться на каком-нибудь деле, не доводят начатое до конца.

Чрезмерная истощаемость внимания. Выражается снижением способности к длительному сосредоточению на определенном явлении деятельности в силу свойственной больным повышенной утомляемости.

Тугоподвижность внимания. Проявляется неспособность к быстрому и частому переключению внимания с одного явления или деятельности на другое, инертностью установок, прилипчивостью, застреваемостью в беседе на какой-либо теме, затруднениями в смене целевых направлений.

Нарушение направленности внимания. Это проявляется в том, что внимание приковано к явлениям, заслоняющим от больных другие важные стороны жизни.

Парапрозексия. Своеобразное нарушение внимания, характеризующееся тем, что напряженное ожидание блокирует способность вовремя заметить появление соответствующего объекта.

Апрозексия. Выключение как произвольного, так и непроизвольного внимания, полное отсутствие интереса к происходящему и невозможность пробудить этот интерес с помощью внешнего поощрения.

Ослабление способности к распределению внимания. Связано с ограничением объема внимания. Пациент оказывается не в состоянии заниматься одновременно двумя или болыпим числом разных дел. Селективное внимание — прикованность внимания к стимулам, вызывающим страх и тревогу.

14.                        Патология памяти.

Расстройства памяти проявляются нарушениями запоминания, хранения, забывания и воспроизведения различных сведений и личного опыта. Различают количественные нарушения, выражающиеся ослаблением, выпадением или усилением следов памяти, и качественные нарушения (парамнезии), при которых наблюдаются ложные воспоминания, смешение прошлого и настоящего, реального и воображаемого.

Количественные нарушения памяти включают амнезию, гипермнезию и гипомнезию.

Амнезия. Выпадения памяти на разные сведения, навыки либо на тот или иной промежуток времени. Различают следующие виды амнезии.

Фиксационная амнезия. Утрата способности запоминать и воспроизводить новые сведения. Резко ослаблена или отсутствует память на текущие, недавние события при сохранении ее на приобретенные в прошлом знания.

Прогрессирующая амнезия. Постепенно нарастающее и далеко идущее опустошение памяти. Утрата запасов памяти происходит в определенной последовательности, подчиняющейся закону Рибо-Джексона; от частного — к более общему, от позднее приобретенного, менее прочно закрепленного и менее автоматизированного — к тому, что было приобретено раньше, прочнее закреплено, более организовано и автоматизировано; от менее эмоционально насыщенного — к более эмоционально значимому. Дольше всего сохраняются следы двигательной и эмоциональной памяти — двигательные навыки (привычные действия, походка, жесты), характер аффективных реакций на определенные ситуации. Различают несколько этапов развития прогрессирующей амнезии. На первом этапе наблюдается резкое снижение памяти на текущие события — фиксационная амнезия. Память на прошлое может быть удовлетворительной или даже несколько повышенной (иногда оживление памяти на прошлые события достигает степени гипермнезии). На втором этапе амнезии присоединяются пробелы памяти на события, предшествовавшие началу заболевания, а затем все более отдаленные — ретроградная амнезия. На третьем этапе сохраняются разрозненные и очень скудные воспоминания, относящиеся, в основном, к детским годам жизни.

Антероградная амнезия. Утрата воспоминаний о событиях, непосредственно следующих за окончанием бессознательного состояния или другого явного расстройства психики. Амнезия может распространяться на значительные промежутки времени, достигающие нескольких дней, месяцев, возможно, лет.

Мотивированная амнезия. Выпадение памяти на отдельные психотравмирующие события. Аффектогенная амнезия. Утрата воспоминаний о событиях, происшедших во время бурной эмоциональной реакции — аффекта.

Гипомнезия. Ослабление памяти. Чаще всего проявляется в виде дисмнезии — неравномерного поражения различных функций памяти, в первую очередь ретенции и репродукции. Одним из ранних признаков дисмнезии является нарушение избирательной репродукции в виде невозможности вспомнить какой-либо факт, необходимый в данный момент, хотя позже этот факт всплывает в памяти сам по себе. Наступающее ослабление памяти более заметно в отношении механической памяти, чем словесно-логической.

Гипермнезия. Патологическое обострение памяти, проявляющееся чрезмерным обилием воспоминаний, которые носят яркий чувственно-образный характер, всплывают с необычайной легкостью и охватывают как события в целом, так и мельчайшие его подробности. Воспроизведение логической последовательности фактов нарушено, усиливаются, в основном, механическая и образная виды памяти. События группируются в ряды, отражающие их связь по смежности, сходству и контрасту.

Парамнезии  (искажения, обманы) или качественные нарушения памяти. Встречаются как самостоятельно, так и в сочетании с количественными нарушениями.

Псевдореминисценция (ложные воспоминания). Мало чем отличаются от замещающих конфабуляций обыденного содержания, если не считать их однообразия и того, что в них отражены воспоминания о действительных событиях отдаленного прошлого. Проверить достоверность таких воспоминаний, однако, часто невозможно. По другим описаниям, в псевдореминисценциях выражается своеобразное нарушение локализации событий во времени. То, что случилось давно, вспоминается как недавнее событие, и, напротив, происшедшее в последнее время расценивается как имевшее место в далеком прошлом.

Конфабуляции. Патологические вымыслы, принимаемые больными за воспоминания о реальных событиях прошлого..

Замещающие конфабуляции возникают на фоне грубых амнестических выпадений памяти. Пробелы воспоминаний заполняются рассказами о различных событиях, происходивших якобы, в это время Характерны изменчивые вымыслы обыденного, правдоподобного содержания, как спонтанные, так и провоцируемые расспросами.

При бредовых конфабуляциях (галлюцинациях памяти) возникающие бредовые идеи проецируются в прошлое (в здоровый период жизни) и воспринимаются пациентом как яркое и достоверное воспоминание о том, чего на самом деле не было.

Криптомнезии. Проявляются нарушением способности идентифицировать источник воспоминаний, что приводит к ослаблению различия (вплоть до полного его исчезновения) между действительно происходившими и лично пережитыми событиями и событиями, увиденными во сне, или о которых стало известно из книг, кинофильмов, рассказов окружающих.

КОРСАКОВСКИЙ (АМНЕСТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ—состояние, в котором преобладает расстройство памяти на события настоящего при ее сохранности на события прошлого. Характерны конфабуляции и астенические расстройства. Больные не ориентированы в месте, времени, не запоминают окружающих лиц, не находят свою палату, постель, не знают, ели они или нет, что ели, не способны запомнить только что услышанное и увиденное. Однако больные удерживают в памяти все, что происходило до начала болезни, правильно называют даты, имена, сохраняют весь запас приобретенных знаний.

15.                        Патология сознанияи самосознания

Разграничивают непродуктивные и продуктивные расстройства сознания. Непродуктивные нарушения характеризуются снижением активности сознания и отсутствием продуктивной психопатологической симптоматики (бреда, обманов восприятия). Различают оглушение сознания сопор и кому.

Оглушение. Характеризуется значительным повышением порога восприятия для внешних и внутренних впечатлений, замедлением и обеднением психической деятельности в направлении полного ее прекращения. Оглушение определяется в связи с этим как состояние, при котором внешнее с трудом становится внутренним, а внутреннее — внешним.

В состоянии оглушения только интенсивные раздражители вызывают ответную реакцию и могут привлечь внимание больных.

Обнубиляция — легкая степень оглушения. Больные производят впечатление слегка опьяневших, рассеянных, несобранных людей. Они бестолковы, не сразу улавливают смысл обращенной к ним речи, несколько запаздывают с восприятием происходящего, отвечают и действуют невпопад. Больные могут быть эйфоричными, суетливыми. Характерны колебания ясности сознания, короткие эпизоды включения в ситуацию. В состоянии обнубиляции пациенты могут оптимистическя оценивать свое состояние даже при серьезных повреждениях. Сомноленция — форма неглубокого, но менее опасного, нежели обнубиляция, оглушения сознания

Оглушение напоминает симптоматику психоорганического синдрома (торпидность, аспонтанность, слабость суждений, памяти), но таковым не является. Наблюдается по выходе из комы, но в свою очередь может переходить в сопор и кому.

Сопор. Сохраняются лишь элементарные проявления психической деятельности. В ответ на громкий оклик больной может, например, повернуть голову, ненадолго открыть глаза, на укол отреагировать гримасой боли, стоном, одергиванием руки.

Кома. Полное угнетение психической деятельности. Выявляются мышечная атония, арефлексия, бульбарные расстройства, мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, патологические рефлексы, тазовые расстройства и т.д. К продуктивным расстройствам сознания относят Делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменцию.

Делирий. Характеризуется такими признаками. Прежде всего различными нарушениями восприятия: иллюзиями, галлюцинациями, нарушениями сенсорного синтеза. Преобладают зрительные иллюзии и галлюцинации (сценоподобные, зоологические, видения нитей, проводов, паутины и т.п.). Типичный  делирий характеризуется:

— нарушением запоминания происходящего, иногда конфабуляциями. Мышление фрагментарно, высказываются нестойкие образные бредовые идеи, наблюдаются ложные узнавания. Воспоминания о периоде нарушенного сознания неполны, бессвязны;

— ложной и постоянно меняющейся ориентировкой в месте, времени, окружающих лицах, ситуации. Ориентировка в собственной личности большей частью сохранена. Больные противопоставляют себя видениям, относятся к ним как к внешним по отношению к себе, не отождествляют себя с ними;

— аффективной лабильностью. Наблюдается быстрая смена проявлений страха, ужаса, удивления, любопытства, возмущения, отражающая содержание обманов восприятия. Преобладают отрицательные эмоциональные реакции. Последние могут быть окрашены своеобразным юмористическим отношением к воспринимаемым видениям, как это бывает при алкогольном делирии ("юмор висельника");

— двигательным возбуждением, повышенной говорливостью.

— колебаниями интенсивности делириозных явлений с усилением их вечером и ночью и ослаблением днем.

Онейроид, Сновидное, фантастически-бредовое помрачение сознания. Характеризуется следующими признаками:

— обилием полиморфной психопатологической симптоматики. Наблюдаются непроизвольное течение ярких представлений (грезы, образный ментизм), сценоподобные галллюцинации и псевдогаллюцинации, фантастические бредовые идеи, разнообразные нарушения сенсорного синтеза, аффективные нарушения, кататонические расстройства, явления деперсонализации и дереализации;

— связностью, последовательностью психопатологических переживаний, подчиненностью их единой фабуле.

— отсутствием связи между содержанием болезненных переживаний и особенностями внешнего поведения, характеризующегося явлениями кататонического ступора или возбуждения.

Сумеречное помрачение сознания. Характеризуется следующими признаками:

— внезапное начало и окончание болезненного состояния,

— резкое  сужение   круга  актуальных   представлений, мыслей и побуждений, значительное ограничение доступа впечатлений

— неистовое возбуждение больных, в котором совершаются чрезвычайно опасные поступки, бессмысленные разрушения.

Пролонгированный абсанс. Состояние, внешне напоминающее оглушение. Наблюдаются адинамия, апатия, малоподвижность, затрудненное восприятие и осмысление впечатлений, персеверации. Аменция. Характеризуется следующими признаками:

— растерянностъю с аффектом недоумения и явлениями гиперметаморфоза. Наблюдается также быстрая и беспорядочная смена внешних проявлений различных эмоций;

— инкогерентным мышлением, бессвязной речью, повышенной говорливостью;

— двигательным (гиперкинетическим) возбуждением, обычно ограниченным пределами постели, распадом сложных двига-тельных формул.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОПЬЯНЕНИЕ—транзиторный психоз, в клинической картине которого сочетаются признаки сумеречного (эпилептоидного) помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания. Преобладание того или иного синдрома определяет вариант этого психоза. Патологическое опьянение рассматривается в судебной психиатрии как исключительное состояние сложной этиологии. Оно резко отличается от простого алкогольного опьянения, но в связи с провоцирующей ролью алкоголя все же квалифицируется как опьянение. Вскоре после приема незначительных (50—150 г) доз алкоголя внезапно развивается глубокое помрачение сознания. Обычно бывают выраженные аффективные расстройства, преимущественно в виде тревоги, страха, гнева или исступленной ярости и лишь изредка в форме повышенного настроения, сопровождаемые бредом и галлюцинациями, отражающими аффект, т. е., как правило устрашающими.

16.                        Понятие о симптоме, синдроме, нозологии

Симптом — субъективный или объективный признак заболевания или патологического состояния у человека и животных.

Существуют разные типы симптомов, диагностическое значение которых неодинаково. Это могут быть, во-первых, симптомы, безусловно свидетельствующие о наличии патологии. Например, это бред, галлюцинации, выпадения памяти, припадки и другие тяжелые нарушения. Симптомы второго типа связаны с приспособительными реакциями организма и личности, возникающими в условиях болезни. Симптомы третьего типа являются нормой в одном возрасте и патологией — в другом. Так, эхолалия (повторение речи окружающих) в раннем детстве — это нормальное явление, а у взрослых — чаще всего отклонение.

Синдром ("совместный бег" симптомов) — совокупность симптомов, имеющих общий механизм развития. Сам по себе симптом, как считают, вне синдрома лишен клинического смысла. Отдельные расстройства психических функций встречаются у большинства здоровых индивидуумов. Патологические явления имеют системный характер и выражаются в форме синдромов. От "синдрома" следует отличать понятие "симптомокомплекс". Под симптомокомплексом чаще понимают совокупность симптомов, свойственных данному заболеванию.

Соотношение симптома, синдрома, нозологической формы, индивидуальных особенностей заболевания в клинике психических расстройств. Диагностика любой болезни, в том числе психической, начинается с симптома. Врач не просто регистрирует симптом, а квалифицирует его. Синдром представляет собой структуру, систему высшего порядка. Синдром психической болезни—патогенетическое образование, он определяется не только качеством, но н тяжестью расстройства психической деятельности.

Синдромы могут быть простыми (малыми) и сложными (большими).

Представляя собой функциональную структуру, синдром всегда обращен в будущее. В нем сосуществуют элементы (симптомы) как прошлого, так в перехода в будущее. Динамика синдрома сопровождается изменением состава и соотношений элементов. Исчезновение одних и появление других элементов ведут к изменению и перерастанию в новый синдром, т. е. происходит не смена синдрома, а его изменение, эволюция.

Каждой болезни присущ собственный круг синдромов

Можно сравнить симптомы с буквами и фонемами, слова - с синдромами, а нозографические единицы - с фразами разной длины и сложности. Не зная фонем и букв, невозможно читать, писать, говорить, а, следовательно, и думать.

17. Причины возникновения, формы проявления, динамика развития психических заболеваний.

Причины возникновения – экзогенные (внешние – травмы, интоксикации) и эндогенные (внутренние – например, энзимопатии). Выделяют также причины биологические  (наследственность, инфекции) и социальные (педагогическая запущенность, наличие стрессов). Нередко эти причины действуют совместно.  Также есть полиэтиологические и недиффиренцированные причины.

Формы проявления – доброкачественные и злокачественные, также могут различаться по конкретному наполнению той или иной симптоматикой.

Динамика развития: абортивные формы (склонные к самостоятельному исчезновению), прогредиентные (свойственно дальнейшее развитие и усугубление симптоматики), относительно стабильные  (хронические без прогредиентного течения), рецидивирующие (ремиттирующие, сопровождающиеся периодами относительного благополучия).

17.                        Различия между болезнью и состоянием.

Психопатологические синдромы, взятые вне болезни,—всего лишь абстрагированные понятия. Это типовые, обусловленные внутренними особенностями строения и функции головного мозга формы расстройства психической деятельности. У постели больного врач обнаруживает только нозологически реализованные синдромы не вообще «астению», но астению неврастеническую, артериосклеротическую, шизофреническую и т. д., Доскональное звание клиники синдромов позволяет понять все особенности психического расстройства у конкретного больного и тем самым распознать не только болезнь, во и ее индивидуальные проявления.

Болезни тоже представляют собой обобщенные понятия («нет болезней, а есть больные»). Общее воплощает в себе все богатство особенного, индивидуального, отдельного. Без знания типовых общих проявлений болезни, общих закономерностей (стереотипа) ее развития, т. е. статики и динамики, невозможно распознавание болезни у отдельного больного и обнаружения всех ее особенностей.

Существовавние болезненного процесса (нозос) следует отличать от наличия патологического состояния (патос). Повторная сенсибилизация животного к какому-либо белку, доведение чувствительности к нему до высшей степени еще ве вызывают болезни, а создают лишь готовность к ней в виде новых реактивных способностей. При вызывании у того же животного феномена местной или общей анафилаксии возникшие механизмы реализуются, создавая уже нозос, болезнь (И. В. Давыдовский). NOSOS—болезненный процесс, динамическое, текущее образование. PATHOS—патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение в развитии.

19. Шизофрения.

Шизофрения—психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение, «дискордантностъ», т. е. утрата единства психических процессов). Развитие такого личностного дефицита (дефекта) тесно связано с различными, колеблющимися в своей интенсивности продуктивными симптомами и синдромами—неврозо- и психопатоподобными, аффективными, бредовыми, галлюцинаторными (преимущественно псевдогаллюцинаторными), гебефренными, кататоническими, а также онейроидным помрачением сознания. Хотя продуктивные симптомы болезни неспецифичны для шизофрении, их сочетание с особым личностным дефектом приводит к образованию характерных для этой болезни синдромов с закономерной динамикой.

20. Типы течения шизофрении.

Непрерывнотекущей шизофренией страдает около половины всех больных, приступообразные формы составляют другую половину.

Непрерывнотекущая шизофрения развивается относительно медленно с последующим развертыванием неврозоподобных, бредовых, галлюцинаторных, гебефренических и кататонических синдромов. Исходы, особенно при злокачественных вариантах, неблагоприятные. Для этой формы болезни нехарактерны острое начало и приступы, не наблюдаются выраженные аффективные (депрессивные или маниакальные) синдромы, фантастический бред, а также онейроидное помрачение сознания. Изменения личности при этой форме, как правило, предшествуют продуктивной симптоматике. В зависимости от прогредиентности непрерывнотекущей шизофрении выделяют вяло протекающую, прогредиентную и злокачественную.

Шубообразная шизофрения – то же, что приступообразно-прогредиентная (шуб=приступ).

Рекуррентная (периодическая) шизофрения принадлежит к относительно благоприятным формам болезни, так как при ней не наступают тяжелые изменения личности, присущие непрерывнотекущей шизофрении. Рекуррентная шизофрения наблюдается у женщин значительно чаще, чем у мужчин. Болезни свойственны хорошо очерченные приступы, за которыми следуют отчетливые и достаточно глубокие ремиссии. Вероятность возникновения новых приступов болезни высока (возвратный, рекуррентный тип).

21. Формы шизофрении.

Параноидная (бредовая) форма. Продромальный период выражается разнообразными, часто неотчетливыми расстройствами. К ним относятся астенические явления, нередко сопровождающиеся гиперестезией, возникновением чувства разлада внутреннего «я» с окружающей средой, ощущение пассивности, беспредметной тревоги, неприязни и антипатии к родным и близким. Вслед за продромальным периодом следует инициальный период болезни, для которого характерны: в одних случаях — паранойяльные или ипохондрические явления, в других — сенестопатии, навязчивости, деперсонализационные расстройства. Паранойяльные расстройства выражаются в исподволь развивающемся систематизированном интерпретативном бреде, не сопровождающемся галлюцинациями.

Бред может быть разнообразным по содержанию: ревности, любовный, преследования, ипохондрический, дисморфофобии (бред физического недостатка), убежденности в уродливом строении своего тела или отдельных органов, а также неправильных отправлениях организма и т. д. Больные становятся напряженными, подозрительными, настороженными.

Вслед за инициальным периодом болезни развивается галлюцинаторно-параноидная стадия, характеризующаяся появлением синдрома Кандииского — Клерамбо, складывающегося из бреда физического воздействия, идеаторных, моторных и сенестопатических автоматизмов, а также псевдогаллюцинаций.

Паранойяльная шизофрения. Многие годы ведущее место в ее клинической картине занимают сверхценные и паранойяльные расстройства. Это наблюдается чаще у больных, прежде обладающих рядом личностных особенностей: односторонней активностью, гиперсоциальностью, негибкостью психики, упрямством, относительной бедностью эмоциональной жизни. В началъном периоде болезни сверхценные идеи внешне правдоподобны, так как они бывают связаны с теми или иными реальными фактами. В дальнейшем переработка больным событий его жизни становится бредовой (бред толкования), что резко влияет на поведение и адаптацию больных в обществе.

Парафренное состояние, как и галлюцинаторно-параноидное, характеризует наличие синдрома психического автоматизма, однако наряду с этим возникает бред величия, который у одних больных бывает систематизированным, у других — сопровождается конфабуляциями" (конфабуляторная парафрения), у третьих — наплывом псевдогаллюцинаций (псевдогаллюцинаторная парафрения).

Конечные состояния параноидной шизофрении характеризуются распадом бредовой системы, появлением кататонических расстройств, иногда аффективных колебаний. Спонтанные ремиссии в течение параноидной шизофренни, как правило, не наблюдаются.

Простая форма. Отличие простой формы шизофрении от других неблагоприятно текущих форм заключается в почти полном отсутствии психотических расстройств при достаточно быстром нарастании симптомов дефекта. Болезнь развивается исподволь, начинается с падения умственной продуктивности, ослабления суждений, снижения психической активности. Больные становятся грубыми, одинокими, утрачиваются естественные чувства к близким, начинают заниматься отвлеченными проблемами, а также пытаются решать сложные проблемы мироздания («философическая интоксикация»), социальные вопросы и пр, Их познания в изучаемых областях примитивны, поверхностны, больные говорят о них выспренно, патетично. Выделяют гебоидный вариант простой формы шизофрении, характеризующийся менее выраженной прогредиентностью, с более резко выраженными психопатоподобными расстройствами и нередко отсутствием психотических эпизодов.

Неврозоподобная шизофрения – то же, что вялотекущая шизофрения. К ней относятся случаи с затянувшимся инициальным периодом бредовой формы шизофрении.

Фебрильная шизофрения (гипертоксическая форма) – сопровождается выраженными биохимическими изменениями в организме (повышение содержания общего белка и остаточного азота в крови, гипо- и гипергликемия, повышение содержания кортикостероидов).

22. Понятие о шизофреническом дефекте.

Развитие болезни, особенно ее выраженных форм, приводит к искажению или утрате прежних социальных связей, снижению психической активности, резкому нарушению поведения, особенно при обострении бреда, галлюцинаций и других продуктивных расстройств. Вследствие этого наступает значительная дезадаптация больных в обществе. Однако многие больные с благоприятным (мягкое, малопрогредиентное) течением болезни не нуждаются в длительной госпитализации, сохраняют способность к адаптации, в ряде случаев занимаются высокопродуктивной профессиональной, в том числе творческой, деятельностью. Аналогичные благоприятные возможности адаптации создаются при течении болезни с редкими приступами.

Современная психиатрия располагает большими возможностями лечения и реадаптации больных шизофренией. Фатальный подход к клиническому и социальному прогнозу при этой болезни лишен оснований.

23. Эпилепсия.

Эпилепсия—хроническое заболевание, которое возникает преимущественно в детском, юношеском возрасте и характеризуется разнообразными пароксизмальными расстройствами, а также типичными изменениями личности, нередко достигающими выраженного слабоумия со специфическими клиническими чертами.

Этиология и патогенез. Этиология  остается во многом неясной. Придают значение наследственному фактору. Предполагают передачу болезни как по аутосомво-доминантному типу с неполной пенетравтностью, так и по аутосомно-рецессивному типу. Значительная роль в этиологии эпилепсии отводится средовым факторам—внутриутробным и ранним постнатальным экзогенно-органическим повреждениям головного мозга, особенно токсико-аллергическим и травматическим. В значительном числе случаев (от 5 до 25%) этиологию установить не удается.

Патогенез эпилепсии не ясен. Патогенетические механизмы эпилепсии подразделяют на имеющие отношение к собственно церебральным процессам и связанные с общесоматическими изменениями в организме. Центральное место в церебральных механизмах эпилепсии отводится эпилептогенному и эпилептическим очагам. Эпилептогенный очаг—локальное структурное изменение мозга—источник патологического возбуждения окружающих нейронов, вследствие чего они продуцируют фокальные эпилептические разряды; развитие судорожных разрядов обусловлено одновременным возбуждением большого числа нейронов эпилептического очага.

Продромальные явления, предшествующие пароксизмам и продолжающиеся от нескольких минут до суток и более, проявляются астеническими расстройствами с явлениями раздражительной слабости, упорной головной болью различной интенсивности и локализации К судорожным пароксизмам при эпилепсии относят большой судорожный припадок, малые припадки. Бессудорожные пароксизмы имеют разнообразные проявления. Среди них значительное место занимают пароксизмально возникающие сумеречные расстройства сознания, способные сопровождаться как сравнительно простыми действиями больных, так и сложными состояниями с внешне целесообразными действиями или резким возбуждением. Помрачение сознания развивается внезапно и столь же внезапно разрешается с тотальной амнезией этого периода. Иногда амнезия наступает не сразу, становится отсроченной (так называемая ретардированная амнезия).

Изменения личности проявляются и в подчеркнутом, нередко карикатурном педантизме в отношении своей одежды, в поддержании особого, скрупулезного порядка в доме, на своем рабочем месте. Существенной чертой является инфантилизм, выражающийся в незрелости. Относительно часто встречаются утрированвая любезность, доходящая до слащавости, подобострастность, ласковость, а также сочетание повышенной чувствительности, ранимости (дефензивных черт) с брутальностью, злобностью, недоброжелательностью, эксплозивностью.

Тяжесть эпилептической болезни определяется взаимодействием факторов трех основных групп: 1) локализацией и активностью эпилептического очага; 2) состоянием защитных и компенсаторных свойств организма, его индивидуальной и возрастной реактивностью; 3) влиянием внешней среды. Течение болезни во многом определяется и временем ее начала, регулярностью и адекватностью противоэпилептического лечения и мер реабилитации.

С течением болезни все больше снижаются интеллектуальные   способности.   Мышление   становится конкретным, сужается круг интересов, утрачивается критическая оценка своих  поступков,  высказываний. Постепенно беднеет словарный  запас,  больные  чаще   прибегают  к  стереотипным,   шаблонным  оборотам речи.  Затруднения  в  подборе нужных  слов  они как бы компенсируют излишним количеством   жестов, однообразием мимических движений. С течением времени ослабевает память. Особенно   это   касается событий и фактов, не затрагивающих интересов больного. Постепенно снижается трудоспособность,  в особенности если работа  связана   с интеллектуальной  нагрузкой,   освоением нового   материала.   Наблюдаются   и   некоторые  изменения  в  моторике:  больные нередко становятся  медлительными, неловкими. Могут   быть   те   или   иные   расстройства речи в форме   косноязычия, шепелявости.

24. Черепно-мозговые травмы

Тяжелые ЧМТ, особенно с повреждениями вещества мозга, сопровождаются глубоким помрачением сознания, чаще сопором или комой. Смерть наступает в ближайшие часы или 1—2 дня, особенно при поражении мозгового ствола. Если больной выжил, то в дальнейшем сознание постепенно проясняется. Во время смены глубоких состояний оглушения более легкими периодически возникает хаотическое некоординированное возбуждение. К завершению начального периода очаговые неврологические симптомы (паралич, парезы, афазии, апраксии), а в случаях кровоизлияяий или присоединения инфекции менингеальные расстройства преобладают над психическими. Наступает резкая астения. Несмотря на тяжесть состояния, спонтанные жалобы могут быть немногочисленными. Психозы острого периода чаще проявляются сумеречными помрачениями сознания, корсаковским синдромом, мориоподобной или параличеподобной эйфорией. Из пароксизмов наиболее часты судорожные эпилептиформные припадки.

ПЕРИОД ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГО-ВЫХ ТРАВМ наступает тогда, когда не происходит полного восстановления здоровья. Отдаленные последствия длятся многие месяцы и годы. Они проявляются различными формами астении, психопатоподобными изменениями личности, пароксизмальными расстройствами, в том числе и различными видами измененного сознания, эндоформными (аффективными, бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми) психозами и слабоумием.

Травматическое слабоумие—сравнительно редкое расстройство; чаще развивается после открытых черепно-мозговых травм и тяжелых контузий, обычно проявляется в форме дисмнестического и, реже, глобарного слабоумия. Оно может сопровождаться корковыми очаговыми симптомами. В одних случаях преобладают слабость побуждений, вялость, аспонтанность, слабодушие и явления астении, в других— благодушно-беспечный или повышенно-эйфоричный аффект, переоценка своих способностей, назойливость, иногда расторможение влечений. Изредка стойкое, непрогрессируюшее слабоумие развивается сразу вслед за черепно-мозговой травмой, обычно оно возникает на отдаленных этапах травматической болезни. Всегда сказываются дополнительные вредности: повторные травмы, алкоголизация, присоединяющиеся сосудистые процессы, неоднократно возникающие психозы. Травматическое поражение в детском и позднем возрасте при прочих равных условиях вызывает большие интеллектуальные дефекты. У детей они напоминают олигофрению.

Симптоматическая эпилепсия. Возникает как следствие развития патологических очагов возбуждения вследствие локального мозгового поражения. Для травматической эпилепсии типично довольно позднее (отодвинутое от момента травмы) начало припадков. У детей большое значение имеют родовая травма. Наличие в межприступном периоде органической симптоматки, возникновение приступов в более позднем возрасте, связь заболевания с определенными этиологическими факторами, отсутствие указаний на отягощенную наследственность — все это свидетельствует об эпилепсии симптоматической.

25. Учение о стрессе.

СТРЕСС (от англ. давление, напряжение) — термин, используемый для обозначения обширного круга состояний человека, возникающих в ответ на разнообразные экстремальные воздействия (стрессоры). Первоначально понятие «стресс» возникло в физиологии для обозначения неспецифической реакции организма («общего адаптационного синдрома») в ответ на любое неблагоприятное воздействие (Г. Селье). Позднее стало использоваться для описания состояний индивида в экстремальных условиях на физиологическом, психологическом и поведенческом уровнях. В зависимости от вида стрессора и характера его влияния выделяют различные виды стресса в наиболее общей классификации — физиологический стресс и психологический стресс. Последний подразделяется на информационный и эмоциональный стресс. Информационный стресс возникает в ситуациях информационных перегрузок, когда человек не справляется с задачей, не успевает принимать верные решения в требуемом темпе при высокой степени ответственности за последствия принятых решений. Эмоциональный стресс появляется в ситуациях угрозы, опасности, обиды и пр. При этом различные его формы (импульсивная, тормозная, генерализованная) приводят к изменениям в протекании психических процессов, эмоциональным сдвигам, трансформации мотивационной структуры деятельности, нарушениям двигательного и речевого поведения. Стресс может оказывать как положительное, мобилизующее, так и отрицательное влияние на деятельность (дистресс), вплоть до ее полной дезорганизации. Поэтому оптимизация любого вида деятельности должна включать комплекс мер, предупреждающих причины возникновения стресса. СТРЕССОР — фактор, вызывающий состояние стресса. Различают физиологические стрессоры— чрезмерная физическая нагрузка, высокая и низкая температура, болевые стимулы, затруднение дыхания и т. д. — и психологические стрессоры— факторы, действующие своим сигнальным значением: угрозой, опасностью, обидой, информационной перегрузкой и пр.

НЕВРОТИЗАЦИЯ личности означает нарастание психоэмоциональной неустойчивости под воздействием стрессоров, вплоть до развития невроза.

ПСИХОПАТИЗАЦИЯ относится к негативным психическим расстройствам, означает изменение психического склада личности.

Эустресс – стресс, переносимый организмом без разрушительных последствий; не превышает уровня привычных психологических нагрузок повседневной жизни.

Дистресс - чрезмерные психоэмоциональные нагрузки, приводящие к истощению высшей нервной деятельности и развитию невротизации.

26. Неврозы.

Неврозы—группа заболеваний с нерезко выраженными нарушениями психической деятельности, возникновение, течение, компенсация и декомпенсация которых определяются преимущественно психогенными факторами. Невротический срыв возможен у любого человека, однако его характер и форма тесно связаны с индивидуальным предрасположением и особенностями личности. Невроз сопровождается болезненными нарушениями, обратимыми независимо от их длительности, возникает психогенно с преобладанием в клинической картине эмоциональных, соматовегетативных расстройств, а также истощаемости, раздражительной слабости с утомляемостью и медленным «восстановлением сил». От психоза (в том числе психогенной природы) невроз отличается отсутствием психотических симптомов. При разграничении неврозов и психопатий нужно помнить, что при неврозах личностные расстройства парциальные с сохраненным критическим отношением к болезни и способностью адаптироваться к окружающей среде; при психопатиях страдает вся личность, отсутствует сознание болезни и нарушена адаптация. При неврозах влияние среды более значительно, чем при психопатиях. Неврозы в отличие от психопатий возникают после психической травмы, т. е. имеют четкое начало, достаточно ясно определяется и излечение. Неврозы следует дифференцировать с рядом психических заболеваний с неврозоподобной симптоматикой, но с прогредиентным течением. Выделяют 3 классические формы неврозов: неврастению, истерию (истерический невроз) и невроз навязчивых состояний. Наибольшее признание получила полифакторная этиология неврозов, основанная на комплексной оценке роли биологических (наследственность, конституция, беременность и роды), психологических (преморбидные особенности личности, психические травмы детского возраста, психотравмирующие ситуации, их актуальность и длительность) и социальных (родительская семья, образование, профессия, условия воспитания и др.) факторов. С точки зрения совр. исследователей, существует генетическая предрасположенность, с одной стороны, к развитию определенных черт личности. НЕВРАСТЕНИЯ—наиболее распространенная форма неврозов; выраженное ослабление нервной системы в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процесса либо их подвижности.

Клиническая  картина—состояние  раздражительной  слабости:   сочетание  повышенной раздражительности и   возбудимости  с  повышенной утомляемостью и  истощаемостью. Раздражительная слабость  проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Больной начинает замечать у себя несдержанность, ранее ему не свойственную. По случайному и малозначительному поводу возникает бурная реакция раздражения  или возбуждения. Вспышки  возбуждения обычно   непродолжительны,   но  могут  часто  повторяться.   Повышенная возбудимость   выражается  в  слезливости  или   нетерпеливости, суетливости. От   раздражения   больной  легко   переходит  к слезам, он не может преодолеть неприятное чувство недовольства всем окружающим, утрачивает способность контролировать внешнее проявление своих эмоций. Резко расстраивается активное внимание, затруднено длительное сосредоточение, что приводит  к рассеянности, жалобам на плохое запоминание.  Нередки жалобы на  неприятное чувство пустоты в голове и неспособность думать вообще. Настроение очень неустойчивое, с оттенком тоскливости.

Расстраивается засыпание, сон не освежающий, поверхностный, с тревожными сновидениями, больные жалуются на сонливость днем и бессонницу ночью. Иногда снижается или пропадает аппетит, появляются отрыжка, запоры, изжога, метеоризм, урчание, чувство тяжести в желудке и другие диспепсические расстройства. Очень часты при неврастении жалобы на стягивающие головные боли («каска неврастеника»). Мужчины нередко жалуются на расстройства половой функции (снижение полового влечения, преждевременная эякуляция).

Вегетативные расстройства, обусловливающие многочисленные жалобы больных, могут произвести впечатление соматического заболевания.. При неврастении возможны «потеря нити мысли», «временное замирание мозговой деятельности». В отличие от эпилепсии при неврастении они развиваются всегда на фоне нервного перенапряжения, они кратковременны и бесследно исчезают.

Выделены 3 стадии (формы) неврастении. Начальная стадия характеризуется нарушением активного торможения, проявляется преимущественно раздражительностью и возбудимостью—так называемая гиперстеническая (ирритативная) неврастения. Во второй, промежуточной, стадии при появлении лабильности возбудительного процесса преобладает раздражительная слабость. В третьей стадии (гипостеническая неврастения) при развитии охранительного торможения преобладают слабость и истощаемость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение.

Прогноз при неврастении обычно благоприятен. В 75% случаев наблюдается полное выздоровление или стойкое улучшение, в 6,8%—ухудшение, в 14,5% случаев наступают При затяжной неврастении (более 5—7 лет) появляются изменения, свойственные так называемому невротическому развитию. На него указывают недостаточная эффективность терапевтических мероприятий даже при разрешении психотравмирующей ситуации, генерализация невротических расстройств на фоне стойкого депрессивного настроения, появление ранее не свойственных больному черт характера, потеря связи болезненных переживаний с психогенией.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ—группа психогенно обусловленных невротических состояний с соматовегетативными, сенсорными и двигательными нарушениями, является второй по частоте формой невроза, значительно чаще встречается в молодом возрасте, причем значительно чаще у женщин, чем у мужчин, и особенно легко возникает у лиц, страдающих психопатией истерического круга. Однако истерический невроз как реакция на травмирующую ситуацию возможен и у человека без каких-либо истерических черт характера. Больные истерическим неврозом отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения и склонностью привлекать к себе внимание окружающих (жажда признания). В отличие от психопатии истерического круга отмеченные личностные особенности больных истерическим неврозом менее выражены и не приводят к значительной социальной дезадаптации.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ объединяет различные невротические состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями, действиями и страхами; встречается значительно реже, чем неврастения и истерический невроз; у мужчин и женщин наблюдается с одинаковой частотой. В отличие от неврастении и истерии, нозологическая самостоятельность которых признается многими исследователями, невроз навязчивых состояний некоторые авторы считают синдромом. Так, одним из частых и выраженных расстройств при психастении являются различные навязчивости, и одни авторы применяли термин «психастения», а другие обозначали их как «невроз навязчивых состояний». Невроз навязчивых состояний легче возникает у лиц мыслительного типа, особенно при ослаблении организма соматическими и инфекционными заболеваниями. Навязчивые явления весьма многочисленны и разнообразны, наиболее типичны фобии, а также навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, действия, влечения. Чаще встречаются кардиофобия, канцерофобия, лиссофобия (навязчивая боязнь сумасшествия), оксифобия (навязчивый страх острых предметов), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), агорафобия (боязнь открытых пространств), навязчивые страхи высоты, загрязнения, боязнь покраснеть и др. Навязчивые явления непреодолимы и возникают вопреки желанию больного. Больной относится к ним критически, понимает их чуждость, стремится их преодолеть, но самостоятельно освободиться от них не может.

Клиническая картина невроза навязчивых состояний не исчерпывается обсессивно-фобическими расстройствами. Как правило, в ней представлены и общеневротические (неврастенические) симптомы: повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна и др.

27. Психопатии

Психопатии— патологические состояния, проявляющиеся дисгармоническим складом личности, от которого страдают или сами больные, или общество. Психопатии диагностируют на основании трех основных критериев, предложенных П. Б. Ганнушкиным: 1) нарушения адаптации вследствие выраженных патологических свойств; 2) тотальность психопатических особенностей; 3) их относительная стабильность и малая обратимость.

Психопатии возникают на основе взаимодействия врожденной или рано приобретенной биологической неполноценности нервной системы и влияния внешней среды. От нормального характера, на который наложило отпечаток неправильное воспитание или педагогическая запущенность, психопатия отличается лежащей в ее основе неполноценностью нервной системы. Психопатиям не свойственна прогредиентность с развитием слабоумия и дефекта личности. Следует также отличать психопатии от психопатоподобных состояний после черепно-мозговой травмы, инфекционных заболеваний, интоксикационных поражений ЦНС, эндокринопатий и др. Основным дифференциально-диагностическим критерием должно служить то, что до появления психопатоподобных изменений при тех или иных заболеваниях развитие личности было нормальным. В отличие от неврозов при психопатии патологические черты характера определяют весь психический облик.

При отдельных, хотя и достаточно выраженных характерологических отклонениях, не достигающих патологического уровня и достаточно компенсированных, диагноз психопатии также неправомерен. Скорее это акцентуированные личности, подробно клинически описанные К. и А. Е. Личко. Четкой границы между нормальными и акцентуированными личностями, так же как и между последними и психопатиями, нет. К. Леонгард выделяет педантичные, или ананкастические; демонстративные, или истерические; застревающие и возбудимые акцентированные личности в связи с преобладанием тех или иных свойств характера. Вторая группа (гипертимные, дистимические, тревожные, эмотивные, аффективно-лабильные и аффективно-экзальтированные личности) выделена по особенностям темперамента. В практике часто сочетаются акцентуированные черты характера и темперамента и различные типы акцентуации личности.

Причины возникновения психопатии различны. Дисгармония личности может возникнуть под влиянием наследственных факторов, внутриутробного воздействия вредностей, родовых травм, патологии раннего постнатального периода. Большое значение в формирова-нии психопатии имеет неблагоприятное влияние среды (неправильное воспитание, психические травмы и др.). В одних случаях ведущим фактором в развитии психопатии становится конституциональный («ядерные психопатии»), в других—воздействие окружающей среды («патохарактерологическое развитие»).

ИСТЕРИЧЕСКИЙ ТИП. Из множества признаков, присущих истерической психопатии, наиболее характерно стремление казаться в собственном мнении и в глазах окружающих значительной личностью, что не соответствует реальным возможностям. Внешне указанные тенденции проявляются в стремлении к оригинальности, демонстрациям превосходства, страстном поиске и жажде признания у окружающих, гиперболизации и расцвечивании своих переживаний, театральности и рисовке в поведении. Истерическим личностям свойственны позерство, лживость, склонность к нарочитым преувеличениям, поступки, рассчитанные на внешний эффект. Их эмоции ярки, бурны во внешних проявлениях, но крайне неустойчивы и поверхностны, их восторги и огорчения выражаются в театральных формах (заламывание рук, громкие рыдания, восторженные объятия и т. п.), но эмоции непостоянны и неглубоки. Характерная черта истерических личностей—эгоцентризм. Тех из них, у которых преобладает не жажда признания, а фантазирование и лживость, называют патологическими лгунами, псевдологами, мифоманами. Чтобы привлечь к себе внимание, они рассказывают необыкновенные истории, в которых отводят себе роль главных действующих лиц.

ВОЗБУДИМЫЙ ЭПИЛЕПТОИДНЫЙ ТИП. Психопатические личвости этого типа живут в постоянном напряжении с крайней раздражительностью, доходящей до приступов ярости, причем сила реакции не соответствует силе раздражителя. Обычно вслед за вспышкой гнева больные сожалеют о происшедшем, но при соответствующих условиях опять поступают так же. Им свойственна повышенная требовательность к окружающим, нежелание считаться с их мнением, крайний эгоизм и себялюбие, обидчивость и подозрительность. Эти люди склонны к конфликтам, неуживчивы, упрямы, властны, мелочно придирчивы, требуют покорности и подчинения. По незначительному поводу такие лица могут оскорбить окружающих, в гневе становятся агрессивными, наносят побои и ранения, не останавливаются перед убийством.

ПСИХАСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП. Так же как и астенический тип, относится к тормозимым психопатиям. Помимо черт раздражительной слабости, ранимости и чувства неполноценности, психопатических личностей этого типа отличают выраженная нерешительность, неуверенность в себе и склонность к сомнениям. Психастенические личности застенчивы, робки, конфузливы, малоактивны и плохо приспособлены к жизни. Примечательная особенность данной психопатии—симптом пониженной активности, т. е. снижение особого «психологического напряжения», полнота которого определяет нормальную психическую деятельность. Эта особенность проявляется в наклонности к сомнениям и болезненному мудрствованию, в недостаточном чувстве реальности и полноты жизни, отсутствии живости, яркости восприятия окружающего, в стремлении к самоанализу, преобладании абстрактных, оторванных от реальных фактов интеллектуальных построений. Такой человек всегда и во всем сомневается, ему чрезвычайно трудно принять любое решение, но если оно принято, то возникает новое беспокойство — нетерпеливое стремление претворить это решение в жизнь.

Психастеник непрерывно занят бесплодной умственной работой— так называемой умственной жвачкой. Он бесконечно анализирует свои поступки, склонен к пониженной самооценке, редко доволен собой. Характерна субъективно мучительная потеря «чувства реального». Прочитанное и услышанное производят на него более сильное впечатление, чем непосредственное восприятие ситуации. Психастеническая конституция—благоприятная почва для различных навязчивостей, главным образом навязчивых идей (обсессивный синдром). Акцентуации характера — преувеличенное развитие отдельных свойств характера в ущерб другим, в результате чего ухудшается взаимодействие с окружающими людьми. Выраженность акцентуации может быть различной — от легкой, заметной лишь ближайшему окружению, до крайних вариантов, когда приходится задумываться, нет ли болезни — психопатии. Психопатия — болезненное уродство характера (при сохранении интеллекта человека), в результате резко нарушаются взаимоотношения с окружающими людьми, психопаты могут быть даже социально опасны для окружающих.

Но в отличие от психопатии акцентуации характера проявляются не постоянно, с годами могут существенно сгладиться, приблизиться к норме. Леонгард выделяет 12 типов акцентуации (по другой классификации – 10), каждый из которых предопределяет избирательную устойчивость человека к одним жизненным невзгодам, при повышенной чувствительности к другим, к частым однотипным конфликтам, к определенным нервным срывам. В благоприятных условиях, когда не попадают под удар именно слабые звенья личности, такой человек может стать и незаурядным; например, акцентуация характера по так называемому экзальтированному типу может способствовать расцвету таланта артиста, художника.

Акцентуации характера часто встречаются у подростков и юношей (50 — 80%). Определить тип акцентуации или ее отсутствие можно с помощью специальных психологических тестов, например тест Шмишека.

ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ в отличие от конституциональных психопатий является результатом длителъного воздействия неблагоприятных социальных факторов, неправильного воспитания в семье, искажающего психическое развитие ребенка, или затяжных психотравмирующих ситуаций.

28. Алкоголизм, токсикомании  и наркомании.

Токсикомании (наркомании)—состояния временной или хронической интоксикации, вызываемой употреблением натуральных или синтетических токсических веществ (некоторые лекарственные препараты, пищевые и промышленные яды).

Общая характеристика наркоманий: 1) непреодолимое влечение к приему наркотиков (пристрастие к ним); 2) тенденция к повышению количества принимаемого вещества; 3) психическая (психологическая), а иногда и физическая (физиологическая) зависимость от наркотиков. Психическая зависимость (привязанность) возникает в процессе привыкания к наркотику. Чаще всего наблюдается так называемая негативная привязанность: прием наркотика для того, чтобы избавиться от напряжения и плохого самочувствия. Позитивная привязанность отмечается тогда, когда наркотик принимают для достижения приятного эффекта (эйфория, чувство бодрости, повышенное настроение). Физическая зависимость означает тягостные и даже мучительные ощущения, болезненное состояние при перерыве в постоянном приеме наркотика (абстинентный синдром—синдром воздержания от наркотика). От этих ощущений избавляет прием наркотиков.

Список веществ, способных вызвать токсикомании, очень велик и расширяется по мере синтеза новых лекарственных средств.

Пристрастие может возникать не только к морфину, опию, героину, кокаину, гашишу, но и к снотворным (преимущественио к барбитуратам) и психотропным средствам (транквилизаторы, антидепрессанты, стимуляторы, психотомиметики).

Большой наркоманический синдром. Морфинизм и опийные токсикомании; токсикомаиии, вызванные аналогами морфина. Морфин, а также близкие к нему опий и опийные алкалоиды, их полусинтетические и синтетические аналоги (этилморфина гидрохлорид, кодеин, промедол и др.) принадлежат к группе наркотических анальгетиков.

Анальгезирующее действие морфина, его производных и аналогов уже при однократном приеме сопровождается эйфорией, что и служит основной причиной болезненного пристрастия. Наиболее частый повод для первых инъекций морфина— различные боли. Дозы, принимаемые наркоманами, весьма различны. Лишь немногие употребляют морфия менее 0,15 г/сут. Наркоманы, как правило, способны перенести 1—2 г/сут и даже 4 г/сут, т. е. дозы, значительно превышающие смертельные для здорового человека.

Необходимо иметь в виду, что высокая толерантность исчезает вслед за лишением препаратов этой группы, сразу же по миновании абстиненции.  На первый план выступают характерологические, личностные изменения. Постепенно исчезают интерес к общественной жизни, увлеченность работой. Наркоманы становятся все более грубыми, эгоистичными, начинают пренебрегать семейными обязанностями. Вначале больной пытается скрыть свое пристрастие к наркотикам, обманывает родных и знакомых, ведет двойную жизнь. Затем употребление наркотиков становится открытым. При добывании наркотиков наркоман не останавливается ни перед чем, преступает закон. Лживость наркоманов не имеет границ. Без введения наркотиков больные обычно угнетены и раздражительны. Сразу же после инъекции они преображаются, становятся веселыми, говорливыми, деятельными; исчезает вялость, утомляемость, упадок сил. На первом плане ощущение блаженства, эйфория, благодушие, склонность к мечтательности. На общем облике наркоманов прежде всего отражается недостаток питания (состояние волос, ногтей, зубов). Кожа сухая, с землистым оттенком, зрачки узкие, лицо одутловатое. Отмечаются похудание, брадикардия, снижение артериального давления.

Абстиненция—явления, сопровождающие лишение морфина и других препаратов этой группы. Если введение морфина не повторится через 6—18 ч после последнего приема, то возникают первые признаки абстиненции: зевота, слезотечение, слюнотечение, зуд в носу и носоглотке, повышенная потливость. Затем к ним присоединяются анорексия, тремор, гусиная кожа, расширение зрачков. Через 36 ч после последнего введения наркотика начинаются судороги конечностей, беспокойство, бессонница, озноб, тахикардия, повышение артериального давления, тошнота,  ощущение давления и ломоты в суставах. Как правило, наибольшей выраженности все эти явления достигают через 2—4 сут после последней инъекции, а затем на протяжении 5—11 дней они постепенно стихают. Токсикомании (наркомании), возникающие при злоупотреблении сиотворными. Чаще вызываюг привыкание производвые барбитуровой кислоты: барбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал, этаминал-натрий, а также воксиров, адалин, бромурал, хлоралгидрат.

Злоупотребление снотворными часто наблюдается у больных алкоголизмом, морфинистов в других наркоманов (полинаркомания). Но пристрастие к снотворным возможно и у лиц со стойкой бессонницей, вынужденных прибегать к снотворным, иногда к нескольким сразу. Постепенно дозы барбитуратов, вызывающие сон, возрастают. Затем больные начинают принимать барбитураты не только на ночь, но и днем в качестве успокаивающего средства. Не столько седативный, сколько эйфоризирующий эффект этих лекарств способствует развитию наркомании.

Табакокурение—один из наиболее распространенных видов токсикоманий. Среди различных ингредиентов, содержащихся в листьях табака, наиболее токсичен алкалоид никотин. Психическое привыкание к никотину проявляется влечением к курению с ослаблением контроля за количеством употребляемого табака. Число выкуриваемых сигарет или папирос, необходимых для поддержания ощущения комфорта, постепенно увеличивается. На поздних этапах никотиновой токсикомании изменяется реактивяость организма. Толерантность к табаку снижается. Постепенно исчезает ощущение комфорта после курения, оно становится автоматическим. На первый план выступает астеноневротическая симптоматика—вялость, головные боли, раздражителъность, снижение работоспособности. Обнаруживаются также связанные с курением выраженные изменения внутренних органов (чаще всего поражаются сердечно-сосудистая система, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт).

Борьба с курением требует систематической санитарно-просветительной работы с широкой антиникотиновой пропагандой, разъясняющей вред табака и пагубные последствия его систематического употребления. Необходим ряд ограничительных, а иногда и запретительных мероприятий (запрещение курения в общественных местах, медицинских учреждениях и т. п.).

Алкоголизм в социальном смысле—неумеренное употребление спиртных напитков (пьянство), приводящее к нарушениям норм поведения в быту, обществе, в сфере трудовой деятельности, а в масштабах страны — к заметному ущербу для здоровья и благосостояния населения, а также экономическим потерям. Алкоголизм в медицинском смысле— болезнь, относящаяся к группе токсикоманий (пристрастие к этиловому спирту). Чрезвычайно широкое распространение этого вида токсикомании по сравнению с другими делает алкоголизм особо серьезной социальной и медицинской проблемой.

 Хотя роль физиологического фактора в формировании алкоголизма отчетливо не установлена, его участие несомненно: у лиц, страдающих алкоголизмом, выявлены разнообразные метаболические нарушения; некоторые из них можно трактовать не как биохимические симптомы алкоголизма, а как его предпосылки. Таким образом, этиология алкоголизма складывается га различных соотношений социальных, психологических и физиологических факторов.

Хронический алкоголизм (алкогольная болезнь, этилизм, алкогольная токсикомания)—неодолимое (болезненное) влечение к алкоголю, связанное с психической и физической зависимостью от него и как следствие с постоянным или периодическим его употреблением, приводящим к психическим и физическим расстройствам, а также личностным изменениям, т. е. признакам, свойственным прогредиентным психическим болезням. Это самая распространенная форма токсикомании. Большинство страдающих алкоголизмом—мужчины. В настоящее время он стал чаще встречаться и среди женщин. Заболевание начинается обычно в возрасте 25—40 лет.

Алкоголизм возникает и формируется медленно и незаметно, через несколько стадий. Ему предшествуют случайные приемы алкоголя, которые перерастают в так называемое бытовое пьянство. Постепенно дозы спиртных напитков увеличиваются, а их употребление становится регулярным. Бытовое пьянство длится от 1—2 до 15—20 лет и даже больше, чаще 5—10 лет. В собственно алкоголизме различают три стадии. По мере развития заболевания последовательно, постепенно, от стадни к стадии, происходит изменение личности по алкогольному типу вплоть до алкогольной деградации.   Первая стадия алкоголизма определяется рядом признаков: 1) симптом исчезновения рвоты в выраженном опьянении; 2) снижение и даже утрата способности контролировать количество употребляемого алкоголя — так называемая потеря количественного контроля, приводящая к употреблению больших доз спиртного и выраженному в даже тяжелому опьянению; 3) запамятование отдельных событий, происходивших накануне, во время выпивки—алкогольные палимсесты; 4) потребность во все возрастающих дозах алкоголя для достижения выраженного опьянения — симптом повышения толерантности.

Первая стадия алкогольной токсикомании чаще продолжается от 3 до 6 лет.

Вторая стадия алкоголизма—дальнейшее развитие алкогольной токсикомании. Самый важный и наиболее постоянный признак, свидетельствующий о наступлении второй стадии алкогольной болезни,— появление абстинентного похмельного синдрома. Все чаще больной выпивает в кругу случайных людей или в одиночку, тайком. Острая алкогольная интоксикация все чаще сопровождается раздражительностью, придирчивостью, недовольством, назойливостью, легко переходящими в злобу с агрессивными поступками. Уменьшаются  и могут совсем исчезнуть ранее сопровождавшие опьянение расстройства речи и моторики. Обращает на себя внимание повышенная подвижность опьяневшего и нередко полное отсутствие сонливости. Сон наступает лишь после дополнительных приемов алкоголя. Все чаще на следующий день после выпивки не удается вспомнить происходившее во время опьянения — сперва на его высоте, а позже на протяжении всего периода (амнезия опьянения). В течение второй стадии толерантность к алкоголю наивысшая, и больной употребляет максимальные для него количества спиртных напитков. Длительность второй стадии алкоголизма колеблется от 7—10 до 15—20 лет.

Третья стадия алкоголизма. Снижается толерантность к алкоголю. Выраженное опьянение наступает от меньших, чем прежде, доз алкоголя. Ряд больных с этого времени начинают употреблять вместо водки крепленые вина. Некоторые прибегают к суррогатам. В третьей стадии алкоголь потребляется или периодически, или систематически. Все чаще запои не зависят от ситуационных факторов, а возникают на фоне спонтанного изменения физического или психического самочувствия. Изменения личности при алкоголизме развиваются относительно медленнее, чем при наркоманиях. В известной степени, хотя далеко не всегда, изменения личности коррелируют со стадией алкоголизма. Вне состояний опьянения в первой стадии можно выявить астенический синдром с преобладанием ирритативного компонента либо легкие депрессивные расстройства. Нередки вегетативные симптомы, отчетливые изменения сна и жалобы на диспепсические расстройства. В ряде случаев обилие соматических симптомов придает астенически-дистимическим нарушениям ипохондрическую окраску. Описанные психические и физические расстройства сохраняются от нескольких недель до нескольких месяцев после прекращения злоупотребления алкоголем.

Социальное снижение может достичь полной потери квалификации с переходом на неквалифицированную работу, к случайным заработкам и, наконец, к паразитическому образу жизни. Описанные общепсихические изменения, которые можно обозначить как алкогольную деградацию, обычно развиваются после 40 лет.

29. Энцефалиты.

Психические расстройства при воспалительных заболеваниях головного мозга (энцефалитах) разделяют на: 1) острые психозы экзогенного типа с помрачением сознания (различные степени оглушенности, делирии, аментивные в онейроидные состояния и состоявия эпилептиформного возбуждения); 2) психозы, определяющиеся так называемыми переходными синдромами, т. е. не сопровождающиеся явными изменениями сознания, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные, конфабуляторные, аффективные в другие расстройства; 3) хронические психические расстройства с различными проявлениями психоорганического синдрома.

КЛЕЩЕВОЙ (ВЕСЕННЕ-ЛЕТНИЙ) ЭНЦЕФАЛИТ встречается в самых различных регионах России. . Болезнь вызывается нейротропным фильтрующимся ультравирусом. Переносчики—клещи определенного вида. Укусом клеща вирус передается человеку. Этим объясняется очаговость и сезонность заболевания. Различают полиомиелитическую, полиэнцефаломиелитическую, менингоэнцефалитическую, менингеальную и стертую формы. Чаще всего заболевание протекает остро (нередко в две волны), но возможно подострое и хроническое течение.

ЭНЦЕФАЛИТ ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ—одна из относительно распространенных тяжелых спорадических форм энцефалитов. Возбудитель—вирус простого герпеса.  В острой стадии параллельно с очаговыми и неврологическими расстройствами развивается глубокая оглушенность с аментивными явлениями. Реже на первый план выступает делирий, напоминающий алкогольный. Острая стадии в 70% случаев заканчивается летально. У выживших нередко отмечаются стойкие психоорганические расстройства (деменция, амнестический синдром), эпилептические припадки.

ВТОРИЧНЫЕ   (ПАРАИНФЕКЦИОННЫЕ)   ЭНЦЕФАЛИТЫ. 

 При ряде вирусных инфекций, в том числе при кори и скарлатине, наблюдаются отдельные психические расстройства: неглубокое помрачение сознания и легкое делириозное беспокойство, особенно ночью. Такие психические нарушения типа лихорадочного делирия обычно преходящие, без резидуальных изменений. Сравнительно часто возникают лихорадочные делирии при кори и скарлатине у взрослых. Более выраженные психические расстройства развиваются наряду с неврологическими в случаях осложнения инфекции энцефалитом.

Профилактика клещевого энцефалита сводится к вакцинации населения и к обработке лесных массивов инсектицидами для уничтожения клещей; после укуса клеща применяется пассивная иммунизация. Профилактик других форм энцефалитов связано с лечением и профилактикой вызывающих их основных заболеваний.

30. Воспитание и обучение детей  с отклонениями в развитии.

Для воспитания и обучения детей с аномалиями психофизического развития есть специальные учебные заведения.

В систему Министерства образования входят: а) спец. школы-интернаты, школы с продленным днем, в которых обучаются все категории аномальных детей школьного возраста, подлежащие обучению; спец. дошкольные учреждения: детские дома-интернаты, интернатные дошкольные отделения при специальных школах; сады, ясли-сады, спец. группы при массовых детских садах с продленным днем или с пятидневным пребыванием в них детей;  логопедические пункты при массовых школах. В систему Министерства здравоохранения и  социального развития входят: дома-интернаты для детей дошкольного и школьного возраста с тяжелыми формами умственной отсталости, ДЦП (при отсутствии движений и речи), слепоглухонемых, в том числе с умственной отсталостью. Благодаря углубленному, комплексному изучению закономерностей и особенностей психофизического развития и познавательных возможностей каждой категории аномальных детей создана дифференцированная сеть спец. школ и дошкольных учреждений десяти типов. Эта сеть включает: школы для глухих детей, где за 12 лет обучения учащиеся получают неполное среднее образование (соответствующее восьми классам массовой школы); школы для слабослышащих с двумя отделениями: 1) за 12 лет обучения учащиеся получают общее среднее образование, 2) за тот же срок — неполное среднее образование; школы для слепых и слабовидящих, которые могут существовать как раздельно, так и в в виде самостоятельных отделений для той или др. категории детей с нарушениями зрения; школы для детей с тяжелыми нарушениями речи с двумя отделениями: 1) за 11 лет обучения дети с такой речевой патологией, как алалия, афазия, дизартрия и др., получают неполное среднее образование, 2) для детей с тяжелыми формами заикания (дети из этой школы переходят в массовую по мере устранения дефекта); школы для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, в том числе с последствиями ДЦП (за 11—12 лет обучения дети получают среднее образование, в школе выделяются классы для детей с интеллектуальными нарушениями, работающие по особым учебным планам); школы для детей с ЗПР (9 лет обучения, дети переводятся в массовые школы по мере коррекции задержки); школы для умственно отсталых детей (вспомогательные школы), в которых учащиеся за 9 лет обучения получают образование примерно на уровне начальной массовой школы. Все типы спец. школ, кроме вспомогательных, дают цензовое образование. Только два типа школ (для глухих и для слабослышащих 2-го отделения) дают неполное среднее образование, остальные — среднее образование. В учебных планах всех спец. школ предусмотрено производственно-трудовое обучение. Учащиеся обеспечиваются спец. учебниками по всем основным предметам учебного плана.

Создана сеть спец. дошкольных учреждений для всех категорий аномальных детей, которым предстоит обучаться в спец. школах. В дошкольных детдомах, детсадах воспитываются дети от 3 до 7 лет, в яслях-садах — от 2 до 7 лет, в дошкольных отделениях при соответствующих спец. школах — от 5 до 7 лет. В некоторых массовых детсадах имеются специальные логопедические группы, куда на один год переводятся дети для коррекции имеющихся у них речевых нарушений.