Задание № 2

Способы оплаты медицинских услуг

Проблема адекватности оплаты медицинских услуг, несмотря на свою многолетнюю историю, и сегодня привлекает к себе пристальное внимание специалистов во всех странах мира: только за последние пять лет в системе библиографического описания MEDLINE зарегистрировано более 200 работ, посвященных этой тематике, не говоря уже о более отдаленном периоде.

Актуальность ее определяется тем обстоятельством, что метод оплаты, в сущности, является наиболее сильным инструментом управления качеством медицинской помощи, ибо обращается к главному интересу медицинского учреждения как хозяйствующего субъекта - конечной экономической выгоде. (Не вдаваясь в обсуждение, достойное отдельной дискуссии, необходимо только отметить, что не следует смешивать стратегическую цель государственного медицинского учреждения как некоммерческой организации - оказание максимально эффективной медицинской помощи, и тактическую задачу покрытия доходами расходов на производство услуги как условие возможности функционирования любого субъекта экономики, в том числе и некоммерческого, в достижении его цели).

Для всего российского здравоохранения остро стоит вопрос повышения эффективности использования ресурсов.

Одним из действенных механизмов повышения эффективности использования ресурсов является система оплаты медицинской помощи.

Влияние системы оплаты на эффективность регионального здравоохранения многоаспектно.

Во-первых, эффективная система оплаты медицинских услуг содействует обеспечению предсказуемости расходов на здравоохранение, т.е. обеспечению соответствия обязательств государства его финансовым возможностям. Эта проблема в настоящее время является центральной, она  решена не полностью, что приводит к росту социальной напряженности в обществе ввиду снижения финансовой доступности медицинской помощи.

Во-вторых, система оплаты влияет на структуру медицинской помощи, т.е. на соотношение между различными ее видами, прежде всего между амбулаторно-поликлинической и стационарной. Эффективная система оплаты способствует сдвигу обоснованных объемов помощи на более дешевый амбулаторный этап, что позволяет увеличить объем и качество оказания медицинских услуг за счет перераспределения средств, направляемых на здравоохранение.

В-третьих, система оплаты влияет на микроэффективность медицинских организаций, т.е. на эффективность деятельности производителей медицинских услуг.[3]

В России действует система оплаты медицинской помощи, переход к которой был осуществлен в результате осознанного выбора эффективных методов оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Оценка и выбор системы оплаты проводились экспертами, представляющими интересы всех экономических агентов, участвующих в процессе производства и оплаты медицинских услуг, с использованием формализованной технологии принятия решений.

Этапы выбора включали:

1.     Анализ действующие системы оплаты медицинских услуг, выявление ее сильных и слабых сторон;

2.     разработку критериев оценки систем оплаты;

3.     оценку значимости каждого критерия;

4.     разработку перечня альтернативных систем оплаты;

5.     оценку каждой предложенной альтернативы, начиная с действующей, с использованием выбранных критериев и формализованной методики формирования обобщенного показателя оценки;

6.     выбор оптимального варианта системы оплаты.

Оплата деятельности амбулаторно-поликлинического звена проводится на основе подушевого норматива за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу. Это означает, что поликлиника получает за каждого прикрепившегося пациента подушевой норматив финансирования, в который включаются расходы на ее собственную деятельность и внешние консультации и обследования. Из средств поликлиники производится оплата за амбулаторные услуги, которые были оказаны прикреплённым гражданам в других медицинских учреждениях.

Вся медико-экономическая информация о получении услуг в других медицинских учреждениях поступает участковому врачу по месту прикрепления. Расчёт за услуги проводит страховщик по поручению поликлиники после проверки поликлиникой реестров на оказанные услуги.

Каждой поликлинике устанавливается норматив объема стационарной помощи для направления пациентов. Страховщик ведет мониторинг за потоками пациентов по каждой поликлинике, поощряя за достижение установленных показателей. Источник поощрений — риск-фонд.

Риск-фонд выделяется в структуре подушевого норматива финансирования страховщиков. Средства риск-фонда рассчитываются исходя из планируемого перемещения объёмов стационарных видов помощи на амбулаторно-поликлинический этап. То есть риск-фонд формируется на этапе планирования на основе расчетной экономии от оптимизации структуры оказания медицинской помощи.

Риск-фонд является частью резерва оплаты медицинских услуг страховой медицинской организации.

Из средств риск-фонда:

оплачиваются медицинские услуги с использованием стационарозамещающих технологий;

стимулируется расширение лечебно-профилактической деятельности первичного звена;

оплачиваются в обоснованных случаях сверхплановые объемы стационарной помощи.

Таким образом, доля риск-фонда в составе подушевого норматива финансирования страховщиков является целевым показателем повышения структурной эффективности здравоохранения за счет перемещения части объемов стационарной помощи на амбулаторный этап и снижения потребности в госпитализации благодаря более активной работе амбулаторного звена.

Оплата стационарозамещающих технологий осуществляется из риск-фонда ретроспективно – по фактическому числу случаев, с учетом соблюдения норматива стационарной помощи.

В составе риск-фонда выделен один процент для стимулирования поликлиник за эффективную лечебно-профилактическую работу, обеспечивающую повышение качественных показателей работы в соответствии с результатами, определяемыми на основе модели оценки эффективности работы поликлиники.

Стационарная помощь оплачивается на основе согласованных объемов. Это делает для стационара наиболее выгодным выполнение объемов помощи, установленных заданиями на реализацию государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи.

Объемы стационарной помощи сверх установленных заданиями оплачиваются по пониженным тарифам.

Система оплаты создает для первичного звена амбулаторно-поликлинической помощи следующие стимулы:

·                            заинтересованность звена в сохранении здоровья прикрепившегося населения и снижении частоты и тяжести обострений для хронических больных;

·                            заинтересованность звена в увеличении объема собственной деятельности и сокращении необоснованных направлений к узким специалистам и в стационар;

·                            заинтересованность в рациональном расходовании собственных ресурсов, в первую очередь – параклинических услуг.

·                            Для стационарного сектора обеспечивается:

·                            заинтересованность в оптимизации объема стационарной помощи за счет снижения числа необоснованных госпитализаций;

·                            заинтересованность в снижении длительности пребывания пациента в стационаре;

·                            заинтересованность в эффективном расходовании своих ресурсов.

Для обеспечения эффективности необходимо постоянно управлять системой оплаты медицинской помощи. Территориальный фонд ОМС проводит мониторинг выполнения требований к системе оплаты, установленных Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области, принимает меры к страховщикам, нарушающим Положение, анализирует действенность системы оплаты.

Система оплаты постоянно совершенствуется на основе предложений заинтересованных сторон.

Для страховщиков система оплаты – это основной инструмент воздействия на структурную эффективность системы оказания медицинской помощи.

Использование эффективной системы оплаты способствовало оптимизации структуры затрат на оказание медицинской помощи в системе ОМС.[4]

В практике используются несколько способов оплаты медицинских услуг:

1. Обязательное медицинское страхование (ОМС). В случае, если пациент заключил договор обязательного медицинского страхования, ему могут быть оказаны услуги в рамках прейскуранта услуг ОМС, утверждаемом Минздравом.

2. Добровольное медицинское страхование (ДМС). Если пациент заключил договор добровольного медицинского страхования, ему могут быть оказаны услуги в рамках прейскуранта услуг ДМС. Это прейскурант содержит гораздо больший список процедур. Если в учреждение поступает больной, имеющий договор ДМС, сотрудники регистратуры должны обратиться в соответствующую страховую компанию и получить список услуг, который может быть оказан данному пациенту.

3. Оплата наличными. В случае, если клиент не имеет договора медицинского страхования, либо желает получить услугу, выходящую за его рамки, он может оплатить проведение процедуры наличными. Оплата производится по прейскуранту услуг ДМС.

Выбор метода оплаты медицинской помощи в стационаре более сложен по сравнению с амбулаторными услугами в силу значительности объемов циркулирующих средств: небольшие колебания показателя, избираемого критерием для начисления сумм оплаты, могут вызвать существенные изменения в итоговом финансовом потоке, способные привести к выраженному убытку или прибыли. Безусловно, стремление управлять количеством этих средств будет отражаться на качестве оказываемых медицинских услуг.

После введения обязательного медицинского страхования появилась официальная регламентация возможностей выбора. Основным нормативным документом, непосредственно посвященным этой проблеме, является приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18 октября 1993 года б/н "Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации". В этом документе анализируются положительные и отрицательные стороны каждого из возможных методов расчетов между субъектами за предоставленные медицинские услуги, а также предлагается путь выбора оптимального способа. В частности, оплата стационарной медицинской помощи в системе медицинского страхования может осуществляться в рамках пяти возможных вариантов:

а) финансирование стационара по смете расходов на основе договора под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.)

б) оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам)

в) оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций)

г) оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении

д) оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).

Детальный экономико-управленческий анализ каждого из этих способов показывает, что ни один из них не отвечает комплексу требований, обусловленных сегодняшней действительностью в системе организации здравоохранения:

·                     усиление материальной заинтересованности медицинского учреждения в качественном оказании медицинской помощи;

·                     минимизация затрат на госпитализацию при сохранении должного современного уровня оказания медицинской помощи - удовлетворение принципу необходимой достаточности;

·                     экономическое стимулирование сокращения сроков госпитализации как совокупного фактора стоимости медицинской помощи;

·                     унификация тарифов с целью обеспечения возможности автоматизированной обработки счетов и планирования деятельности медицинских учреждений и органов управления здравоохранением.

На протяжении нескольких лет предпринимались всевозможные и многократные попытки решить проблему поиска оптимального варианта в рамках названного комплекса, но на основе только отдельных его критериев. В итоге, к настоящему времени это привело лишь к тому, что тарифы на медицинские услуги в стационарах города, утверждаемые ежемесячно, занимают около 30 листов. При этом выделяется более 400 профилей и услуг, причем многие из них имеют разную стоимость в различных стационарах. Очевидно, что столь сложная система не позволяет ни планировать и рассчитывать затраты на оказание медицинской помощи, ни осуществлять реальное оперативное управление ресурсами отрасли.

В связи с этим активно, но безуспешно предпринимались попытки изменения всей тарифной политики в системе обязательного медицинского страхования. К сожалению, трудно осознаваемым и не для всех очевидным является то обстоятельство, что в системе обязательного медицинского страхования не может быть разных тарифов на однопрофильные услуги. Одна и та же услуга должна стоить одинаково, вне зависимости от того, где ее оказывают, поскольку всем гражданам Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гарантируются равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Основной проблемой в решении этого вопроса было отсутствие единых подходов к расчету тарифов. Но благодаря принятым осенью 1998 года Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (постановление правительства Российской Федерации от 11.09.98 N1096) и Методическим рекомендациям по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 октября 1998 года N2510/9200-98-39 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 ноября 1998 года N4634/41) (далее - Методические рекомендации, 1998) появились единые отправные точки при расчетах тарифов. Ими являются нормативы стоимости медицинской помощи с учетом относительных коэффициентов стоимости, одного койко-дня госпитализации и индексов-дефляторов.

На этой основе была разработана предлагаемая методика, позволяющая рассчитывать тарифы на стационарную медицинскую помощь и отвечающая в полной мере всему, без исключения, комплексу вышеназванных экономико-управленческих требований.

Принципиально она построена на параболической зависимости тарифа на медицинскую услугу от длительности госпитализации и стоимости одного койко-дня:

T = (- ax² + bx + c)*Id (1),

где Т - тариф на медицинские услуги в стационаре (руб); а - региональный коэффициент (поясной индекс - например, для районов Чукотки индекс в среднем равен 3,0, для Санкт-Петербурга -1,0); х - длительность госпитализации (абсолютное число дней, проведенных пациентом в стационаре, но не более расчетного срока средней длительности одной госпитализяции); b - стоимость одного койко-дня госпитализации, рассчитанная в соответствии с Методическими рекомендациями (руб); с - значение то же, что и коэффициента b (руб); Id - индекс-дефлятор (публикуется ежеквартально в "Российской газете", каждого 20 числа следующего месяца за отчетным кварталом, ИРИП).

Математически сущность данной методики заключается в том, что функция "Тариф" (Т) от "Длительности госпитализации" (х) является классической параболической функцией, рассчитываемой на участке от х = 0 до х = 30. В случае превышения фактической длительностью госпитализации 30-дневного рубежа используется тариф, рассчитанный для х = 30, то есть при достижении точки "30" участок параболы диаграммы 1 переходит в плато.

Сопоставление позволяет заключить, что предлагаемый способ, оцененный по критериям, принятым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, имеет минимальное количество недостатков (1) при наибольшем числе достоинств (6), и является единственным, у которого достоинства вообще преобладают.

В заключение необходимо отметить, что использование данной методики возможно только в системе обязательного медицинского страхования и категорически не может применяться в отношении тех видов медицинской помощи, которые подлежат финансированию за счет бюджетов всех уровней. [5]

Таблица 2.

Сравнительная характеристика методов оплаты медицинских услуг в стационарах