4. Роль и влияние бюрократических муниципальных структур на развитие рынка лекарственных средств (ЛС)

Регулирование рынка ЛС, также как и рынка медицинских услуг, осуществляется по различным направлениям и на всех уровнях власти: федеральном, региональном, муниципальном.

Государственные органы различного уровня задают генеральное направление развития рынка, контролируют входные и выходные барьеры, осуществляют лицензирование, контроль над ценообразованием и качеством продукции, надзор за соблюдением правил торговли, определяют состав лиц, имеющих право на получение льгот и т. д.

1. Полномочия Правительства РФ:

проведение единой государственной политики в области обеспечения населения РФ лекарственными средствами;

разработка и осуществление федеральной программы обеспечения населения Российской Федерации лекарственными средствами, а также программы развития медицинской промышленности, в том числе и производства фармацевтических субстанций (ФС);

определение порядка социальной защиты граждан Российской Федерации, льготного или бесплатного обеспечения отдельных категорий граждан Российской Федерации лекарственными средствами;

контроль качества, эффективности и безопасности новых и существующих лекарственных средств (ЛС), осуществление контроля над ценообразованием, аттестация и сертификация специалистов, занятых в сфере обращения ЛС.

2. Полномочия органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации:

разработка и осуществление региональных программ обеспечения населения субъектов Российской Федерации лекарственными средствами;

экспертиза экологической и санитарно-эпидемиологической безопасности производства лекарственных средств на территориях субъектов Российской Федерации;

лицензирование фармацевтической деятельности и контроль за соблюдением лицензионных требований и условий.

3. Полномочия органов местного самоуправления:

финансирование закупок ЛС для льготных категорий граждан;

контроль за целевым использованием средств и закупаемых ЛС на средства, выделенные из городского бюджета;

контроль за адресным предоставлением льгот;

развитие широкой аптечной сети.

На рынке ЛС выступает 3 основных потребителя: население, лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и местный бюджет, обеспечивающий закупку ЛС для льготных категорий граждан. Между продавцами ЛС и перечисленными потребителями складываются различные виды рыночных отношений. В соответствии с категориями потребителей можно разбить рынок ЛС на 3 сегмента: I сегмент, где потребителем выступает население, II сегмент, где потребителями выступают ЛПУ и III сегмент, где потребителем является местный бюджет.

Проведенный анализ показал, что на каждом из выделенных сегментов рынка ЛС существует своя рыночная структура. Так, I сегмент, где потребителем выступает население, более других тяготеет к совершенной конкуренции. Структуру II сегмента можно отнести к олигополии, а III сегмент можно рассматривать практически как монополию продавца, несмотря на то, что там выступает лишь один покупатель.

Отклонение рыночных структур во II и III сегментах от совершенной конкуренции обусловлено, как отмечалось ранее, пробелами в законодательной базе, которая не только позволяет осуществлять “откат” финансовых средств, но и накладывать необоснованные ограничения на поставщиков ЛС, снижая тем самым степень конкуренции.

Несмотря на всю важность проведения единой государственной политики в области обеспеченности населения лекарственными средствами, наибольшее влияние на формирование рынка лекарственных средств оказывает политика, проводимая непосредственно на местах (муниципальный уровень).

Решения, принятые на уровне муниципалитета влияют на развитие не только розничной аптечной сети, но и на эффективность расходования бюджетных средств, предназначенных для закупки ЛС.

В ведении органов местного самоуправления находится:

принятие решения об открытии нового аптечного учреждения;

заключение договоров на обеспечение льготных категорий населения лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врача бесплатно или со скидкой;

утверждение перечня ЛС, отпускаемых льготным категориям населения;

утверждение списка категорий граждан, имеющих право на льготы;

распоряжение муниципальной собственностью и взимание арендной платы за помещения, занимаемы аптечными учреждениями. 4

Конечно, такие функции, как принятие решения об открытии нового аптечного учреждения и распоряжение муниципальной собственностью, оказывают слабое влияние на формирование рынка ЛС в городе, поскольку носят заявительно-разрешительный характер. Однако другие полномочия, как было показано выше, непосредственно определяют социальную политику города. От принятия того или иного решения на муниципальном уровне зависит эффективность работы рынка ЛС.

5. Проблемы законодательства в сфере здравоохранения

В период дальнейшего перехода к рынку особенно возрастает роль стандартизации как важнейшего инструмента защиты прав пациентов. Стандартизация должна быть использована государством в качестве эффективного рычага воздействия на организации здравоохранения, обеспечивая выполнение ими требований безопасности. По-прежнему остается актуальна роль стандартизации как средства управления КМП и повышения конкурентоспособности медицинских услуг. Но для реализации в здравоохранении Закона РФ "О стандартизации" требуется не только создание единой системы здравоохранения, но и устранение ряда серьезных пробелов в законодательстве.

Так как здравоохранение представляет собой особую сферу деятельности государства по обеспечению права граждан на жизнь и здоровье, усиление роли права, в том числе медицинского, в жизни общества, тем более в условиях проведения реформ, приобретает важное значение. Сегодня следует учитывать такой факт, что по ряду вопросов об охране здоровья граждан РФ законы и другие НПА на федеральном уровне и особенно в регионах если и есть, то они во многом устарели и требуется их отмена или доработка и изменение. В международном законодательстве право человека на здоровье признано Всеобщей декларацией прав человека: "Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, медицинский уход, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого".

Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах 1966 г. признает право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья.

В отношении населения РФ Конституция России 1993 г. закрепила право каждого на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь. Важнейшим нормативно-правовым актом, послужившим фундаментом для создания самостоятельного подразделения системы права - отрасли медицинского права, явились принятые в 1993 г. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Существенной проблемой в настоящее время является то, что законодательство, регулирующее медицинское право и декларирующее многоукладность здравоохранения, не формирует организационного единства всех звеньев системы здравоохранения, что не способствует установлению единых стандартов во всех направлениях деятельности по охране здоровья населения.

В результате реализация норм, касающихся охраны здоровья граждан, на практике в правовом поле деятельности исполнительных органов власти РФ как на федеральном, так и на региональном уровнях оставляет желать лучшего. По ряду вопросов, касающихся охраны здоровья граждан РФ, законы отсутствуют или находятся в стадии разработки, слепое же копирование элементов моделей здравоохранения зарубежных стран, реализуемое в виде экспериментов на отдельных территориях, не имеет ни системного характера, ни правовой базы, не всегда учитывает традиции отечественного здравоохранения.

Проводимые в РФ реформы здравоохранения имеют ярко выраженный фрагментарный характер в связи с нечеткостью правового регулирования здравоохранения на разных уровнях управления, неопределенностью разделения ответственности участников системы здравоохранения и координации их деятельности.

Надо принять как данность тот факт, что в переходный период без жесткой регулирующей функции государства и права в построении новой системы здравоохранения не обойтись. Броситься в рынок (создавать многоукладность) без правовой базы - значит, воспроизводить условия периода первоначального накопления капитала со всеми вытекающими отсюда социально-политическими последствиями, который наша страна прошла в 1992-1995 г.г. Право не только отражает существующий общественный строй, но и выступает регулятором общественных отношений, приводя поведение людей и организаций в соответствие с интересами общества. Праву принадлежит ведущая роль в определении принципов деятельности организаций и деятельности государственных органов здравоохранения, их компетенции, формы и порядок решения ими новых задач.

В действующем законодательстве, касающегося медицинской деятельности, имеют место не только существенные недостатки, но и пробелы. Так, Конституция РФ, обозначая системы здравоохранения, прямо не указывает на существование единой системы здравоохранения в РФ, составными частями которой должны являться государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения. Непризнание конституционности существования единой системы здравоохранения означает, что при отсутствии соответствующего правового регулирования, у федеральных органов, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления отсутствует прямая конституционная обязанность сохранять и развивать на своих территориях соответствующую систему здравоохранения как единое целое.

В то же время, несмотря на отсутствие прямых указаний на это в Конституции РФ, анализ соответствующих статей дает косвенные основания для того, чтобы считать систему здравоохранения в РФ конституционным институтом, поскольку социальный характер государства отнесен Конституцией к основам конституционного строя. Из содержания конституционных норм устанавливается необходимость существования единой системы здравоохранения, объединяющей на конкретной территории различные формы государственной, муниципальной и частной подсистем здравоохранения. На необходимость существования единой системы здравоохранения в РФ указывает также Концепция развития здравоохранения и медицинской науки РФ.

Обязанность государства в обеспечении социального равенства в реализации права на охрану здоровья для всех граждан РФ предполагает наличие организационного единства и системности в осуществлении профилактики заболеваний и их лечения. Данная цель может быть эффективна лишь при создании законодательной базы, направленной на формирование системы здравоохранения в РФ, обладающей единством и состоящей из трех упорядоченных уровней (подсистем):

* подсистемы федерального уровня;

* подсистемы уровня субъекта РФ;

* подсистемы уровня муниципального образования

При этом на каждом уровне должна быть законодательно закреплена и осуществляться координация соответствующих компонентов систем здравоохранения - государственной, муниципальной и частной. Для эффективного решения подобной задачи необходимо в НПА конкретизировать способы достижения указанных в Конституции целей, установив в частности:

а) организационную структуру и компетенцию управляющего компонента для системы здравоохранения каждого уровня, не исключая возможности участия представителей государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;

б) обязательное принятие нормативно-правовых и индивидуальных актов управляющей подсистемы более высокого уровня для своего уровня и подсистем более низкого уровня должно обеспечиваться наличием конкретных мер ответственности за неисполнение данных актов.

В первую очередь это должно относится к федеральному законодательству, которое должно найти отражение и конкретизацию в законодательстве субъектов РФ и правовых актах органов местного самоуправления.

Наряду с этим необходимо отказаться от принятой дефиниции здравоохранения как системы органов управления охраны здоровья населения и подведомственных им учреждений, и закрепить в Федеральном законе принципиально новое содержание этого понятия как систему отношений, имеющих целью охрану здоровья человека.

Во многих странах мира одной из основных тенденций является усиление роли государства в области охраны здоровья населения. Опыт разграничения полномочий (децентрализация) в сфере здравоохранения зарубежных стран свидетельствует, что, во-первых, необходимы определенные социальные и культурные условия децентрализации, складывающиеся постепенно; во-вторых, децентрализации сопутствуют как позитивные, так и негативные последствия; в-третьих, за пределами децентрализации в любом случае остаются некоторые стратегические области, в т.ч. принципы государственной политики в сфере здравоохранения, в-четвертых, отсутствует единая оптимальная модель, которая может быть положена без особых изменений в основу строительства федеративных отношений в сфере здравоохранения.

Основной проблемой в настоящее время является то, что законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, не формирует организационного единства всех звеньев системы. В результате, проводимые реформы, затрагивая развитие отдельных направлений, не обеспечивают системности, динамичности и целостности процесса реформирования.

Для этого, прежде всего, необходимо совершенствование законодательства, регулирующего правоотношения в здравоохранении и обеспечивающего организационное единство системы в целом, а также устанавливающего ответственность субъектов РФ на всех уровнях за состояние здоровья населения. Для функционирования единой системы здравоохранения РФ необходимо разработать ФЗ О координации вопросов здравоохранения с установлением конкретных мер по его исполнению, включая административно- и уголовно-правовые санкции. Нормы данного закона должна найти конкретизацию в законах субъектов Федерации кроме того, как в федеральном законе, так и в нормативных актах субъекгов РФ, должна быть установлена граница осуществления муниципальными образованиями своих полномочий.

Еще одной важной мерой, обеспечивающей организационное единство здравоохранения, согласно п. "р" ст. 71 Конституции, должно стать установление федеральными органами минимально достаточных социальных стандартов медицинской помощи, обеспеченных надлежащим объемом финансирования. Необходимость установления минимальных социальных стандартов предусмотрена также нормой п. 6 ст. 4 Закона "Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ" от 28.8.1995 г. №154-ФЗ. В свою очередь, подсистемы здравоохранения субъектов РФ должны осуществлять нормативно-правовое вочдействие на муниципальные системы здравоохранения. Реальным способом установления единства государственной системы здравоохранения должна быть такая координация действий, которая основана на организующем влиянии федеральной системы на территориальные и муниципальные системы.

Наличие законодательного оформления вертикали системы управления здравоохранением, а также содержательных взаимосвяей органов управления здравоохранением субъектов РФ, является важнейшим принципом управления здравоохранением и придает государственной системе здравоохранения законченный пирамидальный вид с развитым нижним уровнем. Для государственной системы здравоохранения, по-нашему мнению, при любой экономической ситуации, должны быть присущи административные методы управления, поскольку эти методы вполне соответствуют задачам, которые призваны решать органы управления здравоохранением: обеспечивать проведение единой политики в области здравоохранения, координировать работу различных служб, контролировать качество оказания медицинской помощи, внедрять вопросы стандартизации в медицинской деятельности и т.д. В настоящее время целесообразно снижение самостоятельности медицинских организаций в экономической сфере, поскольку они обладают свободой, неадекватной их экономической ответственности. Одним из путей законодательного восстановления властного воздействия федеральной системы здравоохранения на территории при создании административной вертикали является изменение соотношений между компетенцией государственных и муниципальных образований. Важным является закрепление в Федеральном законе оснований, по которым государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения может быть как разрешено, так и отказано в предоставлении права оказывать платные медицинские услуги. Проблема здесь в необходимости сочетания интересов как публичных, так и частных; баланс их, отраженный в законе, должен быть не только измерен экономически, но и дать это регулирование. По нашему мнению, коммерческая деятельность государственных и муниципальных организаций здравоохранения - явление нежелательное по двум соображениям. Во-первых, власть в лице комитетов будет всячески подавлять рынок медицинских услуг. Во-вторых, власть будет коррумпирована. Значит, нужно ввести эту власть в рамки: с одной стороны, дать ей возможность защитить публичный интерес, с другой - не дать возможности ущемить частную систему здравоохранения. Собственником муниципальных организаций здравоохранения является население территорий, и только на него нужно ориентироваться при решении всех вопросов. Перед здравоохранением как и перед другими отраслями социальной сферы, стоит проблема приватизации, связанная с оптимальным построением системы организации и управления. И тут, мне кажется, мы должны учесть одну, возникшую в нашем праве несообразность. Мы, по существу, отказались от разнообразия форм собственности. Знаем только государственную, муниципальную и частную, непонятно зачем отбросив коллективную собственность, А ведь большинство медицинских комплексов в частные руки не передашь. Даже если найдется такая структура, которая проглотит все это, подобный вариант нежелателен с точки зрения интересов населения. Поэтому Целесообразно возрождать коллективную собственность. И еще, согласно действующему законодательству, можно подойти к приватизации той или иной организации здравоохранения как к объекту без учета тех процессов, в который этот объект вовлечен. Мы предлагаем при приватизации рассматривать не объекты, а совсем другие сущности, состоящие из своеобразных процессов. При подготовке организации здравоохранения к приватизации необходимо рассмотреть ее деятельность в комплексе и определиться в двух аспектах:

1. Предмет приватизации - все инфраструктурные процессы остаются в государственной (муниципальной) собственности;

2. Все быстрые процессы переходят в частную систему здравоохранения. 5