┌─┬─┐

                                                  Лист N     │0│5│

                                                             └─┴─┘


                                                             ┌─┬─┐

                                                  Страница N │ │ │

                                                             └─┴─┘


                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                      Форма по КНД │1│1│5│1│0│4│6│

                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘


┌────────────────────────┐

│Фамилия, имя, отчество  │

│физического лица        │

├────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────

│ИНН физического лица    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ИНН / КПП организации   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘


                      Налоговая декларация

             по единому социальному налогу за 200_ г.


                                             (в рублях и копейках)

Наименование показателя

Код  строки

Федеральный  бюджет    

ФСС    

ФФОМС   

ТФОМС    

по данным  

по данным  

по данным  

по данным  

налого- платель- щика   

нало- гово- го   ор-  гана

налого- платель- щика   

нало- гово- го   ор-  гана

налого- платель- щика   

нало- гово- го   ор-  гана

налого- платель- щика   

нало- гово- го     ор-   гана 

1          

2  

3   

5   

7   

9   

10 

Налоговая база, всего 

0100

486000


486000


486000


486000


в том числе  последний квартал      налогового периода (стр.  0120   + стр. 0130 + стр. 0140)

0110









из него:               - 1 месяц             

0120









- 2 месяц             

0130









- 3 месяц             

0140









Сумма налоговых  льгот, всего                 

0200









в том  числе последний квартал      налогового периода (стр.   0220  + стр. 0230 + стр. 0240)

0210









из него:               - 1 месяц             

0220









- 2 месяц             

0230









- 3 месяц             

0240









Налоговая база      для исчисления      налога, всего (стр. 0100 - стр. 0200)                 

0300

486000

486000

486000

486000

486000

486000

486000

486000

в том числе  последний квартал      налогового периода (стр.  0320   + стр. 0330 + стр.  0340) (стр. 0110 - стр. 0210)

0310









из него:               - 1 месяц (стр. 0120 - стр. 0220)          

0320









- 2 месяц (стр. 0130 - стр. 0230)          

0330









- 3 месяц (стр. 0140 - стр. 0240)          

0340









Сумма      начисленного налога, всего         

0400

97200


15552


9720


3888


в том числе  начислено авансовых платежей   по налогу за     последний квартал      налогового периода               

0410









из него:               - 1 месяц              

0420









- 2 месяц             

0430









- 3 месяц             

0440









Сумма       начисленных страховых взносов    на обязательное пенсионное страхование  (налоговый вычет), всего         

0500



X  

X  

X  

в том  числе начислено авансовых платежей   по страховым взносам    на обязательное пенсионное страхование          за последний       квартал расчетного периода    

0510



X  

X  

X  

из него:               - 1 месяц             

0520



X  

X  

X  


    Достоверность и  полноту   сведений,   указанных   на   данной

странице декларации, подтверждаю:


 












Подпись ___________________         Дата