12. Форма Н-1

 

 

Форма 2

 

Форма Н-1

 

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ _______Николаев И.М._ (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) "12" января 2005 г. Печать

 

АКТ N 2 О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ


1. Дата и время несчастного случая двенадцатого января 2005 г. в десять

часов двадцать четыре минуты. (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, от начало работы прошло один полный час количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший Хабаровские строительные материалы, г. Хабаровск, ул. Дзержинского 55, ведомственная. (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая 5848 производство строительных материалов и гражданское строительство принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя - Николаев И.М. физического лица) Наименование структурного подразделения __________________________ __________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника Хабаровские строительные материалы

Хабаровские строительные материалы, г. Хабаровск, ул. Дзержинского 55 строительство (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Михайлов А.А., каменщик, Хабаровские строительные материалы (фамилия, инициалы, должности и место работы) __________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество Михайлов Алексей Алексеевич пол (мужской, женский) Мужской дата рождения 02.04.1973 г. профессиональный статус _______________________________________ профессия (должность) Каменщик стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай десять лет и восемь месяцев, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации четыре года и три месяца

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж  21.05.2004 (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, 05.12.2004 (нужное подчеркнуть) целевой) -------- по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 12.01.2005 (число, месяц, год) Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г. __________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г. не проводилось (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 05.12.2004 г. №75 (число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

Строящийся жилой дом по ул. Советская 52/1 (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных второй этаж строящегося дома  факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) __________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю __________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

по неосторожности упал со второго этажа при кладке кирпича (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий __________________________________________________________________ и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, __________________________________________________________________ установленные в ходе расследования) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия Падание со второго этажа здания __________________________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья незначительные ушибы, поломки ноги, нервное потрясение 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет________________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по __________________________________________________________________ результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая Холмогоров В.С., г. Хабаровск ул. Ленина 45 кв. 15, тел. 45-35-68 (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая основная причина неосторожное пере хождения с одного место объекта в другое (указать основную и сопутствующие причины __________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных __________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

__________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, __________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их __________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 __________________________________________________________________ настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать __________________________________________________________________ степень его вины в процентах) __________________________________________________________________ Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица __________________________________________________________________ (наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Оплата больничного листа 2. Оплата всех нужных медикаментов 3. Оказание разовой материальной помощи семье __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ___________________________ (фамилии, инициалы, дата) ___________________________