|
1. Дата и время
несчастного случая двенадцатого января 2005 г. в десять
|
|
часов двадцать четыре
минуты.
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая,
от начало работы прошло один полный час
количество полных часов от начала работы)
|
|
2. Организация
(работодатель), работником которой является
|
|
(являлся) пострадавший
Хабаровские строительные материалы, г. Хабаровск, ул. Дзержинского 55,
ведомственная.
(наименование, место нахождения,
юридический адрес, ведомственная
и отраслевая
5848 производство строительных материалов и гражданское строительство
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
фамилия, инициалы работодателя -
Николаев И.М.
физического лица)
Наименование структурного подразделения __________________________
__________________________________________________________________
|
|
3. Организация,
направившая работника Хабаровские строительные материалы
|
|
Хабаровские
строительные материалы, г. Хабаровск, ул. Дзержинского 55 строительство
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
|
|
4. Лица, проводившие
расследование несчастного случая:
|
|
Михайлов А.А.,
каменщик, Хабаровские строительные материалы
(фамилия, инициалы, должности и место работы) __________________________________________________________________
|
|
5. Сведения о
пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Михайлов Алексей Алексеевич
пол (мужской, женский) Мужской
дата рождения 02.04.1973 г.
профессиональный статус _______________________________________
профессия (должность) Каменщик
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
десять лет и восемь месяцев,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации четыре года и три месяца
|
|
6. Сведения о
проведении инструктажей и обучения по охране труда
|
|
Вводный инструктаж 21.05.2004
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
05.12.2004
(нужное подчеркнуть)
целевой)
-------- по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай 12.01.2005
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__"
__________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. не проводилось
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай 05.12.2004 г. №75
(число, месяц, год,
N протокола)
|
|
7. Краткая
характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
|
|
Строящийся жилой дом по
ул. Советская 52/1
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
второй этаж строящегося дома
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
__________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация - изготовитель)
|
|
8. Обстоятельства
несчастного случая
|
|
по неосторожности упал
со второго этажа при кладке кирпича
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
__________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
__________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
|
8.1. Вид происшествия
Падание со второго этажа здания
__________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
незначительные ушибы, поломки ноги, нервное потрясение
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения нет________________________________
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая Холмогоров В.С., г. Хабаровск ул. Ленина 45
кв. 15, тел. 45-35-68
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
9. Причины несчастного случая основная причина неосторожное пере
хождения с одного место объекта в другое
(указать основную
и сопутствующие причины
__________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
__________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
|
|
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием
требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
__________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
лица
__________________________________________________________________
(наименование, адрес)
|
|
11. Мероприятия по
устранению причин несчастного случая, сроки
|
|
1. Оплата больничного
листа
2. Оплата всех нужных медикаментов
3. Оказание разовой материальной помощи семье
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
___________________________
|