Введение

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) принятый в 1991 году.

Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

Глава 1. Медицинское страхование РФ

1.1. Система медицинского страхования

Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. 

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

 Величину страхового фонда и его не­обходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступ­ления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья чело­века, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и сте­пень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстанов­ка и т.д.)[4].

В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с граж­данами (физические лица), либо с предприятиями, учреждения­ми и организациями (юридические лица, страхователи), меди­цинскими страховыми компаниями (страховщики), а также объ­ектами здравоохранения (лечебно-профилактические учрежде­ния). Территориальные фонды медицинского страхования кон­тролируют объем и качество предоставляемой медицинской по­мощи населению[4].

Под страховым случаем в медицинском страховании пони­мают не столько появление заболевания, сколько сам факт ока­зания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной меди­цинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика).

Ме­дицинское страхование проводится за счет отчисления от при­были предприятий или личных средств населения путем заклю­чения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страховате­лем и страховой медицинской организацией. Последняя обязу­ется организовать и финансировать предоставление застрахован­ному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обяза­тельного или добровольного медицинского страхования).

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицин­ской организацией реализуются через страховые взносы. По обя­зательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполне­ние программ медицинского страхования и обеспечивающих рен­табельную деятельность страховой медицинской организации. [5].

1.2. Добровольное медицинское страхование

Медицинское страхование проводится в двух формах: доб­ровольной и обязательной. В их основу положены разные орга­низационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страхова­нии  целям и условиям функционирования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется в соответствии с требованиями Законов РФ «О страховании» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федера­ции» и предусматривает заключение договора между страхова­телем и страховой компанией[1]. Взаимные обязательства сторон регулируются договором и действующим законодательством.

Добровольное медицинское страхование осуществляют стра­ховые компании, имеющие лицензию на данный вид страховой деятельности. Медицинское страхование проводится в двух формах: доб­ровольной и обязательной. В их основу положены разные орга­низационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страхова­нии, целям и условиям функционирования.

При добровольном медицинском страховании в качестве страхователей выступают граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает полис. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего меди­цинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Уч­редителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранения и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Страховая медицинская органи­зация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора. Тем самым страховая медицинская организация защищает интересы застрахованных. [2].

 Не считается страховым случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического повреж­дения в состоянии алкогольного, наркотического или токси­ческого опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате соверше­ния умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был до­веден до такого состояния противоправными действиями тре­тьих лиц; умышленного причинения себе телесных повреж­дений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить слу­чайный характер, в перечень страхуемых рисков не включа­ются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены ме­дицинские услуги, не предусмотренные договором страхова­ния и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмот­ренных договором страхования.

1.3. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Рос­сийской Федерации», является частью государственной социаль­ной политики и системы социального страхования. Оно реализо­вано на базе самостоятельной финансовой системы - го­сударственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств   предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников[5].

Гражданам России при обращении в лечебные медицин­ские учреждения гарантируется получение медицинской по­мощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинско­го страхования.

Реализацию государственной политики в области обязатель­ного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финан­сово-кредитные учреждения.

Страхователи должны заклю­чать договоры обязательного медицинского страхования, в со­ответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских уч­реждениях, включенных в систему обязательного ме­дицинского страхования.

Список бесплатных услуг пополня­ется за счет целевых программ здравоохранения, которые ут­верждаются органами государственного управления терри­торий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родов­споможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицин­скими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков[6,35].

Страховая медицинская организация может быть учреж­дена в любой организационно-правовой форме и на дату уч­реждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 ми­нимальных размеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая органи­зация обязана иметь государственную лицензию на право про­ведения обязательного медицинского страхования. Такие ли­цензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие стра­ховой медицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории (облас­ти, республики, края, г. Москвы и г. Санкт-Петербурга)[7,90].

Медицинские учреждения - поликлиники или больницы - получают право на предоставление медицинских услуг по про­граммам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управ­ления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицин­ская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми ме­дицинскими организациями в соответствии с установленны­ми тарифами на медицинские услуги.

1.4. Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.

В июне 1991г. был принят закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Суть модели медицинского страхования, предусмотренной этим законом, состояла в следующем. Финансирование здравоохранения должно происходить за счет обязательных и добровольных страховых взносов. Обязательное медицинское страхование (ОМС) работающих осуществляется за счет платежей предприятий, а неработающих и занятых в бюджетной сфере – за счет бюджетных ассигнований. Объем и условия оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС, утверждаемой правительством, и в территориальных программах, принимаемых на основе базовой местными органами власти. Медицинская помощь, оказываемая населению, оплачивается негосударственными страховыми медицинскими организациями. Включение частных страховых компаний должно было ввести элементы свободного рынка и конкуренции покупателей в систему медицинского страхования [3].

Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в течение 1992-1993 гг[3]. Но очень быстро выяснилось, что такие сроки нереальны. Создание страховых компаний, разработка всей необходимой нормативно-правовой базы шли гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона.

Медицинские страховые организации интенсивно создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения. Но таких регионов было меньшинство. Поэтому, чтобы не затягивать введение системы ОМС и соответственно не откладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993г. в закон были внесены существенные изменения.

       Согласно тексту закона о медицинском страховании, принятого в 1991г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские организации, независимые от органов управления здравоохранением и медицинских учреждений. Не предусматривалось наличия каких-либо специальных организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС. В 1993 г. закон был дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Их статус был определен как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Их соучредителями являются органы представительной и исполнительной власти соответственно Российской Федерации и ее субъектов. При этом филиалам территориальных фондов ОМС временно предоставили право не только заключать договоры медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. [8,115-117].

  Таким образом, модель финансирования медицинской помощи, предусмотренная законом, стала "двухступенчатой": сначала средства поступают в государственные фонды обязательного медицинского страхования, затем – негосударственным страховым медицинским компаниям, которые заключают контракты непосредственно с медицинскими учреждениями. Аналоги такой двухступенчатой модели существуют в Нидерландах, Израиле, Чехии. Особенностью российской модели стало разрешение выполнять функции страховщиков организациям первой ступени – территориальным фондам ОМС. Если страховых компаний недостаточно, то фонды вправе сами заключать контракты с медицинскими учреждениями. [3].

   В 2007 году в среднем на одного застрахованного поступило налогов и взносов на ОМС неработающего населения в сумме 2 298,4 рублей, или 118,7% от подушевого норматива финансирования  за счет средств ОМС — 1936,3 рублей, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год". [3].

Глава 2. Специфика работы ТФОМС

2.1. Особенности формирования и использования бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

Закон Ярославской области от 27 июня 2007 г. N 39-з "Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ярославской области" (с изменениями от 9 ноября 2007 г.)