Содержание

Введение. 3

1. Клинические проявления. 4

1. 1. Депрессивные состояния (фазы) 5

1. 1. 1. Психические нарушения. 5

1. 1. 2. Вегетативные и соматические расстройства. 8

1. 1. 3. Варианты депрессивных состояний. 8

1. 2. Маниакальные состояния (фазы) 10

1. 3. Смешанные состояния. 12

1. 4. Сравнительно-возрастные особенности течения маниакально-депрессивного психоза. 12

1. 4. 1. Маниакально-депрессивный психоз у детей. 13

1. 4. 2. Маниакально-депрессивный психоз у подростков. 14

1. 4. 3. Маниакально-депрессивный психоз в позднем возрасте. 14

2. Дифференциальный диагноз. 15

3. Распространенность. 16

4. Прогноз. 16

5. Лечение и профилактика. 17

6. Этиология и патогенез. 18

7. Экспертиза. 18

7. 1. Трудовая экспертиза. 18

7. 2. Судебно-психиатрическая экспертиза. 19

Заключение. 21

Список литературы.. 23

Введение

Маниакально-депрессивный психоз (маниакально-депрессивное заболевание, циркулирующий психоз, циклофрения, циклотимия) – эндогенное заболевание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, то есть полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов.

Заболевание может протекать в виде биполярных приступов (именно маниакально-депрессивный психоз) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакальный психоз).

Термин «циклотимия» впервые применил К. Кальбаум для мягких, ослабленных вариантов болезни.

Маниакально-депрессивный психоз впервые был описан Крепелином в 1896 г.

Заболевание возникает обычно в зрелом возрасте (30 – 60 лет). Отличается относительно благоприятным течением, не сопровождается развитием слабоумия и изменениями личности.

В промежутках между приступами наступает практическое выздоровление.

Болезнь встречается редко, в два раза чаще у женщин, чем у мужчин. В последние годы отмечается некоторый рост заболеваемости маниакально-депрессивным психозом, что может быть связано с увеличением среди населения количества людей пожилого возраста.

Итак, цель работы – раскрыть сущность «циркулярной душевной болезни» - маниакально-депрессивного психоза. Для этого и поставлены следующие задачи (основные вопросы, подлежащие разработке (исследованию)): изучение клинических проявлений маниакально-депрессивного психоза, прогноза заболевания, способов лечения и профилактики, назначения судебно-психиатрической экспертизы.

1. Клинические проявления

Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередование аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков.

Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином «фаза»,1 понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое состояние. После минования фазы полностью восстанавливается психическое здоровье. Продолжительность фаз различна – от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность – 3 – 6 мес.2

Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезонность возникновения фаз. Известно, что у некоторых больных фазы возникают в определенные месяцы, чаще осенью и весной. Число фаз различно: у части больных фазы возникают ежегодно, у других наблюдается только одна фаза на протяжении всей жизни.

Психические нарушения при маниакально-депрессивном психозе наблюдается в виде аффективных расстройств, изменений в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и депрессивных состояниях эти нарушения носят противоположный характер. Для депрессивных и для маниакальных состояний характерны вегетативные и соматические расстройства, свидетельствующие о «симпатикотонической направленности» вегетативной нервной системы.

1. 1. Депрессивные состояния (фазы)

Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой психических расстройств: пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов и двигательной заторможенностью.

1. 1. 1. Психические нарушения

Пониженное настроение, подавленность, тоска являются наиболее характерными признаками депрессивной фазы. Выраженность эмоциональных нарушений бывает различной – от легких степеней подавленности и безрадостности до переживания витальной тоски, с безысходностью, отчаянием.

Мучительными бывают переживания «предсердечной тоски»3 с ощущением сжимания или тяжести в области сердца, иногда с ощущением своеобразной жгучей боли. Обычно еще более мучительными бывают «моральные страдания», глубина и тяжесть которых несравнимо мучительнее физической боли.

Возникновению депрессивной фазы иногда предшествуют нарушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры, задержка месячных у женщин. Такое состояние ошибочно расценивают как соматическое заболевание – функциональное нарушение сердечно – сосудистой системы и т. д. в легких случаях эмоциональные нарушения проявляются в подавленном настроении, которое сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, плохим самочувствием, психической и физической утомляемостью.

В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски, несравнимое с житейским горем никакие радостные события не могут вывести из этого состояния. Наиболее тяжелой формой проявления аффекта тоски является состояние, получившее название «взрыв тоски» - raptus melancholicus4, которое проявляется во внезапном взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, стремлением нанести себе повреждения, суицидальными попытками.

Обычно наблюдаются достаточно четкие суточные колебания в выраженности депрессивных переживаний. Больные испытывают тоску и тревогу в ранние утренние часы, к вечеру состояние несколько улучшается, сами больные часто говорят, что к вечеру «тоска как бы отпускает».

Внешний вид больных соответствует их аффективным переживаниям: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза остаются сухими, мигание редкое. Внутренняя треть века вместо дуги образует угловатую складку – складку Верагута5. Брови сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу, губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в согбенной позе, с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми коленями.

Замедление мыслительных или ассоциативных процессов выражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой задержкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и желании умереть. Внимание сосредоточивается с трудом, память на прошлое не страдает, фиксация текущих событий затруднена. Любое интеллектуальное напряжение кажется больным непреодолимым, поэтому они считают себя «идиотами», «тупицами». В таком состоянии больные не верят, что подобное состояние может пройти, прошлый опыт не помогает их убедить в благоприятном исходе. Прошлое, настоящее и будущее оценивается мрачно, как цепь бесконечных ошибок и преступлений, будущее ужасно и бесперспективно.

Выраженность двигательной заторможенности различна – от легких степеней до депрессивного ступора. Движения часто замедленны, позы однообразны, больные жалуются, что им трудно двигаться, трудно говорить.

Больные в депрессивном состоянии не строят планов на будущее, не имеют никаких интересов, у них часто возникает только одно желание – умереть. Стремление к самоубийству постоянно наблюдается при депрессивных состояниях: в одних случаях это мимолетные мысли, в других эти мысли возникают периодически, особенно в ранние утренние часы, когда депрессивные переживания более выражены. У части больных в состоянии депрессии мысли о самоубийстве постоянны и появляются тенденции с обдумыванием способов его совершения. Больные в этом состоянии нуждаются в постоянном надзоре и контроле за их действиями. Суицидальные попытки могут носить импульсивный характер в момент взрыва тоски и более целенаправленный – с подготовкой суицидальной попытки заранее. К таким действиям обычно приводят воображаемая бесперспективность и ожидаемые мучения в будущем. В таком состоянии больные могут совершить «расширенное» самоубийство: сначала они убивают своих детей, престарелых родителей, а затем кончают жизнь самоубийством.

Нарушения мышления у депрессивных больных могут выражаться в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрессивным аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи самообвинения, основой для которых являются малозначащие поступки, ошибки, значение которых переоценивается и они воспринимаются как тягостные преступления. Больные обвиняют себя в убийстве близких, в растратах, в изменах близким или родине и т. д. утверждают, что недостойны находиться в больнице, получать лечение, есть, спать, пить, их необходимо отправить в тюрьму, уничтожить.

При более легких депрессивных состояниях наблюдаются навязчивые ипохондрические опасения, навязчивые сомнения и реже – навязчивые контрастные влечения.

У депрессивных больных можно наблюдать дереализацию и соматопсихическую деперсонализацию6. При наличии дереализации больные говорят, что окружающий мир воспринимается не так четко, как раньше, он утратил яркость красок, живость и жизненность, все воспринимается как через туман, что окружающее похоже на декорации.

При соматопсихической деперсонализации больные недостаточно четко воспринимают свое тело. У больных утрачивается ощущение сытости, они не чувствуют жажды, не испытывают удовлетворения от опорожнения мочевого пузыря, не чувствуют, что спали ночью, хотя на самом деле спали.

1. 1. 2. Вегетативные и соматические расстройства

Эти изменения обычно обусловлены повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы: наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления, сухость во рту, отсутствие аппетита, больные жалуются на ощущение распирания в области желудка, кишечника, запоры, отмечается значительное снижение массы тела – до 10 кг и более, что наводит врачей на мысль об онкологическом заболевании у больного и приводит к многочисленным исследованиям.

1. 1. 3. Варианты депрессивных состояний

В зависимости от преобладания той или иной симптоматики при депрессивной фазе выделяют тревожно – ажитированную депрессию, при которой наряду с тоской имеет место тревожное возбуждение, определяющее клиническую картину, и ипохондрическую депрессию, при которой большое место в клинической картине занимают различные ипохондрические расстройства и вегетативные, маскированные депрессии.

Маскированная депрессия – депрессия с преобладанием различных двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств по типу депрессивных эквивалентов.

Наиболее часто массированные депрессии проявляются соматическими расстройствами, при этом больные жалуются на боли в различных частях тела: в области сердца, позвоночника, кишечника, которые носят характер сенестопатий или сенестоалгий. Боли обычно носят мучительный характер, заставляют больных постоянно обращаться к врачу, подвергаться многочисленным исследованиям. Обращают на себя внимание суточные колебания интенсивности болей, они наиболее выражены в утренние часы, к вечеру обычно состояние улучшается. Наблюдается и сезонный характер соматических жалоб: весной или осенью больной многократно обращается с жалобами, затем они спонтанно исчезают, но в следующем сезоне могут возникнуть снова.

Аффективные расстройства выявляются только при специальных обследованиях и прицельном расспросе больного. При этом обнаруживаются жалобы на слабость, быструю утомленность, разбитости, подавленность, более выраженные в ранние часы, нарушения засыпания и ранние пробуждения с чувством тревоги. Эти аффективные расстройства врачами часто не оцениваются как самостоятельные расстройства, а рассматриваются как реакция личности на соматические жалобы. Сезонность возникновения расстройств, суточные колебания, ранние пробуждения с тревогой, подавленное настроение, снижение трудоспособности более характерны для маскированной депрессии.

Больные, страдающие маскированной депрессией, представляют опасность из-за возможности формирования у них наркомании, так как на разных этапах болезни из-за жалоб на боли им неизбежно назначают болеутоляющие, в том числе наркотические препараты.

На фоне маскированной депрессии возможно злоупотребление алкоголем. Вначале применение алкоголя прекращается с исчезновением приступа, а затем происходит формирование алкоголизма по своим законам.

1. 2. Маниакальные состояния (фазы)

Эндогенные маниакальные состояния характеризуются противоположными депрессии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением.

Маниакальные состояния могут быть относительно легкие – гипомании, средней выраженности – типичные маниакальные состояния и тяжелые – мания с бредом величия, мания со спутанностью.

Развитие маниакального состояния чаще происходит постепенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется ощущение физического и психического благополучия. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, с повышенной продуктивностью и ослаблением задержек, облегчающих переход к действию. Сон у таких больных непродолжительный, но глубокий, по утрам они легко встают, быстро включаются в привычную деятельность, справляются со всеми своими обязанностями, не испытывают сомнений и колебаний в принятии решений. Самооценка обычно повышена, мимика живая, преобладает веселое настроение. Неприятные события не оказывают влияния на настроение. Аппетит чаще бывает повышен, отмечаются колебания артериального давления в сторону гипертензии, тахикардия.

При нарастании маниакального состояния, прежде всего, настроение становится отчетливо неадекватным: необычно жизнерадостным, прекрасным, больные отличаются «неиссякаемой» энергией, их охватывает жажда деятельности; однако если на начальном этапе деятельность еще сохраняет продуктивность, то на этом из-за отвлекаемости внимания больные уже не могут ни одно дело довести до конца. Ассоциации возникают по поверхностным признакам, темп мышления ускоряется.

При маниакальном состоянии могут обнаружиться интересы и способности, которых до заболевания никто не замечал. Больные начинают писать стихи, выявляются наклонности к рисованию, однако с нарастанием маниакального состояния продуктивность в этой деятельности становится все более и более беспорядочной.

Поведение больных становится расторможенным, усиливается сексуальность, больные легко заводят знакомства, вступают в сексуальные связи, говорят на эротические темы.

В этом состоянии утрачивается чувство такта, больные становятся фамильярными, громко говорят, шутят, громко смеются, у них отсутствует чувство дистанции.

При нарастании маниакального состояния больные становятся возбужденными, говорят без умолку, голосом, как правило, охрипшим, пытаются петь, танцуют, во все вмешиваются, дают различные советы. Мышление становится настолько ускоренным, что больные не успевают высказывать сразу полностью мысль, а выкрикивают только отдельные слова. Это состояние носит название «скачка идей» (figa idearum)7.

Из повышенного самочувствия, активности и продуктивности легко возникают бредовые идеи величия. Чаще всего речь идет о болезненном преувеличении своих талантов, красоты, заслуг и достижений. По содержанию эти идеи жизненны, но не соответствуют истинному положению больного. При маниакальном состоянии не бывает нелепых, абсурдных бредовых идей. Больные высказывают идеи как бы шутя, легко от них могут отказаться. Эти идеи обычно не оказывают влияния на поведение больных.

Вегетативные расстройства, как и при депрессивных состояниях, характеризуются повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Выделяют несколько клинических вариантов маниакального состояния: веселая мания (немецкий психиатр К.Леонгард назвал ее чистой манией), для которой характерно веселое радостное настроение – эйфория, сочетающаяся с прекрасным физическим самочувствием и переоценкой возможностей; экспансивная мания, при которой повышенное настроение сочетается со сверхценными идеями величия и стремлением к сверхактивной деятельности; гневливая мания, при которой аффект характеризуется не эйфорией, а гневливостью, стремлением к деятельности, ускорением мышления.

1. 3. Смешанные состояния

У 20% больных маниакально-депрессивным психозом наблюдаются смешанные состояния.8 Они могут возникать в период перехода из одной фазы в другую, при этом в клинической картине сочетаются симптомы, характерные для мании и депрессии. Например, депрессивное состояние сочетается с двигательным возбуждением и интеллектуальным торможением, депрессия – с ускорением интеллектуальной деятельности, наплывом мыслей и двигательной заторможенностью. Мания может сочетаться с двигательной и интеллектуальной заторможенностью или только с интеллектуальной заторможенностью (непродуктивная мания).

1. 4. Сравнительно-возрастные особенности течения маниакально-депрессивного психоза

1. 4. 1. Маниакально-депрессивный психоз у детей

Очерченные клинически эндогенные аффективные фазы маниакально-депрессивного психоза не возникает ранее 12 – 14 лет, так как незрелость личностей структуры не допускает аффективных заболеваний. Однако аффективные расстройства у детей отличаются от состояний, наблюдаемых у взрослых, поэтому часто не оцениваются адекватно. В клинических проявлениях аффективных фаз не содержится типичных симптомов, наблюдаемых у взрослых. У детей ведущими являются вегетативные и соматические симптомы, характеризующие аффективные расстройства. Так, при депрессиях чаще наблюдаются нарушения сна и питания, сопровождающиеся вялостью, медлительностью. У детей отмечаются нарушения засыпания, ночные страхи, страхи темноты, жалобы на неприятные ощущения в теле, животе, груди. Обычно изменяется внешний вид: больные выглядят бледными, утомленными, похудевшими, ухудшается аппетит до полного исчезновения, появляются запоры. Они отказываются от игр, контактов с другими детьми, капризны и плаксивы будто бы без причины.

У младших школьников появляются затруднения в обучении, они становятся медлительными, жалуются на слабость, становятся менее общительными, хмурыми, молчаливыми, часто появляется несвойственная ранее робость, застенчивость.

Маниакальные состояния у детей, несмотря на атипичность проявлений, более заметны, чем депрессивные, так как обычно наблюдаются нарушения поведения. Свойственные детям живость и веселость во время игр усиливаются, они становятся расторможенными и неуправляемые. Ребенок неутомим, не знает меры в своей деятельности, не может соразмерить свои возможности.

Внешне дети выглядят оживленными: лицо часто гиперемировано, глаза блестят, постоянно раздается смех, речь ускорена.

1. 4. 2. Маниакально-депрессивный психоз у подростков

В подростковом периоде после 10 – 12 лет клинические проявления этого заболевания мало отличаются от проявлений у взрослых. В этом возрасте девочки заболевают в 3 раза чаще, чем мальчики.

У подростков имеют место заторможенность в моторике и речи, снижение активности, нерешительности, вялость, пассивность, появляется достаточно осознанное переживание тоски, апатии, подавленности, грусти, скуки или тревоги, беспокойства, невозможности сосредоточиться, интеллектуальной притупленности.

Наряду с этим у подростков появляются угрюмо-дисфорическое настроение, переоценка взаимоотношений с близкими и сверстниками и в связи с этим конфликтные взаимоотношения с суицидальными мыслями и попытками из-за собственной малоценности.

У больных психопатоподобное поведение проявляется не только в нарушениях школьной дисциплины, но в алкоголизации, правонарушениях, агрессии. Такие больные грубы, развязны, с расторможенными влечениями и склонностью к различным эксцессам.

1. 4. 3. Маниакально-депрессивный психоз в позднем возрасте

Несмотря на то что в литературе нет единого мнения о влиянии возраста на течение маниакально-депрессивного психоза, многими исследователями отмечается тенденция к усложнению и удлинению депрессивных фаз.

В инволюционном возрасте наблюдается преобладание тревожно- ажитированных депрессий, склонных к затяжному течению. В этом и более позднем возрасте фазы маниакально-депрессивного психоза протекают наиболее тяжело, и большинство больных нуждаются в госпитализации.

В ряде случаев отмечается гневливая мания с раздражительностью и конфликтностью. Чаще больные благодушны, суетливы, непродуктивны, иногда преобладает дурашливость с гиперсексуальностью, могут наблюдаться нелепые мегаломанические бредовые идеи, напоминающие бред при прогрессивном параличе.

2. Дифференциальный диагноз

Для маниакально-депрессивного психоза характерны приступообразное течение (в виде фаз), полное восстановление психического здоровья между приступами и отсутствие изменений личности после многократных приступов болезни. Каждый приступ характеризуется четкой связью и единством как психопатологических, так и вегетативно-соматических нарушений с явным преобладанием симпатикотонии. В отличие от маниакально-депрессивного психоза при периодической (рекуррентной) шизофрении чаще обнаруживается несоответствие как между аффективными, двигательными и идеаторными расстройствами, так и вегетативно-соматическими, при которых не наблюдается преобладания симпатикотонии.9

При маниакально-депрессивном психозе чаще обнаруживается наследственное предрасположение: у родителей или близких родственников наблюдаются либо отчетливые приступы болезни, либо субклинические колебания настроения. Для этого заболевания характерны сезонный характер приступов с учащением их весной и осенью и суточные колебания настроения во время приступов, более тчетливые при депрессивных состояниях (в утренние часы депрессия бывает наиболее выражена, к вечеру состояние несколько улучшается).

3. Распространенность

Достоверных данных о распространении маниакально-депрессивного психоза нет. Это объясняется тем, что в поле зрения психиатров попадают только те больные, которые нуждаются в госпитализации, и разная частота того заболевания свидетельствует о диагностических разногласиях и различиях в понимании границ маниакально-депрессивного психоза.

Женщины заболевают маниакально-депрессивным психозом чаще, чем мужчины: среди больных 60 – 70% женщин, но при биполярном течении заболевания преобладают мужчины.

Болезнь может начаться в любом возрасте, но наиболее часто в зрелом и позднем.

4. Прогноз

Прогноз при маниакально-депрессивном психозе в целом благоприятный, так как фазы болезни заканчиваются полным восстановлением здоровья, социального статуса и трудоспособности.

При затяжных фазах и при значительном сокращении светлых промежутков прогноз ухудшается. Это наблюдается и при континуальном течении, при котором наблюдается переход из одной фазы в другую без светлых промежутков.

Для оценки прогноза имеет значение возраст, к которому относятся начало заболевания, клинические проявления первой фазы. Отмечено, если первая фаза маниакальная, то статистически подтверждается монополярное течение с несколькими фазами.

При рано начавшемся заболевании с монополярными маниями к 50 – 60 годам может наступить выздоровление, при монополярных депрессиях это наблюдается реже, но частота фаз в пожилом возрасте уменьшается. Прогноз при биполярном течении хуже, реже наблюдается выздоровление.

У больных, страдающих маниакально-депрессивным психозом, сравнительно часто наблюдается соматические осложнения, у них обнаруживаются гипертоническая болезнь и диабет.

5. Лечение и профилактика

Лечение при маниакально-депрессивном психозе, как и в маниакальной, так и в депрессивной фазе комплексное и состоит из биологической терапии, социо- и психотерапии.10

Выбор лекарственных средств зависит от выраженности фазы, характера депрессивного состояния и дополнительных симптомов, осложняющих течение депрессии.

Применение лекарственных препаратов для профилактики фаз маниакально-депрессивного психоза зависит от характера течения заболевания: монополярного или биполярного.

При монополярном течении с депрессивными состояниями применяют антидепрессанты в качестве поддержки или профилактической терапии.

Профилактическая терапия предотвращает депрессивные приступы.

Многие авторы отмечают, что большинство детей достаточно хорошо переносят лечение психотропными препаратами и в связи с быстрым выведением лекарства из организма для достижения терапевтического эффекта необходимы значительные, превышающие средневозрастные, дозы лекарств.

В результате проведенных исследований выявлены сроки, необходимые для проведения профилактической терапии у детей: если болезнь дебютировала до 10- летнего возраста, то профилактическая терапия литием может быть прекращена по миновании пубертатного возраста и после наступления юношеского возраста, если манифестные аффективные расстройства возникли в пубертатном.

6. Этиология и патогенез

До настоящего времени этиологические факторы развития маниакально-депрессивного психоза неизвестны, однако выявлено несколько закономерностей в развитии этого заболевания. К ним относятся наследственное предрасположение, биохимические и биологические изменения в организме, возраст, пол и конституционные особенности. Этим факторам придается то или иное значение в различных предположениях развития заболевания, но в единую гипотезу они пока не объединяются.

Патогенез маниакально-депрессивного психоза связан с нарушением синаптической передачи в системе нейронов гипоталамуса и других базальных отделов мозга, которые связаны с формированием таких особенностей психики, как бодрствование, скорость психических реакций, фон настроения, аффективные состояния.

Возникновение депрессии пытались объяснить нехваткой нейромедиатров в синаптических щелях.

Результаты биохимических исследований при маниакально-депрессивном психозе противоречивы.

По–видимому, основное биологическое нарушение состоит в дезинтеграции комплексного взаимоотношения центральных систем, связанного со сдвигами и количественными отклонениями циркадных ритмов биогенных аминов и их метаболитов.

7. Экспертиза

7. 1. Трудовая экспертиза

Во время приступов (фаз) болезни больные нетрудоспособны и нуждаются в активном лечении в стационаре или амбулаторно. При затяжных фазах или континуальном течении возникает вопрос о переводе больных на инвалидность. Вне приступов трудоспособность восстанавливается.

7. 2. Судебно-психиатрическая экспертиза

Решения судебно-психиатрической экспертизы зависят от клинических проявлений аффективных состояний. В маниакальном состоянии больные могут совершать различные необдуманные поступки: уход с работы, расторжение и заключение брака, обмен квартиры, переезд в другой город и

т. д. при гневливой мании возможны агрессивные действия, конфликты, сопровождающиеся оскорблением окружающих и квалифицирующиеся как хулиганские действия, в связи с которыми больных привлекают к уголовной ответственности. Вопрос о вменяемости определяется тяжестью аффективных расстройств, достигающих или не достигающих психотического уровня.

В депрессивной стадии больные могут совершать суицидальные попытки, носящие характер расширенных самоубийств. Возможны самооговоры депрессивных больных, обусловленные бредовыми идеями самообвинения.

При совершении общественно опасного действия в период аффективной фазы психотического уровня больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемого деяния и направляются для лечения в психиатрическую больницу.

При судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе возникает вопрос о признании недействительным того или иного гражданского акта, совершенного больным в психотическом состоянии. Для правильной экспертной оценки весьма важно оценить начало фазы, ее глубину и выраженность во время совершения гражданского акта если психические нарушения наблюдались на непсихотическом уровне, то совершенная сделка не теряет юридической силы.

Больные, страдающие маниакально-депрессивным психозом, признаются негодными к прохождению военной службы.

Больная П., 29 лет. Лечилась в больнице Соловьева в 1991 г.

А н а м н е з. В семье душевнобольных нет. Развивалась нормально, окончила среднюю школу и педагогический техникум, работает по специальности. Любит свою работу, неприятностей на работе не имеет. Болела детскими болезнями, пневмонией. Менструации с 13 лет, протекают нормально. Замужем с 23 лет; беременностей не имела. Взаимоотношения с мужем хорошие. Всегда была склонна к колебаниям настроения, особенно в предменструальный период.

С 1984 г. ежегодно, осенью или зимой, появлялись периоды пониженного настроения, когда больная испытывала тоску, ничем не могла заняться, становилась медлительной, никого не хотела видеть. Эти состояния возникали внезапно, длились 1 – 2 недели и обрывались. К врачам не обращалась. Иногда тоскливое настроение сменялось несколько повышенным. Тогда больная была более активной, чем обычно, более веселой. В июле 1991 г. без всякого внешнего повода впала в тоску, ничего не делала по дому, ко всему утратила интерес, избегала общества знакомых, не могла работать. Обратилась к психиатру и была стационирована.

Ф И З И Ч Е С К О Е С О С Т О Я Н И Е . больная хорошего питания. Артериальное давление 130/75 мм, внутренние органы без патологических изменений. Лабораторные анализы в норме. Неврологически очаговых симптомов поражения центральной нервной системы нет.

П С И Х И Ч Е С К О Е С О С Т О Я Н И Е . сознание ясное, больная ориентирована, доступна. Интеллектуально сохранна. Бреда и галлюцинаций нет. Заторможена, лицо тоскующее, говорит медленно, тихо. Не испытывает никаких желаний, все представляется ей безнадежным. Считает, что никогда не поправится. Настроение тяжелое утром, к вечеру намного лучше. Считает, что она хуже всех, потому что всегда делала не так, как надо. В отделении ни с кем не разговаривает, сидит весь день на своей кровати, опустив голову.

Такое состояние держалось без всяких колебаний 3 недели, после чего внезапно сменилось повышенным настроением. С утра больная встала веселая, оживленная, громко разговаривала. Она сообщила, что у нее множество планов, идей. Больная сопровождала врачей во время обходов, давала советы и указания, не замечая бестактности своего поведения.

В таком повышенном настроении она пробыла 1, 5 месяца. Затем внезапно наступило ровное настроение, установилось правильное поведение и больная была выписана на работу.

Во время депрессии больная получала небольшие дозы инсулина, глюкозу с аскорбиновой кислотой внутривенно, дионин внутрь, снотворные, подкожно кислород.

Д И А Г Н О З: маниакально–депрессивный психоз.

Заключение

    Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередование аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков.

    Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином «фаза», понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое состояние. После минования фазы полностью восстанавливается   психическое здоровье. Продолжительность фаз различна – от нескольких дней до нескольких лет.

    Психические нарушения при маниакально-депрессивном психозе наблюдается в виде аффективных расстройств, изменений в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и депрессивных состояниях эти нарушения носят противоположный характер. Для депрессивных и для маниакальных состояний характерны вегетативные и соматические расстройства.

    Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезонность возникновения фаз.

    Депрессивные состояния (фазы)   характеризуются триадой психических расстройств: пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов и двигательной заторможенностью.

    В зависимости от преобладания той или иной симптоматики при депрессивной фазе выделяют тревожно – ажитированную   депрессию, при которой наряду с тоской имеет место тревожное возбуждение, определяющее клиническую картину, и ипохондрическую депрессию, при которой большое место в клинической картине занимают различные ипохондрические расстройства и вегетативные, маскированные депрессии.

    Эндогенные маниакальные состояния характеризуются противоположными депрессии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением.

        Выделяют несколько клинических вариантов маниакального состояния: веселая мания, для которой характерно веселое радостное настроение – эйфория; экспансивная мания, при которой повышенное настроение сочетается со сверхценными идеями величия и стремлением к сверхактивной деятельности; гневливая мания, при которой аффект характеризуется не эйфорией, а гневливостью, стремлением к деятельности, ускорением мышления.

   У больных маниакально-депрессивным психозом наблюдаются смешанные состояния.

    Для маниакально-депрессивного психоза характерно полное восстановление психического здоровья между приступами и отсутствие изменений личности после многократных приступов болезни.



Список литературы

1.     Бабаян Э. А. Судебная психиатрия, М., 1986, - 190 с.

2.     Бедрин Л. М. Судебная медицина, М., 1982, - 463 с.

3.     Бюллетень Верховного Суда Российской Федерации. 1992, 1996, № 6, № 2.

4.     Винберг Х. Л. Актуальные проблемы теории судебной экспертизы, М., 1984, - 187 с.

5.     Жариков Н. М. Психиатрия, М., 1989, - 231с.

6.     Калашников Я. М. Судебная психиатрия, М., 1961, - 376 с.

7.     Комментарий к Федеральному закону «О государственной судебно –экспертной деятельности в РФ» (под ред. Ю. Г. Корухова, Ю. К. Орлова,   В. Ф. Орловой) – М.: ООО «ТК Велби», 2003 г.

8.     Корухов Ю. Г. Методология судебной экспертизы, М., 1986, - 189 с.

9.     Лукомский И. И. Маниакально-депрессивный психоз, М., 1964, - 174 с.

10.     Мирский Д. Я. Теоретические и методические вопросы экспертизы, М., 1984 г. 171 с.

11.     Остапюк Л. С. Уход за душевнобольными, М., 1964, 123 с.

1 Жариков Н. М. Психиатрия, М., 1989. С. 57.

2 Там же. С. 63.

3 Калашников Я. М. Судебная психиатрия, М., 1961. С. 144.

4 Там же. С. 156.

5 Лукомский И. И. Маниакально-депрессивный психоз, М., 1964 С. 101.

6 Бабаян Э. А. Судебная психиатрия, М., 1986. С. 33.

7 Лукомский И. И. Маниакально-депрессивный психоз, М., 1964. С. 118.

8 Там же. С. 6.

9 Винберг Х. Л. Актуальные проблемы теории судебной экспертизы, М., 1984. С. 54.

10 Остапюк Л. С. Уход за душевнобольными, М., 1964. С. 76.