4. Мотивационная роль оплаты труда в современном кадровом менеджменте в медико-производственной организации

4.1 Организационно-экономические и социально-психологические резервы мотивации персонала

Поскольку до сих пор мотивы деятельности, в том числе трудовой, являлись объектом изучения лишь психологии, философии и социологии, целесообразно посмотреть, как эти науки определяют категорию «мотив».

Психологи определяют мотив как:

- побуждения к деятельности, связанные с удовлетворением потребностей субъекта: совокупность внешних или внутренних условий, вызывающих активность субъекта и определяющих ее направленность;

- побуждающий и определяющий выбор направленности деятельности предмет (материальный или идеальный), ради которого она осуществляется;

- осознаваемая причина, лежащая в основе выбора действий и поступков личности.

Советская психологическая наука в качестве общего механизма возникновения мотивов рассматривала реализацию потребностей «в ходе поисковой активности», то есть деятельности. Центральная закономерность этого процесса - развитие мотивов через изменение и расширение круга деятельности. Таким образом, источником развития мотивов является постоянно развивающийся процесс общественного производства материальных и духовных благ.

Опираясь на исследования психологической науки о развитии потенциальных мотивов в онтогенезе, философы приходят к выводу о неизбежном возникновении интериоризации - процесса становления индивидуальной деятельности внутри и на основе совместной (коллективной) деятельности.

В социологии мотив рассматривается как осознаваемая потребность субъекта в достижении определенных благ, желательных условий деятельности и как внутренние побуждения активности индивидов и социальных общностей в отличие от внешних - стимулов. Одновременно социологи уже указывают на то, что стимулы, как объективные условия действия людей, могут перерасти в мотивы в том случае, если они становятся субъективно значимыми, отвечают потребностям субъекта.

Таким образом, все три науки определяют мотивы как внутренние побуждения (осознаваемую потребность), отмечая в то же время необходимость наличия внешних условий (стимулов) для реализации этой потребности. Другими словами, с позиций любой науки, в том числе экономической, было бы бесполезно пытаться определить сущность, формы проявления, механизм формирования мотивов трудовой деятельности вне анализа потребностей и стимулов. Причем и те, и другие достаточно хорошо изучены экономической наукой в отдельности, совершенно недостаточно в связи друг с другом и уж абсолютно никак в системе трудовой мотивации.

Экономическая наука определяет потребности как условия жизнедеятельности человека либо как исходные (импульсные) элементы производственных отношений. Интерес же выступает выражением качественной стороны потребностей, формой проявления самих производственных отношений. Стимулы - формы, методы и средства привлечения и побуждения людей к труду.

Производственные отношения по природе своей латентны. Они проявляются и действуют через интересы субъектов хозяйственной деятельности. Причем интерес всегда конкретно выражен в виде определенной цели.

Таким образом, выстраивается определенная логическая схема, характеризующая структуру деятельности, подмеченная и психологами, и философами:

потребность —> мотив — цель — условия достижения цели

Выше было сказано, что цель есть не что иное, как интерес, условия же достижения цели - это стимулы. С точки зрения экономической науки данная схема будет выглядеть следующим образом:

потребности — мотивы — интересы — стимулы

В конечном итоге речь идет о реализации интересов, но центральным связующим звеном между потребностями и стимулами будут все же мотивы.

Что же такое мотив с точки зрения экономической науки? Прежде всего, мотив - это форма, проявления потребности, причем потребности, уже осознанной; потребности, которая сформировалась под воздействием внешних условий и в то же время является побуждением к деятельности.

И если потребность, как было указано выше, - исходный элемент производственных отношений, а интересы выражают именно направленность движения, то мотив - это и то, и другое, формирующееся под влиянием внешних условий, но идущее непосредственно от человека; как бы первичный элемент производственных отношений, заключенный в самом человеке и уже от него и через него формирующийся на других уровнях.

Другими словами, мотивы представляют собой диалектическое единство потребностей и стимулов. Без потребности нет мотива, но и без стимула мотив также не возникает из-за отсутствия условий реализации самой потребности. Если мотив - это внутренняя потребность хозяйствующего субъекта, то стимул - ее внешнее выражение. Стимулы — те внешние условия, которые созданы самими субъектами хозяйствования для более успешной реализации собственных потребностей, какими бы интересами последние ни вызывались и в форму каких бы целей ни были облечены.

В мотиве потребности и стимулы связаны в неразрывном единстве, взаимно друг друга предполагая, но и на определенной стадии этой взаимосвязи взаимно друг друга отрицая.

Мотивы не только исключительно разнообразны, что объясняется индивидуальностью и многообразием самих субъектов хозяйствования, но и весьма лабильны. Причина их постоянной неустойчивости и изменчивости заключается в их сути - диалектическом единстве потребностей и стимулов. И если первые, возникая субъективно на уровне личности, имманентно включают в себя эти свойства - подвижность и изменчивость (хотя, разумеется, любая потребность возникает под влиянием объективных обстоятельств), то вторые - стимулы - изменчивы лишь внешне, что проявляется в изменении форм хозяйственной деятельности людей. По сути же, стимулы, будучи, прежде всего, объективными условиями хозяйствования, более стабильны и оказывают регулирующее влияние на потребности.

В нормальных условиях производства использование различных рычагов стимулирования способствует росту потребностей, а последние, в свою очередь, стимулируют развитие производства. На уровне мотива такое сочетание порождает личный интерес, цель которого - удовлетворение той или иной потребности, и одновременно возникает общественный интерес -развитие производства (разумеется, если потребности удовлетворяются исключительно за счет его развития собственным трудом).

Бесспорно, что мотивы труда у предпринимателя и наемного работника различны. Соответственно разными будут и мотивационные механизмы: на предпринимателя воздействует государство; на наемного работника - предприниматель (им может быть и физическое лицо, и коллектив, и само государство), использующий разные стимулы при создании механизма трудовой мотивации. Они будут меняться в зависимости от целей развития производства на макро- и микроуровне. И, тем не менее, у этого принципиально разного многообразия мотивов есть одна общая черта - в любом случае речь идет об удовлетворении потребностей. Можно сказать, что потребности составляют сущность системы мотивов.

Человек как работник одновременно выступает в двух ипостасях: как производитель и как потребитель. Причем в условиях все углубляющегося разделения труда вовсе не обязательно, чтобы он был потребителем производимой им продукции. Последнее характерно, скорее, для натурального хозяйства. В условиях же современного производства качество его работы воздействует на его потребление опосредованно - через оплату его труда. В тех случаях, когда нарушается принцип распределения по количеству и качеству труда, мотивы трудовой деятельности крайне обедняются. Если работник знает, что он не сможет удовлетворить потребности за счет собственного трудового вклада, последний (даже неосознанно) может быть сведен к тому минимуму, который необходим для элементарного поддержания жизни на уровне средних стандартов.

Понимание этого обстоятельства сегодня уже не является тайной для экономической науки и практики. Создание действенной системы материального стимулирования всегда считалось сравнительно мало- ресурсоемким методом активизации трудовой деятельности, хотя и отмечалось, что проблема повышения трудовой активности не может быть решена только в рамках теории и практики оплаты труда, а требует целостного развития социалистического образа жизни, системного управления условиями труда, быта и отдыха, одним словом, преодоления демографических ограничений трудовых ресурсов путем систематического повышения их качества. При этом подчеркивалось, что решающие стимулы к труду заложены в общей организации труда и производства.

Признавая в целом правильность системного подхода к управлению трудом на всех уровнях, все же необходимо отметить, что стимулы - это всего лишь внешние условия, которые ставят человека в определенную экономическую ситуацию. Мотив же - внутреннее побуждение; производственное отношение, возникающее на уровне личности. И при всем многообразии стимулов должен существовать какой-то основополагающий, исходный, который давал бы импульс к возникновению мотива как внутренней потребности человека.

Простое товарное производство в условиях натуральной системы ведения хозяйства дает нам примеры существования таких стимулов и возникновения таких мотивов. Стимул (важнейший, исходный) - собственность на средства производства и порождаемая им хозяйственно-оперативная самостоятельность, ответственность за результаты труда. Человек работает на себя, на удовлетворение собственных потребностей в первую очередь. Отсюда и высочайшее качество - работник сам себе строжайший контролер. Рынок развит слабо и поступают туда только немногочисленные излишки. Производство и потребление взаимосвязаны собственным трудовым вкладом.

По мере развития рыночных отношений таким контролером качества становится рынок, а конкуренция регламентирует трудовой вклад, и здесь уже производство и потребление связаны друг с другом не менее тесно, но все же опосредованно. Происходит не обмен товарами, а обмен деятельностью, причем степень и качество удовлетворения потребностей находятся в прямой зависимости от потребности в самом труде. То есть конкретный труд работников абсолютно разный, а вот абстрактный, затраченный в производстве, определяет долю, заложенную в потребление. Это и есть распределение по труду.

В условиях современного НТП усиление трудовой мотивации все более превращается и в стимул развития самого производства, и в стимул дальнейшего развития личного потребления.

Таким образом, четко отслеживается диалектический ряд: стимул (собственность как объективное внешнее условие возникновения мотивационного механизма) - мотив (к труду как внутренняя потребность) - стимул (к развитию и производства, и потребления). Причем деление в этом ряду на мотивы и стимулы на определенном этапе их развития достаточно условно. Так, собственность - это, безусловно, стимул как важнейшее внешнее условие возникновения мотива деятельности. И в то же время собственность как источник существования при определенных условиях - это мотив деятельности. Здесь налицо перерастание стимулов в мотивы, цели — в средства и наоборот.

Уже более 10 лет в России идут реформы в здравоохранении, которые начались с введения нового хозяйственного механизма. К сожалению, одна из их основных целей - экономическая заинтересованность медицинских работников в результатах своего труда - до сих пор не реализована.

Представим себе такую ситуацию. Два врача с одинаковыми стажем и квалификацией принимают пациентов в соседних кабинетах. Один безотказный, принимает всех, кто к нему обращается, - 30-40 человек каждый день. А другой не очень горит на работе, у него на приеме 10-15 пациентов в день. Согласно ЕТС оба получают одинаковую зарплату. И первый рано или поздно может сказать: зачем мне нужно перенапрягаться на работе, ведь на зарплате это никак не отражается!

Основным способом мотивации в экономике здравоохранения является оплата труда медицинских работников. На сегодняшний день уровень заработной платы медицинских работников недопустимо мал.

В настоящее время ведущее место в учреждениях здравоохранения занимает штатно-окладная система оплаты труда, в централизованном порядке устанавливаются фиксированные должностные оклады. При этом перевыполнение работником обязательной нормы трудовой нагрузки, как правило, не ведет к повышению заработной платы и не уменьшает заработную плату работника, не выполняющего своих обязанностей и допускающего недочеты в работе. Кроме того, такая система оплаты гарантирует автоматическое повышение заработной платы медицинского работника с ростом стажа, независимо от качества его работы.

Существующая система формирования заработной платы в здравоохранении не может заинтересовать конкретного работника в эффективной и качественной работе.

Хорошо известно, что обеспечение качества медицинской помощи во многом связано с созданием надлежащей материально-технической базы учреждений здравоохранения, внедрением новых, наиболее передовых организационных и медицинских технологий, повышением квалификации персонала и использованием принципов экономической мотивации, направленной на создание максимальной заинтересованности в достижении поставленной цели. Такая мотивация может быть обеспечена механизмами дифференцированного финансирования учреждений здравоохранения и оплаты труда медицинских работников, сочетанием принципов общественной солидарности и личной ответственности граждан за сохранение своего здоровья при оплате медицинской помощи, максимальной ориентацией на достижение не только количественных, но и качественных результатов.

Экономический анализ развития отечественного здравоохранения на фоне проводимых социально-экономических реформ позволяет прийти к следующим основным выводам[1]:

Состояние здравоохранения в стране во многом обусловлено нарушением общеэкономического закона воспроизводства в отрасли, требующего обязательного возмещения затрат на любое производство, в том числе медицинских услуг, а стремление обеспечить хотя бы сложившийся уровень воспроизводства медицинской помощи и трудового потенциала медицинских кадров способствует развитию сектора теневой экономики.
Многоканальная система финансирования, положенная в основу реформирования экономической модели отечественного здравоохранения, привела к нерациональному использованию средств, а существующий механизм формирования и распределения средств ОМС приводит к значительным различиям в финансовом обеспечении оказания медицинской помощи населению в зависимости от территории, занятости, возраста, характера заболевания пациентов, связей муниципальных и региональных руководителей отрасли и т.д.
Финансирование ЛПУ осуществляется на основе механизма распределения финансовых средств, объем которых не соответствует потребности населения в медицинской помощи, а применяемые способы оплаты медицинских услуг стимулируют затратный тип развития отрасли.
Система оплаты медицинских услуг и труда медицинского персонала не создает мотивации, направленной на создание конкурентной среды и обеспечение максимальной заинтересованности в достижении поставленной цели.

Сложившаяся ситуация во многом типична для современных условий, когда произошло резкое ослабление административно-командных методов управления, а экономические методы, характерные для рыночных взаимоотношений, еще не пришли им на смену.

Одним из наиболее эффективных экономических методов управления, связанных с такой функцией управления, как мотивация, является материальное стимулирование.

К сожалению, до сегодняшнего дня так и не удается разрешить проблему, столь характерную еще для советского здравоохранения: необходимость связать оплату труда с ее объемом и качеством. Поэтому сегодня на первый план выходят задачи по совершенствованию способов оплаты труда медицинских работников и всего механизма финансирования медицинских учреждений. Это связано с тем, что необходимо создать заинтересованность в качественной и эффективной медицинской помощи всех ее участников: медицинских работников, администраторов и пациентов. Существующие механизмы финансирования, к сожалению, не связаны с качеством и эффективностью работы, а зависят в лучшем случае лишь от ее объема.

4.2 Мотивационные стратегии и методы

Вся экономическая теория построена на постулате о том, что изменение стимулов воздействует на поведение человека вполне предсказуемым образом.

К концу XX века понятие "условия труда" отражает весьма многообразный спектр жизнедеятельности работающего человека:

- материальные условия (материальная база производства и управления);

- социально-бытовые условия (система организации питания, бытовые помещения, туалеты);

- социально-психологические условия (психологический климат, этика отношений);

- условия социальной защищенности персонала;

- организационные условия (уровень организованности, порядка, дисциплины, распорядок дня и др.);

- санитарно-гигиенические условия (освещенность, влажность, температура в помещениях, состав воздуха и т.д.);

- эстетические условия (дизайн помещений, их оформление, использование цветовой гаммы, рабочая одежда и др.);

- пространственные условия (архитектура и объём помещений, расположение зданий, сооружений, их пропорциональность, сообщаемость и т.д.);

- темпоритмические условия, отражающие "ритм жизни" организации;

- информационно-коммуникативные условия - возможности получения необходимой информации работниками, формальные и неформальные связи между ними, формы общения. Используемые средства связи и др.

В соответствии с перечисленным спектром условий труда строятся мотивационные стратегии и методы. Труд медиков связан с большой психологической нагрузкой. К примеру, от того, насколько психологически комфортно будет себя чувствовать оперирующий хирург, во многом зависит положительный исход операции. Поэтому, ему необходимо создать все выше перечисленные условия, создавая тем самым стимул для плодотворной и качественной работы.

Но ведущим мотивационным методом, пожалуй, все же остаются стимулирующие системы оплаты труда. Создание рациональной системы оплаты труда – сложная задача. Проблема осложняется тем, что в здравоохранении не может быть единой универсальной системы оплаты труда. Это определяется несколькими моментами:

- разнообразием условий – не всегда целесообразно использовать одни и те же системы оплаты труда для работников амбулаторно-поликлинического звена и стационара, для узких специалистов и работников участковых служб и т.п.;

- различием задач, стоящими перед медицинскими учреждениями. В определенные периоды, в определенных ситуациях первоочередными задачами могут быть стимулирование конкретных объемных показателей, профилактической работы, качества и т.д.;

- особенностями действующего хозяйственного механизма в целом. Так, например, бессмысленно пытаться создать стимулы к улучшению труда, если нет возможности получения дополнительного финансирования для лучшей оплаты достигнутых результатов.

С точки зрения стимулирующей функции заработной платы условно можно выделить три основные системы оплаты труда:[2]

- стимулирующая;

- оценивающая;

- безразличная.

Стимулирующей систему оплату труда можно назвать тогда, когда, во-первых, она обеспечивает нацеливание на достижение какого-то конкретного результата путем установления зависимости (прямой или обратной, поощряющей или наказывающей) размера оплаты от степени его достижения, а во-вторых, тогда, когда у работников есть возможность влиять на результат.

Примером стимулирующей оплаты может служить оплата труда стоматологов в зависимости от объема выработанных УЕТ, поскольку спрос на их услуги традиционно высок и объем выполненных работ напрямую зависит от квалификации и усердия работников. С этих позиций установление дополнительной оплаты работников скорой помощи в зависимости от количества вызовов или оплаты работников приемного покоя – от числа поступивших больных нельзя назвать стимулирующей оплатой, т.к. они не могут по своему желанию увеличить объем работы.

Оценивающей можно назвать такую систему заработной платы, при которой уровень оплаты труда хоть и связан с достижением каких-то конкретных показателей, но работники практически не могут сами влиять на объем выполняемой ими работы. Например, на количество вызовов на скорой помощи, на объем исследований, который предстоит выполнить лаборатории и т.д. Такую систему оплаты труда можно назвать также ограниченно стимулирующей, поскольку ее стимулирующее действие проявляется лишь в пределах имеющегося объема работ, увеличить произвольно который работники не могут.

Безразличной можно назвать систему заработной платы, когда размер оплаты не зависит от конкретного объема работ. Это может быть оплата труда на той же скорой помощи, если работники если работники не получают дополнительной оплаты за увеличение объема выполненных работ; работники стационара, если они получают заработную плату независимо от того, сколько больных пролечено в отделении.

При определенных условиях стимулирующая, оценивающая или безразличная системы оплаты труда могут трансформироваться, меняя свои стимулирующие качества. Так, при снижении посещаемости и уменьшении возможностей увеличивать выработку стимулирующая система оплаты труда стоматологов может превратиться в оценивающую. Напротив, если врачи по функциональной диагностике, УЗИ, эндоскописты при оценивающей системе оплаты труда начнут сами назначать больных на повторные обследования, их оплата труда за объем исследований может превратиться в стимулирующую.

Как видно из приведенных рассуждений, возможности применения стимулирующих систем оплаты труда не везде одинаковы. При разработке систем оплаты труда необходимо принимать в расчет конкретные условия работы, ограничения, накладываемые теми или иными факторами, иначе можно получить совсем иные результаты, чем на которые рассчитывали.

Необходимо подчеркнуть, что создание стимулирующих систем заработной платы в идеале предполагает переход на сдельную оплату труда. На практике же в связи с различием условий труда, задач, стоящих перед различными подразделениями перевод всех работников здравоохранения на сдельную оплату не может рассматриваться как реальная перспектива. К примеру, невозможно перевести на сдельную оплату реаниматоров. Однако, это не означает бесперспективности самой проблемы широкого внедрения стимулирующих систем заработной платы в здравоохранении.

До сих пор попытки увязать объемы финансирования с качеством медицинской помощи в России сводятся в основном к штрафным санкциям на основании экспертизы медицинской документации, то есть носят преимущественно административный характер. В то же время последнее десятилетие ознаменовано в мировой экономике принципиальным изменением системы мотивации, а именно переходом от поиска и наказания провинившихся к стимулированию выявления и решения существующих проблем.

Это заставляет все более остро ставить вопрос о том, что как систему оплаты медицинских услуг, так и единую тарифную сетку, регламентирующую заработок медиков, необходимо дополнить научно обоснованной системой материального стимулирования с учетом объема, сложности и эффективности выполняемой работы.

Произошедшие в последние годы изменения в нормативно-правовой базе, возможность получать дополнительные средства за счет заключения договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, платных медицинских услуг позволяют руководителям ЛПУ уже в настоящее время разрабатывать и внедрять различные методы экономического управления, в том числе и системы материального стимулирования медицинских работников путем дифференциации оплаты труда с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи.

Определение размера дополнительной оплаты (дифференцированной надбавки) при внедрении материального стимулирования, как и численности группы, подлежащей материальному поощрению, должно быть обусловлено балансом действия нескольких разнонаправленных составляющих:

Внедряемая стимулирующая система оплаты должна быть максимально эффективна с экономической точки зрения.
Размер надбавки должен быть достаточным стимулом для улучшения результатов трудовой деятельности.
Эта система оплаты должна способствовать развитию конкурентной среды, что обеспечивается материальным поощрением не только лидеров, но и стремящихся максимально улучшить результаты своего труда.
Значения итоговых показателей для расчета размера поощрения должны иметь «плавающий» характер, что позволяет системе материального стимулирования гибко реагировать на воздействие объективных условий и факторов, влияющих на абсолютные значения отдельных составляющих.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что только комплекс мероприятий на государственном уровне (поскольку он связан с созданием соответствующей правовой основы, направленной на изменение политики в вопросах управления и финансирования здравоохранения) может позволить добиться действительного повышения качества медицинской помощи. Приоритетными при этом являются следующие направления:

Переход от механизма распределения недостаточных финансовых средств к научно обоснованному определению их объема, необходимого для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи соответствующего качества.
Разработка и внедрение механизмов обеспечения качества медицинской помощи населению с акцентом на развитие экономических методов управления, использование материального стимулирования медицинских работников, создание менее затратной и более действенной системы контроля качества медицинской помощи.
Разработка механизмов мотивации осуществления структурных преобразований системы оказания медицинской помощи, направленных на более рациональное использование имеющихся ресурсов.
Решение задачи всемерного сокращения сроков восстановления утраченного здоровья населения на основе внедрения современных методов диагностики, лечения и профилактики, с усилением стимулирования профилактической деятельности, которая должна вновь стать одним из приоритетных направлений развития здравоохранения.
Разработка и совершенствование нормативно-правовой базы здравоохранения с включением туда вопросов обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой населению страны, создания конкурентной среды в отрасли, изменения способов оплаты медицинских услуг и труда медицинских работников и др.

Суть пересмотра оплаты труда по оказанной медицинской услуге заключается в том, что заработная плата напрямую зависит от количества и качества оказанной медицинской услуги. Поэтому метод нормирования оплаты труда работников, занятых в здравоохранении, по оказанной услуге является наиболее перспективным на ближайший период.

Вместе с тем, введение дифференцированной системы оплаты труда требует серьезной психологической перестройки, и не каждый руководитель способен на эту перестройку ввиду своей психологической неготовности к возможным изменениям функции управления. В этой связи необходимо отметить, что экономический механизм развития здравоохранения не только должен решить проблемы отрасли, но и способствовать появлению нового типа руководителя, готового к внедрению нововведения и способного к новаторству.

Теперь перейдем к анализу факторов, которые влияют на трудовую активность. Одним из основных факторов, снижающим уровень трудовой активности, является некорректное использование руководством мер административного воздействия.

Факторами, повышающими уровень трудовой активности, можно назвать моральное и, в первую очередь, материальное стимулирование.

Система материальной заинтересованности должна выстраиваться как система инвестирования в работников, настроенная на высокую эффективность по объективным критериям оценки и сопоставления результатов и затрат труда. Требуется подход, в соответствии с которым оплата по труду приобретает функцию инвестиций в качество рабочей силы и качество трудовой мотивации занятых. Такие инвестиции гораздо шире, чем традиционная зарплата, они не сводятся к ней и не ограничиваются ею. Основной их источник - это конечный доход.

Не конфликтность, а сотрудничество - иными словами, не индивидуализм, а коллективизм должен быть принципом формирования системы поощрения. Не делить, а эффективно производить и объективно распределять. Сведение к минимуму субъективизма при распределении дохода и заработка.

Необходимо установить экономическую мотивацию для медицинских работников, чтобы они получали достойную оплату своего труда. Для этого надо разработать нормативы трудозатрат медицинских работников различных специальностей. Исходя из этих нормативов и фонда оплаты труда, рассчитать индивидуальные расценки для каждого конкретного медика. Если работник выполняет объем работ на 100%, он получает свой определенный по ЕТС оклад. Если больше определенного по нормативам, то, соответственно, больше, чем ему положено по ЕТС. Ну а если меньше, то получает зарплату в соответствии с теми объемами, которые он дал.

Конечно, при этом встает проблема контроля качества лечения. И дифференциацию дополняет мотивация, для чего применяется повышающий или понижающий коэффициенты за качество лечения, в зависимости от того, в каком состоянии выписался пациент. Эти коэффициенты, выставляемые главным врачом, зависят от категории сложности заболевания, обоснованности госпитализации. Таким образом, выигрывают и пациент, чьи права не ущемляется, и врач, который не получает, а именно зарабатывает зарплату.

Нормативы трудозатрат следует определять, исходя из проведенного хронометража. Таким образом, благодаря введению системы нормирования зарплата медработников возрастет.

4.3 Анализ мотивационной роли оплаты труда в МПО

Подходы к созданию стимулирующих систем оплаты труда зависят от целого ряда факторов. Можно выделить несколько ключевых задач, решению которых подчинены системы оплаты труда:

1) Стимулирование достижения каких-либо производственных результатов.

Основной принцип, который лежит в основе обеспечения увеличения объемов оказываемых медицинских услуг – установление связи уровня оплаты труда с величиной показателя, значение которого необходимо улучшить. Реализация указанного принципа обеспечивается в первую очередь за счет использования сдельной формы оплаты труда.

Сдельная оплата имеет несколько разновидностей, которые отличаются друг от друга способом подсчета заработка. Помимо традиционной прямой сдельной оплаты есть косвенная, сдельно-прогрессивная, аккордная системы оплаты труда.

При прямой сдельной системе заработок работника начисляется по заранее установленной расценке за каждую единицу выполненных работ.

Вознаграждение при сдельной системе зависит от выполненного объема работ и расценки (Ред) за единицу работ, которые могут рассчитываться двумя способами:

а) путем деления тарифной ставки (Тд) соответствующего разряда на норму выработки (Нв), то есть как отношение фонда заработной платы к плановому заданию, выраженному в количестве оказанных услуг: Ред = Тд / Нв

б) умножением часовой тарифной ставки (Тч) соответствующего разряда на норму времени (Нвр): Ред = Тч * Нвр.

Прямая сдельная оплата труда может быть индивидуальной и коллективной.

Индивидуальная оплата возможна на работах, где труд каждого работника подлежит точному учету. В здравоохранении сфера индивидуальной сдельной оплаты довольна узка – даже врач, ведущий амбулаторный прием, работает, как правило, с медсестрой и расценки устанавливаются с учетом оплаты как врача, так и медсестры.

Достоинством этого способа является простота расчета заработной платы за текущий период при наличии утвержденных расценок. Однако такая система наиболее удобна тогда, когда имеется лишь один показатель, за который производится оплата.

При коллективной сдельной оплате труда вознаграждение каждого работника зависит от результатов работы всего коллектива. Такая оплата основывается на коллективных (комплексных) расценках на выполненные работы. Примером может служить укрупненная расценка за проведение хирургической операции, в выполнении которой принимает участие целая бригада.

Распределение коллективного заработка может производиться двумя основными способами:

а) путем распределения коллективом общего фонда оплаты труда, заработанного за счет оказания всего объема услуг. В этом случае фонд оплаты труда распределяется с учетом индивидуального вклада каждого работника;

б) путем отдельного распределения фонда оплаты труда (суммы, начисленной по комплексной расценке), заработанного за оказание конкретной услуги.

При косвенной сдельной оплате труда, применяемой обычно для работников вспомогательных служб, размер заработной платы ставится в зависимость от результатов труда обслуживаемых ими основных подразделений. Например, тарифная ставка или фонд оплаты труда параклинических служб умножается на коэффициент (процент) выполнения нормы (плана доходов) основных работников (подразделений). Косвенно-сдельная расценка может быть установлена, например, путем деления оклада медсестры на суммарную норму выработки обслуживаемых ею врачей-стоматологов.

При сдельно-прогрессивной оплате труда заработная плата за оказание медицинских услуг в пределах установленных норм начисляется по неизменной расценке, а выработка сверх исходной нормы – по повышенным расценкам. Степень увеличения сдельных расценок в зависимости от уровня перевыполнения установленной исходной нормы определяется специальной шкалой, которая является важнейшим элементом сдельно-прогрессивной системы оплаты труда. Основные показатели, характеризующие шкалу, - это число ступеней изменения сдельных расценок и ее крутизна (степень возрастания расценок).

Например, при выполнении плана 100% за каждую оказанную услугу выплачивается 20 рублей. При выполнении плана от 100% до 110% - 50 руб. При выполнении плана от 110% до 120% - 100 руб. и т.д.

Общую формулу определения размера оплаты труда при применении сдельно-прогрессивной системы можно выразить следующим образом:[3]

З пр

Д пр = * П пб * К р,

П вб

где

Д пр – сумма оплаты по сдельно-прогрессивной системе, руб.;

З пр – заработок по основным расценкам за работы, оплачиваемые по сдельно-прогрессивной системе, руб.;

П пб – процент перевыполнения исходной базы;

П вб – процент выполнения исходной базы;

К р – коэффициент увеличения основной расценки, взятой по шкале, в соответствии с процентом перевыполнения исходной базы.

Сущность аккордной оплаты труда заключается в том, что для отдельного исполнителя или коллектива размер вознаграждения устанавливается не за одну производственную операцию, а за комплекс работ, например, за проведение профилактического осмотра всех сотрудников какого-либо предприятия.

Одной из основных целей применения аккордной системы оплаты труда является создание у работников материальной заинтересованности в сокращении сроков выполнения работ.

Размер аккордной оплаты труда определяется на основе действующих норм времени (выработки) и расценок. Для определения общей суммы по аккордному наряду составляется калькуляция, в которой указывается полный перечень всех услуг, входящих в аккордное задание, их объем, расценка на одну услугу и общая стоимость выполнения всех работ.

Если сдельная оплата труда сочетается с премированием на основании разработанных в МПО премиальных положений, она носит название сдельно-премиальной.

2) Стимулирование увеличения доходов.

Задача стимулирования увеличения доходов решается путем установления зависимости уровня оплаты труда от стоимости оказанных услуг.

Основной формой установления подобной зависимости является оплата по нормативу (в процентах) от суммы заработанных средств.

Оплата труда по нормативу от стоимости оказанных услуг относится к так называемой бестарифной системе. Ее суть заключается в том, что работники, работающие в системе ОМС или принимающие участие в оказании платных медицинских услуг, получают оплату не повременно, исходя из присвоенных им тарифных окладов и отработанного времени, а в процентах от стоимости оказанных услуг.

Достоинством бестарифной системы оплаты труда является то, что в отличие от сдельной она не требует постоянного пересмотра расценок при изменении уровня тарифов.

Необходимо отметить, что на территории Новосибирской области размер фонда оплаты труда, сформированного от доходов, полученных от оказания платных услуг, регулируется Постановлением мэрии г. Новосибирска “Об оказании платных медицинских услуг и услуг немедицинского характера муниципальными учреждениями здравоохранения г. Новосибирска” от 26 апреля 2001 № 818 (с изменениями от 30.12.2002 г.).

Согласно п. 5.6 “Расходы на оплату труда работников, оказывающих платные услуги, не должны превышать 50% от суммы доходов, получаемых от платных услуг, включая начисления на заработную плату…. Объем расходов на оплату труда административно-хозяйственного персонала не должен превышать 20% от фонда оплаты труда (включая заработную плату главного врача)”.

Согласно п. 5.7 “Оплата труда руководителя учреждения за работу по организации платных услуг (вместе с начислениями) определяется в установленном порядке в размере не более 1% от суммы доходов, получаемых от оказания платных услуг”.

Таким образом, Управление здравоохранением НСО осуществляет стимулирование МПО муниципального, городского и областного подчинения к увеличению доходов от оказания платных медицинских услуг.

3) Стимулирование снижения затрат.

Удорожание стоимости оборудования, медикаментов, расходных материалов делает актуальной задачу экономии ресурсов, используемых медицинскими учреждениями.

Системы оплаты труда, стимулирующие экономию средств, характеризуются большим разнообразием. К числу подобных можно отнести системы оплаты труда, связанные с установлением лимитов расходов средств: на медикаменты и расходные материалы, мягкий инвентарь, моющие средства и т.д. При этом могут использоваться либо поощрительные элементы (выплаты в качестве дополнительной оплаты труда части достигнутой экономии), либо наказующие (уменьшение фонда оплаты труда на величину перерасхода или ее части), либо и те и другие в зависимости от полученного результата.

Аналогичная система оплаты может быть применена не к лимитам, а к фактическому уровню расходов материалов – поощрение за снижение уровня затрат и наказание за увеличение расходов.

К системам оплаты труда, направленным на экономию ресурсов, относятся и системы оплаты труда, основанные на остаточном методе формирования фонда оплаты труда.

К достоинствам этой системы относится то, что она позволяет более точно учитывать фактические затраты на лечение больных, стимулировать их экономию.

Однако из-за отраслевой особенности здравоохранения реализация этого метода не всегда целесообразна. Если в промышленности, к примеру, взаиморасчеты цехов основываются на четкой схеме технологической карты, то потребности в услугах, к примеру, лаборатории, УЗИ, физиопроцедурах, массаже и т.д. сильно варьируют. Это определяется как объективными причинами (нозология и состояние больного), так и субъективными (оценка врачей). В условиях, когда дополнительные услуги вспомогательных служб выливаются в дополнительные отчисления из их фонда оплаты труда и соответствующее уменьшение заработной платы, может возникнуть соблазн уменьшить количество направлений на дополнительные исследования сверх необходимого минимума, тем более, что доказать неправоту врача практически невозможно. При этом неполная загрузка вспомогательных подразделений будет связана не с ухудшением их работы, а простоями не по своей вине.

Проанализировав действующие формы оплаты труда применительно к работникам здравоохранения можно сделать вывод, что выбор той или иной стимулирующей системы зависит, прежде всего от рода деятельности медицинского учреждения и вида оказываемых услуг. Так, что приемлемо для стоматологии, неприемлемо для скорой помощи.

5. Основы безопасности жизнедеятельности

5.1 Организация работы по охране труда

Конституция Российской Федерации в качестве одного из основных прав граждан закрепила право на охрану здоровья (ст. 41). Естественным производным из этого является и право работника на здоровые и безопасные условия труда, которые также в качестве отдельного принципа и в форме субъективного права закреплены в ст. 37 Конституции.

Охрана труда – это система законодательных актов, социально-экономических, организационных, технических, гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий и средств, обеспечивающих безопасность, сохранение здоровья и работоспособности человека в процессе труда. Научно-технический прогресс и развитие рыночных отношений в России внес серьезные изменения в лечебный процесс. Труд медицинских работников стал более интенсивным, напряженным, требующим значительных затрат умственной, эмоциональной и физической энергии, а кроме того в связи с неумолимым ростом заболеваний СПИДом, туберкулезом, а теперь еще и анемической пневмонией появилась реальная угроза жизни самих работников медицинских учреждений. Такое положение требует комплексного решения проблем эргономики, гигиены и организации труда, регламентации режимов труда и отдыха.

Охрана здоровья трудящихся, обеспечение безопасности условий труда, ликвидация профессиональных заболеваний и производственного травматизма составляет одну из главных забот человеческого общества.

Правовые основы регулирования отношений в области охраны труда между работодателями и работниками, направленные на создание условий труда, соответствующих требованиям сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности определены Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 181-ФЗ "Об основах охраны труда в Российской Федерации".

В целях обеспечения соблюдения требований охраны труда, осуществления контроля за их выполнением в каждом медицинском учреждении с численностью более 100 работников создается служба охраны труда или вводится должность специалиста по охране труда, имеющего соответствующую подготовку или опыт работы в этой области.

В медицинском учреждении с численностью 100 и менее работников решение о создании службы охраны труда или введении должности специалиста по охране труда принимается руководителем учреждения с учетом профиля оказания медицинской помощи. При отсутствии в медицинском учреждении службы охраны труда (специалиста по охране труда) руководитель учреждения обязан заключить договор со специалистами или с организациями, оказывающими услуги в области охраны труда.

Численность работников службы охраны труда определяется нормативными актами органов здравоохранения субъектов РФ и утверждаются в составе штатного расписания медицинского учреждения.

Обязанности по обеспечению безопасных условий и охраны труда в медицинских учреждениях возлагается на руководителя (главного врача). Руководитель медицинского учреждения обязан обеспечить:

· безопасность работников при эксплуатации зданий, сооружений, оборудования, осуществлении технологических процессов, а также применяемых в лечебном процессе медикаментов и материалов;

· применение индивидуальной и коллективной защиты работников;

· соответствующие требованиям охраны труда условия труда на каждом рабочем месте;

· режим труда и отдыха работников в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

· приобретение за счет собственных средств и выдачу специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты;

· инструктаж по охране труда, стажировку на рабочих местах работников и проверку их знаний требований охраны труда, недопущение к работе лиц, не прошедших в установленном порядке указанные обучение, инструктаж, стажировку и проверку знаний требований охраны труда;

· организацию контроля за состоянием условий труда на рабочих местах, а также за правильностью применения работниками средств индивидуальной и коллективной защиты;

· проведение аттестации рабочих мест по условиям труда с последующей сертификацией работ по охране труда в учреждении;

· проведение за счет собственных средств обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров (обследований) работников, внеочередных медицинских осмотров (обследований) работников по их просьбам в соответствии с медицинскими рекомендациями с сохранением за ними места работы (должности) и среднего заработка на время прохождения указанных медицинских осмотров;

· недопущение работников к выполнению ими трудовых обязанностей без прохождения обязательных медицинских осмотров, а также в случае медицинских противопоказаний;

· информирование работников об условиях и охране труда при осуществлении лечебного процесса, о существующем риске повреждения здоровья и полагающихся им компенсациях и средствах индивидуальной защиты;

· предоставление органам государственного управления охраной труда, органам государственного надзора и контроля за соблюдением требований охраны труда информации и документов, необходимых для осуществления ими своих полномочий;

· принятие мер по предотвращению аварийных ситуаций, сохранению жизни и здоровья работников при возникновении таких ситуаций, в том числе по оказанию пострадавшим первой помощи;

· расследование в установленном Правительством Российской Федерации порядке несчастных случаев на работе и профессиональных заболеваний; санитарно-бытовое и лечебно-профилактическое обслуживание работников в соответствии с требованиями охраны труда;

· беспрепятственный допуск должностных лиц органов государственного управления охраной труда, органов государственного надзора и контроля за соблюдением требований охраны труда, органов Фонда социального страхования Российской Федерации, а также представителей органов общественного контроля в целях проведения проверок условий и охраны труда в учреждении и расследования несчастных случаев на работе и профессиональных заболеваний;

· выполнение предписаний должностных лиц органов государственного надзора и контроля за соблюдением требований охраны труда и рассмотрение представлений органов общественного контроля в установленные законодательством сроки;

· обязательное социальное страхование работников от несчастных случаев и профессиональных заболеваний;

· ознакомление работников с требованиями охраны труда.

5.2 Обеспечение охраны труда на предприятии

Для медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливается обязательное государственное личное страхование на сумму в размере 120 месячных должностных окладов в соответствии с перечнем должностей, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью работников, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

В случае причинения вреда здоровью медицинских и фармацевтических работников при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга им возмещается ущерб в объеме и порядке, устанавливаемых законодательством Российской Федерации.

В случае гибели работников государственной и муниципальной систем здравоохранения при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных исследований семьям погибших выплачивается единовременное денежное пособие в размере 120 месячных должностных окладов.[4]

Обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧ-инфекции при поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах подлежат следующие работники:

а) врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, имеющие с ними непосредственный контакт;

б) врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий (группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;

в) научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно-исследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека.

На работах с вредными и опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, работникам выдаются сертифицированные средства индивидуальной защиты, смывающие и обезвреживающие средства в соответствии с нормами, утвержденными в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Приобретение, хранение, стирка, чистка, ремонт, дезинфекция и обезвреживание средств индивидуальной защиты работников осуществляются за счет средств учреждения. Руководитель учреждения обязан обеспечивать хранение, стирку, сушку, дезинфекцию, дегазацию, дезактивацию и ремонт выданных работникам по установленным нормам специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты.

На работах с вредными условиями труда работникам выдаются бесплатно по установленным нормам молоко или другие равноценные пищевые продукты. На работах с особо вредными условиями труда предоставляется бесплатно по установленным нормам лечебно-профилактическое питание. Нормы и условия бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов, а также лечебно-профилактического питания утверждаются в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2000 г. N 163 к тяжелым работам с вредными и опасными условиями труда отнесены следующие виды медицинских работ:

· Все виды работ в центрах по лечению и диагностике СПИДа.

· Выездной медицинский персонал станции (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи.

· Работы по обслуживанию: туберкулезных, инфекционных, кожно-венерических и психически больных, больных, страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией.

· Работы в детских психиатрических, психоневрологических учреждениях и учреждениях для умственно отсталых детей и детей с физическими дефектами.

· Работы в лепрозных (противолепрозных) учреждениях, палатах, изоляторах, кабинетах и пунктах.

· Работы в барооперационных, многоместных барокамерах, кессонах.

· Работы в медицинских вытрезвителях и приемниках для лиц без определенного места жительства (БОМЖ).

· Работы в отделениях (палатах) анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии.

· Работы в онкологических учреждениях и учреждениях типа "хоспис".

· Работы в рентгеновских (в том числе флюорографических), рентгено-радиологических учреждениях и структурных подразделениях.

· Работы с ядовитыми и сильнодействующими веществами в аптеках и аптечных складах.

· Работы в патолого - анатомических отделениях, прозекторских, моргах и вивариях.

· Работы по консервации крови, трупных органов и тканей.

· Работы по обслуживанию помещений сероводородных, сернистых, углеродных, нафталановых и радоновых ванн.

· Работы по приготовлении сероводородных вод.

· Работы по подвозке, подогреву, приготовлению и отпуску грязей, озокерита и мойке брезентов.

· Работы, выполняемые средним и младшим медицинским персоналом в помещениях сероводородных, сернистых, углесероводородных, нафталановых и радоновых ванн.

· Работы, выполняемые средним и младшим медицинским персоналом бюро судебно-медицинской экспертизы.

· Работы в лабораториях (отделениях) особо опасных инфекций, гельминтозов, бактериологических, вирусологических, глубоких микозов и экспериментального сифилиса, ВИЧ-инфекции, работы с ядовитыми и сильнодействующими веществами.

· Работы в лабораториях по консервации трупных тканей, органов, крови, патоморфологических лабораториях (отделах, отделениях), моргах, вивариях, вольерах.

Обеспечение санитарно-бытового и лечебно-профилактического обслуживания работников в соответствии с требованиями охраны труда возлагается на руководителя учреждения. В этих целях в учреждении по установленным нормам оборудуются санитарно-бытовые помещения, помещения для приема пищи, комнаты для отдыха в рабочее время и психологической разгрузки.

Все работники медицинских учреждений, в том числе ее руководитель, обязаны проходить обучение по охране труда и проверку знаний требований охраны труда в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Для всех поступающих на работу лиц, а также для работников, переводимых на другую работу, уполномоченное лицо обязано проводить инструктаж по охране труда.

Основная ответственность за организацию охраны труда работников здравоохранения законодательством РФ вменена руководителям медицинских учреждений (главным врачам). Разумеется, главный врач не состоянии лично ежедневно осуществлять контроль, к примеру, работников клинических лабораторий, осуществляющих забор крови у пациентов и обязанных в целях личной защиты иметь на руках средство индивидуальной защиты - резиновые перчатки, также как и уполномоченное им лицо по охране труда. Поэтому охрана собственного труда в известной степени зависит от самих медицинских работников, которые непременно обязаны использовать средства индивидуальной защиты: резиновые перчатки, халаты, пошитые из хлопчато - бумажной ткани, защитные маски, а после медицинских манипуляций тщательно мыть руки обеззараживающими и дезинфицирующими средствами.

Список литературы

1. Конституция РФ

2. Трудовой кодекс.

3. Федеральный закон от 1 октября 2003 г. №128-ФЗ «О внесении дополнения в статью 1 Федерального закона «О тарифной ставке (окладе) первого разряда Единой тарифной сетки по оплате труда работников организаций бюджетной сферы»

4. Федеральный закон от 17 июля 1999 г. N 181-ФЗ "Об основах охраны труда в Российской Федерации" (с изменениями от 20 мая 2002 г.).

5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г.).

6. Постановление Правительства РФ от 02.10.2003 № 609 «О повышении тарифный ставок (окладов)»

7. Постановление Правительства РФ от 25 февраля 2000 г. N 163 "Об утверждении перечня тяжелых работ и работ с вредными или опасными условиями труда, при выполнении которых запрещается применение труда лиц моложе восемнадцати лет" (с изменениями от 20 июня 2001 г.).

8. Постановление Правительства РФ от 4 сентября 1995 г. N 877 "Об утверждении перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров".

9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 октября 1999 г. № 377 «Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения» (с изменениями от 17 ноября 2000 г., 21 июня 2002 г., 24 апреля 2003 г.)

10. Постановлением Минтруда РФ «Об установлении надбавок за продолжительность непрерывной работы врачам, провизорам и другим работникам учреждений здравоохранения и социальной защиты населения» от 08.10.1992 № 18 (с изменениями от 30.02.1998 г. № 4, 03.05.200 г. № 37)

11. Правила назначения и выплаты государственных единовременных пособий работникам предприятий системы здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, в случае заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей и членам семей работников указанных категорий в случае их смерти, утвержденные постановлением Правительства РФ от 20 июня 1997 г. N 757.

12. Постановление Госкомстата РФ от 6 апреля 2001 г. N 26 "Об утверждении унифицированных форм первичной учетной документации по учету труда и его оплаты".

13. Постановлением Главы администрации Новосибирской области «Об основных задачах органов и учреждений здравоохранения и порядке финансирования отрасли в 2003 году» от 25.02.2003 г. № 99

14. Постановление мэрии г. Новосибирска “Об оказании платных медицинских услуг и услуг немедицинского характера муниципальными учреждениями здравоохранения г. Новосибирска” от 26 апреля 2001 № 818 (с изменениями от 30.12.2002 г.).

15. Приказ Федерального фонда ОМС «Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования» от 5 апреля 2001 г. № 1518/21

16. АдамчукВВ., Ромашрв О.В., Сорокина М.Е. Экономика и социология труда. – М.:Юристъ, 1999.

17. Александрова А.Б. Заработная плата на современном предприятии. – М.: Книжный мир, 2002.

18. Генкин Б.М. Экономика и социология труда. – М: Юристъ, 1998

19. Кадыров Ф.Н. Экономическая служба лечебно-профилактического учреждения. М.: Грантъ, 2000 г.

20. Островская О. Экономика стимулирует качество // Медицинский вестник, 20.01.2003 №8

21. Политика доходов и заработной платы: Учебник / Под ред. П.В.Савченко, Ю.П. Кокина.- М.: Юристъ, 2000.

22. Стародубов В.И., Зелькович Р.М. и др. Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения РФ // Экономика здравоохранения, 1996. № 10/11

23. Суша Г.З. Экономика предприятия. Учебное пособие. М.: Новое знание, 2003

[1] Островская О. Экономика стимулирует качество // Медицинский вестник, 20.01.2003 №8

[2] Кадыров Ф.Н. Экономическая служба лечебно-профилактического учреждения. – М.: ГРАНТЪ, 2000. – с.592.

[3] Кадыров Ф.Н. Экономическая служба лечебно-профилактического учреждения. – М.: ГРАНТЪ, 2000. – с. 622

[4] Правила назначения и выплаты государственных единовременных пособий работникам предприятий системы здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, в случае заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей и членам семей работников указанных категорий в случае их смерти, утвержденные постановлением Правительства РФ от 20 июня 1997 г. N 757.