Введение

Большое количество работ, преимущественно зарубежных авторов, посвящено изучению роли особенностей личности в возникновении и протекании ишемической болезни сердца, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, ревматоидного полиартрита, а в последние годы – опухолевых заболеваний. И это не случайно.

Благодаря изменению жизни и труда в современном обществе можно констатировать отчетливый прирост хронических соматических заболеваний с разной этиологией, патогенезом, симптоматикой и прогнозом. Эти заболевания характеризуются более продолжительным течением болезни, при этом излечение или полное устранение заболевания часто невозможно, а иногда эти заболевания могут протекать даже дегенеративно. Для больного человека такое хроническое  соматическое заболевание представляет собой очень сильную перегрузку. Эти перегрузки, смотря по виду и степени тяжести болезни, по-разному выражены и возникают либо из-за инвазивного и затяжного лечения, либо в силу наступающих вследствие болезни нарушений, иногда временных, иногда остающихся на всю жизнь. Последствия хронического заболевания не только сказываются на различных практических сторонах жизни, но затрагивают также партнера больного, его родственников и многих людей из его социального окружения.

Частые психические реакции на раковое заболевание – это депрессии, сильное чувство страха и потеря уверенности. При этом депрессию в этом случае важно рассматривать не только как болезненный процесс, но и как последний возможный выход из безвыходной ситуации. Тогда депрессивная реакция предстает как защитная реакция и меняет позицию в отношении депрессивного больного.

Ответ на вопрос «зачем?» данному человеку депрессия (цель и ее назначение для данной личности) – именно такой подход является основой для интегративного понимания депрессии, ее психологической, биологической и личностной сущности – ведь цель объединяет усилия личности в единое целое.

Поэтому реабилитацинная программа для  таких больных должна учитывать весь спектр условий и влияний на данную личность, ее индивидуально-психологические особенности, тип реакции на заболевание.

Данная тема является актуальной в связи со все еще недостаточной представленностью систематизированного материала по вопросам психоонкологии.

Объектом данного курсового исследования является:

депрессивные состояния.

Предмет исследования:

Психологические особенности депрессивных состояний онкологических больных.

Гипотеза:

Реализация интегративного подхода в лечебно-реабилитационном процессе в онкологии способствует запуску механизма активного совладания с болезнью, а также профилактике депрессивных расстройств у таких больных.

Цель исследования:

Изучить условия возникновения, протекания и способы коррекции депрессивных состояний у онкологических больных.

Задачи:

- Описать условия возникновения депрессивных состояний у онкологических больных.

- Раскрыть механизмы развития депрессивных состояний у онкологических больных.

-         Разработать методику работы с онкологическими больными.

-         Изучить особенности психологической работы с депрессивными состояниями онкологических больных.

I. Практическая часть

1.Совладание с болезнью и возможности психологической интервенции при раковых заболеваниях

Совладание с болезнью определяется клиническими психологами как усилия, направленные на то, чтобы либо внутренне-психически (эмоционально-когнитивно), либо посредством целенаправленных действий редуцировать, выровнять имеющиеся или ожидаемые перегрузки, возникающие из-за болезни, или совладать с ними.

В целом совладание с болезнью можно представить как сложный процесс, определяемый сочетанным действием субъективных и ситуативных факторов; что же касается выбора конкретных форм совладания, то здесь главное значение имеют индивидуальное отношение и оценка внутреннего и внешнего стресса. Как правило, применяется несколько стратегий совладания, одновременно или поочередно. Совладание с болезнью – это процесс, и в зависимости от фазы и острого стресса индивид пользуется разными формами совладания. Но для долгосрочной адаптации более благоприятна форма активного совладания. В зависимости от вида и степени тяжести заболевания процессы совладания и приспособления могут растянуться на годы и сопровождать индивида всю его жизнь.

Конкретизируем это на примере ракового заболевания.

«Фаза постановки диагноза, когда существует неопределенность относительно злокачественности опухоли, является для пациента временем неуверенности и тревожного ожидания окончательного результата обследований. Для большинства пациентов диагноз «рак» - это тяжелый шок, который сопровождается серьезным, хотя обычно временным, эмоциональным расстройством.

Терапия при этом заболевании связана с тяжелыми повреждениями и перегрузками (хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия с аверсивными, порой опасными для жизни побочными действиями). Фаза после окончания первичной терапии в зависимости от вида и тяжести заболевания, отмечена надеждой на полную ликвидацию всех очагов опухоли и страхом перед возможным рецидивом. Прогредиентная фаза, или конечная фаза, характеризуется стараниями придать смысл происходящему, печалью, стараниями вернуть чувство самоценности, принять изменение и повреждение.

Частые психические реакции на раковое заболевание – это депрессии, сильное чувство страха и потеря уверенности. Доля суицидов среди раковых больных не выше, чем в нормальном населении. Особое значение в онкологии имеет согласие пациента на лечение – по причине очень частых инвазивных методов. Действенным является при таких состояниях метод ведения беседы в стиле «Сократов спор».

CОКРАТОВ СПОР с депрессивным типом мышления при более легких депрессивных состояниях

«Когда при более легких депрессиях и депрессиях средней тяжести течение мыслей больного принимает  плавный характер, но они все еще окрашены отрицательно, помощь ему могут оказать обоснованные возражения его депрессивным представлениям. Американский ученый Аарон Бек разработал на основе первоначально психоаналитических, а позднее - поведенческих терапевтических подходов особую форму терапевтической беседы с депрессивным больным, так называемую "когнитивную терапию". Эта терапия особым образом направлена на отрицательное мировоззрение и связанные с ним искажения реальности у депрессивных больных. Эта терапия, примененная в современных исследованиях (имеется в виду изменение самооценки и уменьшение чувства беспомощности), зарекомендовала себя как равная другим методам. Такая форма ведения беседы представляет собой выраженное противостояние депрессивному больному, так как она не предусматривает более глубокой переработки событий биографии и вследствие руководящей роли терапевта в беседе ее окончания, чему депрессивные больные, сомневающиеся и заторможенные, бывают благодарны. Кроме того, этот терапевтический метод оказывает воздействие на тенденцию многих депрессивных больных к самоконтролю. Переспрашивая в сократовской манере отрицательные суждения больного, врач стимулирует больного к размышлению о необходимости самостоятельного принятия решения по жизненно важным для него проблемам, которые врач предлагает в форме домашнего задания.»[9,c.193 – 194].

В случае ракового заболевания совладание с болезнью тоже представляет собой процесс и зависит от множества факторов ситуации болезни и лечения. В качестве наиболее частого механизма совладания в литературе называется соединение активного совладания и отрицания. Адаптивными механизмами совладания являются решимость бороться, «повернуться лицом», воспротивиться или эмоционально разгрузиться; а такие приемы, как фатальное принятие неизбежного, пассивная кооперация, смирение и самообвинение, скорее считаются неадаптивными.

Так как психические проблемы пациентов, больных раком, как правило, обусловлены самим заболеванием и связанным с ним стрессом, его течением и последствиями, и редко бывают результатом неправильного невротического развития, психологические интервенционные подходы принципиально отличаются от психотерапии пациентов с первично психическими расстройствами. Даже если на практике отдельные психотерапевтические направления играют скорее подчиненную роль, все же разговорная психотерапия, поведенческая терапия, системная терапия или гипнотерапия – это те направления, которые сильнее всего повлияли на психологическую деятельность концептуально. Психотерапевтическая помощь распространяется  на центрированные на проблеме специфические интервенции, например, направленные на формирование новых форм поведения, на мероприятия, преследующие цель достичь согласия пациента на тот или иной вид лечения, помощь в эмоциональной и когнитивной переработке и на способы устранения страхов перед медицинскими мероприятиями.»[2, c.622-624].

2. Описание этапов работы

Практическая часть нашего исследования проводилась на группе больных с раковой опухолью молочной железы. Количество человек в группе обследуемых – 10, из них 60% - первично находятся в стационаре, 40% - в состоянии рецидива. Время проведения исследования – 12 дней. Возраст изучаемых больных: от 20 до 54 лет. По семейному положению женщины распределены следующим образом: 60% - замужем, 20% - не замужем, 10% - разведены, 10% - вдовы. По образовательному уровню: 40% - с высшим образованием, 40% - со средне – техническим, 10% - со средне – специальным, 10% - неоконченное высшее.

Исследование состояло из следующих этапов:

1 этап – диагностический включал в себя сбор анамнеза больных, проведение тестовых методик, наблюдение за состоянием больных в течение дня.

2 этап – анализ полученных данных, подбор методов работы с обследованными.

3 этап – собственно психотерапевтическая работа с больными.

4 этап – заключительный (анализ итогов работы).

3. 1 этап. Диагностический.

  Существуют различные методы измерительной диагностики депрессии. В основном они направлены на выявление депрессивного синдрома и оценку его тяжести, хотя есть и методы для измерения определенных аспектов депрессивных расстройств, например, Шкала безнадежности, созданная Крампеном. Для своего исследования мы использовали:

1.     Шкала депрессии Бека;

2.     Шкала избегания опасности.

Краткое описание Шкалы депрессии Бека

Область применения: определение степени тяжести депрессивной симптоматики в клинических популяциях взрослых больных (однако часто используется и в неклинических популяциях, а также для подростков).

Структура метода:

-                              Шкала депрессии Бека – это опросник для собственной оценки, содержащий высказывания для определения степени тяжести 21 депрессивного симптома: печаль, пессимизм, постоянные неудачи, неудовлетворенность, чувство вины, желание понести наказание, ненависть к самому себе, самообвинения, суицидальные тенденции, слезливость, раздражительность, социальная изоляция, неспособность принимать решения, негативные представления о своем теле, низкая работоспособность, расстройство сна, утомляемость, потеря аппетита, потеря веса, ипохондрия, потеря либидо.

-                              Оценка: степень выраженности того или иного симптома оценивается пробандами в баллах от 0 до 3; общее число баллов по всем симптомам представляет собой индекс тяжести депрессии. Затем оценивается необходимость госпитализации: при суммарном числе баллов между 11 и 17 степень выраженности считается от средней до умеренной, сумма баллов свыше 18 дает основание сделать вывод о клинически релевантной выраженности депрессивных симптомов.

Многочисленные  проведенные исследования в общем явно подтвердили высокую надежность и валидность Шкалы депрессии Бека.

Краткое описание Шкалы избегания опасности

В структуре опросника ТСI содержится шкала "Избегание опасности", показатели которой позволяют выявить тревожность как конституциональный фактор темперамента, личностную предрасположенность к формированию тревожных расстройств, а также наличие актуального тревожного расстройства.

Общие сведения

Опросник структуры личности и темперамента (ТСI), созданный Клонинжером с соавторами, предназначен для выявления индивидуально – психологических различий по семи основным шкалам личности и темперамента. Понятие темперамента относится авторами к автоматическим эмоциональным реакциям, которые в значительной степени являются врожденными и наследуемыми и остаются практически неизменными в течение жизни индивида.

Тип инструмента: Опросник содержит 240 пунктов, обслуживающих 7 основных шкал. Они включают в себя 4 шкалы темперамента ("Поиск нового", "Избегание опасности", "Зависимость от подкрепления" и "Упорство") и 3 шкалы характера ("Самостоятельность", "Кооперативность" и "Самотрансцендентность"). Каждая из 7 шкал (за исключением шкалы "Упорство") включает в себя субшкалы. Всего ТСI содержит 25 субшкал. Шкала "Избегание опасности" представляет собой диагностический инструмент для выявления конституциональной  тревожности и наличия тревожных расстройств на момент заполнения. Шкала содержит 35 пунктов, обслуживающих 4 субшкалы.

Происхождение: ТСI создавался как всесторонний личностный опросник, поэтому сфера его применения достаточно широка. Шкалы темперамента, согласно проведенным исследованиям, отражают генетическую основу личности, то есть четыре шкалы темперамента генетически гомогенны и независимы.

Опросник разработан Cloninger в соавт. в рамках авторской биопсихосоциальной теории личности. Методологически данная теория выдержана в терминах дименсионального подхода, что позволяет, переходя от "синдромологического" масштаба анализа к "симптоматическому", оценивать выраженность психологических черт личности вне жестких нозологических рамок. Подобная методологическая основа выгодно отличает опросник ТСI от других личностных тестов (MMPI, 16 PF и проч.), которые так или иначе оперируют понятиями, заимствованными из психиатрии. Возможности опросника не ограничиваются клиническими приложениями. TCI создавался как всесторонний личностный опросник, поэтому сфера его применения достаточно широка. "Не - нозологический" характер выделения авторами шкал позволяет использовать опросник в изучении структуры характера и темперамента как в норме, так и при психической патологии. Так, шкалы характера предназначены для определения наличия или отсутствия личностных расстройств, а шкалы темперамента полезны в дифференциальной диагностике подтипов личностных расстройств.

Популяция: Контингент взрослых лиц.

Измеряемые переменные:

Шкала "Избегание опасности" содержит 4 субшкалы:

"Антиципирующая тревога – оптимизм",

"Страх неопределенности - уверенность",

"Застенчивость - общительность",

"Астения - энергичность".

Описание субшкал

"Антиципирующая тревога - оптимизм"

Высокие показатели по этой субшкале могут свидетельствовать о двух поведенческих тенденциях. В первом случае в эту группу попадают пессимистично настроенные люди, преувеличивающие ожидаемую опасность. Такая линия поведения у них прослеживается особенно отчетливо в опасных, незнакомых или объективно затруднительных ситуациях. Второй подтип людей этой группы характеризуется обостренной реакцией на унижение или высмеивание; они склонны долго вспоминать, переживать и проигрывать во внутреннем плане подобные эпизоды.

Напротив, люди с низкими показателями по этой субшкале могут быть охарактеризованы как позитивно настроенные оптимисты. Им не свойственно беспокойство по поводу трудностей. Они могут быть несдержанны, необязательны и беззаботны, способны без особых раздумий рисковать своим здоровьем или даже жизнью. Эти дюди легко забывают о пережитом унижении.

"Страх неопределенности - Уверенность"

Люди с высокими показателями по этой субшкале не в состоянии переносить ситуации неопределенности, которые незнакомы и потенциально опасны. Даже если незнакомая ситуация достаточно безобидна, эти люди все равно ощущают напряжение и тревогу. Как следствие этого, люди данного типа мало склонны к риску, с трудом приспосабливаются к изменениям в привычном распорядке жизни и предпочитают не выделяться и не проявлять особой активности или инициативы.

Напротив, люди с низкими показателями по этой шкале даже в неприятных или опасных ситуациях сохраняют спокойствие и уверенность в себе. Такие люди склонны к риску и предпочтут бешеные гонки по крутым дорогам тихому и спокойному домашнему отдыху. Люди этого типа с легкостью приспосабливаются к изменениям в распорядке.

"Застенчивость - Общительность"

Люди с высокими показателями по этой шкале обычно не способны настоять на своем, очень застенчивы практически в любой ситуации общения. Зачастую они активно избегают возможных встреч с незнакомыми людьми, потому что не доверяют им. Люди этого типа могут вступить в отношения с незнакомыми только при наличии надежных гарантий принятия. В целом, любая инициатива со стороны таких людей легко может быть подавлена незнакомыми людьми или ситуацией.

Напротив, люди с низкими показателями по субшкале "Застенчивость" отличаются прямотой, дерзостью и чувством собственного превосходства. Они говорят без стеснения и с легкостью вступают в социальные взаимодействия. Они вовсе не застенчивы в присутствии незнакомых людей, и их инициатива практически не может быть подавлена последними.

"Астения - Энергичность"

Люди с высокими показателями по этой субшкале астеничны и располагают меньшим количеством свободной энергии, чем другие. Они часто нуждаются в дополнительном сне или отдыхе, поскольку очень быстро утомляются. Помимо этого, таким людям требуется больше времени, чтобы восстановиться после перенесенного заболевания или пережитого стресса.

Люди с низкими показателями по шкале обычно энергичны и деятельны. Они способны спокойно выдерживать рабочий ритм в течение долгого времени без лишнего самопринуждения, не испытывая потребности в дополнительном отдыхе. Другими словами, мало что вызывает у таких людей усталость или затруднение. Обычно они быстро восстанавливаются после перенесенного заболевания или пережитого стресса. 

2 этап. Анализ полученных данных

 Анализ полученных данных позволяет определить некоторые тенденции в состояниях пациенток в зависимости от социального положения и фазы заболевания.

Так, например, средний индекс тяжести депрессии выше у женщин, находящихся в 3 фазе течения заболевания: 1 фаза – 15,6; 2 фаза – 16; 3 фаза – 18,6. При этом, у женщин с 3 фазой заболевания, проходящих повторный курс терапии, и не состоящих в браке, депрессивная симптоматика более выражена (см. таблицу). У них же больший уровень тревоги. Эти данные могут свидетельствовать о влиянии на состояние и течение заболевания социального фактора (поддержка и забота со стороны близких людей).

Также необходимо отметить несколько повышенный уровень тревожности у женщин в первой фазе заболевания (при постановке диагноза), по сравнению с теми, кто прошел уже курс лечения (2 фаза): средний уровень тревоги в первом случае составляет 7,6, во втором – 7,25.

С течением заболевания в данной группе испытуемых наблюдается рост астеничных проявлений.

Безусловно полученная картина зависит и от личностных особенностей женщин, которые не изучались в данном исследовании.

Поскольку по результатам диагностики не было зафиксировано ни одного случая тяжелой депрессии, но при этом в группе 6 человек с признаками умеренной депрессии и 4 человека с выраженными признаками депрессивного состояния, то  в своей работе мы руководствовались основными принципами и подходами психотерапии депрессивных состояний.

Исходя из анализа данных исследования и наблюдений за пациентками нами были выбраны и использованы такие методы работы как: арт-терапия – для отражения чувств и принятия ситуации болезни; проведение индивидуальных бесед с использованием когнитивно-поведенческих подходов; групповая работа по модели кризисной интервенции, а также были даны рекомендации по поведению для партнеров онкологических больных в депрессивном состоянии (смотри описание 3-го этапа).

Выбор этих методов не случаен. В разные периоды жизни у человека преобладают те или иные «Я» (родитель – ребенок - взрослый). Но в последний период (период болезни)  - болезнь делает человека беспомощным, и психологически он нередко превращается  в ребенка: его детское «Я», бессильное, зависимое, подчас капризное, не редко берет вверх над другими аспектами его личности. Находясь перед лицом смерти, логика родительского и взрослого «Я» не дает никакой надежды. На помощь приходит детское «Я», выраженное творческой фантазией, - появляется возможность веры в чудо, которое облегчает его страдание и оберегает от лишних переживаний. Для больного именно модель «детского поведения» становится нередко спасительной. Без лишней дидактики, нравоучений и «добрых советов», неминуемых в больничных дискуссиях, она уводит от пугающих мыслей и позволяет «отключиться» от всего, с чем не справляется логика. Работа с образами, незаданность ситуации, музыка позволяют создать эффект мгновенного преображения и отреагировать неосознаваемые переживания.

После изучения историй болезни и проведения диагностики все полученные данные были сведены в таблицу: