1. Алкоголизм

1.1. Классификация психологической и физической зависимости от алкоголизма

Существующие классификации алкоголизма можно разделить на два типа. В первом случае основой является клиника алкогольного заболевания, во втором - различные социальные, психологические, даже экономические и лишь отчасти клинические критерии. В России принят первый тип классификации. А.А.Портновым и И.Н.Пятницкой (1971) весь «длинник» алкоголизма был разделен на три стадии, последовательно сменяющих одна другую:

I - начальная (неврастеническая);

II - средняя (наркоманическая);

III - исходная (энцефалопатическая).

В I стадии алкоголизма психическая зависимость от алкоголя проявляется в форме влечения к спиртным напиткам обсессивного (навязчивого) характера, ведущего к утрате количественного контроля выпитого алкоголя. Отмечаются растущая алкогольная толерантность к спиртным напиткам, алкогольные палимпсесты и переход от периодического пьянства к систематическому.

Во II стадии появляется новый вид расстройств - физическая зависимость от алкоголя с компульсивным влечением (непреодолимое влечение, возникающее вопреки воле, разуму, чувствам и связанное с навязчивостями в двигательной сфере) к спиртным напиткам и комплексом соматовегетативных абстинентных расстройств. Измененная реактивность к алкоголю проявляется максимальной толерантностью к спиртным напиткам, изменением формы опьянения, амнезией опьянения, систематическим употреблением алкоголя по типу псевдозапоев. Выявляются патохарактерологические девиации (отклонения), черты деградации личности. Возникают патологические изменения со стороны внутренних органов. Могут развиться алкогольные психозы.

В III стадии влечение к алкоголю приобретает компульсивно-овладевающий характер. Абстинентный синдром утяжеляется. Утрачивается ситуационный контроль. Важным признаком является снижение толерантности к алкоголю. Развивается алкогольная деменция. Соматические осложнения становятся тяжелыми. Нередко возникают алкогольные психозы.

Прогрессирование, прогредиентность алкоголизма являются одним из самых надежных критериев разделения на различные формы (варианты) течения заболевания. Обычно выделяются три формы течения алкоголизм, характеризующиеся высокой, средней и малой степенью прогредиентности.

В последние десятилетия предприняты попытки установить связь темпа прогредиентности алкоголизма

с влиянием различных факторов:

·                     возраста начала злоупотребления алкоголем;

·                     пола;

·                     преморбидных особенностей личности;

·                     перенесенных в прошлом или сопутствующих алкоголизму соматических заболеваний;

·                     вида употребляемых спиртных напитков и др.

Было обнаружено, что алкоголизм более благоприятно протекает у больных с астеническим и стеническим типом личности и менее благоприятно - у больных с истерическими личностными особенностями. Высокий темп прогредиентности коррелирует с тенденцией к периодической форме злоупотребления алкоголем. Отмечено, что при так называемом винном алкоголизме прогредиентность ниже, чем при преимущественном злоупотреблении крепкими спиртными напитками.

Продолжительность первой стадии алкоголизма бывает различной, но чаще всего от 1 года до 6 лет. Длительность II стадии примерно в 60% случаев составляет менее 10 лет, в остальных - от 10 до 15 лет.

Физическая зависимость от алкоголя формируется достаточно медленно, при условии нормальной среды и возраста более 20 лет.

Алкоголь в организме расщепляется до углекислого газа и воды, но промежуточные продукты распада (фенолы) отравляют организм. В случаях систематического или частого употребление алкоголя, организм оказывается практически отравленным, что ведет к развитию висцерального (органного) алкоголизма. Попутно ферментативные системы, участвующие в обезвреживании отравляющих продуктов окисления алкоголя, обезвреживают и эндогенный алкоголь, который является не только физиологической гарантией стабильности эмоционального состояния, но и играет существенную роль в обмене веществ. В результате этого процесса, формируется сначала психическая, а потом и физическая зависимость пьющего от алкоголя: эндогенного (внутреннего) алкоголя, вырабатываемого организмом, уже не достает и для выравнивания уровня алкоголя в организме используются поступления алкоголя извне. Человек пьет, чтобы чувствовать себя хотя бы неплохо. Отсюда алкогольные депрессии в периоды вынужденного воздержания от алкоголя. Формируется новый алкогольный способ жизни.

1.2. Изменение личности при алкоголизме

Изменение эмоций при алкоголизме происходит под действием алкоголя - экзогенного фактора, и само лечение может быть причиной, влияющей на эмоции, в частности, нейролептики редуцируют почти все позитивные симптомы, за исключением депрессии, что приводит к тому, что прежде не выраженная депрессия выходит на первый план. Этому необходимо уделить внимание, т. к. согласно шкале А. В. Снежневского, отражающей глубину поражения или заболевания, мы значительно реже наблюдаем конечные состояния, встречавшиеся ранее (вторичная кататония, шизофазия и т. д.), а идёт сдвиг в сторону астенических, аффективных (прежде всего депрессивных) и неврозоподобных синдромов, которые характерны для алкоголизма - неврозоподобные в донозологических формах и начальной стадии; и астенические, аффективные в развёрнутой картине заболевания.

Алкоголизм приводит к грубым нарушениям деятельности центральной нервной системы и полной деградации личности. Причем наиболее уязвимой к воздействию алкоголя оказывается нервная ткань.

Следствием этого является крупная дрожь в руках - алкогольный тремор и весьма характерная походка.

Совершенно трезвый человек идет с неестественно гордо поднятой головой, выпяченной грудью и плотно прижатыми по швам руками, а высоко забрасываемые стопы ног делают его передвижение на редкость комичным - походка алкоголика.

Весь смысл существования алкоголика подчинен звону пустой посуды.

Деградация личности проявляется и в своеобразном алкогольном юморе, когда алкоголик не перестает гоготать над собственными скабрезностями, а у окружающих они вызывают в лучшем случае недоумение.

Он первый начинает невпопад хохотать над чужой остротой, даже не понимая ее смысла: ему достаточно лишь сочетания двух чудных слов или одного выразительного жеста, чтобы каждое их упоминание порождало новый взрыв смеха в течение всего дня. (С таким человеком действительно не соскучишься).

Другим проявлением деградации является патологическая лживость. Все алкоголики сплошь и рядом бывшие Штирлицы, олимпийские чемпионы, дети лейтенанта Шмидта и т.п.

Можно услышать самые невероятные истории, которые обязательно заканчиваются удивительно расхожей фразой: «Подкинь на пивко... Душа горит!»

Алкоголики очень ненадежные люди: они никогда не держат своего слова, а точнее - обещают то, что заведомо не способны выполнить. 

Практически все алкоголики страдают патологической ревностью. Причем это настолько частый симптом, что многие авторы называют его алкогольной ревностью.

Первопричина алкогольной ревности - обязательное развитие импотенции.

Мужчина, сознающий свою неполноценность, уже склонен к ревности, никогда и ни в чем не верь алкоголикам! Они всегда обещают то, что заведомо не способны выполнить.

Снижение интеллекта, распущенность и отсутствие самокритики делают его реакцию неуправляемой. Мало того, что его ревность часто оказывается необоснованной, но и результат ее бывает чудовищным.

Львиная доля убийств на почве ревности совершается алкоголиками.

Семейная жизнь с алкоголиком невыносима. Его полная несостоятельность как мужчины, побои и оскорбления, нищета и унижение закономерно приводят к расторжению брака.

Однако перед собутыльниками и юнцами алкоголик-импотент предстает настоящим половым гигантом. Он с вдохновением вещает о своих неисчислимых похождениях, от которых у него самого в жилах стынет кровь. Но поскольку эти истории существуют лишь в больном воображении, для убедительности он снабжает их излишними подробностями с обязательным упоминанием конкретных лиц из числа общих знакомых.

Самое абсурдное заключается в том, что алкоголики более чем охотно берутся наставлять в вопросах секса начинающих, уверяя за кружкой пива, что именно вино придает любовнику фантастическую силу.

1.3. Простое алкогольное и патологическое опьянение, их судебно-психиатрическая оценка

Простое алкогольное опьянение. Основу простого алкогольного опьянения составляют определенные психические, нервные и соматические расстройства, являющиеся следствием приема более или менее значительного количества алкоголя.

В судебно-психиатрической практике принято различать простое алкогольное опьянение, которое отграничивают от патологического опьянения. Принято различать легкую, среднюю и тяжелую степень простого алкогольного опьянения.

При легкой степени:

·                   типично понижение порога восприятия;

·                   интеллектуальные процессы нарушаются: расстраивается внимание, реакции замедленны, мышление становится менее логичным, отмечаются ассоциации по созвучию;

·                   осмысление окружающего затруднено, критика снижена;

·                   настроение неустойчивое, часто повышенное, но могут иметь место вспыльчивость, раздражительность и злобность;

·                   координация движений нарушена, отмечается легкое нарушение речи.

При средней степени:

§     резко нарушается внимание, оно становится отвлекаемым;

§     отсутствует четкость и дифференцированность восприятия;

§     интеллектуальные процессы протекают в более медленном темпе, мышление определяется случайными ассоциациями;

§     оживляются примитивные влечения, особенно сексуальные;

§     лица в состоянии средней стадии нередко бывают злобными, агрессивными;

§     значительно нарушена координация движений, походка становится шаткой, речь – дизартричной.

Тяжелая степень опьянения выражается клинической картиной нарастающего оглушения. В дальнейшем возникает глубокий сон: опьяневший засыпает в неудобной позе и в неподходящих местах, могут наблюдаться непроизвольные мочеиспускания и дефекация, изредка судорожные подергивания мышц. Воспоминания о периоде опьянения, как правило, имеются, но иногда бывают отрывочными.

В коматозном состоянии, возникающем при тяжелой алкогольной интоксикации, необходимы срочные меры, направленные на быстрейшее удаление алкоголя из организма (промывание желудка, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательных функций)[3].

Особо тяжелые формы алкогольного отравления возникают при употреблении суррогатов алкоголя. К ним относятся спиртные напитки, изготовленные кустарным методом (самогон, чача и др.), косметические (одеколон, лосьон, эликсиры) и лекарственные средства (настойки, растирки и др.). При отравлении суррогатами развиваются тяжелые формы опьянения, которые сопровождаются расстройством сознания, резким нарушением дыхания  деятельности сердечно-сосудистой системы.

Нередки случаи, когда употребляют одновременно и спиртные напитки, и лекарственные средства. В итоге возникают серьезные расстройства сердечно-сосудистой системы и тяжелые осложнения, вплоть до смертельного исхода.[4]

Для установления факта алкогольного опьянения широко применяются индикаторские трубки. Эти трубки содержат сухой реагент – раствор хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте, импрегнирующей вату. Выдыхаемые пары алкоголя меняют желтую окраску индикатора на зеленую или голубую, что и является показателем наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе.

Во многих случаях, несмотря на выраженные признаки алкогольной интоксикации, пьяные, как правило, способны отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими. В тех же случаях особо тяжелого опьянения, когда очевидно теряется способность отдавать отчет в своих действиях, о вменяемости следует говорить потому, что как бы ни была тяжела при простом опьянении алкогольная интоксикация, она не приводит к возникновению сумеречного расстройства сознания, к галлюцинаторным и бредовым переживаниям и к иным психотическим состояниям. К тому же опьянение как отравление алкоголем есть патологическое состояние произвольно вызываемое, причем произвольно вызвана и сама его тяжесть, всецело определяющаяся количеством выпитого алкоголя, принимаемого по совершенно определенным мотивам – поднять свое настроение, добиться получения приятных ощущений[5].

Патологическое опьянение. Патологическое опьянение относится к группе острых кратковременно протекающих психических расстройств. Это психотическое состояние со своеобразной симптоматикой, возникающей в результате приема алкоголя. Для патологического опьянения характерно внезапно наступающее изменение сознания типа сумеречного расстройства, в клинической картине которого сочетаются признаки сумеречного помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания, в результате чего возникает искаженное восприятие и бредовая трактовка окружающего. Обычно отмечается резко выраженная аффективная напряженность – безотчетный страх, тревога, растерянность, гнев. Поступки больных оторваны от реальной ситуации и полностью определяются фабулой болезненных переживаний. Определяющим признаком для отграничения просто алкогольного опьянения от патологического является установление характера нарушения сознания, качественно отличающего от оглушенности при простом опьянении.

Совершаемые в состоянии патологического опьянения общественно опасные действия не являются реакцией на какие-то реальные события. В основе их лежат болезненные импульсы, побуждения, представления. У больных в этом состоянии не нарушаются нервно-психические механизмы, регулирующие сложные автоматизированные навыки и равновесие, поэтому лица с патологическим опьянением могут совершать довольно ловкие и сложные движения, направленные на реализацию болезненных общественно опасных действий. У  них сохраняется способность совершать сложные целенаправленные поступки, пользоваться транспортом, правильно находить путь к дому  т.д. Заканчивается патологическое опьянение, как правило, внезапно, так же, как и начинается, иногда переходит в сон, после которого наступает полная амнезия или сохраняются отрывочные воспоминания о пережитом.

Патологическое опьянение в судебно-психиатрической практике расценивается как психоз. Лица, совершившие противоправное действие в патологическом опьянении, признаются невменяемыми[6].

1.4. Алкогольные психозы

Алкогольные психозы, группа психических заболеваний, возникающих на почве хронического алкоголизма. Различают острые и хронические алкогольные психозы. Из острых алкогольных психозов наиболее часто встречается белая горячка. Длительность течения обычно 3-7 дней; проведение лечебных мероприятий сокращает длительность болезни. До возникновения белой горячки на протяжении 2-3 дней ощущаются общее беспокойство, безотчётные страхи, ухудшается сон. Затем появляются галлюцинации, главным образом зрительные, отличающиеся яркостью и часто устрашающим содержанием (страшные люди, звери, насекомые, кровопролитные сцены, выстрелы, угрозы и т. д.).

Под влиянием галлюцинаций больной в целях «самозащиты» совершает действия, представляющие иногда реальную опасность для него и окружающих. В отдельных случаях белая горячка может закончиться смертью от недостаточности сердечной деятельности. Алкогольный галлюциноз протекает остро или хронически. На первый план выступают слуховые галлюцинации: шум, крики, голоса, обычно осуждающие действия больного или произносящие угрозы. При этом у больного сохраняется ясное сознание, но критика к галлюцинациям отсутствует; больной оказывается во власти «голосов», обнаруживает неправильное отношение к окружающим, которые, как ему кажется, хотят его убить, опозорить, подвергнуть незаслуженному наказанию (бред преследования, бред отношения) - он становится опасным для себя и окружающих. Подобные бредовые мысли, складывающиеся в систему и не поддающиеся переубеждению, могут возникать вне связи с галлюцинациями. Такая форма алкогольного психоза алкогольный параноид встречается относительно редко и обычно характеризуется затяжным течением. Среди хронических алкогольных психозов наиболее характерен алкогольный бред ревности - необоснованная нелепая ревность, не поддающаяся переубеждению. В отношении подозреваемого лица больной может предпринять опасные действия.

Своеобразная форма алкогольного психоза, обусловленного алкогольным поражением головного мозга - алкогольной энцефалопатией (алкогольный полиневрический психоз), была описана в 1887 С. С. Корсаковым и названа корсаковским психозом. Наиболее характерный признак - грубое расстройство памяти, главным образом на текущие и недавние события. Больной не помнит случившегося сегодня, не может сказать, обедал ли он, забывает содержание только что прочитанного и т. д. Провалы в памяти больной часто заполняет ложными воспоминаниями. Отмечаются вялость, безынициативность, боли по ходу нервных стволов (полиневрит). Иногда на почве алкоголизма развивается своеобразная форма заболевания - дипсомания (от греч. dipsa - жажда и mania - безумие). Больные пьянствуют только во время приступов болезни, а в промежутках между приступами не испытывают никакого влечения к спиртным напиткам или даже проявляют отвращение к ним. В типичных случаях перед приступом проявляются тоскливость, раздражительность, безотчётная тревога, физическое недомогание. Иногда больной прибегает к вину с целью облегчить тяжёлое самочувствие, но чаще под влиянием непреодолимого влечения, с которым он безуспешно пытается бороться. Начав пить вино, он пьёт неудержимо, бросая работу, запираясь дома или бесцельно блуждая. Он забывает свои обязанности, прежние обещания не пить, готов на всё, чтобы добыть вина. К концу запоя развиваются общая слабость, плохой сон, дрожание, галлюцинации; промежутки, свободные от влечения к алкоголю, могут длиться иногда до года и более.

От алкогольного психоза следует отличать кратковременные (до нескольких часов) расстройства психической деятельности - патологическое опьянение; это состояние может возникать и у лиц, не страдающих хроническим алкоголизмом, после приёма алкоголя (чаще в небольших количествах). При глубоком помрачении сознания в одних случаях развивается слепое, бессмысленно-агрессивное беспорядочное возбуждение, в других - действия определяются искажённым восприятием окружающего или бредовыми мотивами. По выходе из этого состояния происшедшее больным полностью забывается. Не относясь к числу алкогольных психозов, состояния патологического опьянения при решении вопроса о вменяемости к ним приравниваются, в отличие от состояний простого алкогольного опьянения, которое не освобождает от ответственности за совершенные действия.

Лечение алкогольных психозов проводят в условиях больницы; при всех формах, характеризующихся наличием галлюцинаций и бреда, применяют психотропные средства; при корсаковском психозе - витаминотерапию (комплекс В).

Подобно корсаковскому психозу, алкогольный псевдопаралич развивается у лиц, длительно злоупотребляющих алкогольными суррогатами. Предрасполагающим моментом к его развитию является наблюдаемое в особенно сильной степени у некоторых алкоголиков резкое расстройство питания с нарушением обмена веществ, сопровождаемое явлениями авитаминоза. В психической сфере таких больных на первый план выступают явления интеллектуальной деградации. Больной не осознает своей неполноценности, не замечает совершаемых просчетов и ошибок. Фон настроения преобладает благодушный, эйфоричный. Одновременно начинает развиваться переоценка своей личности, принимающая в выраженных стадиях болезни характер нелепого бреда величия. Дальнейшее развитие болезни ведет к известному снижению психической активности, в силу чего продуктивная симптоматика в форме галлюцинаторных и бредовых переживаний меркнет, утрачивает характер системности, и больные пребывают в состоянии вялости и безразличного отношения к окружающему[7].

2. Наркомания, токсикомания

2.1. Судебно-психиатрическая экспертиза больных наркоманией

Среди ряда социальных аномалий наибольшую опасность представляет наркомания. На сегодняшний день наркомания является мировой проблемой, которая присутствует на всех континентах. К тому же распространение наркотиков проявляет тенденцию неуклонного роста, его неблагоприятные последствия весьма многосторонни как для самих наркоманов, так и для общества, в котором они существуют.

Экспертиза дееспособности лиц, страдающих наркоманией, в гражданском процессе составляет определенные трудности.

В случаях когда к наркоману уже применялись меры общественного воздействия, не давшие положительного результата, гражданское законодательство допускает возможность ограничения его дееспособности.

В связи с этим на основании решения суда ограниченно дееспособным назначается попечитель, без согласия которого они не могут самостоятельно совершать какие-либо имущественные сделки, кроме мелких бытовых сделок[8].

2.2. Принципы применения ст. 97 и 99 УК РФ в отношении больных алкоголем и наркоманией

Ч. 1 ст. 97 относит применение принудительных мер медицинского характера к осужденным, больным алкоголизмом или наркоманией, а также страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, если они отбывают наказание в виде ограничения свободы, ареста или лишения свободы.

Применение таких принудительных мер может иметь место только по решению суда, но при этом они должны рассматриваться как меры уголовно - правового характера, но не как дополнительные наказания.

Суд может прийти к решению о необходимости применения принудительного лечения лишь на основании медицинского заключения и иных материалов, представляемых в суд администрацией исправительного учреждения. Принудительное лечение назначается судом, как правило, осужденным, которые, по заключению врачей, страдают хроническим алкоголизмом или наркоманией. При этом суд должен соблюдать принцип дифференцированного подхода к разрешению каждого дела о принудительном лечении.

Принудительное лечение алкоголиков и наркоманов, а также лиц с другими психическими расстройствами из числа осужденных может осуществляться в республиканских или межобластных больницах системы МВД, специализированных (или имеющих соответствующие отделения) по психоневрологическому профилю. Оно может проводиться и в соответственно специализированных исправительных колониях - лечебных учреждениях.

Наряду с мерами специализированного принудительного лечения к категориям осужденных, названным в части первой комментируемой статьи, могут применяться принудительные меры медицинского характера в виде амбулаторного принудительного лечения в медицинских частях исправительных учреждений по месту отбывания наказания.