Налоговая
декларация
по налогу на игорный бизнес
|
|
|
|
|
|
Вид документа: 1 – первичный, 3 –
корректирующий (через дробь номер корректировки)
Налоговый (отчетный) период заполняется при
сдаче отчета:
за месяц – 1, квартального – 3, за
полугодие – 6, за 9 месяцев – 9,
за год – 0, иное – 2
|
|
|
|
|
|
Вид до-
кумента
|
|
/
|
|
Налоговый
(отчетный) период
|
|
|
№ квартала
или месяца
|
0
|
1
|
|
Отчетный год
|
2
|
0
|
0
|
4
|
|
|
|
|
|
Представляется в
|
МНС Центрального района г. Новосибирска
|
Код
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование
налогового органа)
|
|
|
|
|
По месту
нахождения
(жительства)
|
российской
организации
|
V
|
|
обособленного
подразделения российской организации
|
|
индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По
месту осуществления
деятельности иностранной
организации через:
|
отделение
иностранной организации
|
|
|
иную
организацию
|
|
физическое лицо
|
|
|
|
|
(нужное
отметить знаком V)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общество с ограниченной
ответственностью «Гелиос»
|
|
|
(полное
наименование организации / Фамилия, Имя, Отчество индивидуального
предпринимателя)
|
|
|
|
|
Основной
государственный регистрационный номер (ОГРН)
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП по
месту нахождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(организации)
|
(обособленного
подразделения)
|
|
|
|
|
|
|
|
Данная декларация составлена на
|
2
|
|
|
страницах
|
с приложением подтверждающих
|
1
|
|
|
листах
|
|
|
документов или их копий на
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений,
указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Для организации
|
Заполняется работником налогового
органа
|
|
|
Руководитель
|
Иванов И.И.
|
|
Сведения о представлении налоговой
декларации
|
|
Фамилия,
Имя, Отчество (полностью)
|
|
Данная декларация представлена (нужное
отметить знаком V)
|
|
ИНН*
|
5
|
4
|
0
|
5
|
2
|
4
|
6
|
2
|
5
|
|
|
|
|
лично
|
|
по почте
|
|
уполномоченным
|
|
|
|
|
представителем
|
|
Подпись
|
|
Дата
|
1
|
5
|
|
0
|
1
|
|
2
|
0
|
0
|
4
|
|
|
|
|
|
на страницах
|
|
|
|
|
|
Главный бухгалтер
|
Сидорова И.И.
|
|
|
|
|
Фамилия, Имя,
Отчество (полностью)
|
с приложением подтверждающих
|
|
ИНН*
|
5
|
4
|
0
|
5
|
2
|
5
|
6
|
1
|
3
|
|
|
|
|
документов на
|
|
|
|
листах
|
|
|
|
Подпись
|
|
Дата
|
1
|
5
|
|
0
|
1
|
|
2
|
0
|
0
|
4
|
|
Дата представления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
декларации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уполномоченный представитель
|
|
|
|
|
|
Фамилия,
Имя, Отчество (полностью)
|
|
|
|
|
ИНН*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрирована за №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Категория налогоплательщика
|
|
1
– крупнейший, 2 основной,
3 - прочие
|
|
МП
|
|
|
|
|
|
|
Для индивидуального предпринимателя
|
_____________________ _____________________
Фамилия, И. О.
Подпись
|
|
Подпись
|
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*
В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного
представителя следует заполнить сведения:
ФИО, телефон, документ, удостоверяющий личность и адрес места жительства в
Российской Федерации на странице 2
титульного листа налоговой декларации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма
по КНД 1152011
Сведения о физическом лице в случае отсутствия
ИНН руководителя, главного бухгалтера
и
уполномоченного представителя:
Фамилия, Имя, Отчество
физического лица__________________________________________________________________________
Код города и номер
контактного телефона: служебный _____________________________ домашний _________________________
Вид документа, удостоверяющего личность
_______________________________________________
Серия
и номер документа, удостоверяющего личность
_________________________________________________________________
Кем
выдан
_____________________________________________________________________________________________________
Дата выдачи документа
Адрес места жительства в Российской Федерации*:
Почтовый
индекс
Субъект Российской Федерации
_________________________________________________________
Район
_________________________________________________________________________________________________________
Город
_________________________________________________________________________________________________________
Населенный пункт (село,
поселок и т.д.)
_____________________________________________________________________________
Улица (проспект, переулок и
т.д.)
___________________________________________________________________________________
Номер дома (владения)
___________________________________________________________________________________________
Номер корпуса (строения)
_________________________________________________________________________________________
Номер квартиры
_________________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства в
стране, резидентом которой является декларант
_______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
*
для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места жительства
указывается адрес ведения
деятельности
в Российской Федерации
Достоверность и полноту
сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Подпись
_________________ Дата
