ПРИЛОЖЕНИЕ

                                                    ┌────────────┐

            ОТЧЕТ ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ КАПИТАЛА            │    КОДЫ    │

                                                    ├────────────┤

                                  Форма N 3 по ОКУД │   0710003  │

                                                    ├────┬───┬───┤

           за 200_ г.      Дата (год, месяц, число) │    │   │   │

                                                    ├────┴───┴───┤

Организация _______________________________ по ОКПО │            │

                                                    ├────────────┤

Идентификационный номер налогоплательщика       ИНН │            │

                                                    ├────────────┤

Вид деятельности _________________________ по ОКВЭД │            │

                                                    ├─────┬──────┤

Организационно-правовая форма/                      │     │      │

форма собственности _______________________________ │     │      │

                                                    │     │      │

___________________________________   по ОКОПФ/ОКФС │     │      │

                                                    ├─────┴──────┤

Единица измерения: тыс. руб./млн. руб.      по ОКЕИ │  384/385   │

(ненужное зачеркнуть)                               └────────────┘


                      I. Изменения капитала


┌────────────────────────┬──────┬──────┬───────┬───────────┬─────┐

│       Показатель       │Устав-│Доба- │Резерв-│Нераспре-  │Итого│

├────────────────────┬───┤ный   │вочный│ный    │деленная   │     │

│   наименование     │код│капи- │капи- │капитал│прибыль    │     │

│                    │   │тал   │тал   │       │(непокры-  │     │

│                    │   │      │      │       │тый убыток)│     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│        1           │ 2 │   3  │   4  │   5   │     6     │  7  │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Остаток     на    31│   │      │      │       │           │     │

│декабря  года, пред-│   │      │      │       │           │     │

│шествующего   преды-│   │      │      │       │           │     │

│дущему              │   │      │      │       │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│       200_ г.      │   │      │      │       │           │     │

│  (предыдущий год)  │   │      │      │       │           │     │

├────────────────────┤   │      │      │       │           │     │

│Изменения  в учетной│   │      │      │       │           │     │

│политике            │   │   Х  │   Х  │   Х   │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Результат от  перео-│   │      │      │       │           │     │

│ценки       объектов│   │   Х  │      │   Х   │           │     │

│основных средств    │   │      │      │       │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│                    │   │   Х  │      │       │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Остаток на 1  января│   │      │      │       │           │     │

│предыдущего года    │   │      │      │       │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Результат от  перес-│   │      │      │       │           │     │

│чета иностранных    │   │      │      │       │           │     │

│валют               │   │   Х  │      │   Х   │     Х     │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Чистая прибыль      │   │   Х  │  Х   │   Х   │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Дивиденды           │   │   Х  │   Х  │   Х   │   (   )   │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Отчисления в резер- │   │      │      │       │           │     │

│вный фонд           │   │   Х  │   Х  │       │   (   )   │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Увеличение  величины│   │      │      │       │           │     │

│капитала  за   счет:│   │      │      │       │           │     │

│дополнительного     │   │      │      │       │           │     │

│выпуска акций       │   │      │   Х  │   Х   │     Х     │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│увеличения номиналь-│   │      │      │       │           │     │

│ной стоимости акций │   │      │   Х  │   Х   │     Х     │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│реорганизации юриди-│   │      │      │       │           │     │

│ческого лица        │   │      │   Х  │   Х   │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│                    │   │      │      │       │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Уменьшение  величины│   │      │      │       │           │     │

│капитала  за   счет:│   │      │      │       │           │     │

│уменьшения  номинала│   │      │      │       │           │     │

│акций               │   │ (   )│   Х  │   Х   │     Х     │(   )│

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│уменьшения  количес-│   │      │      │       │           │     │

│тва акций           │   │ (   )│   Х  │   Х   │     Х     │(   )│

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│реорганизации юриди-│   │      │      │       │           │     │

│ческого лица        │   │ (   )│   Х  │   Х   │   (   )   │(   )│

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Остаток на 31 декаб-│   │      │      │       │           │     │

│ря предыдущего года │   │      │      │       │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│      200_ г.       │   │      │      │       │           │     │

│  (отчетный год)    │   │      │      │       │           │     │

│                    │   │      │      │       │           │     │

│Изменения  в учетной│   │      │      │       │           │     │

│политике            │   │   Х  │   Х  │   Х   │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Результат от  перео-│   │      │      │       │           │     │

│ценки       объектов│   │      │      │       │           │     │

│основных средств    │   │   Х  │      │   Х   │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│                    │   │   Х  │      │       │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Остаток  на 1 января│   │      │      │       │           │     │

│отчетного года      │   │      │      │       │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Результат  от перес-│   │      │      │       │           │     │

│чета     иностранных│   │      │      │       │           │     │

│валют               │   │   Х  │      │   Х   │     Х     │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Чистая прибыль      │   │   Х  │   Х  │   Х   │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Дивиденды           │   │   Х  │   Х  │   Х   │   (   )   │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Отчисления в  резер-│   │      │      │       │           │     │

│вный фонд           │   │   Х  │   Х  │       │   (   )   │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Увеличение  величины│   │      │      │       │           │     │

│капитала  за   счет:│   │      │      │       │           │     │

│дополнительного     │   │      │      │       │           │     │

│выпуска акций       │   │      │   Х  │   Х   │     Х     │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│увеличения номиналь-│   │      │      │       │           │     │

│ной стоимости акций │   │      │   Х  │   Х   │     Х     │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│реорганизации юриди-│   │      │      │       │           │     │

│ческого лица        │   │      │   Х  │   Х   │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│                    │   │      │      │       │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Уменьшение  величины│   │      │      │       │           │     │

│капитала   за  счет:│   │      │      │       │           │     │

│уменьшения  номинала│   │      │      │       │           │     │

│акций               │   │ (   )│   Х  │   Х   │    Х      │(   )│

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│уменьшения количест-│   │      │      │       │           │     │

│ва акций            │   │ (   )│   Х  │   Х   │    Х      │(   )│

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│реорганизации юриди-│   │      │      │       │           │     │

│ческого лица        │   │ (   )│   Х  │   Х   │  (   )    │(   )│

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│                    │   │      │      │       │           │     │

├────────────────────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────────┼─────┤

│Остаток на 31 декаб-│   │      │      │       │           │     │

│ря отчетного года   │   │      │      │       │           │     │

└────────────────────┴───┴──────┴──────┴───────┴───────────┴─────┘


                           II. Резервы


┌────────────────────────┬───────┬─────────┬────────────┬────────┐

│       Показатель       │Остаток│Поступило│Использовано│Остаток │

├────────────────────┬───┤       │         │            │        │

│   наименование     │код│       │         │            │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│        1           │ 2 │   3   │    4    │     5      │   6    │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│      Резервы,      │   │       │         │            │        │

│    образованные    │   │       │         │            │        │

│  в соответствии с  │   │       │         │            │        │

│ законодательством: │   │       │         │            │        │

│____________________│   │       │         │            │        │

│   (наименование    │   │       │         │            │        │

│      резерва)      │   │       │         │            │        │

│                    │   │       │         │            │        │

│данные   предыдущего│   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│данные     отчетного│   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│____________________│   │       │         │            │        │

│   (наименование    │   │       │         │            │        │

│      резерва)      │   │       │         │            │        │

│                    │   │       │         │            │        │

│данные   предыдущего│   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│данные     отчетного│   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│      Резервы,      │   │       │         │            │        │

│    образованные    │   │       │         │            │        │

│  в соответствии с  │   │       │         │            │        │

│   учредительными   │   │       │         │            │        │

│    документами:    │   │       │         │            │        │

│____________________│   │       │         │            │        │

│   (наименование    │   │       │         │            │        │

│      резерва)      │   │       │         │            │        │

│                    │   │       │         │            │        │

│данные   предыдущего│   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│данные     отчетного│   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│____________________│   │       │         │            │        │

│   (наименование    │   │       │         │            │        │

│     резерва)       │   │       │         │            │        │

│                    │   │       │         │            │        │

│данные   предыдущего│   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│данные     отчетного│   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│ Оценочные резервы: │   │       │         │            │        │

│____________________│   │       │         │            │        │

│   (наименование    │   │       │         │            │        │

│     резерва)       │   │       │         │            │        │

│                    │   │       │         │            │        │

│данные   предыдущего│   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│данные     отчетного│   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │            │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│____________________│   │       │         │            │        │

│   (наименование    │   │       │         │            │        │

│     резерва)       │   │       │         │            │        │

│                    │   │       │         │            │        │

│данные   предыдущего│   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│данные    отчетного │   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│____________________│   │       │         │            │        │

│   (наименование    │   │       │         │            │        │

│     резерва)       │   │       │         │            │        │

│                    │   │       │         │            │        │

│данные   предыдущего│   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│данные    отчетного │   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│ Резервы предстоящих│   │       │         │            │        │

│      расходов:     │   │       │         │            │        │

│____________________│   │       │         │            │        │

│   (наименование    │   │       │         │            │        │

│     резерва)       │   │       │         │            │        │

│                    │   │       │         │            │        │

│данные   предыдущего│   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│данные    отчетного │   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│____________________│   │       │         │            │        │

│   (наименование    │   │       │         │            │        │

│     резерва)       │   │       │         │            │        │

│                    │   │       │         │            │        │

│данные   предыдущего│   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

├────────────────────┼───┼───────┼─────────┼────────────┼────────┤

│данные    отчетного │   │       │         │            │        │

│года                │   │       │         │   (   )    │        │

└────────────────────┴───┴───────┴─────────┴────────────┴────────┘



                             СПРАВКИ


Показатель      

Остаток на начало отчетного года  

Остаток на конец  отчетного периода

наименование    

код

1          

2

3        

4        

1) Чистые активы 






Из бюджета    

Из внебюджетных  фондов      

за отчет- ный год 

за преды- дущий год

за отчет- ный год 

за преды- дущий год

3   

4    

5   

6   

2) Получено на:   расходы по обычным видам деятельности - всего       






в том числе:   


















капитальные вложения во внеоборотные   активы       






в том числе:    



















Руководитель _________ ____________ Главный бухгалтер _________ ____________

             (подпись) (расшифровка                   (подпись) (расшифровка

                         подписи)                                 подписи)


             "__" _____________ 200_ г.