Болезни перикарда

По данным патологоанатомических вскрытий перикардиты выявляются в 4- 5% случаев, но при жизни этот диагноз устанавливается гораздо реже. Обусловлено это большим разнообразием форм и клинических проявлений болезни. Важно, чтобы врачу пришла в голову сама мысль о возможности перикардита, для проведения соответствующего диагностического поиска.

Представление о фазности процесса при перикардите: сначала сухой, а затем экссудативный с постепенным переходом в хронический сдавливающий перикардит не лишено основания. Однако на практике трудно уловить эти фазы и переходы.

По этиологии перикардиты можно разделить на инфекционные и асептические.

Из инфекционных перикардитов с большой частотой встречаются вирусные, отличающиеся малой симптоматикой, реже бактериальные, в том числе туберкулезного генеза.

Из асептических перикардитов чаще всего можно выявить перикардиты при инфаркте миокарда, в том числе при синдроме Дресслера. Часто перикардиты выявляются при диффузных болезнях соединительной ткани, при онкопатологии, в частности, при раке легкого или молочной железы. Известны перикардиты при уремии, при гипотиреозе.

Основным клиническим симптомом при сухих перикардитах является боль в предсердечной области или за грудиной. Нередко эта боль усиливается при глубоком вдохе. Уменьшается боль в положении сидя и при наклоне вперед. Иногда боль напоминает боль при инфаркте. Старые авторы описывали, что нередко эта боль сопровождается невыносимым чувством тоски.

При аускультации выслушивается в систолу и диастолу шум трения перикарда. Иногда сокращения предсердий могут составить третий компонент шума.

На ЭКГ может отмечаться подъем интервала ST, но в отличие от инфаркта не выявляется реципрокное снижение ST.

Лечение сухого асептического перикардита требует назначения малых доз глюкокортикоидов и нестероидных воспалительных средств. При инфекционных перикардитах делается попытка этиотропной терапии.

Клиника экссудативного перикардита зависит от количества экссудата и от скорости накопления экссудата. В норме в полости перикарда содержится около 30-50 мл жидкости. Незначительный выпот жидкости в перикард остается обычно бессимптомным. Накапливающаяся в перикарде жидкость образует своеобразную подушку вокруг сердца: исчезает видимая пульсация и не пальпируется верхушечный толчок. При перкуссии граница относительной тупости совпадает с абсолютной тупостью. Тоны сердца становятся глухими. Выпот может препятствовать образованию шума трения перикарда, но в некоторых случаях шум присутствует (даже при значительном количестве жидкости в перикарде).

На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубцов и диффузные изменения миокарда. На рентгенограмме увеличивается тень сердца. Типичен силуэт с уровнем жидкости. Значительное увеличение сердца без признаков застоя считают характерным признаком экссудативного перикардита. На эхокардиограмме обнаруживается свободное от эхосигнала пространство между листками перикарда. Пункция перикарда позволяет определить жидкость, а исследование жидкости - этиологию болезни. Жидкость исследуют на атипичные клетки, на бактериологический посев, на LE-клетки. Геморрагический экссудат может быть следствием случайного прокола желудочка сердца. Дифференциальной диагностике помогает следующий признак: кровь из желудочка сворачивается, а из экссудата нет.

Лечение экссудативного перикардита такое же, как и сухого, но при значительных накоплениях жидкости показана ее аспирация.

Если в полости перикарда жидкость накапливается быстро, то развивается угрожающее жизни состояние, которое называется тампонадой сердца. Тампонада сердца может развиться при быстром накоплении в полости перикарда 200-300 мл. В то же время при медленном накоплении жидкости тампонада не развивается при накоплении в перикарде до 1 и даже до 2 л жидкости.

Сердце не может быстро наполняться, а это ведет к снижению сердечного выброса.

Высокое давление перикардиальной жидкости ведет к выравниванию давления во всех полостях сердца, и в предсердиях и желудочках, то есть существенно повышается давление в предсердиях, а также давление в правых отделах сердца становится существенно выше нормы.

Основная жалоба на одышку и ортопноэ.

Характерна так называемая триада Бека:

1.     Сниженное артериальное давление. Отмечается снижение артериального давления, причем при вдохе оно снижается больше, чем на 10 мм рт.ст.

2.     Приглушенные глухие тоны сердца

3.     Расширение яремной вены. Иногда определяется симптом Куссмауля в виде набухания шейных вен при вдохе.

Увеличение сердца на рентгенограмме и эхокардиографическое определение жидкости в перикарде в сочетании с клиническими симптомами делают диагноз достоверным.

Единственный эффективный способ лечения тампонады сердца -  эвакуация жидкости из полости перикарда. Показан неотложный перикардиоцентез. При невозможности перикардиоцентеза показано временное внутривенное введение препаратов с положительным инотропным действием: строфантина, добутрекса, амринона. Диуретики, нитраты и другие средства, снижающие преднагрузку, абсолютно противопоказаны. Применение сосудосуживающих препаратов и инфузионной терапии без перикардиоцентеза бесполезно.