Токсикозы беременных

токси-

коза, Оба заболевания ввиду общности ряда патогенетических звеньев

усугубляют тяжесть течения каждого из них, оказывая весьма неблагоп-

риятное воздействие на плод.

Диагноз форм токсикоза ставят на основании описанной выше клини-

ческой картины. Для раннего выявления токсикоза очень важно системати-

ческое взвешивание беременной, измерение артериального давления на

обеих руках, брахиотемпорального давления, исследование мочи, диуреза,

динамики массы тела. Очень важно ориентироваться не только на абсолют-

ные цифры артериального давления, но и на степень его повышения в

сравнении с исходными цифрами. Важным симптомом, обусловливающим ран-

нее выявление токсикоза, является асимметрия артериального давления на

правой и левой руках, превышающая 10 мм рт. ст. При возникновении хо-

тя бы одного из признаков гестоза беременная подлежит госпитализации.

Должны быть проведены в динамике контроль артериального давления, мас-

сы тела, исследование гидрофильности тканей, глазного дна, концентра-

ционной функции почек, функция печени, консультация терапевта. Больных

с тяжелыми формами ОПГ-гестоза желательно (помещать в отделения пато-

логии высококвалифицированных акушерских стационаров при многопро-

фильных больницах с наличием реанимационноанестезиологической службы и

условий для выхаживания новорожденных. При подозрении на сочетанный

токсикоз обследование проводят при консультативной помощи соответ-

ствующих специалистов.

Лечение целесообразно проводить совместно с анестезиологами, реа-

ниматологами. Терапия должна быть комплексной, дифференцированной и

включать создание лечебно-охранительного режима, нормализацию макро- и

микрогемодинамикн, ликвидацию сосудистого спазма я гиповолемии, регу-

ляцию водно-солевого обмена. нормализацию метаболизма, маточно-плацен-

тарного кровообращения, проведение аитиоксидаятнной и дезинтоксика-

ционной терапии. Необходимо помнить, что при нерациональном примене-

нии нейротропных, гипотензивных, трансфузионных и диуретических

средств возможно развитие таких серьезных осложнении, как дыхательная

недостаточность, гемодинамические нарушения, водно-электролитные рас-

стройства.

Нормализация макро- и микрогемодинамики осуществляется назначе-

нием препаратов гипотензивного действия. Правильным является сочета-

ние препаратов с различным механизмом действия: спазмолитиков, адре-

ноблокаторов, периферических вазодилататоров, ингибиторов вазоактив-

ных аминов. ганглиоблокаторов. Эффективным методом лечения гестозов

является внутривенное или внутримышечное введение сульфата магния.

Сроки лечения: нефропатия 1 стадии, как правило, поддается тера-

пии в условиях стационара, Следует следить за цифрами артериального

давления, массой тела, диурезом. Нефропатия 11 стадии требует дли-

тельного лечения (2- 3 нед) в зависимости от состояния матери и плода.

При тяжелой нефропатии (111 стадия) вопрос о продолжении беременности

должен быть решен в срок от нескольких часов до 3 дней.

В патогенетической терапии гестозов одно из первых мест занимает

инфузионная терапия ИТ) , целью которой является восполнение дефицита

объема циркулирующей крови (ОЦК) , восстановление оптимальной ткане-

вой перфузии и органного кровотока, устранение гемоконцентрации и ги-

попротеинемии, коррекция электролитных и метаболических нарушений. По-

казаниями к проведению ИТ являются нефропатия легкой степени при дли-

тельном течении или наличии рецидивов заболевания, нефропатия средней

и тяжелой степени тяжести, преэклампсия и эклампсия, гипотрофия плода

независимо от степени тяжести заболевания. ИТ проводят под контролем

гематокрита, диуреза. Гематокрит во время ИТ не должен снижаться ниже

27-28%. Общее количество вводимой при ИТ жидкости не превышает

1200-1400 мл в сутки. Жидкость вводят со скоростью 20-40 капель в 1

мин, При диурезе 30-40 мл/ч и менее необходимо назначение диуретиков.

Гематокрит при этом не должен быть выше 34-35%. У беременных с тяже-

лой нефропатией, преэклампсией, эклампсией диуретики назначают на фо-

не ИТ. При форсированном диурезе возможно развитие гипернатриемии. на

фоне которой появляются ступор, лихорадка, хаотические движения конеч-

ностей. Может развиться и гипокалиемия. вызывающая тяжелые аритмии.

При нарушении фильтрационной способности почек, анурии, высоких

цифрах артериального давления, выраженной гиповолемии диуретики проти-

вопоказаны. При сохраняющейся стойкой анурии необходимо своевременно

ставить вопрос о досрочном родоразрешении и применении экстракорпо-

рального гемодиализа.

Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови в

комплекс терапии, вводят дезагреганты и гепарин. Показаниями к назна-

чению гепарина являются длительно текущий среднетяжелый и тяжелый гес-

тоз, наличие гипотрофии плода. сочетанный гестоз. Гепарин можно вво-

дить под контролем времени свертывания крови. числа тромбоцитов. тром-

боэластограммы. Об эффективности действия гепарина свидетельствует уд-

линение времени свертывания крови в 1.5 раза по сравнению с исходным.

При увеличении времени свертывания крови более чем в 2 раза дозу гепа-

рина следует уменьшить. При прогрессирующей тромбоцитопении на фоне

введения гепарина дозу его уменьшают.

Более выраженное влияние из микроциркуляцию оказывает совместное

применение гепарина с реополиглюкином в виде реополиглюкингепариновой

смеси. которую вводят ежедиевно до достижения стойкого клинического

эффекта. В последующем назначают поддерживающую терапию, заключающую-

ся в подкожных инъекциях гепарина с интервалом 4-6 ч. При сочетанных

гестозах. наличии гипотрофии плода должно быть длительным - 3-4 нед.

Гепарин отменяют постепенно в течение 3-4 дней, снижая дозу препарата.

При передозировке гепарина действие его можно быстро нейтрализовать

вяутривенным введением (струйно) 2-5 мл 1 % раствора протамина сульфа-

та. Противопоказаниями к применению гепарина являются геморрагические

диатезы- склонность к кровоизлияниям и кровотечениям, язвенные заболе-

вания желудочно-кишечного тракта с кровотечением в анамнезе, мочека-

менная болезнь с гематурией в анамнезе, острые и хронические лейкозы,

апластические и гипопластические анемии- свежие кровоизлияния в мозг.

высокая степень гипертензии ( 170/100 мм рт. ст. и выше) .

Проводимая терапия ОПГ.гестозов одновременно направлена на профи-

лактику плацентарной недостаточности, при выявлении которой следует

дополнительно проводить лечение нарушений маточно-плацентарного крово-

тока.

Лечение беременных с тяжелыми формами ОПГ-гестозов (нефропатия 111

степени, преэклампсия, эклампсия) должно включать обеспечение лечеб-

но-охранительного режима, предупреждение и купирование приступов эк-

лампсии, устранение сосудистого спазма, коррекцию гиповолемии, норма-

лизацию микроциркуляции, дегидратационную и дезинтоксикационную тера-

пию. профилактику внутриутробной гипоксии плода. предупреждение отека

легких. острой почечно-печеночной недостаточностн, При поступлении бе-

ременной с тяжелым гестозом в родильный дом она должна быть помещена в

отделение или палату интенсивной терапии с индивидуальным постом.

При возникновении предвестников приступа на фоне нейролепаналге-

зии (5-10 мг (2- 4 мл) дроперидола в сочетании с 5-10 мг 1-2 мл) се-

дуксена) между зубами нужно ввести роторасширитель и во избежание ме-

ханической асфиксии захватить язык языкодержателем.

Если судорожная готовность не купирована, то дополнительно к се-

дуксену и дроперидолу добавляют внутривенно 20 мг промедола ( 1- 1,5

мл1-2% раствора) или 25-50 мг пипольфена (2.5-5 мл 0,5 % раствора) .

Для купирования приступов эклампсии возможно применение барбитуратов;

гексенала, тиопентал-натрия в средием 250 мг в виде 1 о% раствора

внутривенно. При их использовании возможна остановка дыхания. поэтому

все должно быть готово для интубации (миорелаксанты, ларингоскоп, ин-

тубационные трубки, наркозный аппарат) .

Последующий лечебно-охранительный режим предусматривает повторные

введения седуксена или пипольфена в уменьшающихся дозах. На фоне лече-

ния сульфатом магния психотропные препараты вводят в меньших дозах,

Дыхательная и сердечно,сосудистая недостаточность- некупирующиеся

приступы эклампсии. эклампсическая кома, необходимость оперативного

вмешательства являются показаниями к ИВЛ.

На фоне создания лечебно-охранительного режима назначают гипотен-

зивную терапию. Введение антигипертензивных препаратов предшествует

началу инфузионной терапии. Диуретическую терапию проводят парал-

лельно восполнению ОЦК.

Важиым является выбор оптимального способа родоразрешения. Показа-

нием к досрочному прерыванию беременности является нефропатия 11 сте-

пени при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 нед; нефропатия,

сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацентарной недоста-

точностью; тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интен-

сивной терапии в пределах 1-2 сут.

Показаниями к кесареву сечению являются эклампсия, преэклампсия и

тяжелые формы нефропатии при безуспешной интенсивной терапии в преде-

лах суток, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки,

кровоизлияние в сетчатку, подозрение на кровоизлияние в мозг, отсут-

ствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание гестозов с

акушерской патологией. В условиях эндотрахеального наркоза, обеспечи-

вающего надежную нейровегетативную защиту больной от операционяой

травмы с искусственной вентиляцией легких, оперативное родоразрешение

путем кесарева сечения является наиболее бережным.

Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при под-

готовленной шейке маткн путем родовозбуждения со вскрытием плодного

пузыря и с последующим введением утеротонических средств. Для улучше-

ния функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам

предварительно в течение 3-5 дней применяют эстрогенные препараты и

аскорбиновую кислоту. Основной задачей лечения во время родов являет-

ся адекватное обезболивание и эффективная гипотензивная терапия, При

родоразрешения женщин через естественные родовые пути производят ран-

нюю амниотомию; по истечении 6-8,часового безводного периода и отсут-

ствии родовой деятельности ставят вопрос о возможности родоразрешения

путем кесарева сечения. При появлении условий для родоразрешения че-

рез естественные родовые пути под наркозом применяют акушерские щипцы

или управляемую нормотонию арфонадом, а также зпизиотомию или перинео-

томию, при наличии мертвого плода - перфорацию головки.

Профилактика поздних токсикозов заключается в правильном "ведения"

этих беременных, наблюдающихся в женской консультации, взятии на осо-

бый учет и контроль беременных с повышенным риском токсикоза, выявле-

нии и своевременной терапевтической коррекции претоксикозных состоя-

ний. Ранней диагностике и госпитализации женщин с выраженными проявле-

ниями токсикоза.