Гипогликемия

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Эндокринологии

Доклад

на тему:

«Гипогликемия»

Пенза 2008

План

Введение

Лишение ЦНС глюкозы

Гомеостаз глюкозы

Патогенез

Клинические проявления

Диагностика

Лечение

Литература

Введение

Гипогликемия представляет сложную и многогранную проблему; ее причины многообразны. Глюкоза является основным энергетическим источником мозга; описаны случаи длительной и тяжелой гипогликемии, приведшей к повреждению мозга и к смерти. Концентрация глюкозы в крови, при которой возникает гипокликемия, весьма вариабельна, но, как принято считать, она составляет 35–55 мг/дл. Гипогликемия чаще всего наблюдается у инсулинзависимых диабетиков как осложнение инсулинотерапии; на нее приходится от 3 до 7% смертей инсулинзависимых больных диабетом. Лечение в большинстве случаев включает введение глюкозы; исход обычно бывает благоприятным.

1. Лишение ЦНС глюкозы

Центральная нервная система находится в прямой зависимости от глюкозы, ее единственного источника энергии, за исключением состояний длительного голодания, когда ЦНС может утилизировать кетоны для покрытия своих энергетических нужд. Гипогликемия может определяться как падение концентрации глюкозы в крови до уровня, при котором появляется клиническая симптоматика, характерная для лишения ЦНС глюкозы. Таким образом, симптомы гипогликемии обусловлены дисфункцией ЦНС. При внезапном возникновении гипогликемии ее симптомы классифицируются как адренергические или симпатомиметические и включают потливость, бледность, озноб, тахикардию, пальпитацию, нарушения зрения, слабость, спутанность сознания и ощущение «пустоты» в голове. Но возможно и медленное развитие гипогликемии, при котором видимые признаки острой гиперадреналинемии отсутствуют. Обычная клиническая картина соответствует более продолжительному лишению ЦНС глюкозы. Симптоматика классифицируется как нейрогликопеническая и включает быструю утомляемость, спутанность сознания, головные боли, потерю памяти, судороги и кому.

Действительная концентрация глюкозы в крови, которая обусловливает лишение ЦНС глюкозы и появление соответствующей симптоматики, весьма вариабельна и индивидуальна.

На уровень глюкозы влияет ряд факторов: возраст, пол, масса тела, особенности питания и физической активности, состояние эмоциональной сферы и сопутствующие заболевания. Меrimee при исследовании гипогликемии, вызванной голоданием, отметил, что более чем у 50% женщин уровень глюкозы в крови не достигал 50 мг/дл, в то время как никто из мужчин не имел столь низкой ее концентрации. По данным других исследований, у 42–48% здоровых лиц без симптомов может определяться плазменный уровень глюкозы ниже 50 мг/дл. Более того, нередко сообщается о случаях асимптоматической гипогликемии с плазменным уровнем глюкозы в 35 мг/дл или ниже, а также о лицах с явными симптомами гипогликемии, у которых содержание сахара в крови остается в нормальных пределах. Так что действительные значения плазменной глюкозы, которые определяют гипогликемическое состояние, порой весьма спорны. Определение уровня глюкозы следует сопоставлять с клиническим состоянием больного. Допустимый нижний предел нормы для плазменной концентрации глюкозы у женщин обычно составляет 35 мг/дл, а у мужчин – 55 мг/дл.

2. Гомеостаз глюкозы

Гомеостаз глюкозы у человека включает сложное динамическое и синхронизированное взаимодействие нервных и гуморальных факторов. Основными органами, регулирующими содержание сахара в крови, являются печень, поджелудочная железа, надпочечники и гипофиз; таким образом, гомеостаз глюкозы поддерживается взаимодействием инсулина, глюкагона, катехоламинов, глюкокортикоидов и гормона роста, которые поступают из этих органов. Указанное взаимодействие в значительной степени определяется потреблением сахара и бывает различным в состоянии голода и после приема пищи. При полном желудке глюкоза стимулирует высвобождение инсулина, который инициирует тканевой захват и депонирование «горючего». При голодании низкий уровень инсулина инициирует мобилизацию накопленных запасов из тканевых депо.

Состояние насыщения начинается с момента принятия пищи и сохраняется в течение 2–3 часов. Состояние голода начинается через 3–4 часа после еды. Ввиду постоянства потребностей организма в энергии и периодичности потребления пищи необходимо накопление запасов энергии, которые могли бы использоваться в промежутках между приемами пищи и во время голодания. Основные энергетические запасы организма представлены гликогеном в печени, триглицеридами в жировой ткани и белками в мышцах.

Глюкоза (после ее поступления с пищей и всасывания в кишечнике) стимулирует высвобождение инсулина из бета-клеток поджелудочной железы. Инсулин способствует захвату глюкозы в печени, где она превращается в гликоген и в таком виде депонируется. Кроме того, инсулин воздействует на печень, уменьшая выход глюкозы путем торможения процессов гликогенолиза (распад гликогена до глюкозы) и глюконеогенеза (образование глюкозы из ее предшественников). Инсулин способствует накоплению и других энергетических ресурсов, тормозя липолиз и усиливая липогенез в жировых клетках, а также облегчая поглощение аминокислот (для построения мышечного белка) и замедляя протеолиз.

Во время голодания наиболее доступным источником глюкозы является гликоген печени, который и утилизируется в первую очередь. Гликогенолиз в печени опосредуется ферментами и стимулируется глюкагоном и катехоламинами. Этот гликогеновый резерв исчерпывается в течение 24–48 часов, поэтому в случае более продолжительного голодания происходит мобилизация других энергетических ресурсов.

С истощением запасов гликогена в печени снижается уровень глюкозы в крови и инсулина в плазме. Тормозящее влияние инсулина на липолиз и протеолиз устраняется, поэтому альтернативные источники энергии могут быть мобилизованы и утилизированы.

Во время голодания (после нескольких часов утилизации печеночного гликогена) глюконеогенез становится главным источником глюкозы (в крови), необходимой для метаболических процессов в мозге. Глюконеогенез происходит, прежде всего, в печени. Аминокислоты (главным образом аланин) мобилизуются из мышц посредством протеолиза. Этот процесс облегчается благодаря низкому уровню инсулина и опосредуется глюкокортикоидами из надпочечников. Глюкагон стимулирует превращение аминокислот в глюкозу в печени. В глюкозу могут превращаться также лактат (при рециклировании глюкозы) и глицерол (при распаде жиров), однако они служат лишь добавочным (незначительным) источником энергии. Во время непродолжительного голодания (например, в течение ночи) 90% глюконеогенеза осуществляется за счет протеолиза и превращения аминокислот в глюкозу. В состоянии голодания важную роль в глюконеогенезе играют почки.

Запасы жира являются основным источником энергии. Жиры депонируются в виде триглицеридов (свободные жирные кислоты плюс глицерол); этому процессу способствует инсулин. Низкое содержание инсулина в крови стимулирует липолиз, который усиливается адреналином и гормоном роста. При распаде триглицеридов высвобождаются свободные жирные кислоты (СЖК) и глицерол. Большинство тканей (за исключением мозга и форменных элементов крови) способно утилизировать СЖК в качестве источника энергии. Этот биохимический механизм позволяет организму сохранить глюкозу для ЦНС и предохранить белки от распада в процессе превращения в глюкозу. Кроме того, высвобождаемый глицерол может превращаться в глюкозу в печени. Гормон роста стимулирует преимущественное использование жира (а не глюкозы) в качестве источника энергии.

Короче говоря, гомеостаз глюкозы представляет сложное взаимодействие инсулина и контринсулярных гормонов – глюкагона, катехоламинов, глюкокортикоидов и гормона роста. Действие инсулина зависит от его концентрации, которая определяется уровнем глюкозы в крови посредством чувствительного механизма обратной связи. После принятия пищи действие инсулина направлено на перевод глюкозы в депонируемые формы энергии, а также на торможение высвобождения других энергетических ресурсов. Концентрация глюкозы в период перехода от состояния сытости к состоянию голода зависит от относительного равновесия между процессом утилизации глюкозы и ее продукцией. Первым потребителем глюкозы является ЦНС. При кратковременном голодании продукция глюкозы опосредована гликогенолизом. При голодании более нескольких часов (например, в течение ночи) главным механизмом, ответственным за продукцию глюкозы, является глюконеогенез. Гипогликемия может быть обусловлена заболеванием любого органа, участвующего в метаболизме глюкозы, а также расстройством нормального гомеостаза глюкозы.

3. Патогенез

Существуют различные варианты классификации гипогликемии. Выделяются гипогликемические состояния с высоким уровнем инсулина в крови, с низким уровнем инсулина, с недостаточной продукцией глюкозы, с недостаточной утилизацией глюкозы и т.п. В Наиболее частые причины гипогликемии, наблюдаемой в отделении неотложной помощи, разделяются на эндогенные (или спонтанные) и экзогенные (или индуцированные). Кроме того, эндогенная гипогликемия подразделяется на состояния, возникающие при голодании и при полном желудке. Эта классификация носит несколько условный характер ввиду нечеткости ее рубрификации.

4. Клинические проявления

Клинические проявления гипогликемии отличаются большим разнообразием. Некоторые больные остаются асимптоматичными даже при значительной гипогликемии. Поскольку глюкоза является основным энергетическим источником для мозга, неудивительно, что симптоматическая гипогликемия в большинстве случаев вызывает и ментальные нарушения. Симпатомиметические симптомы внезапной гипогликемии и нейрогликопенические симптомы, отражающие постепенное снижение уровня сахара в крови, были описаны выше.

Гипогликемия может вызвать и другие неврологические проявления, такие как паралич черепного нерва, парестезия и транзиторная гемиплегия. Гемиплегия может быть результатом как экзогенной, так и эндогенной гипогликемии. Паралич обычно имеет внезапное начало, сопровождается повышением разгибательных подошвенных рефлексов и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Этот феномен предположительно обусловлен уменьшением перфузии глюкозы на определенном участке мозга в связи с артериосклеротическим сужением кровеносного сосуда. Другие неврологические нарушения, обусловленные гипогликемией, включают диплопию, клонус и позу децеребрации. В отсутствие повреждения нейронов указанные неврологические симптомы устраняются введением глюкозы.

При гипогликемии иногда имеет место гипотермия, что может послужить диагностическим ключом в случаях незаподозренной гипогликемии. Возникновению гипотермии, связанной с гипогликемией, способствуют потливость, периферическая вазодилатация, гипервентиляция и уменьшение теплопродукции. Если же гипогликемия сопровождается повышением температуры, то ее причиной могут быть инфекция, дегидратация или отек мозга.

Непредполагаемая гипогликемия может проявляться неврологическими, психическими или сердечно-сосудистыми расстройствами. Гипогликемия ошибочно диагностируется как нарушение мозгового кровообращения, транзиторная стенокардия, судорожный припадок, опухоль мозга, нарколепсия, рассеянный склероз, психоз, истерия, депрессия и приступы Адамса–Стокса. Таким образом, сталкиваясь с перечисленными выше нозологическими формами и состояниями, следует проявлять особую настороженность, чтобы не пропустить гипогликемию.

5. Диагностика

Возможности выявления гипогликемии и выяснения ее природы в ОНП весьма ограничены. Основными исследовательскими инструментами, доступными для врача отделения неотложной помощи, являются анамнез, объективное исследование (осмотр), отдельные рентгенологические исследования и лабораторные анализы, такие как определение концентрации глюкозы в крови и биохимическое тестирование мочи. Одним из тестов, помогающих в диагностике предполагаемой транзиторной гипогликемии, является анализ глюкозы в спинномозговой жидкости. Так, Gruber в своей работе указывает, что уровень глюкозы в СМЖ нормализуется значительно медленнее, чем концентрация глюкозы в крови. Задержка возвращения этого уровня к исходным значениям может достигать 4–6 часов. Таким образом, преходящая гипогликемия отражается в низком уровне глюкозы в СМЖ, в то время как концентрация глюкозы в крови находится в пределах нормы. Другие лабораторные исследования, такие как 5-часовой ГТТ, определение уровня инсулина, антител к инсулину и С-пептидов, проводятся по согласованию с лечащим врачом больного.

Наличие гипогликемических реакций, возникающих при полном желудке, подозревается на основании появления соответствующих симптомов вскоре после принятия пищи, особенно если это носит повторный характер. В анамнезе могут быть указания на предшествующие операции на желудке или на семейный диабет. Диагноз может быть подтвержден 5 часовым ГТТ. В случае подозрения на функциональную гипогликемию показано проведение домашнего мониторинга концентрации сахара в крови или определение уровня глюкозы в период развития соответствующих симптомов. Гипогликемия голодания иногда может быть выявлена в отделении неотложной помощи, если больной поступает в состоянии голода или если при случайном исследовании сахара в крови определяется его низкая концентрация. Больные с подозрением на гипогликемию голода должны быть госпитализированы для проведения обследования.

Плазменный уровень глюкозы определяется у всех больных в коматозном состоянии, с судорожными припадками, нарушением сознания, с передозировкой препаратов, запахом алкоголя изо рта или со странностями поведения. Уровень глюкозы определяется в любое время дня у всех диабетиков с клинически значимыми симптомами.

6. Лечение

Многие аспекты лечения гипогликемии уже обсуждались в связи со специфическими расстройствами. На вооружении врача ОНП в таких случаях имеются внутривенные или пероральные растворы глюкозы, глюкагона и гидрокортизона.

Коррекция гипогликемических реакций в амбулаторных условиях часто предусматривает самостоятельное регулирование (больным) введения глюкозы путем потребления глюкозосодержащих продуктов. По данным одного исследования, введение 20 г. D глюкозы наиболее эффективно купирует умеренную или тяжелую гипогликемию в течение 20 минут без ее пролонгирования.

Диабетикам, находящимся в коматозном состоянии, или другим больным с комой неопределенного происхождения вводятся 50 мл (внутривенный болюс) 50% раствора глюкозы после взятия крови для соответствующих исследований. При подтвержденной гипогликемии следует начать длительную инфузию 5, 10 или 20% раствора глюкозы. Продолжительное внутривенное вливание глюкозы в течение 4–6 часов необходимо при большинстве гипогликемических реакций. В некоторых случаях показана пролонгированная терапия; длительность лечения зависит от причинного фактора гипогликемии. Следует помнить, что слишком быстрое прекращение инфузии глюкозы может повлечь за собой возобновление гипогликемии.

Концентрация глюкозы при непрерывной инфузии должна составлять 100 мг/дл или более. Уровень глюкозы в крови определяется каждые 2–3 часа. Если установление и поддержание повышенного уровня глюкозы не удается достигнуть вливанием первого литра раствора глюкозы, то к каждому последующему литру инфузата добавляют 100 мг гидрокортизона и 1 мг глюкагона вплоть до получения необходимого эффекта. Устойчивая гипергликемия, удерживаемая с помощью медленного вливания 5% раствора глюкозы, свидетельствует о том, что инфузия глюкозы может быть прекращена. После прекращения внутривенной терапии уровень глюкозы определяется у каждого больного, выписываемого из ОНП. Этих больных следует проинструктировать в отношении перорального приема углеводов и возвращения в ОНП в случае возобновления каких-либо симптомов гипогликемии.

Необходимую длительность непрерывной инфузии глюкозы трудно предопределить. Большинство диабетиков с гипогликемическими реакциями довольно быстро отвечают на внутривенное введение глюкозы нормализацией уровня сахара крови. Аналогичная реакция на лечение характерна и для алкогольной гипогликемии. Гипогликемия, вызванная препаратами сульфанилмочевины, нередко имеет затяжной характер и может не отвечать на внутривенное введение одной глюкозы. В таких случаях в качестве дополнительной терапии может потребоваться диазоксид. Все больные с гипогликемией, вызванной сульфанилмочевиной, подлежат госпитализации. По имеющимся данным, более выраженное и более длительное повышение концентрации глюкозы у таких больных наблюдается не при внутривенном, а при внутримышечном введении глюкагона.

В отдельных случаях глюкагон является эффективным добавочным средством лечения гипогликемии. Глюкагон увеличивает продукцию глюкозы печенью при наличии в ней достаточных запасов гликогена. Глюкагон может применяться внутримышечно, подкожно или внутривенно в дозах 0,5–2,0 мг. Эффект наблюдается через 10–20 минут; введение можно повторить дважды. В случае внутривенного применения глюкагона назначается длительная инфузия ввиду непродолжительного периода полураспада препарата в крови. Глюкагон неэффективен при лечении алкогольной гипогликемии у хронических алкоголиков из-за истощения у них запасов гликогена в печени.

Если больной клинически не отвечает на внутривенное введение глюкозы, глюкагона и гидрокортизона, следует подумать о других причинах комы. Имело место сообщение о развитии отека мозга вследствие гипогликемии. Может быть показано применение осмотических диуретиков, таких как маннитол.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. / Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. – М.: Медицина, 2001.

Внутренние болезни Елисеев, 1999 год