Особливості діагностики та лікування безпліддя при використанні лапароскопії та допоміжних репродуктивних технологій в жінок із мікоплазмозом

захоплюючої активності поліморфноядерних лейкоцитів можна пояснити зростанням концентрації нормальних антитіл. Отримані нами зміни обумовлюють зростання імунологічного коефіцієнту, характеризують готовність до формування специфічної імунної відповіді. При цьому різко зростає кількість 0-лімфоцитів, що мають кілерну активність (p<0,01).

Таким чином, у жінок із безпліддям, у яких в анамнезі встановлено факт захворювання на мікоплазменну інфекцію, характерним є значне зниження активності фагоцитозу за рахунок глибоких порушень потенційної бактерицидної активності поліморфноядерних нейтрофілів та її резерву, а також збільшення імунологічного коефіцієнту та відносної кількості 0-лімфоцитів.

Отже, у жінок із безпліддям, в анамнезі яких встановлена мікоплазменна інфекція, має місце зростання імунної реактивності та імунологічного коефіцієнту, що свідчить про можливі зміни у клітинній та гуморальній ланці системного імунітету. З метою уточнення цих змін нами проведені дослідження, спрямовані на вивчення показників клітинної та гуморальної ланок системного імунітету.

У жінок із безпліддям трубного походження, в анамнезі яких встановлено захворювання мікоплазменної інфекції, значно (на 53,6%) зменшується відносна кількість Т-лімфоцитів, не дивлячись на зростання (на 46,2%) СD8-цитолітичних лімфоцитів, які впливають на змінені власні клітини, інфіковані молікутами. Збільшення відносної кількості СD8-цитолітичних лімфоцитів при незмінній відносній кількості СD4-хелперних/індукторних лімфоцитів змінює автономну саморегуляцію, про що свідчить зниження на 54,8% імунорегуляторного індексу та відносної кількості СD3-лімфоцитів у загальному поділі лімфоцитів (p<0,05).

Дані результати свідчать про зменшення показників гуморальної ланки системного імунітету у жінок із безпліддям та мікоплазмозом – на 8,7% відносної кількості CD20-лімфоцитів,імуноглобулінів М та А на 28,6 та 13,2% (p<0,05).

Зростання концентрації загальних циркулюючих імунних комплексів на 15,4% та 25,1% імуноглобуліну G у жінок із безпліддям та мікоплазмозом свідчить про постійне поступлення антигенів, які з’єднуються із специфічними антитілами, утворюючи імунні комплекси, що підтверджує відносно ефективну гуморальну імунну відповідь при мікоплазменній інфекції (p<0,05).

У жінок із безпліддям трубного походження, в яких в анамнезі встановленно мікоплазмоз, значно зменшується відносна кількість загальних Т-лімфоцитів, лейко-Т-клітинний індекс та імунорегуляторний індекс на фоні збільшення відносної кількості СD8-цитолітичних лімфоцитів.

Таким чином, у жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом зростає концентрація імуноглобуліну G та його підсилений синтез плазматичними клітинами (BCD20-лімфоцитами), що підтверджує хронічний перебіг мікоплазменної інфекції (вторинна імунна відповідь), на фоні зниження концентрації імуноглобуліна М та сироваткового імуноглобуліна А.

У жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом знижується абсолютна кількість лейкоцитів та відносна кількість еозинофілів, моноцитів та лімфоцитів, зростає відносна кількість паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофільних лейкоцитів, а також зростає інтоксикація та посилюється рівень імунної реактивності. Відбувається порушення фагоцитозу за рахунок глибоких порушень потенційної бактерицидної активності нейтрофілів, а також зростає відносна кількість TCD8-цитолітичних лімфоцитів й 0-лімфоцитів, що формують кілінгову систему організму та імунологічний коефіцієнт.

Зростання концентрації імуноглобулінів вторинної імунної відповіді (IgG) при зниженні концентрації імуноглобулінів М та сироваткового IgA зумовлені тим, що група досліджуваних жінок, переважно, складалась з пацієнток, які неодноразово лікувались з приводу ЗЗОМТ. Зібравши додатково дані щодо лікувального комплексу, було виявлено, що в жодному випадку не призначався при антибіотикотерапії імуномодулятор.

Лікування та реабілітація хворих із безпліддям, яке зумовлене чи ускладнене урогенітальною інфекцією, базувалось на використанні імуномодулюючого препарату ліастену в комбінації з антибіотиком – вільпрафеном. Контрольну групу складали хворі, які отримували традиційну терапію. Водночас з базовою терапією хворим проводилося патогенетичне лікування (протизапальне, гепатопротектори, профілактика злукового процесу, терапія дисбіозу піхви та вітамінотерапія). Протягом місяця хворі додатково отримували пробіотики за схемою 30 крапель двічі на день за 30 хвилин до їди. Місцеві та загальні алергічні реакції у всіх жінок в процесі лікування були відсутні, лікування не супроводжувалось виникненням будь-яких терапевтичних ускладнень.

Поєднана лікувальна тактика, яка включала антибіотик вільпрафен, специфічний імуномодулятор ліастен та віферон сприяла підвищенню відносної кількості ТСD3-лімфоцитів на 22,6%, ТСD4-лімфоцитів – на 14,2% та імунорегуляторного індексу – на 23,8%. Разом з тим, комплексна терапія нормалізувала відносну кількість ТСD8-цитолітичних лімфоцитів (p<0,05).

У жінок ІА та ІІА підгруп після лікування спостерігали позитивну клінічну динаміку через 4 та 8 тижнів не було болю в нижніх ділянках живота, змінився характер виділень та зменшилась їх інтенсивність, зникли пастозність та болючість з боку додатків матки. Терапію з вільпрафеном, ліастеном та віфероном всі пацієнти добре переносили. У хворих цих підгруп відмічалась не лише позитивна динаміка клініко-мікробіологічних показників Знижувались титри антитіл, що свідчить про адекватність терапії й ліквідацію запального процесу, зумовленого молікутами. Індекс ефективності при застосуванні вільпрафену та ліастену був високим.

Ми вивчили динаміку змін показників клітинної ланки імунітету під впливом комплексної терапії у жінок ОГ. Застосування традиційної терапії в жінок із безпліддям при мікоплазмозі, яка включала рифампіцин та вагінальні супозиторії поліоксідонію свідчила про те, що вона веде лише до зростання відносної кількості ТСD3-лімфоцитів у 22,3% випадках. Інші показники клітинної ланки імунітету не зазнають суттєвих змін.

Позитивна клінічна динаміка у них спостерігалась через 2 тижні після проведеної терапії. Водночас цитологічно та за допомогою ПЛР продовжували реєструвати ДНК молікутів та інших бактеріальних збудників. Згадані результати свідчать, що у групі жінок, в лікуванні яких застосовано тільки рифампіцин та супозиторії, аналізовані показники були гіршими у плані позитивної динаміки лікування мікоплазменної інфекції.

Проведені нами дослідження показали, що використання вільпрафену, ліастену та віферону при лікуванні жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом після лапароскопічних операцій не має побічних ефектів і добре переноситься пацієнтами. Порівняльна оцінка терапевтичної ефективності двох схем застосування препаратів показала, що включення їх до комплексу відновної терапії після лапароскопічних операцій у жінок із безпліддям трубного походження та міко-уреаплазмозом, який веріфікований з використанням цито-тестів «Міко-скан» та «Уреа-скан» супроводжується нормалізацією клінічних та мікробіологічних показників протягом місяця після лікування. Впродовж 8 місяців спостережень вагітність настала у 17 (30,3%) пацієнток із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі, в яких прогноз для зачаття був оцінений як «добрий» та «задовільний», і у 9 (20,5%) жінок із «сумнівним» та «негативним» прогнозом. Слід зазначити, що лапароскопічне лікування трубного безпліддя із врахуванням етіологічного фактору (мікоплазмоз) дозволяє скоротити терміни та удешевити сам підхід до вирішення питання про доцільність використання програм допоміжних репродуктивних технологій, що безперечно є позитивним моментом.

Запропонований комплексний метод поетапної реабілітації порушеної генеративної функції внаслідок ЗЗОМТ дозволив нам досягти кінцевого результату, а саме – вагітності і народження доношених дітей у 14 (25,0%) пацієнток з трубно-перитонеальним фактором (І–ІІІ ст.) безпліддя при мікоплазмозі після контрольованої індукції овуляції, в яких прогноз для зачаття був оцінений як «добрий» та «задовільний» із 56 подружніх пар.

Використання допоміжних репродуктивних технологій було рекомендовано 44 жінкам з «сумнівним» та «негативним», за даними обстеження, прогнозом для настання вагітності. Вагітність наступила у 7 (15,9%), яким застосовували даний метод.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і представлено нові підходи до діагностики та лікування мікоплазменної інфекції, а також подолання його негативних наслідків у жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом, що досягається шляхом застосування діагностичних швидких тестів інтраопераційно, прогнозуванням ймовірності настання вагітності після лапароскопічного втручання, використанням допоміжних репродуктивних технологій та проведенням комплексної реабілітаційної протизапальної та імуномодулюючої терапії.

В обстежених нами жінок ОГ із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом, яких ми оперували лапароскопічно та готували до програм допоміжних репродуктивних технологій, при виявленні мікоплазменної інфекції в піхві культуральним методом, в цервікальному каналі вона знайдена у 72,0% випадках, а в маткових трубах – у 39,0%. Метод ПІФ підтвердив наявність мікоплазменної інфекції в маткових трубах в 88,0% випадках, а метод ПЛР – в 85,0%.

Використання цито-тестів «Міко-скан» та «Уреа-скан» під час лапароскопії у жінок із безпліддям трубного походження дозволило покращити діагностику та виявити мікоплазменну інфекцію у 88,0% жінок з асимптоматичним перебігом. Із них інтраопераційно при гострому перерігу в маткових трубах U.urealyticum виявили – у 22(62,5%), M.hominis – у 2(6,2%) та в асоціації U.urealyticum і M.hominis – у 7(21,9%); при хронічному перебігу, відповідно, – у 34(50,0%), 14(20,6%) та в 9(13,2,0%) випадках.

Жінки з безпліддям трубного походження та мікоплазмозом під час лапароскопії в 78,0% випадках потребували реконструктивно-пластичних операційних втручань в зв’язку зі спайковим процесом та патологією маткових труб. У 29,0% пацієнток після операції та дослідження на мікоплазменну інфекцію прогноз настання вагітності оцінено як «добрий», у 27,0% – як «задовільний», у 23,0% – як «сумнівний» та у 21,0% – як «негативний».

У жінок із безпліддям трубного походження, в анамнезі яких зафіксовано мікоплазменна інфекція, у крові знижена потенційна здатність бактерицидної активності фагоцитарних клітин на 47,0% та коефіцієнт активності фагоцитарних клітин на 48,0% за рахунок глибоких порушень потенційної бактерицидної активності поліморфноядерних нейтрофілів та їх резерву, а також збільшений імунологічний коефіцієнт та відносна кількість 0-лімфоцитів; зменшена на 53,6% відносна кількість Т-лімфоцитів, лейко-Т-клітинний індекс та імунорегуляторний індекс (54,8%) на фоні збільшеної на 59,2% відносної кількості СD8+ цитолітичних лімфоцитів, що покращує кілінгову систему організму.

Розробка, впровадження та оцінка ефективності комплексного поетапного лікування з використанням вільпрафену, ліастену та віферону виявилась більш ефективною, ніж традиційний комплекс лікувальних заходів, про що свідчить нормалізація клінічних та мікробіологічних показників протягом двох місяців після лікування а також зростання відносної кількості CD-8+ лімфоцитів, покращеня процесів розпізнавання (збільшення CD-4+ лімфоцитів на 14,2%, CD-3+ – на 22,6%, імунорегуляторного індексу на 23,8% та автономної саморегуляції з формуванням імунної відповіді).

Застосування запропонованого діагностично-лікувального комплексу у жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом, що включав лапароскопічні операції та підтвердження мікоплазменної інфекції інтраопераційно із використанням швидких цито-тестів та культурального методів, специфічну протиінфекційну та імуномоделюючу терапію, а також допоміжні репродуктивні технології дозволило забезпечити відновлення репродуктивної функції у 17 (30,3%) пацієнток із «добрим» і «задовільним» та у 9 (20,5%) із «сумнівним» та «негативним» прогнозом щодо настання вагітності, народилось доношених дітей відповідно у 14 (25,0%) та 7 (15,9%) випадків.

Рекомендації щодо наукового та практичного використання здобутих результатів:

1. Алгоритм обстеження жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом доцільно доповнити використанням швидких експрес цито–тестів «Міко-скан» та «Уреа-скан» інтраопераційно в умовах in vitro під час лапароскопії для визначення присутності даної інфекції в маткових трубах. При застосуванні даних тестів результат отримуємо вже через 10 хвилин. Тест повинен використовуватися для визначення антигенів мікоплазменної інфекції у клінічних зразках. Він є якісним і тому не може визначати кількісний вміст молікутів або рівень вмісту їх антигенів. Даний тест вказує на наявність антигенів молікутів у зразку в життєспроможному або нежиттєспроможному стані. Кількість мікроорганізмів у зразку для дослідження впливає на визначення молікутів. Це обумовлено технічною стороною забору матеріалу (зразка) та такими факторами як вік пацієнтки, наявність в анамнезі захворювань, що передаються статевим шляхом, наявними симптомами, тощо. Як і в усіх випадках діагностики, результати тесту повинні розглядатися в сукупності з усією клінічною інформацією. Важливим моментом діагностики є обов’язковий контроль з використанням культурального методу діагностики для зменшення хибнопозитивних результатів.

Для лікування жінок із безпліддям трубного походження, у яких під час лапароскопії з допомогою швидкого теста підтверджено міко-уреаплазмоз, рекомендовано використання:

при хронічному мікоплазмозі:

вільпрафен по 500 мг по 1 табл. 2 рази на добу – 15–20 днів;

ліастен 5 мл в/м 5 днів;

віферон № 12 per rectum.

при гострому мікоплазмозі:

вільпрафен по 500 мг по 1 табл. 2 р/добу – 10 днів;

ліастен 5 мл в/м 3 дні;

віферон № 12 per rectum.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Антонецька Н.Б. Мікоплазмоз у жінок з безпліддям трубного походження при бактеріальних вагінозах та неспецифічних бактеріальних вагінітах /Н.Б. Антонецька, Т.А. Юзько // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. – 2007. – № 1(6). – С. 98–99. (Автором особисто проведено обстеження жінок із безпліддям трубного походження при бактеріальних вагінозах та неспецефічних вагінітах, оцінено клінічний перебіг та підготовлено роботу до друку).

Антонецька Н.Б. Діагностика та лікування урогенітальних мікоплазмозів у жінок з безпліддям трубного походження. / Н.Б. Антонецька, О.М. Юзько // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2007. – Вип. 16, кн. 3. – С. 30–33. (Автором особисто проведено обстеження жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазменною інфекцією, визначено напрямок діагностики та вибрано корегуючу терапію, підготовлено роботу до друку).

Антонецька Н.Б. Особливості діагностики та лікування мікоплазмозу при використанні допоміжних репродуктивних технологій у жінок із безпліддям при мікоплазмозі / Н.Б. Антонецька // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2007. – Випуск 16, кн.. 4. – С. 627–632.

Антонецька Н.Б. Урогенітальний мікоплазмоз та безпліддя: погляд на проблему / Н.Б. Антонецька // Сімейна медицина. – 2007. – № 2(20) – С. 18–23.

Антонецька Н.Б., Юзько Т.А., Калинюк Т.Г. Нові підходи до діагностики мікоплазмової інфекції при безплідді трубного походження під час лапароскопії. / Н.Б. Антонецька, Т.А. Юзько, Т.Г. Калинюк // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. – 2008. – № 1. – С. 85–88. (Автором особисто проведено обстеження жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазменною інфекцією, оцінено ефективність діагностики та вибрано корегуючу терапію, підготовлено роботу до друку).

Антонецька Н.Б. Безпліддя та мікоплазмоз / Н.Б. Антонецька // Медична наука : сучасні досягнення та інновації : конф. молодих вчених, 22 листопада 2007 р. : матер. наук.-практ. конф. – Харків, 2007. – С. 5.

АНОТАЦІЯ

Антонецька Н.Б. Особливості діагностики та лікування безпліддя при використанні лапароскопії та допоміжних репродуктивних технологій в жінок із мікоплазмозом. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія. – Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, Вінниця, 2008.

Наукову роботу присвячено оптимізації діагностики та лікування безпліддя з використаням лапароскопії та допоміжних репродуктивних технологій в жінок із мікоплазмозом. Вивчено частоту мікоплазменної інфекції в піхві, цервікальному каналі та маткових трубах у жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом, оперованих лапароскопічно. Дана оцінка вродженого неспецифічного (природного) та набутого (адаптивного) специфічного імунітету у жінок із безпліддям при мікоплазменній інфекції. Вдосконалено методику лікувально-профілактичних заходів в жінок із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі. Запропоновано використання діагностичних швидких тестів інтраопераційно, прогнозування ймовірності настання вагітності після лапароскопічного втручання та проведення комплексної реабілітаційної протизапальної та імуномодулюючої терапії у жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом перед використанням допоміжних репродуктивних технологій.

Ключові слова: безпліддя трубного походження, мікоплазменна інфекція, діагностично швидкі тести, культуральний метод, лапароскопія, допоміжні репродуктивні технології.

Аннотация

Антонецкая Н.Б. Особенности диагностики и лечения бесплодия при использовании лапароскопии и вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с микоплазмозом. – Рукопись.

Диссертация на соискание учлной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Винницкий Национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Винница, 2008.

Научная работа посвящена восстановлению репродуктивной функции у женщин с бесплодием при микоплазмозе на основании изучения клинико-иммунологических и микробиологических особенностей данного заболевания, оптимизации диагностических и лечебных мероприятий с использованием лапароскопии и впомогательных репродуктивних технологий. Изучена частота микоплазмоза у женщин с бесплодием трубного происхождения оперированных лапароскопически путем сравнения результатов ПЦР, экспресс-теста и культурального диагностических методов. Дана оценка состояния врожденного неспецифического (естественного) и приобретенного (адаптивного) специфического иммунитета у женщин с бесплодием при микоплазмозе в анамнезе. Определены прогностические критерии эффективности лапароскопических вмешательств при бесплодии трубного происхождения у женщин с микоплазмозом. Усовершенствована методика лечебно-профилактических мероприятий у пациенток. Предложено использование диагностических тестов «Мико-скан», «Уреа-скан» интраоперационно, прогнозирование вероятности наступления беременности после лапароскопического вмешательства и проведение комплексной реабилитационной противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии перед использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Женщинам с трубным бесплодием и микоплазмозом во время лапароскопии в 78,0% случаев были рекомендованы реконструктивно-пластические операционные вмешательства в связи с спаечным процессом и патологией маточных труб. У 29,0% пациенток после операции и выявления микоплазменной инфекции прогноз наступления беременности оценили как «хороший», у 27,0% – «удовлетворительный», у 23,0% – «сомнительный» и у 21,0% – «неудовлетворительный»

У женщин с трубным бесплодием, в анамнезе у которых зафиксировано микоплазменная инфекция, в крови снижена потенциальная способность бактерицидной активности фагоцитарних клеток на 47,0% и коэффициент активности фагоцитарных клеток на 48,0% за счлт глубоких нарушений потенциальной бактериоцидной активности полиморфноядерных нейтрофилов и их резерва, а также увеличен иммунологический коэффициент и относительное количество 0-лимфоцитов, уменшено на 53,6% относительное количество Т-лимфоцитов, лейко-Т-клеточный индекс и иммунорегулирующий индекс (54,8%) на фоне увеличеного на 59,2% количества CD8+ цитолитических лимфоцитов, что улучшает килинговую систему организма. Применение предложенного диагностического и лечебного комплекса у женщин с трубным бесплодием и микоплазмозом, который базировался на лапароскопических операциях и подтверждении микоплазменной инфекции интраоперационно с использованием быстрых цито-тестов и культурального методов, специфической противоинфекционной и иммуномодулирующей терапии, а также вспомогательных репродуктивных технологий позволил обеспечить восстановление репродуктивной функции у 30,3% пациенток с «хорошим» и у 20,5% с «неудовлетворительным» прогнозом относительно наступления беременности.

Ключевые слова: трубное бесплодие, микоплазмоз, диагностические быстрые тесты, культуральный метод, лапароскопическое вмешательство, вспомогательные репродуктивные технологии.

ABSTRACT

N.B. Antonetska. Peculiarities of infertility diagnosis and treatment using laparoscopy and Assisted Reproductive Technologies for women with mycoplasmosis. – Manuscript.

Dissertation for the Candidate of Medical Science degree in speciality 14.01.01 – Obstetrics and Gynecology. – N.I. Pyrohov Vinnytsya National Medical University, Vinnytsya, 2008.

The research paper is devoted to some peculiarities of infertility diagnosis and treatment, using laparoscopy and Assisted Reproductive Technologies for women with mycoplasmosis, through optimization of diagnostic and remedial measures. The author has studied the frequency of mycoplasmal infection in the vagina, cervical canal and fallopian tubes of women with tubal infertility and mycoplasmosis who have undergone laparoscopy. The inborn non-specific (natural) immunity and the acquired (adaptive) specific immunity in women with infertility and mycoplasmal infection have been evaluated. The author has improved the methods of tubal infertility prevention and treatment in women with mycoplasmosis who did not become pregnant following a traditional treatment. It has been suggested to use diagnostic fast tests intraoperationally, to predict the probability of pregnancy following a laparoscopy, application of Assisted Reproductive Technologies and a comprehensive rehabilitative anti-inflammatory and immunomodulatory therapy for women with tubal infertility and mycoplasmosis.

Key words: tubal infertility, mycoplasmal infection, diagnostically fast tests, cultural method, laparoscopy, Assisted Reproductive Technologies.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ ТА ТЕРМІНІВ

ОГ – основна група

КТ – контрольна група

ПІФ – прямий імуноферментний аналіз

ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція

УЗД – ультразвукова діагностика

ДРТ – допоміжні репродуктивні технології

ЗЗОМТ – запальні захворювання органів малого тазу

U.u. – Ureaplasma urealyticum

M.h. – Mycoplasma hominis