Вибір лікувальної тактики при обструктивних нефропатіях у урологічних хворих

обструкції покращилася на 15,1 %. Значення ЕНП відповідало (376,3±10,9) мл/хв. Рівень клубочкової фільтрації зріс на 20,9 %. Вміст сечовини в плазмі крові знизився на 14,2 %, а креатиніну – на 50 %. Аналогічні зміни спостерігалися в разі виконання малоінвазивних хірургічних втручань.

У післяопераційному періоді у пацієнтів ІІ групи після виконання ЧПНС та стентування ВСШ за результатами РРГ канальцева секреція на стороні обструкції покращилася на 14,2 %. Показник ЕНП становив (364,3±8,7) мл/хв. Клубочкова фільтрація збільшилася на 22,3 %, рівень сечовини в плазмі крові знизився на 14,3 %, а креатиніну — на 40,9 %.

Поряд із тим, у хворих І групи, яким виконано ЧПНС і стентування ВСШ на фоні комплексної метаболізм-коригувальної терапії, рівні досліджуваних функціональних показників істотно відрізнялися від представлених вище. Так, у хворих вищезгаданої групи за даними РРГ канальцева секреція на стороні обструкції зросла на 24,7 %. Показник ЕНП дорівнював (371,4±9,7) мл/хв. Клубочкова фільтрація збільшилася на 35,3 %. Рівень сечовини у плазмі крові знизився на 24,3 %, а креатиніну — на 54,8 %.

Наведені дані переконливо свідчать про високу ефективність комплексної метаболізм-коригувальної терапії, застосованих у досліджуваній групі лікувальних засобів щодо відновлення функціональної здатності структурних елементів ниркової паренхіми та усунення проявів дестабілізації її мембранних структур у хворих з обструктивною нефропатією.

На основі даних проведених досліджень нами запропоновано алгоритм обстеження та вибору раціональної тактики комплексного лікування хворих з ОН. У цьому алгоритмі особливу увагу приділено визначенню належності хворого до певного контингенту, що зумовлює визначення об’єктивного статусу пацієнта, характер подальших лікувальних заходів і прогноз захворювання.

Висновки

У дисертації наведено науково-теоретичне узагальнення та вирішення актуальної науково-прикладної проблеми урології — встановлення ролі метаболічних зрушень з боку органів сечової системи у патогенезі клінічного перебігу обструктивної нефропатії, на їх основі розроблено диференційований підхід до способу відновлення відтоку сечі та комплексного застосування метаболізм-коригувальних засобів, що дозволило підвищити ефективність лікування.

1. Встановлено, що обструктивна нефропатія у 91,1 % хворих є суправезикальною, а у 8,9 % — інфравезикальною, в т. ч. у 74,3 % односторонньою та у 22,7 % — двосторонньою, у 36,4 % призводить до розвитку порушень сумарної функції нирок.

2. Встановлено, що хворі з обструктивною нефропатією характеризуються певним сталим поєднанням головних клінічно вагомих синдромів — альгічного у 94,6 %, уродинамічного — у 98,2 %, функціонального — у 36,4 %, запального — у 90,9 %, які зумовлюють клінічний перебіг обструктивної нефропатії та диференційований алгоритм подальшого комплексного лікування.

3. Виявлено, що в організмі хворих з обструктивною нефропатією внаслідок істотних порушень вуглеводно-фосфорного обміну на 21,2 % знижується енергетичний потенціал окиснювально-відновлювальних процесів, на 25 % змінюється співвідношення інтенсивності анаеробної та аеробної фаз окиснення вуглеводів, на 25,9 % зменшується інтенсивність процесів детоксикації.

4. Встановлено, що серед хворих з обструктивною нефропатією, ускладненою інфекційно-запальним процесом, функціональними та метаболічними розладами з боку органів сечової системи, у 10,9 % випадків спостерігається гостра ниркова недостатність, хронічна ниркова недостатність представлена І ступенем у 10,0 %; ІІ, ІІІ та ІV — у 9,1; 4,5 і 1,8 % відповідно.

5. Вибір методів і технологій відновлення пасажу сечі з верхніх сечових шляхів має бути диференційованим залежно від причин розвитку обструктивної нефропатії. У разі відсутності органічних порушень малоінвазивні дренуючі операції виконані у 63,6 %, при обструкціях органічного походження відкриті хірургічні втручання — у 36,3 % пацієнтів.

6. Доведена висока ефективність використання метаболізм-коригувальної терапії в лікуванні хворих з обструктивною нефропатією на прикладі препарату Антраль, який в комплексі з диференційованими методами усунення обструкції забезпечує ефективне відновлення функціональної здатності структурних елементів ниркової тканини у 91,6 % випадків та стабілізацію її мембранних структур — у 85,7 % спостереженнях, а також на 16 % підвищує ефективність антибактеріальної терапії до бактеріологічної ерадикації.

Практичні рекомендації

1. Встановлення належності пацієнта до одного з 3 найважливіших контингентів хворих з обструктивною нефропатією, що поєднують у собі присутність комбінації з визначених основних синдромів — альгічного, уродинамічного, функціонального та запального — дозволяє вичерпно оцінити об’єктивний статус хворого, визначити алгоритм подальшого комплексного лікування та прогноз захворювання.

2. При виборі методу дренування верхніх сечових шляхів необхідно враховувати етіологію обструктивного фактора (зовнішньо- чи внутрішньо обумовлену обструкцію, супра- або інфравезикального генезу), функціональний та морфологічний стан нирок і сечоводів, фазу супровідного інфекційно-запального процесу в нирках, загальний стан хворого та характер інтеркурентних захворювань.

3. З метою забезпечення подовженого, адекватного дренування верхніх сечових шляхів з одночасним високим антибактеріальним ефектом у порожнинній системі нирки доцільним є використання запропонованих катетера для довготривалого дренування і введення лікарських речовин у верхні сечові шляхи та стента із зірчастим фігурним профілем.

4. Для підвищення ефективності лікування хворих з обструктивною нефропатією комплекс лікувальних заходів потрібно доповнити призначенням метаболізм-коригувального препарату Антраль, який позитивно впливає на функціональну здатність нирки, перебіг метаболічних процесів у ній та сприяє ліквідації активного інфекційно-запального процесу в сечовій системі.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Борисов С О., Костєв Ф.І. Стан вуглеводно-фосфорного обміну у хворих з обструктивною нефропатією // Урологія. — 2004. — № 2. — С. 15-20.

Здобувач самостійно провів аналіз та обробку результатів дослідження, брав участь у підготовці статті до друку.

2. Борисов С.А., Костев Ф.И. Изменения окислительно-восстановительных и детоксикационных процессов в организме больных с обструктивной нефропатией при комплексном лечении // Урология. — 2005. — № 2. — С. 43-48.

Здобувач самостійно здійснив аналіз та обробку результатів дослідження, брав участь у підготовці статті до друку.

3. Борисов С.О. Патогенетична дія препарату “Антраль” на перебіг обструктивної нефропатії // Одеський медичний журнал. — 2006. — № 2 (94). — С. 41-46.

4. Борисов С.О., Костєв Ф.І., Борисов О.В. Застосування сучасних малоінвазивних методик дренування верхніх сечових шляхів при обструктивній нефропатії // Шпитальна хірургія. — 2006. — № 4. — С. 64-66.

Здобувач особисто виконав клінічні та інструментальні дослідження, ендоскопічні та частину хірургічних втручань, провів комплексне лікування досліджуваних хворих, самостійно здійснив медико-статистичний аналіз отриманих результатів і на його основі сформулював висновки роботи та практичні рекомендації.

5. Борисов С.О. Лечение обструктивных нефропатий при двухстороннем коралловидном нефролитиазе // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених. — Одеса: Одес. держ. мед ун-т, 2001. — С. 32.

6. Борисов С.О. Зміни вуглеводно-фосфорного обміну при обструктивній нефропатії в урологічних хворих // Матеріали міжнародної конференції “Вчені майбутнього”. — Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2004. — С. 111-112.

7. Борисов С.О., Костєв Ф.І. Ефективність препарату Антраль в комплексному лікуванні обструктивної нефропатії та інфекції сечових шляхів // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Сепсис, проблеми діагностики, терапії та профілактики”. — Харків, 2006. — С. 51-52.

8. UA. Деклар. патент № 66244 А. Опубл. 15.04.2004. Бюл. № 4 (51) МПК 7 А61М1/00. Борисов С.О., Костєв Ф.І., Борисов О.В., Щегрінов М.М. Одеський державний медичний університет. Катетер для довготривалого дренування і введення лікарських речовин у верхні сечові шляхи (54).

9. UA. Деклар. патент № 64636 А. Опубл. 16.02.2004. Бюл. № 2 (51) МПК 7 А61М1/00. Борисов С.О., Костєв Ф.І., Борисов О.В., Щегрінов М.М. Одеський державний медичний університет. Стент для довготривалого дренування верхніх сечових шляхів (54).

Анотація

Борисов С.О. Вибір лікувальної тактики при обструктивних нефропатіях у урологічних хворих. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 — урологія. — Державна Установа “Інститут урології АМН України”. — Київ, 2008.

Дисертацію присвячено вивченню значення порушень метаболічних процесів у організмі хворих в клінічному перебігу обструктивної нефропатії, розробці методів диференційованої тактики щодо способу відновлення відтоку сечі та комплексного застосування лікарських засобів з метаболізм-коригувальною дією, що є патогенетично обгрунтованим.

Представлені результати обстеження та лікування 110 хворих із обструктивною нефропатією.

Досліджено клінічний перебіг обструктивної нефропатії в урологічних хворих, який виражається функціональним, уродинамічним, запальним і больовим синдромами. Внаслідок порушення уродинаміки інфра- та суправезикального характеру в організмі хворих вуглеводно-фосфорний обмін уповільнюється, що призводить до зниження енергетичного потенціалу окиснювально-відновлювальних процесів та інтенсивності детоксикації.

Встановлено взаємозв’язок між вираженістю порушень метаболічних процесів, що стосуються системи біоенергетики, перебігу вуглеводно-фосфорного обміну, реалізації процесів детоксикації та забезпечення функціональної здатності структурних елементів нирки за умов обструкції, саме таким чином здійснюється вплив на клінічний перебіг обструктивної нефропатії та схильність до ускладнень, в першу чергу, інфекційно-запальних.

Обгрунтована необхідність медикаментозної корекції метаболічних порушень у хворих з обструктивною нефропатією, доцільність комплексного лікування пацієнтів, а також диференційованого вибору методу відновлення відтоку сечі.

Розроблено і впроваджено у клінічну практику стент і катетер для довготривалого утримання, дренування та підведення до нирки контейнера з фармакосорбентом.

Запроваджені способи етіотропної та патогенетичної терапії за умов обструкції сечових шляхів вплинули на вираженість уродинамічних змін, ступінь декомпенсації ниркової функції й активність супровідного інфекційно-запального процесу.

Ключові слова: обструктивна нефропатія, метаболічні порушення, детоксикація, біоенергетичний обмін, вуглеводно-фосфорний обмін, пієлонефрит, ниркова недостатність, засоби дренування верхніх сечових шляхів.

Аннотация

Борисов С.А. Выбор лечебной тактики при обструктивных нефропатиях у урологических больных. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 — урология. Государственное Учреждение “Институт урологии АМН Украины”. — Киев, 2008.

Диссертация посвящена изучению значения метаболических процессов в организме больных с клиническим течением обструктивной нефропатии, разработке методов дифференцированного подхода к способам восстановления оттока мочи и комплексного использования препаратов с метаболизм-корригирующим действием, что является патогенетически обоснованным.

Представлены результаты обследования и лечения 110 больных обстуктивной нефропатией. Изучено клиническое течение обструктивной нефропатии у урологических больных, которое выражается функциональным, уродинамическим, воспалительным и болевым синдромами. Вследствие нарушения инфра- и суправезикальной уродинамики в организме больных углеводно-фосфорный обмен снижается, что ведет к снижению энергетического потенциала окислительно-восстановительных процессов и интенсивности процессов детоксикации.

Установлена взаимосвязь между выраженностью нарушений метаболических процессов, которые относятся к системе биоэнергетики, течению углеводно-фосфорного обмена, реализации процессов детоксикации и обеспечения функциональной возможности структурных элементов почки в условиях обструкции. Таким образом осуществляется влияние на клиническое течение обструктивной нефропатии и предрасположенность к осложнениям инфекционно-воспалительного характера.

Выделены и клинически обоснованы основные синдромы у больных обструктивной нефропатией — функциональный, уродинамический, воспалительный и альгический, которые исчерпывающе характеризуют патогенетическое состояние больных. В группах исследуемого контингента больных обструктивной нефропатией определены удельный вес каждого из синдромов и форма его клинического проявления. Наиболее частым является альгический синдром (у 96,4 % больных), обусловленный обструкцией и окклюзией верхних мочевых путей. Следующий по частоте — воспалительный синдром (у 90,9 %), который характеризуется локализацией в почках и верхних мочевых путях и проявляется различными фазами активности воспалительного процесса: острой — в 26,3 %, латентной — в 45,5 % и ремиссией — в 15,5 %. Уродинамический синдром представлен двумя формами обструкции — инфравезикальной (14,4 %) и суправезикальной (86,7 %). Функциональный синдром, обусловленный проявлениями почечной недостаточности, отмечался у 36,4 % больных обструктивной нефропатией и протекал в виде острой почечной недостаточности субренального генеза у 10,9 % больных и хронической почечной недостаточности — у 25,5 % больных вследствие развития нефросклероза после продолжительного действия обструктивных факторов.

Приведена оценка комплексного лечения больных обструктивной нефропатией на основании разработанного дифференцированного подхода к выбору способа дренирования верхних мочевых путей с использованием оригинальных мочеточниковых дренажа и стента, а также открытых оперативных вмешательств на фоне комплексного применения препарата Антраль, обладающего матаболизм-корригирующим действием. Дана сравнительная оценка динамики трех видов обменных биохимических процессов, которые характеризуют состояние энергетического обмена, окислительно-восстановительных и детоксикационных процессов.

Под действием комплексного лечения с включением препарата с метаболическим действием активность АТФ возросла на 30,9 % в крови и на 20,2 % снизилась в моче. Активность ЛДГ снизилась на 35,1 % в крови и приблизилась к норме, а в моче — на 21,6 %. Активность фермента Г-6-ФДГ в эритроцитах крови повысилась на 22,6 %. Исследования главного фермента детоксикации Г-S-трансферазы показало значительное, на 32,7 % повышение ее активности.

Положительные сдвиги получены в показателях функциональной активности почек под действием комплексного лечения с включением препарата с метаболизм-корригирующим действием у больных, дренирование мочевых путей у которых проводилось открытым способом. Возросла на 15,1 % активность канальцевой секреции по данным РРГ, на 20,9 % повысился уровень клубочковой фильтрации; снизилось содержание креатинина в сыворотке крови и мочевине на 50,0 и 14,2 % соответственно. Еще более эффективным оказалось проявление метаболизм-корригирующей терапии у больных, которым выполнялось дренирование верхних мочевых путей методом чрескожной пункционной нефростомии и стентирования. У данной категории больных канальцевая секреция на стороне обструкции возросла на 27,7 %, клубочковая фильтрация — на 35,3 %, а уровни креатинина и мочевины крови снизились на 54,8 и 24,3 % соответственно.

Обоснована необходимость медикаментозной коррекции метаболических нарушений у больных с обструктивной нефропатией, которая целесообразна в комплексном лечении больных и заключается также в дифференцированном выборе метода восстановления оттока мочи.

Разработаны и внедрены в клиническую практику стент и оснащенный фармакосорбентным контейнером катетер для долгосрочного дренированя и введения лекарственных веществ в полостную систему почки.

Способы этиотропной и патогенетической терапии, применявшиеся в условиях обструкции мочевых путей, повлияли на выраженность уродинамических изменений, степень декомпенсации почечной функции и активность сопутствующего инфекционно-воспалительного процесса.

Ключевые слова: обструктивная нефропатия, метаболические нарушения, детоксикация, биоэнергетический обмен, углеводно-фосфорный обмен, пиелонефрит, почечная недостаточность.

Annotation

Borisov S.O. Choice of medical policy during obstructive nephropathys in urologic patients. — Manuscript.

Thesis for the Candidate of medical sciences by speciality 14.01.06 — urology. — A state enterprise “The Institute of Urology of the AMS of Ukraine”. — Kyiv, 2008.

The thesis is devoted to the study of importance of metabolic processes disorders in the organism of patients with the clinical course of obstructive nephropathy, elaboration of methods of the differentiated management as for the urine outflow restoration method and complex application of metabolism-correcting drugs, which is patogenetically grounded.

There are presented results of inspection and treatment of 110 patients suffering from obstructive nephropathy.

The clinical course of obstructive nephropathy in urological patients, which manifests itself as functional, urodynamic, inflammatory and pain syndromes, is studied. As a result of violation of urodynamics of infra- and supravesical character the carbohydrate-phosphoric metabolism decreases in the organism of patients, which leads to the decline of energetic potential of redox processes and detoxification intensity.

The interconnection between the extent of metabolic processes disorders, which concern the system of bioenergetics, carbohydrate-phosphoric metabolism course, realization of processes of detoxification and providing functional ability of structural elements of the kidney under the conditions of obstruction, is established. In such a way the influence on the clinical course of obstructive nephropathy is carried out and a propensity for complications, in the first place inflammatory, appears.

It is grounded a necessity of medicinal correction of metabolic disorders in the patients suffering from obstructive nephropathy, expediency of complex treatment, as well as differentiated choice of the urine outflow restoration method.

It is elaborated and introduced in the clinical practice a stant and catheter for long term keeping, draining and bringing a container with pharmacosorbent to the kidney.

The introduced methods of ethiotropic and pathogenetic therapy under conditions of urinary obstruction influenced the extent of urodynamic changes, degree of renal function decompensation and activity of concomitant infectious-inflammatory process.

Key words: obstructive nephropathy, metabolic disorders, detoxification, bioenergetic metabolism, carbohydrate-phosphoric metabolism, pyelonephritis, renal insufficiency, the methods of the upper urinary tracts draining.