Сексуальные дисфункции и другие сексуальные расстройства

В DSM-III-R перечислены шесть основных категорий сексуальной дисфункции:

расстройства сексуальных желаний;

расстройства сексуальной активации;

расстройства оргазма;

сексуальные болевые расстройства;

сексуальные расстройства, нигде более не классифицируемые;

другие сексуальные расстройства, резидуальная категория для смешанных групп расстройств, которые не были классифицированы ни в одной из перечисленных выше рубрик.

Есть основания считать, что дисфункции, как расстройства, связаны с определенной фазой цикла сексуальной реакции. Таким образом, расстройства сексуальных побуждений связаны с первой фазой цикла реакции, называемой фазой возбуждения. Ниже перечислены все фазы цикла сексуальной реакции и сексуальные дисфункции, связываемые с ними, имеющиеся в DSM-III-R.

Во время первой фазы, фазы влечения, наблюдаются очень четкие отличия в физиологическом аспекте; они отражают мотивации, побуждения и личность субъекта. Эта фаза характеризуется сексуальными фантазиями и желанием к вступлению в сексуальные сношения. При этой фазе иногда имеют место нарушения функции в виде расстройства сексуальных желаний и аверсивные сексуальные нарушения.

Во время второй фазы, фазы возбуждения, имеет место субъективное чувство сексуального удовольствия и сопутствующие физиологические проявления, отмечаемые в фазе возбуждения и в последующей фазе "плато" Masters и Johnson (с которыми авторы настоящей работы полностью согласны). На этой фазе могут иногда возникать нарушения, которые проявляются в виде расстройства сексуальной активации у женщин, расстройства эрекции у мужчин (они могут иметь место также и на третьей фазе).

Во время третьей фазы, фазы оргазма, отмечается кульминация сексуального удовольствия со снижением сексуального напряжения и ритмическими сокращениями мышц промежности и тазовых половых органов. К нарушениям, наблюдающимся в этой фазе, относятся торможение оргазма у женщин (аногазмия), задержка эякуляции или преждевременная эякуляция у мужчин.

Четвертая фаза включает процессы, которые завершаются общим расслаблением, хорошим самочувствием и мышечной релаксацией. Во время этой фазы у мужчин имеет место рефрактерность в отношении оргазма на период времени, который увеличивается с возрастом, тогда как женщины способны ко множественному оргазму без рефракторного периода. Нарушениями, которые иногда имеют место на этой фазе, являются посткоитальная депрессия и посткоитальная головная боль. Сексуальные дисфункции могут быть симптоматическими, связанными с биологическими нарушениями (биогенные), интрапсихическими, интерперсональными конфликтами (психогенные) или комбинациями этих факторов. На сексуальную функцию могут оказывать неблагоприятное влияние любого рода стрессы, эмоциональные расстройства или пренебрежение сексуальной функцией и физиологией. Дисфункция может длиться всю жизнь или развиться после периода нормального функционирования. Она может быть генерализованной или ситуационной, а это значит, что она ограничивается определенным партнером или определенной ситуацией и может быть либо тотальной, либо парциальной.

Рассматривая эти расстройства, врачи должны исключить психическое расстройство, которое может лежать в основе или вносить свой вклад в дисфункцию. Если расстройство биогенное, оно кодируется по Оси III в DSM-III-R; если оно психогенное, то кодируется по Оси 1. Если участвуют оба фактора, психогенный и биогенный (например, расстройство сексуальной активации; вторичное по отношению и к диабету, и к интрапсихическому конфликту), оба кодируются. В некоторых случаях у больного может иметь место более одной дисфункции (например, расстройство в виде гипоактивного сексуального желания или расстройство в виде отвращения к сексуальной жизни).

РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНЫХ ЖЕЛАНИЙ

Расстройства сексуальных желаний (ранее называемые заторможенными сексуальными желаниями) разделены на два класса: гипоактивные сексуальные желания, характеризующиеся недостаточностью или отсутствием сексуальных фантазий и желаний сексуальной деятельности, и расстройства в виде отвращения к сексуальной жизни, характеризующиеся отвращением или избеганием сексуальных контактов через половые органы с сексуальным партнером. Ниже приведены диагностические критерии для этих расстройств, причем первое из них встречается более часто, чем второе; однако истинная распространенность этих расстройств неизвестна.

Диагностические критерии для расстройства в виде гипоактивных сексуальных желаний:

А. Устойчивые или повторяющиеся недостаточность или отсутствие сексуальных фантазий и желаний сексуальной деятельности. Вывод о недостаточности или отсутствии делается врачом, принимая во внимание факторы, которые влияют на сексуальные функции, такие как возраст, пол и обстоятельства жизни.

Б. Проявление не только во время другого расстройства, классифицируемого по Оси 1 (не сексуальной дисфункции), такого как тяжелая депрессия.

Диагностические критерии для расстройства в виде отвращения к сексуальной жизни:

А. Устойчивые или повторяющиеся крайнее отвращение или избегание всех или почти всех сексуальных контактов через половые органы с сексуальным партнером.

Б. Проявление не только во время другого расстройства, классифицируемого по Оси I (не сексуальной дисфункции), такого как обсессивно-компульсивное расстройство или тяжелая депрессия.

По данным Masters и Johnson, отсутствие желания является одной из наиболее частых жалоб среди женатых пар, причем это более характерно для женщин, чем для мужчин. В одном исследовании приводятся цифры: 35% женщин и 15% мужчин высказывали жалобы на отсутствие желания сексуальной активности.

С расстройством сексуальных желаний связано множество этиологических факторов. Больные с нарушением желания часто тормозят желание, что служит защитой от бессознательного страха по поводу секса. Неприемлемые гомосексуальные импульсы могут также подавлять либидо или вызывать отвращение к гетеросексуальным контактам. Фрейд рассматривал снижение сексуальных желаний как результат торможения во время фаллической психосексуальной фазы и неразрешившихся эдипальных конфликтов. Некоторые мужчины, у которых отмечается фиксация на фаллической стадии развития, боятся влагалища, полагая, что они будут кастрированы, если приблизятся к нему; эта концепция Фрейда называется vagina dentata, поскольку они бессознательно считают, что влагалище имеет зубы. Поэтому они полностью избегают контакта с женскими половыми органами. Отсутствие желания может также быть следствием хронического стресса, тревоги или депрессии. Препараты, подавляющие центральную нервную систему, или понижающие выработку тестостерона, также могут ослаблять желание. Иногда сексуальные импульсы подавляются в результате длительного отсутствия сексуальных контактов. Желание обычно снижается после многих заболеваний, после тяжелых заболеваний или операций, особенно если после них наблюдается расстройство восприятия собственного тела, что особенно характерно после таких операций, как мастэктомия, илеостомия, гистерэктомия и простатэктомия. Утрата желания может быть также выражением враждебности или признаком распадающейся связи.

В одной работе проводилось исследование молодых женатых пар, прервавших половые сношения на период 2 мес; при этом причина разрыва у мужчин и у женщин разные. На мужчин оказывали влияние социальные факторы, такие, как недавняя иммиграция, религия или занятость их жен на работе или отсутствие таковой. Женщины были более озабочены относительно доминирования, принятия решений, привязанности и угрозы мужей уйти из дома. Как мужчины, так и женщины отмечали отсутствие интимности как причину прекращения сексуальной активности. Однако наиболее частой причиной называется прекращение или торможение сексуальной активности.

При постановке диагноза врач должен оценить возраст, общее состояние здоровья и стрессы, имевшие место в жизни больного. Следует попытаться установить основной уровень сексуальных интересов больного перед началом расстройств. Потребность в сексуальных контактах и удовлетворении варьирует у отдельных лиц и у одного и того же лица в разное время. В группе из 100 женатых пар обнаружено, что 8% имели сношения реже одного раза в месяц. В другой группе пар одна треть сообщала об отсутствии сексуальных связей за период времени, в среднем составляющий 8 нед. И, наконец, диагноз не должен ставиться в тех случаях, когда отсутствие желания не является причиной страдания больного.

РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНОЙ АКТИВАЦИИ

Эти расстройства, ранее называемые заторможенной сексуальной активацией, в DSM-III-R подразделяются на: 1) расстройство эрекции у мужчин, характеризующееся повторяющейся и устойчивой частичной или полной неспособностью достигать или поддерживать эрекцию до тех пор, пока не будет закончен половой акт;

2) расстройство сексуальной активации у женщин, характеризующееся повторяющейся и устойчивой частичной или полной неспособностью поддерживать сексуальное возбуждение, сопровождающееся увлажнением и набуханием половых органов до тех пор, пока не будет закончен половой акт. При постановке диагноза принимается во внимание фокус, интенсивность и продолжительность сексуальной активности, в которой участвует субъект. Если стимуляция неадекватна по фокусу, интенсивности или продолжительности, диагноз ставить не следует. Ниже приводятся диагностические критерии для расстройств активации.

Диагностические критерии для расстройства эрекции у мужчин:

А. Либо 1), либо 2):

1) устойчивая или повторяющаяся частичная или полная неспособность у мужчины достигать или поддерживать эрекцию до тех пор, пока не будет закончен половой акт;

2) устойчивое или повторяющееся отсутствие субъективного чувства сексуального возбуждения или удовольствия у мужчины во время сексуальной активности,

Б. Проявление не только во время другого расстройства Оси 1 (не сексуальной дисфункции), такого как тяжелая депрессия Диагностические критерии расстройства сексуальной активации у женщин:

А. Либо 1), либо 2):

1) устойчивая или повторяющаяся частичная или полная неспособность поддерживать сексуальное возбуждение, сопровождающееся увлажнением и набуханием половых органов до тех пор, пока не будет закончен половой акт;

2) устойчивое или повторяющееся отсутствие субъективного чувства сексуального возбуждения или удовольствия у женщины во время сексуальной активности. Б. Проявление не только во время другого расстройства Оси 1 (не сексуальной дисфункции), такого как тяжелая депрессия.

Женщины

Распространенность женских сексуальных расстройств обычно недооценивается. Женщины, у которых отмечается дисфункция на фазе возбуждения, имеют также обычно нарушения на фазе оргазма. В одном исследовании, проведенном на относительно счастливых семейных парах, обнаружено, что у 33% женщин имеются нарушения сексуального возбуждения.

Женское сексуальное торможение связано со многими психологическими факторами. Психологические конфликты могут выражаться через торможение сексуального возбуждения и оргазма; они будут обсуждаться в разделе, посвященном дисфункциям фазы оргазма. У некоторых женщин расстройства фазы возбуждения связаны с диспареунией или с отсутствием желания.

Физиологические исследования дисфункции показали, что гормональный паттерн может вносить вклад в характер реактивности женщин, страдающих нарушением функции на фазе возбуждения. Masters и Johnson обнаружили, что женщины с нормальной реактивностью особенно расположены к сексуальным отношениям перед началом менструации. Женщины с дисфункцией обычно чувствуют наибольшее сексуальное возбуждение сразу же после менструации или во время овуляции. Изменение уровней тессостерона, эстрогенов, пролактина и тироксина также влияет на расстройства возбуждения у женщин.

Мужчины

Расстройство эрекции у мужчин называется также дисфункцией эрекции или импотенцией. При первичной импотенции мужчина никогда не может достигнуть эрекции, достаточной для введения полового члена во влагалище. При вторичной импотенции мужчина успешно достигает эрекции, достаточной для полового акта, в некоторые периоды своей сексуальной жизни, тогда как в другое время он не может этого сделать. При селективной импотенции мужчина при некоторых обстоятельствах способен совершать половой акт, а при других - нет; например, функция может быть нормальной при сношениях с проституткой; но с женой имеет место импотенция.

Вторичная импотенция отмечается у 10-20% всех мужчин. Фрейд часто слышал эти жалобы от своих больных. Среди всех мужчин, лечившихся по поводу сексуальных расстройств, более 50% называют в качестве основной жалобы импотенцию. Первичная импотенция является редким расстройством, встречающимся у 1% мужчин до 35 лет. С возрастом число случаев импотенции увеличивается. Среди взрослых лиц молодого возраста она встречается у 8% населения. Kinsey отмечает, что в возрасте 80 лет 75% мужчин являются импотентами. Masters и Johnson отмечают, что страх импотенции испытывают все мужчины старше 40 лет, что, как полагают исследователи, отражает мужской страх перед утратой вирильности с возрастом. Однако возраст по-разному сказывается на половой функции у разных людей; важнее, чем возраст сам по себе для нормальной половой функции, наличие сексуального партнера.

Этиологически импотенция может быть обусловлена органическими факторами, психологическими факторами или комбинацией их обоих. Многие исследования посвящены анализу соотношения психологической и органической импотенции. Некоторые исследователи сообщают, что частота органической импотенции среди больных, находящихся на лечении в больнице, составляет 75-85%. Другие считают, что эти же самые больные не подверглись адекватному психологическому исследованию и утверждают, что более чем 90% больных страдают импотенцией, которая обусловлена психологически. Ниже перечислены органические причины импотенции или заболевания, вызывающие дисфункцию эрекции: инфекционные или паразитические заболевания - элефантиаз, эпидемический паротит; сердечно-сосудистые заболевания - атеросклероз, аневризма аорты, синдром Лериша, сердечная недостаточность; почечные и урологические заболевания

- болезнь Пейрони, хроническая почечная недостаточность, гидроцеле или варикоцеле; заболевания печени - цирроз (обычно связанный с алкоголизмом); заболевания легких - дыхательная недостаточность; генетические заболевания - синдром Клайн-фелтера, врожденные сосудистые или структуральные нарушения пениса; нарушения, связанные с питанием - недостаточность питания, недостаток витаминов; эндокринные расстройства -сахарный диабет, дисфункция оси гипофиз -надпочечник - яичко, акромегалия, болезнь Аддисона, хромо-фобная аденома, неоплазии надпочечников, микседема, гиперти-реоидизм; неврологические заболевания

- рассеянный склероз, миелит поперечных мышц, дрожательный паралич, эпилепсия лобной доли, заболевания спинного мозга, опухоли центральной нервной системы, амиотрофический боковой склероз, заболевания периферической нервной системы, общий парез, сухотка спинного мозга; фармакологические воздействия - алкоголь и другие вещества, вызывающие привыкание (героин, метадон, морфий, кокаин, фенамин, барбитураты), назначенные с целью лечения препараты (психотропные вещества, антигипертензивные, эстро-гены, антиандрогены); отравления - свинец, гербициды; хирургические операции - перинеальная простатэктомия, абдоминально-перинеальная колонэктомия, симпатэктомия (часто препятствует эякуляции), аортоподвздошный анастомоз, радикальная цистэктомия, ретроперитонеальная лимфаденэктомия; смешанные заболевания

- радиационная терапия, перелом таза, каждое тяжелое системное заболевание или изнуряющее состояние.

Побочное влияние лекарств может нарушать половую функцию целым рядом способов и у мужчин, и у женщин (табл. 6). Кастрация (удаление яичников или яичек) не всегда приводит к сексуальной дисфункции в зависимости от данного субъекта. Эрекция может иметь место и после кастрации. Рефлекторная дуга, возбуждаемая стимуляцией внутренних поверхностей бедер, действует через сакральный отдел спинного мозга на центры эрекции, что и обусловливает это явление.

Фрейд описал один вид импотенции как результат неспособности примириться с чувством привязанности или желания к одной и той же женщине. Такие мужчины могут совершать половой акт только с женщиной, находящейся, как они считают, в униженном положении. Другими факторами, которые могут приводить к импотенции, являются карательное суперэго, неспособность верить, чувство, что партнер не соответствует его желаниям или что он нежелаем для партнера. Может иметь место неспособность выразить сексуальный импульс потому, что человек испытывает страх, тревогу и моральный запрет. В уже сложившейся связи импотенция может отражать трудности между партнерами, особенно если мужчина не может реализовать свои потребности или свой гнев прямым и конструктивным способом.

Важную роль для решения вопроса об этиологии данной дисфункции играет история болезни. Если больной сообщает о том, что у него бывает спонтанная эрекция в периоды времени, когда он не планирует иметь сношения, что бывают также утренние эрекции или нормальная эрекция при мастурбации или при сношениях не с обычным партнером, а с другим, то органическая причина импотенции исключается, и можно не тратить денег на ненужное и дорогостоящее диагностическое исследование.

Целый ряд процедур, и безвредных и инвазивных, используются для того, чтобы отдифференцировать органически обусловленную импотенцию от импотенции функциональной. Эти процедуры включают ноктуральные измерения набухания пениса (эрекции, которые появляются во время сна), в норме связанные с быстрыми движениями глаз; измерение набухания вместе с напряжением; измерения кровяного давления в половом члене наряду с плетизмограммой или ультразвуковым исследованием, с помощью которых измеряется кровоток внутренней артерии наружных половых органов (пудендальной артерии) и измерение латентного времени пудевдального нерва. Другими тестами, используемыми для описания органической основы импотенции, являются тесты переносимости глюкозы, анализ гормонов плазмы, тесты на функцию печени и щитовидной железы, пролактин, FH и FSH и цистометрическое исследование. Инвазивными процедурами являются пенильная артериография, инфузионная кавернозография и радиоактивная ксеноновая пенография. Эти процедуры могут интерпретировать только высококвалифицированные специалисты, и они используются только для тех больных, которые являются кандидатами для сосудистых реконструктивных операций.

Влияние веществ на сексуальную функцию женщины в достаточной мере не исследовано, но женщины, по-видимому, менее подвержены воздействию на сексуальную сферу со стороны фармакологии, чем мужчины. Оральные контрацептивные