Биоэтика: проблема взаимоотношения с биологией, философией, этикой, психологией, медицинской деонтологией и правом

однако новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы в США получили развитие различные более «мягкие» формы психиатрической помощи - частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.п.

Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались еще более драматические события, тоже предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях «антипсихиатров», утверждавших, что «психических болезней» нет, что психиатрический даигноз - это социальный «ярлык», что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиатры - не врачи и т.д.

Социальный контекст «антипсихиатрии» оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики спустя десятилетие после возникновения «антипсихиатрии».

Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

Имея в виду современную формулу «что не запрещено, то разрешено», следует поставить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей? Ответ будет нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных - все это теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.

Главной проблемой при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой.

На протяжении ХIХ в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям врачебного долга и ответственности, «юридическая парадигма» в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.

События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в.

В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал «архаичным» поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация - лишь «особые случаи» в медицине. Уже к концу 50-х гг. в Великобритании добровольная госпитализация происходила в 75% случаев.

Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом плане типичная «проблемная ситуация», поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.

В законе РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже является основополагающим.

Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути дела, отметил ст. 56 закона РСФСР «О здравоохранении», т.к. основным принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия «Положения» с диспансерного психиатрического учета было снято более 1.000.000 человек, а обращаемость в психиатрические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40 - 60 %.

Согласно «Положению» недобровольная госпитализация (без согласия больного или его родственников) производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих.

Итак, в основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «лжи во спасение «. Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии.

Проблема «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения) имеет следующие аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т.д.

Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение «информированного согласия» больного - это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т.д.

В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: «информированное согласие» - это право компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз, насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответственности. В тексте закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.

Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще.

Система современных принципов организации психиатрической помощи включает ещё один важнейший принцип - оказание медицинской помощи в наименее ограничивающих условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей пациентов, получающих здесь медицинскую помощь, с учетом их гражданских прав. Применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при условии «этического мониторинга», непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного нет. Что касается вопроса применения стеснения, то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а это не что иное, как «химическое стеснение». Применение сильнодействующих психотропных лекарств нередко приводит к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям - нарушению двигательной активности, координации т. д.

История психиатрии знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств «…лечение жестокое, иногда смертоносное…» - массивные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. впервые была проделана операция лоботомии (разрушение проводящих путей в лобных долях головного мозга). Вскоре выявились тяжелейшие осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. Среди осложнений, вызываемых этим методом лечения «хирургические осложнения ... возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти и других суставов...».

Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения. Поэтому медико-этическая максима: «Никогда лекарство не должно быть горше болезни», не может быть забыта!

Совершенно особая тема - злоупотребления психиатрией в политических целях. В качестве обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления психиатрией в политических целях, следует упомянуть, во-первых, соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция «вяло текущей шизофрении», почти не встречало серьёзной критики.

Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Характерно, что жертвами «картельной психиатрии» стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у них подняло волну возмущения во всем мире. В итоге в 1988 г. началась демократизация отечественной психиатрии.

2. Эвтаназия.

Термин «Эвтаназия» происходит от греческих слов eu- «хорошо», и thanatos – «смерть», означая буквально «добрая», «хорошая» смерть. В современном понимании, данный термин означает сознательное действие или отказ от действий, приводящие к скорой и безболезненной (не всегда) смерти безнадежно больного человека, с целью прекращения некупируемой боли и страданий.

На практике применяется достаточно четкая классификация эвтаназии.

Medical decision concerning end of life (MDEL), или «медицинское решение о конце жизни». MDEL можно разделить на две большие категории:
1. Собственно эвтаназия - случаи активного участия врача в смерти пациента. Это, собственно, производимое врачом убийство больного с информированного согласия (см. выше) последнего;
2. Ассистируемый врачом суицид (Phisician assisted sucide - PAS), когда врач приготовляет смертельное лекарство, которое больной вводит себе сам.
Случаи, когда роль врача сводится к согласованному с пациентом отказу от назначений, позволяющих продлить жизнь больного, или же к осуществлению мер и/или увеличению доз облегчающего страдания лекарства (например, обезболивающего или снотворного), в результате чего жизнь больного сокращается. В основном - это прием опиоидных анальгетиков. Также, к данной группе следует отнести сознательное информирование безнадежно больного о смертельной дозе принимаемого им препарата.

В настоящее время в обществе имеется две противоположных подхода к проблеме эвтаназии: либеральный и консервативный. Сторонники каждого подхода приводят свои аргументы в пользу эвтаназии.

Сторонники эвтаназии, хотя бы в форме прекращения лечения, считают ее допустимой по нескольким соображениям:

Медицинским - смерть, как последнее средство прекратить страдания больного.
Заботы больного о близких - «не хочу их обременять собой».
Эгоистическим мотивам больного - «хочу умереть достойно».
Биологическим – необходимость уничтожение неполноценных людей из-за угрозы вырождения человека, как биологического вида, вследствие накопление патологических генов в популяции.
Принцип целесообразности – прекращение длительных и безрезультатных мероприятий по поддержанию жизни безнадежных больных, чтобы использовать аппаратуру для реанимации вновь поступивших с меньшим объемом поражений.
Экономические – лечение и поддержание жизни ряда неизлечимых больных требует применения дорогостоящих приборов и лекарств.

Последние три принципа уже широко использовались в фашистской Германии: государственная политика уничтожения «неполноценных», умерщвление тяжелораненых вследствие дефицита медикаментов и госпитальных ресурсов в конце войны.

Противники эвтаназии в любой форме приводят другие аргументы:

Прежде всего, религиозные моральные установки - «не убий» и «любовь к ближнему ради Бога» (самоочищение и путь к Спасению через заботу о тяжело больных людях).
Медицине известны редкие случаи самопроизвольного излечения рака, само развитие медицины суть борьба со смертью и страданием (изыскание новых средств и методов лечения).
При активной социальной позиции общества возможна практически полная реабилитация инвалидов с любой степенью ограничения возможностей, позволяющая вернуть человека к жизни как личность.

В целом, наиболее активными и последовательными противниками эвтаназии являются представители духовенства. Так, они рассматривают любой вид эвтаназии как убийство пациента врачом (в случае активной эвтаназии), или как попустительство самоубийству пациента (пассивная эвтаназия), что и в том, и в другом случае есть преступление законов, положенных Богом.

Ниже приводятся два примера из реальной жизни: скандал вокруг деятельности доктора Джека Кеворкяна (США) и исследование действительных причин смерти мужчин-гомосексуалистов, больных СПИДом, в Голландии.

Трагическая история, произошедшая в США и получившая огромный общественный резонанс: за период с 1990 по 1997 гг. в результате суицида, ассистированного доктором Джеком Кеворкяном наступила смерть нескольких десятков (!) пациентов, больных различными формами рака, болезнью Альцгеймера, синдромом хронической усталости и др. неизлечимыми на сегодняшний день заболеваниями. Джек Кеворкян разработал специальное приспособление для введения яда в организм пациента, оно приводилось в действие, когда пациент сам нажимал особую кнопку, приводящую механизм в действие. И это только те случаи, которые расследованию удалось связать с личностью Джека Кеворкяна.

Установлено, что в Нидерландах 2,1% всех смертей предшествовало так называемое медицинское решение о конце жизни. Эвтаназия и PAS разрешены там, в ограниченных законом случаях, однако, правомерность их применения все еще обсуждается.

Многие исследователи полагают, что частота эвтаназии и PAS у больных СПИДом должна превышать официальные 2,1%. Обращает на себя внимание, проведенный Bindels анализ данных 131 мужчины-гомосексуалиста, которым в период с 1992 по 1995 г. был поставлен диагноз СПИДа, и умерших до 1 января 1995г. Два описанных выше варианта MDEL сравнивали со случаями естественной смерти, к которым относили умерших без какого-либо медицинского вмешательства, что также могло укорачивать жизнь больного.

Мультивариантный анализ показал, что 29 (22%) человек умерли в результате эвтаназии/PAS и 17 (13%) - в результате других MDEL, т. е. одна треть (!) этих мужчин приняла предложенные им медицинские решения о конце жизни.

Существенные статистически значимые различия были обнаружены в возрасте больных на момент постановки диагноза: в группе “эвтаназия/PAS” 72% пациентов были в возрасте 40 лет и старше, тогда как среди умерших естественной смертью таковых было только 38%. Это позволяет предполагать наличие относительного риска применения эвтаназии или ассистируемого суицида.

Возможным объяснением большей частоты MDEL в этой когорте следует считать осведомленность пациентов о течении СПИДа и неэффективности современных методов его лечения.

Приведенные выше факты говорят о готовности ряда врачей оказать содействие в ускорении наступления смерти и готовности некоторых категорий больных принять предложение врача об эвтаназии, что должно заставить общество серьезно задуматься о реальной угрозе того, что в скором будущем оно рискует обратиться к моральной модели, описываемой Ф. Ницше: «…Больной – паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить…».

3. Аборты, ЭКО и контрацепция.

Отношение к проблеме медицинского аборта неоднозначно со времен античности до наших дней. В «Клятве» Гиппократа (V в. до н.э.) четко сформулировано: «…Я не вручу никакой женщине абортивного пессария…». Напротив, Аристотель в «Политике» пишет, что если «…должен родится ребенок сверх положенного числа, то следует прибегнуть к аборту, прежде, чем у зародыша появится чувствительность к жизни…». В «Клятве российского врача» и «Этическом кодексе российского врача», принятых на 4-й конференции Ассоциации врачей России в 1994г. отношение к искусственному прерыванию беременности никак не отражено.

Следует также отметить и юридический аспект данной проблемы. Сама операция искусственного прерывания беременности прошла путь от полного запрещения под страхом смертной казни до полной легализации в наши дни, как права женщины распоряжаться функцией собственного тела.

Революционным достижениями XX века является возможность контрацепции и искусственного оплодотворения. Контрацепция длительное время отвергалась христианством, которое признавало единственной формой предупреждения зачатия воздержание в браке. Это сформировало воззрения врачей, продержавшиеся до начала ХХ века, и только в конце нашего столетия врачебным сословием была принята официальная политика медицинской помощи по контрацепции. ЭКО была неоднозначно встречено духовенством, так как данная процедура, с одной стороны, вмешивается в сам процесс зарождения жизни, а с другой – все-таки позволяет иметь желанного ребенка в бесплодном браке. Нельзя не отметить, что христианские ученые даже самых либеральных взглядов признают только оплодотворение спермой мужа, так как, по их мнению, донорство в подобной ситуации угрожает разрушить сам институт семьи, освященный Богом.

Аборт и ЭКО тесно связаны со статусом эмбриона, со сроком, с которого следует считать его живым существом. В первом случае уничтожается всякий эмбрион, во втором уничтожаются «эмбрионы-дублеры».

С точки зрения католицизма со времен Ф. Аквинского «одушевление» происходит на 40-й после зачатия у мужчин и на 80-й день - у женщин. Врачи длительное время считали плод живым со времени его первого шевеления, регистрации сердцебиения. Несколько в стороне стоит вопрос жизнеспособности (способности выжить вне организма матери), связанный с формированием легочной системы (не ранее 20 недель от зачатия).

С точки зрения современной биологии и эмбриологии человек как биологический индивидуум формируется сразу после слияния родительских половых клеток, когда образуется неповторимый набор генов.

Таким образом, врач должен решить для себя вопрос «когда считать эмбрион человеком?», что бы произвести аборт или уничтожение «запасного» эмбриона, не нарушив заповеди «не убий».

4. Терапия фетальными тканями

Терапия фетальными тканями представляет собой введение в лечебных целях тканей, взятых от плода, извлеченного в результате операции прерывания беременности на поздних сроках (аборты по социальным и медицинским показаниям). Вопрос об этичности подобных процедур следует рассматривать в контексте допустимости абортов вообще.

VII. Список литературы.

Силуянова И. В., «Современная медицина и православие», М., Московское Подворье Свято-Троицкой Сергиевой Лавры», 1998г.
Журнал «Вопросы философии», № 3, 1994 г.
Современная философия: словарь и хрестоматия. «Феникс», Ростов-на-Дону, 1995г.
Философия. Учебник для высших учебных заведений. «Феникс», Ростов-на-Дону, 1995г.
Alexander Leo. Medical Science under Dictatorschip // New England Journal of Medicine.
Bindels PJE, et аl. «Euthanasia and physician-assisted suicide in homosexual men with AIDS». Lancet 1996; 346:499-504.
Feinberg. Human Rights // Moral Problems in Medicine.
Rachels James. Active and Passive Euthanasia // New England Journal of Medicine.