Морфологічна порівняльна характеристика хірургічних способів корекції портальної гіпертензії

дистрофічних змін, а у пізні строки - до некрозу паренхіми та склерозу строми. Зазначені зміни у групі тварин з резекцією Ѕ ТК були менше вираженими, не супроводжувались вираженою гістіолімфоцитарною інфільтрацією. Резекція 50 % ТК сприяє корекції наслідків ПГ у нирках.

При оцінці кількісних показників нирок при ПГ встановлено зменшення площі, периметру, довжини та ширини клубочків. Ці зміни наростають залежно від терміну спостереження. Також встановлено незначне зменшення площі, периметру, довжини та ширини проксимальних канальців. Виявлені зміни співпадають з даними гістологічного дослідження, тобто у ранні строки зменшення елементів нефрону відбувається через набряк, повнокрів’я судин, а у пізні строки спостереження за рахунок розвитку сполучної тканини. При морфометричному порівнянні клубочків НТ кіркової речовини нирок встановлено зменшення їх площі на 44,3, 51,7 та 57,4 % до 11678±4855, 10129±3959, 8931±2448 мкмІ через 30, 90 і 180 діб після моделювання ПГ, відповідно до контролю (20969±9723 мкмІ) (р<0,001). При дослідженні проксимальних канальців встановили, що їх площа через 30, 90 і 180 діб після створення моделі ПГ зменшувалась на 23,42, 41,17 та 12,50 % порівняно з контролем та становила відповідно 1082±602,6 (р>0,05), 831,8±470,2 (р<0,001), 1235±966,6 мкмІ (р>0,05).

У тварин після корекції ПГ формуванням СРА розміри елементів клубочків та проксимальних канальців у правій та лівій нирці були неоднакові. Так у лівій нирці відбувалось зменшення площі клубочків, порівняно з даними тварин з моделлю ПГ та показниками правої нирки після корекції ПГ СРА. При морфометричному порівнянні клубочків НТ кіркової речовини лівої нирки через 30, 90 та 180 діб після корекції ПГ СРА встановлено зменшення їх площі на 70,36, 61,33 та 65,31 % (відповідно 6214±1740, 8107±1802 і 7273±1742, мкмІ) до її показників у контрольних тварин. Поряд з цим виявляли також незначне зменшення лінійних розмірів клубочків лівої нирки (периметру, довжини та ширини), у порівнянні з правою ниркою.

Морфометричні дослідження проксимальних канальців правої нирки засвідчили, що площа їх канальців через 30, 90, 180 діб після корекції ПГ СРА збільшувалась на 124,4, 50,81 та 92,49% порівняно з контролем та становила відповідно 3171±2081 мкмІ (р<0,05), 2131±1339 мкмІ (р>0,05), 2720±884,6 мкмІ (р<0,05). Крім того, спостерігали збільшення периметру, довжини та ширини проксимальних канальців порівняно з даними величинами лівої нирки у цій же групі спостереження та у групі тварин з ПГ.

При морфометричному дослідженні нирок у групі тварин з корекцією ПГ за допомогою резекції Ѕ ТК в клубочках спостерігали зменшення їх площі, периметру, довжини та ширини, у порівнянні з величинами групи тварин з моделлю ПГ. При морфометричному порівнянні клубочків НТ кіркової речовини нирок даної групи тварин через 30, 90 і 180 діб після моделювання ПГ встановлено достовірне зменшення їх площі на 69,89, 67,12 та 67,72 % відповідно до 6315±2573, 6893±2072, 6789±2547 мкмІ, згідно з даними контрольної групи тварин (р<0,001). При дослідженні проксимальних канальців було виявлено збільшення їх розмірів у порівнянні з даними групи тварин з ПГ, а в термін 180 діб приближення до показників контрольної групи тварин. Морфометричні дослідження проксимальних канальців засвідчили, що їх площа через 30 та 180 діб зменшувалась на 40,1 і 19,7 % та збільшувалась на 1,7 % через 90 діб спостереження порівняно з контролем та становила відповідно 845,1±438,3 мкмІ (р<0,01), 1134±590,5 мкмІ (р>0,05), 1436±819,9 мкмІ (р>0,05).

За даними кількісного аналізу змін нирок у групі тварин з корекцією ПГ СРА за власною методикою у клубочках правої нирки встановлено збільшення їх розмірів порівняно з розмірами клубочків лівої нирки у тварин даної групи спостереження та незначне їх зменшення відносно до величин у правій нирці групи тварин з корекцією ПГ СРА за загальноприйнятим методом. При морфометричному порівнянні площі клубочків НТ кіркової речовини правої нирки встановлено зменшення їх величин на 37,2, 36,5 та 23,0 % до 13163±4214 мкмІ (р<0,05), 13320±4258 мкмІ (р<0,05), 16160±1869 мкмІ (р>0,05), відповідно через 30, 90 і 180 після корекції ПГ СРА за власною методикою відповідно до даних контролю. При морфометричному порівнянні площі клубочків НТ кіркової речовини лівої нирки встановлено її зменшення на 59,7, 76,0 та 72,0 % відповідно до 8459±2196 мкмІ (р>0,05), 5045±879,1 мкмІ (р<0,001), 5883±1260 мкмІ (р<0,01) через 30, 90 та 180 діб після корекції ПГ СРА за власною методикою згідно з даними у тварин контролю. При вимірюванні клубочків лівої нирки у тварин з корекцією ПГ СРА за власною методикою виявляли їх зменшення згідно з даними у групі тварин з ПГ та незначне зменшення їх площі і збільшення їх лінійних розмірів порівняно з величинами у лівій нирці групи тварин з корекцією ПГ СРА за загальноприйнятим методом. При дослідженні проксимальних канальців у правій нирці після корекції ПГ СРА за власною методикою встановлено збільшення їх площі, периметру, довжини та ширини порівняно з даними величинами лівої нирки у цій же групі спостереження та у групі тварин з ПГ. Досліджуючи кількісні показники проксимальних канальців у лівій нирці встановлено їх незначне зменшення через 30 і 90 діб та збільшення через 180 діб спостереження відносно до величин у групі тварин з ПГ. Морфометричні дослідження проксимальних канальців правої нирки засвідчили, що площа канальців через 30 діб після корекції ПГ СРА за власною методикою зменшилась на 12,2 %, проте збільшилась на 90 та 180 добу експерименту на 56,0 і 128,1 %, згідно з контролем та становила відповідно 1240±498,8 мкмІ (р<0,05), 2206±1540 мкмІ (р<0,05), 3222±1375 мкмІ (р>0,05). Морфометричні дослідження проксимальних канальців лівої нирки засвідчили: їх площа через 30 та 90 діб після корекції ПГ СРА за власною методикою зменшилась на 48 і 41 %, хоча на 180 добу експерименту вона збільшилась на 19 % порівняно з даними контрольних тварин та становила відповідно 726,6±247,7 мкмІ (р>0,05) та 833,6±143,1 мкмІ (р<0,001).

У підсумку слід зазначити, що ПГ веде до порушення гемодинаміки в органах черевної порожнини, що супроводжується повнокрів'ям, набряком та стазом з переважанням процесів склерозу в пізні терміни. Корекція ПГ резекцією Ѕ ТК є найбільш оптимальною для збереження функції органів черевної порожнини. Корекція ПГ при формуванні СРА власною методикою дає можливість уникнути значного пошкодження структури лівої нирки.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає у встановленні особливостей перебігу й морфологічних змін в органах черевної порожнини при хірургічній корекції портальної гіпертензії. Це завдання вирішене комплексом морфологічних, морфометричних, функціональних та статистичних досліджень.

Портальна гіпертензія у ранні терміни (1 - 3 міс.) призводить до підвищення тиску у ворітній вені від середнього нормативного (0,792±0,076 кПа) у 2,2 рази та до зменшення у 1,6 разів швидкості об’ємного кровотоку, у порівнянні з даними контролю (195,1±2,8 мл/хв). У пізні терміни (6 міс.) тиск у ворітній вені збільшується у 2,6 рази, швидкість об’ємного кровотоку зменшується у 2 рази. Порушення гемодинаміки супроводжуються повнокрів’ям, набряком та стазом в органах черевної порожнини з переважанням процесів склерозу в пізні терміни.

Корекція ПГ формуванням СРА дала можливість покращити морфологічний стан органів черевної порожнини в ранні терміни (1 - 3 місяці), з прогресуванням розвитку сполучної тканини у них через 6 місяців. Тиск у лівій нирковій вені при даній корекції зростає у 2 рази від середнього нормативного (0,791±0,010 кПа). Погіршення кровопостачання у лівій нирці веде до посилення дистрофічних та некротичних процесів в її паренхімі, які характеризуються руйнуванням до 70 % ниркових тілець у пізні терміни спостереження. Збільшення розмірів нефронів правої нирки, вказує на її гіпертрофію.

Найбільш оптимальною для позитивної корекції ПГ з наступним відновленням гістологічної структури органів черевної порожнини та незначним впливом на морфологічний стан нирок є резекція половини довжини тонкої кишки, про що свідчить достовірне збільшення розмірів проксимальних канальців (площі канальців на 72 %) відносно до тварин з ПГ.

Резекція половини тонкої кишки при корекції ПГ зменшує гіпердинамічну циркуляцію в судинах черевної порожнини, покращує гемодинаміку у нирках та знижує тиск у ворітній вені у 1,3 - 2 рази.

Запропонована власна методика корекції ПГ понижує тиск у лівій нирковій вені на 15 %, забезпечує порційне поступлення крові з системи ворітної у ниркову вену, що дає можливість зменшити на 10 % кількість зруйнованих ниркових тілець, зменшити повнокрів'я та набряк. Морфологічні зміни епітелію канальців нефрону, гістіолімфоцитарна інфільтрація, фібробластична реакція, склероз інтерстицію у лівій нирці були меншими, ніж у лівій нирці після корекції ПГ загальноприйнятим способом. При корекції ПГ СРА власною методикою виявлено достовірні зменшення площі клубочків на 19 % (до 5883±1260 мкмІ) та збільшення площі проксимальних канальців на 43 % (до 1688±716,8 мкмІ), відносно до показників при корекції СРА загальноприйнятим способом.

Проведена морфометрична порівняльна характеристика динаміки змін у тканинах печінки при хірургічній корекції ПГ різними способами найбільш позитивною була встановлена - при резекції половини тонкої кишки, при якій через 180 діб у печінці тварин виявлено зменшення діаметру її синусоїдів на 31 % та відносної частки сполучної тканини до 35 % згідно з тваринами при ПГ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дусик А.В. Морфологічні зміни в нирках при портальній гіпертензії та після формування спленоренального анастомозу і резекції тонкої кишки // Вісник Вінницького Національного медичного університету. - 2007. - №11 (11). - С. 68-71.

2. Дусик А.В., Костюк Г.Я., Король А.П. Морфологічні зміни в нирках при портальній гіпертензії // Таврический медико-биолический вестник. - 2006. - Т. 9, №3. - С. 64-66. (Здобувач провів експериментальні дослідження, аналіз отриманих результатів, підготував матеріали до друку).

3. Дусик А.В., Костюк Г.Я., Король А.П. Морфологічні зміни в нирках при портальної гіпертензії та формуванні спленоренального анастомозу // Вісник морфології. - 2006. - №12 (2). - С. 148-151. (Здобувач провів експериментальні дослідження, аналіз отриманих результатів, підготував матеріали до друку).

4. Костюк Г.Я., Дусик А.В. Вплив резекції тонкої кишки на гемодинаміку в системі ворітної вени при портальній гіпертензії // Вісник проблем біології і медицини. - 2006. - №2. - С. 104-105. (Здобувач провів експериментальні дослідження, аналіз отриманих результатів, підготував матеріали до друку).

5. Морфологічні зміни органів черевної порожнини при портальній гіпертензії та після формування спленоренального анастомозу / А.В. Дусик, Г.Я. Костюк, А.П. Король, Д.А. Хмільовий // Вісник проблем біології і медицини. - 2007. - №1. - С. 114-119. (Здобувач провів експериментальні дослідження, аналіз отриманих результатів, підготував матеріали до друку).

6. Деклараційний патент на корисну модель №16498 МПК(2006) А61В 17/04. Спосіб формування спленоренального анастомозу / Дусик А.В., Костюк Г.Я. Заявлено 06.02.2006; Опубл. 15. 08. 2006 // Бюл. №8. (Здобувачем особисто зібрані та проаналізовані літературні джерела з даної проблеми, проведені експериментальні дослідження).

7. Дусик А.В. Резекція тонкої кишки, як один з способів корекції портальної гіпертензії // Молодь та медична наука на початку 21 століття: Мат. 3 Міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених. – Вінниця, 2006. - С.147.

8. Дусик А.В. Портальна гіпертензивна гастропатія // Молодь та перспективи сучасної медичної науки: Мат. 4 Міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених. - Вінниця, 2007. - С. 179.

9. Гістологічні зміни органів черевної порожнини при портальній гіпертензії та після формування спленоренального анастомозу / А.В. Дусик, Г.Я. Костюк, В.І. Дусик, І.Г. Пустовий // Актуальні питання медицини залізничного транспорту: Мат. наук.-практ. конф. - Вінниця, 2006. - С. 23. (Здобувач провів експериментальні дослідження, аналіз отриманих результатів, підготував матеріали до друку).

АНОТАЦІЯ

Дусик А.В. Морфологічна порівняльна характеристика хірургічних способів корекції портальної гіпертензії (експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01 - нормальна анатомія. Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2008.

Вперше в динаміці проведено дослідження гістологічного стану нирок за умов різних способів хірургічної корекції портальної гіпертензії. Встановлено, що у перші місяці після корекції формуванням спленоренального анастомозу у лівій нирці переважають процеси склерозу, у правій нирці - гіпертрофічні.

Вперше розроблено та морфофункціонально обґрунтовано новий спосіб спленоренального анастомозу, який регулює порційність надходження крові у ліву ниркову вену.

Вперше на основі морфологічних та морфометричних характеристик встановлено оптимальну довжину резекції тонкої кишки для корекції портальної гіпертензії. Визначено динаміку гістологічних змін в органах черевної порожнини при даному способі корекції, яка зберігає близькі до норми параметри гемодинаміки у портальній системі та запобігає морфологічним змінам у органах черевної порожнини.

Ключові слова: портальна гіпертензія, органи черевної порожнини, морфологічні зміни, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Дусик А.В. Морфологическая сравнительная характеристика хирургических способов коррекции портальной гипертензии (экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.01 - нормальная анатомия. Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ Украины, Винница, 2008.

В диссертации приведено теоретическое обобщение и новое решение научного задания, которое заключается в установлении особенностей хода и морфологических изменений в органах брюшной полости при хирургической коррекции портальной гипертензии.

Исследование проведено на собаках. Животные были распределены на 5 групп: первая - контрольная группа (3 собаки), вторая, - моделирование развития портальной гипертензии (ПГ) путем сужения воротной вены (12 животных), третья - коррекция ПГ СРА (12 животных), четвертая - коррекция ПГ с помощью резекции 50 % тонкой кишки (ТК) (12 собак), пятая - коррекция ПГ формированием СРА с помощью собственного метода (12 животных).

По окончании срока наблюдения, через 30, 90 и 180 суток, животных выводили из опыта путем передозировки наркоза. При этом измеряли давление и скорость объемного кровотока в системе воротной вены, давление в левой и правой почечных венах. Для гистологического исследования вырезали кусочки тканей желудка, тонкой кишки, толстой кишки, селезенки, поджелудочной железы, печенки и левой и правой почек. С помощью комплекса макрометрических, микрометрических, морфометрических методов проводили исследование органов. В пределах коркового вещества почки оценивали площадь, периметр, длину, ширину клубочков и проксимальних почечных канальцев. С целью прогнозирования функциональных изменений во всех случаях проводили подсчет процента соотношения разрушенных и уцелевших почечных телец в корковых и околомозговых нефронах. В печени определяли диаметр синусоидов и относительную частицу соединительной ткани.

В результате исследования было установлено, что ПГ в ранние сроки (1-3 мес.) приводит к повышению давления в воротной вене от средненормативного (0,792±0,076 кПа) в 2,2 раза и к уменьшению в 1,6 раза скорости объемного кровотока, в сравнении с данными контроля (195,1±2,8 мл/мин). В поздние сроки (6 мес) давление в воротной вене увеличивается в 2,6 раз, скорость объемного кровотока уменьшается в 2 раза.

Впервые в динамике проведено исследование гистологического состояния почек при разных способах хирургической коррекции портальной гипертензии. Установлено, что в первые месяцы после коррекции формированием спленоренального анастомоза (СРА) в левой почке преобладают процессы склероза, в правой почке - гипертрофические. Ухудшение кровоснабжения в левой почке ведет к усилению дистрофических и некротических процессов в ее паренхиме, которые характеризуются разрушением до 70 % почечных телец в поздние сроки наблюдения.

Впервые на основе морфологических и морфометрических характеристик установлено, что наиболее оптимальной методикой для позитивной коррекции ПГ со следующим возобновлением гистологической структуры органов брюшной полости и незначительным влиянием на морфологическое состояние почек есть резекция половины длины тонкой кишки. Определена динамика гистологических изменений в органах брюшной полости и почках при данном способе коррекции, которая сохраняет близкие к норме параметры гемодинамики в портальной системе и предотвращает морфологические изменения в органах брюшной полости. О чем свидетельствует достоверное увеличение площади проксимальных канальцев на 72 % по отношению к животным с ПГ.

Впервые разработан и морфофункционально обоснован новый способ спленоренального анастомоза. Предложенная собственная методика коррекции ПГ понижает давление в левой почечной вене на 15 %, обеспечивает порционное поступление крови из системы воротной вены в почечную вену, что дает возможность уменьшить на 10 % количество разрушенных почечных телец, уменьшить полнокровие и отек. Морфологические изменения эпителия канальцев нефрона, гистиолимфоцитарная инфильтрация, фибробластическая реакция, склероз интерстиция в левой почке при коррекции ПГ СРА собственным методом были меньше, чем в левой почке после коррекции ПГ общепринятым способом. При коррекции ПГ СРА собственным методом обнаружены достоверные уменьшения площади клубочков на 19 % (до 5883±1260 мкмІ) но увеличение площади проксимальних канальцев на 43 % (до 1688±716,8 мкмІ), по отношению к показателям при коррекции СРА общепринятым способом.

Проведена морфометрическая сравнительная характеристика динамики изменений в тканях печенки при хирургической коррекции ПГ разными способами. Наиболее позитивные результаты была получены при резекции половины тонкой кишки, при которой через 180 суток в печени животных обнаружено уменьшение диаметра ее синусоидов на 31 % но относительной частицы соединительной ткани до 35 % в сравнении с животными при ПГ.

Ключевые слова: портальная гипертензия, органы брюшной полости, морфологические изменения, хирургическое лечение.

ANNOTATION

Dusik A.V. Morphological comparative description of surgical methods of correction of portal hypertension (experimental research). - Manuscript.

The thesis for the Degree of Candidate of Medical Science in speciality 14.03.01 - Normal Anatomy. Vinnytsia National Medical University named after M.I. Pirogov of Ministry of Public Health of Ukraine, Vinnytsia, 2008.

In the thesis theoretical generalization and new decision of scientific task which is contained in the establishment of motion peculiarities and morphological changes in the organs of abdominal cavity at the surgical correction of portal hypertension have been cleared up.

First in the research of the histological state of kidneys in the dynamic has been conducted at different methods of surgical correction of portal hypertension. It is set that in the first months after the correction by forming of splenorenal shunting the processes of sclerosis prevail in the left kidney, in a right kidney - hypertrophies.

For the first time a new method of splenorenal shunting, which regulates the portion of blood supply to the left kidney vein has been worked out and morphofunctionaly substantiated

First on the basis of morphological and morphometrical descriptions the optimal length of resection of small intestine for the correction of portal hypertension has been established. The dynamics of histological changes in the organs of abdominal cavity has been determined according to the given method of correction which keeps the parameters of hemodynamics near to the norm in the portal system and prevents morphological changes in the organs of abdominal cavity.

Key words: portal hypertension, organs of abdominal cavity, morphological changes, surgical treatment.

Підписано до друку 23.04.2008 р. Замовл. № 576.

Формат 60х90 1/16 Ум. друк. арк. 0,8 Друк офсетний.

Тираж 100 примірників.

Вінниця. Друкарня ВНМУ ім. М.І.Пирогова, Пирогова, 56.