Информация о типичных экологических проблемах

зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия” [67] содержат перечень характеристик здоровья населения, которые могут быть связаны с состоянием окружающей среды и в некоторых условиях использованы как индикаторы такого состояния.

Источники, которые можно использовать для ответа на вопрос о влиянии на здоровье того или иного вредного вещества, уже обсуждались выше. В разделе о качестве окружающей среды мы упоминали справочник “Вредные химические вещества” [44], а также обзорные публикации МРПТХВ, посвященные токсичным веществам (например, [45]). Для решения “обратной”задачи — ответа на вопрос о том, какие воздействия могут вызвать данную болезнь, можно обратиться к широкому кругу медицинской литературы — от “Медицинской энциклопедии” до “Справочника санитарного врача”.

Наконец, информация по экологической эпидемиологии, медицине труда, сведения о результатах исследовательских проектов представлены во множестве научных монографий, статей, отчетов.

Территориальная статистика заболеваемости

Заболеваемость жителей неблагоприятной в экологическом плане территории является хотя и косвенным, но весьма точным индикатором качества окружающей среды. На основе анализа территориальной статистики можно выделить заболевания, в основе которых, вероятно, лежит действие токсичных веществ. Анализ медицинских и социальных последствий выявленных заболеваний позволяет определить приоритетность решения проблем, связанных с такими заболеваниями.

Разумеется, медицинская информация по краю, области или республики в составе Российской Федерации вряд ли пригодна для исследования локальной проблемы, например влияния состояния окружающей среды на здоровье жителей небольшого промышленного города. Сведения о состоянии здоровья населения города или района просто растворятся в информации краевого или республиканского масштаба. Наоборот, при катастрофах регионального масштаба эта информация довольно хорошо отражает действительное положение дел с изменением структуры заболеваемости населения.

Какая же информация о состоянии здоровья существует на локальном уровне? Первичная информация о состоянии конкретного пациента находится в его личной карточке в поликлинике (или медсанчасти) по месту жительства (или работы) гражданина. Иногда такая информация, помимо бумажной формы, хранится и в различных базах данных в электронном виде у медицинских статистиков в конкретной поликлинике или медсанчасти. Содержание статистических медицинских баз данных часто определяется той или иной страховой компанией, которая обслуживает данное медицинское учреждение. Какие сведения содержится в таких первичных источниках — карточках или базах данных? Обычно основная информация включает:

фамилию, имя, отчество пациента;

пол, возраст;

место постоянного жительства;

обращения к специалистам (дата и результат обращения, то есть установленный, подтвержденный, измененный или снятый диагноз);

диспансерный учет (устанавливается после многократного подтверждения диагноза до его снятия);

снятие с учета (дата, основание снятия, включая смерть пациента).

Информация, собираемая и обрабатываемая местными лечебными учреждениями для страховых компаний, вряд ли может быть для установления взаимосвязи состояния окружающей среды и здоровья населения. Как правило, эта информация, накапливаемая для целей страховой компании, содержит сведения, носящие, в основном, экономический характер.

В общем, в области здоровья населения наблюдается та же “информационная пирамида”, что и в других областях. На “первичном” уровне содержится много ценной информации о состоянии здоровья населения, которая теряется при передаче обобщающих форм на вышестоящие уровни и не отражена в статистических материалах, которые готовятся на этих уровнях. Поэтому, например, если необходимо выяснить состояние здоровья населения, проживающего вокруг промышленного объекта, во многих случаях придется обрабатывать информацию практически вручную, запросив ее в местном лечебном учреждении, или в нескольких лечебных учреждениях, обслуживающих данную территорию. При этом надо отдавать себе отчет в объеме информации и ее пригодности для обработки. Многие записи в карточках попросту трудночитаемы, а количество же пациентов в первичном лечебном учреждении может достигать нескольких десятков тысяч. Наконец, доступ к информации о состоянии здоровья конкретных граждан ограничен по соображениям врачебной тайны.

Право на информацию и здоровье населения Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан [68] Статья 19. Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, рациональных нормах питания, о продукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, о других факторах. Эта информация предоставляется местной администрацией через средства массовой информации или непосредственно гражданам по их запросам в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации. Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» [69] Статья 5. Права граждан РСФСР 3. Граждане РСФСР при обращении на предприятия и в организации имеют право на получение от них в пределах их компетенции полных и достоверных сведений: о состоянии среды обитания и здоровья населения, эпидемиологической обстановке, действующих санитарных правилах; о принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия и их результатах; о качестве выпускаемых товаров народного потребления, в том числе пищевых продуктов, а также питьевой воды. Статья 8. Права предприятий и организаций 1. Предприятия и организации при обращении в органы государственной власти и управления имеют право на получение от них на договорной основе информации о санитарно-эпидемиологической обстановке, состоянии окружающей природной среды, заболеваемости населения, действующих санитарных правилах.

Какова дальнейшая судьба первичной медицинской информации? В своем полном виде она остается только в картах пациентов. На уровне лечебного учреждения эта информация объединяется в несколько статистических форм и отправляется в вышестоящее медицинское учреждение — в отделы здравоохранения (районные или городские отделы медицинской статистики) или в центральную районную (городскую) больницу. Основная статистическая форма — это годовая форма №12 “Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения”, утвержденная постановлением Госкомстата России от 10. 06. 1993 г. № 83. Эта форма разделена по возрастным категориям:

дети до 14 лет,

подростки 15-17 лет,

взрослые.

Отдельно по детям составляется годовая отчетная форма №31 “Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам”, утвержденная постановлением Госкомстата России 25. 07. 1993 г. №82. Далее на уровне района (или города) составляются объединенные статистические формы и переправляются в орган управления здравоохранения республики (в составе Российской Федерации), края или области. Далее после очередного объединения медицинской статистики на этом уровне информация подается в Минздрав России, и наконец, Минздрав готовит сводный отчет, который направляется в Госкомстат.

Некоторая информация о заболеваемости населения имеется и у местных центров санитарно-эпидемиологического надзора. Форма, подобная упомянутой форме № 12, отражает территориальную статистику заболеваемости с точки зрения эпидемиологической обстановки. На верхних уровнях в системе Госсанэпиднадзора публикуется уже упомянутый Государственный доклад “О санитарно-эпидемиологической обстановке в России” и (в некоторых регионах) аналогичные доклады территориального уровня.

Сложности при сборе информации

Как показывает практика, сбор достоверной медицинской информации является наиболее сложной частью исследования. В целом, система здравоохранения не отличается информационной открытостью — это относится как к сети лечебных учреждений, так и к “вертикали” Госсанэпиднадзора. Медицинские учреждения — учреждения ведомственные, их действия по подготовке и предоставлению информации независимым организациям могут зависеть от разрешения вышестоящей медицинской организации, и не бесплатны

Не надо забывать, что первичная информация о состоянии здоровья отдельных граждан, с одной стороны, составляет врачебную тайну, а с другой — является необходимой для проведения полноценного медико-экологического исследования. Здесь практически единственным выходом для независимой организации являются те или иные формы сотрудничества с медицинским учреждением, возможно, платного. Это может быть заказ поликлинике на подготовку той или иной информации на основе карточек пациентов, участие специалистов учреждения в проводимом обследовании и т.п.

Особо надо отметить сложность сбора информации о состоянии здоровья населения закрытых городов (города военной химии и “атомные” города), а также городов, созданных на основе крупного производства. Большинство жителей этих городов обслуживается медсанчастями предприятий или спецмедсанчастями, которые нередко вообще не предоставляют информацию о состоянии здоровья населения, причем иногда даже самим пациентам. Известны случаи, когда медицинские карточки, выданные гражданам после неоднократных требований об их предоставлении медсанчастью предприятия, не содержали никакой информации об обследованиях состояния здоровья во время трудовой деятельности (вероятно, она была предварительно удалена).

Врачебная тайна Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан [68] Статья 61. Врачебная тайна Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: 1. в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; 2. при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 3. по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; 4. в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; 5. при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Отметим, что на практике положений действующего законодательства (напр., ст. 5 Закона РСФСР “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения”) оказывается недостаточно для того, чтобы обеспечить доступ независимых организаций к полной территориальной статистике, отражающей состояние здоровья населения. В принципе, во многих регионах существует практика платного предоставления справок о состоянии здоровья населения, основанная на ст.8 упомянутого закона. Такие справки, предоставляемые как местными управлениями здравоохранения, так и органами Госсанэпиднадзора, могут быть необходимы предприятиям в качестве исходной информации при подготовке материалов оценки воздействия на окружающую среду намечаемой деятельности. Характер такой справки, ее содержание ничем не регламентированы и могут быть существенно различны в каждом конкретном случае.

Привлечение специалистов

В некоторых случаях общественной организации, которая занимается проблемами здоровья населения, приходится прибегать к помощи независимых центров или специалистов, нередко на платной основе. Иногда таким образом проводятся довольно масштабные комплексные исследования, включающие как медицинскую компоненту (обследования, анализ медицинской статистики), так и измерения параметров состояния окружающей среды. Часто важным элементом таких проектов является и сотрудничество с местными медицинскими учреждениями (например, поликлиниками), в которых хранится первичная информация о здоровье населения.

Такая ситуация является частным случаем работы с экспертами или консультантами, и к ней применимы соответствующие рекомендации, содержащиеся в главе 7 данной книги. Особо отметим лишь один момент взаимного непонимания, характерный для подобных ситуаций. Нередко специалист стремится ограничиться добросовестным описанием частных случаев, избегая выводов общего характера. В то же время организация — инициатор проекта ожидает от него далеко идущих выводов и обобщений. Этот вопрос — характер возможных выводов — должен быть обсужден заранее. Конечно, специалист не может еще до начала исследования принять обязательство установить причинно-следственную связь между заболеваемостью и состоянием окружающей среды. Тем не менее, практически в любом случае можно, например, сравнить полученную картину с известными данными для экологически неблагополучных и относительно благополучных территорий — и необходимость такого сравнения может быть зафиксирована заранее.

В заключение авторы хотели бы еще раз предостеречь организации или группы, не работающие профессионально в данной области, от поспешных, недостаточно обоснованных, но категоричных заявлений относительно причинно-следственной связи между загрязнением окружающей среды и тем или иным заболеванием. Достоверные выводы такого рода могут быть сделаны лишь на основании серьезных исследований. Не углубляясь специально в такие исследования, можно ограничиться выводами о том, что наблюдаемая концентрация вредного вещества (при данном пути поступления в организм и времени воздействия) может представлять опасность для здоровья или может быть причиной наблюдаемой заболеваемости.

Недоказанность причинно-следственной связи не означает ее отсутствия. Поэтому обоснованных соображений о возможности такой связи может оказаться достаточно для того, чтобы сформулировать проблему для органов государственной власти, представителей предприятия-загрязнителя. Основанием для постановки проблемы могут быть, например, случаи, описанные в специальной литературе, или то, что такая связь была достоверно установлена в более или менее сходной ситуации.

Список литературы:

"Экологическая информация и