Анализ уровня суицидального риска у людей с аддиктивным поведением

семьях больных, чему способствует не только генетическая наследственность, но и характер воспитания детей эмоционально холодными материями, или людьми, ощущающими себя в другой действительности, подчиняющимися другим нормам и находящими в событиях и вещах особый символический смысл. [8]

Психологическая концепция.

З. Фрейд первый пытался объяснить суицид как выражение неосознанных интрапсихических конфликтов, например, неосознанной враждебности по отношению к внутренне любимому объекту. С этой точки зрения суицид моет рассматриваться как 2убийство на 180 градусов". В качестве психологической причины суицида З. Фрейд рассматривал отца, но он никогда не писал специальных работ о суициде. Многие из его ранних взглядов содержатся в знаменитой работе 1917г. "Печаль и меланхолия", в которой он приводит психодинамическое объяснение депрессии. В частности, Фрейд сравнил тяжелую депрессию с нормальным чувством горя вследствие утраты. Он предположил, что большинство индивидов справляются с потерей любимого человека посредством переживания горя. Однако Фрейд считал, что существуют отдельные восприимчивые индивиды, для которых чувство утраты непереносимо и вызывает чрезмерный гнев. Данные индивиды испытывают амбивалентное ощущение. С помощью интернализации они сохраняют ментальный образ любимого человека, и он становится частью Эго. Гнев, направленный на любимый объект, невозможно выразить и, вследствие этого, они трансформируют его в самоосуждение и хотят наказать себя. Когда данные ощущения достигают критического уровня, они могут привести к позыву на самоуничтожение. В более поздних работах он вновь затрагивал тему суицида. Фрейд представлял индивидов в виде закрытой энергосистемы, количество психической энергии (либидо) в которой в каждый отдельный момент времени ограничено. Он предполагал наличие двух основных сил - Эроса и Танатоса, находящихся в динамическом равновесии. Эрос является жизненной силой, направленной на выживание, а Танатос, инстинкт смерти, побуждает нас к прекращению существования. В течение жизни индивида между данными силами существует постоянное взаимодействие. Фрейд считал, что угрожающие мысли и переживания таятся в подсознании, питаясь энергией либидо. В результате использования данной энергии подобным образом, равновесие системы может нарушаться в направлении недостатка доступной энергии для роста и развития. В такой ситуации возникает риск, что жизненные силы личности могут оказаться вытесненными силами смерти. Эрос со временем стареет, вечный же Танатос остается в высшей степени напористым "до самого конца, на всем протяжении жизни человека, достигая своей цели лишь приводя его к смерти". [33]

По существу, Фрейд рассматривал суицид как возможность выхода из этой интрапсихической борьбы. Хотя, по его мнению, суицид и убийство представляют собой проявления импульсивного и разрушительного влияния Танатоса, но убийство - это агрессия, устремленная на других, а суицид - это агрессия, направленная на себя. Однако очень важно, подчеркивал Фрейд, что убийство нельзя оправдать, и оно моет быть предотвращено. Суицид также, по сути, является убийством наизнанку, но должен быть оправдан и может быть предотвращен.

Последователь школы психоанализа, американский ученый Карл Меннингер развил представления З. Фрейда о суициде, исследовав их глубинные мотивы. Он выделил три основные части суицидального поведения:

желание убить; суициденты, будучи в большинстве случаев инфантильными личностями, реагируют яростью на помехи или препятствия, стоящие на пути реализации их желаний;

желание быть убитым; если убийство является крайней формой агрессии, то суицид представляет собой высшую степень подчинения: человек не может выдержать укоров совести и страданий из-за нарушения моральных норм и потому видит искупление вины лишь в прекращении жизни;

желание умереть; оно является распространенным среди людей, склонных подвергать свою жизнь необоснованному риску, а также среди больных, считающих смерть единственным лекарством от телесных и душевных мучений. [13]

Таким образом, если у человека возникают сразу три опасных К. Меннингером желания, то суицид превращается в неотвратимую реальность.

К. Юнг считал, что самоубийство представляет собой процесс внутреннего конфликта, который производит "напряженность". Эта напряженность ведет к эквивалентности альтернативного пути, одним из которых является самоубийство. "Суицидальное поведение есть результат следования по разрешающему пути сопряженных решений, каждое решение, определяется порогами напряженности или аффектом". Он отмечал, что бессознательное стремление человека к духовному перерождению может стать важной причиной смерти от собственных рук. Люди не только желают уйти от невыносимых условий настоящей жизни, совершая самоубийство, они торопятся со своим метафорическим возвращением во чрево матери. Только после того, как они превратятся в вновь рожденных детей, появится чувство безопасности. Это стремление обусловлено актуализацией архетипа коллективного бессознательного, принимающего различные формы.

Адлер рассматривает суицидальное поведение как намеренное в процессе борьбы за успех лиц с чувством собственной неполноценности. Суицид в его понимании предстает, как акт сохранения своей индивидуальности в стремлении преодолеть жизненные проблемы и покорить значимых других. Смысл суицида сводится к желанию с одной стороны уничтожить значимых других, якобы ответственных за его сниженную самооценку, а с другой - вызвать у них сочувствие и осуждение их окружающими.

А.Г. Амбрумова полагала, что категория жизненного смысла - одна из наиболее общих интегральных характеристик жизнепонимания и жизнеощущения личности на индивидуально-психологическом уровне. В обыденных нормальных условиях проблема жизненного смысла не встает, перекрываясь обычно интересами бытия и его запросами. При этом, как правило, имеется негативное отношение к смерти, неприятие ее, отнесение ее в разряд трагических свершений. Смысл жизни представляет большое содержательное разнообразие, индивидуализированное в сознании конкретных лиц, с широким диапазоном оценок жизненного смысла соответственно личностной оптимистической или пессимистической установке. Наиболее уязвимыми в этом плане жизненными периодами, когда личность обращается к смыслу жизни и пересматривает ее ценность, являются юношеский и пожилой возраст. Обычно события и ситуации, заставляющие человека пересматривать свое отношение к прошлому и настоящему, совпадают с понятием психологического кризиса, характеризующегося блокадой жизненных целей. Небезынтересно, что для истинного суицида характерно не только выраженное негативное отношение к жизни, но, как ни парадоксально, и своеобразное позитивное ценностное отношение к смерти. [12]

1.5 Роль аддикции в формировании суицидального поведения

За последние годы резко повысился уровень самоубийств, что многие причинно связывают с увеличением употребления, особенно молодежью, алкоголя и различных наркотических веществ. По данным ряда авторов уровни суицидов среди наркоманов и алкоголиков приблизительно одинаковы и составляют в среднем 7% пациентов с алкогольной или наркоманической зависимостью. В США среди лиц, страдающих алкоголизмом, на 5% больше самоубийств, чем в общей популяции. В США, по крайней мере, у ј всех самоубийц наблюдалось злоупотребление алкоголем, причем риск совершения в течение жизни суицида у людей с алкогольной зависимостью не намного ниже, чем у страдающих депрессией. Факт, что около 60% самоубийств совершаются в состоянии алкогольного опьянения. [17]

У многих людей риск суицида не обязательно возникает как итог тяжелой зависимости. У многих при чрезмерном употреблении алкоголя и состоянии опьянения повышается риск несчастных случаев, агрессии и суицида в силу снижения способности к контролю своих побуждений и конструктивному мышлению. Алкоголь способствует краху когнитивных способностей, утрате гибкости мышления и возможности принимать альтернативные решения. Алкоголики, как правило, совершают самоубийство, если находятся в состоянии опьянения при наличии множества накопившихся проблем. Аутоагрессивные проявления у больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями представлены тремя основными формами: суицидальным поведением, включающим тенденции, завершенные суициды и попытки, а также несуицидальными формами аутоагрессий - самоповреждениями и аутоагрессивными передозировками. По данным ВОЗ это имеет отношение к 40-60% всех суицидальных проявлений. В России 7-15% самоубийств приходятся на долю больных алкоголизмом. [24]

Суицидальные попытки больных алкоголизмом и токсикоманиями являются истинными или демонстративно-шантажными. Особое положение занимает вариант истинных суицидальных попыток, протекающих по типу импульсивного поведения, возникающего на высоте аффекта. Острые аффективно обусловленные суицидальные попытки причинно связаны с обострением компульсивного влечения и провоцируются часто объективно несущественным микросоциальным конфликтом.

Суицидальное поведение определяется триадой взаимодействующих суицидальных факторов: особенностью наркотической психопатизации личности, выраженностью патологического влечения к наркотику и личностной значимостью микросоциального конфликта. От степени выраженности каждого из названных факторов зависит вид суицидальной попытки. [10] По уровню летальности суициды при самоотравлениях находятся на втором-третьем месте, уступая самоповешениям. При этом доля лекарственных препаратов составляет более 65% всех случаев и такая тенденция скорее объясняется доступностью различных химических веществ, в частности лекарственных препаратов. Большинство авторов отмечают преобладание психотропных препаратов при реализации суицидальных тенденций, в частности транквилизаторов бензодиазепиного ряда.

Особенности суицидальных отравлений привлекают внимание не только психиатров, но и врачей других специальностей, оказывающих ургентную помощь суицидентам, которых в первую очередь интересуют влияние психопатологических расстройств на клинико-токсикологическую структуру и динамику отравлений. Психопатологическая симптоматика, в основном синдромы выключения и помрачения сознания, часто рассматриваются как критерии степени тяжести суицидальных отравлений.

Клинико-токсикологическая картина острых умышленных отравлений обуславливается дозой принятого вещества, временем экспозиции, преморбидным фоном, а чаще всего, ведущими медиаторными синдромами, которые являются результатом стимуляции или угнетения симпатической и парасимпатической систем. Определение медиаторного синдрома и степени его тяжести имеет важное значение для установления этиологии суицидальных отравлений при невозможности получить объективные сведения об употребленном веществе.

Достоверно выросло за последние годы число самоотравлений, особенно среди молодых мужчин (до 19 лет). Увеличение числа отравлений можно связать не только с легкой доступностью различных, в частности лекарственных средств, но и с изменением представлений о так называемой эстетической стороне самоубийства. Следует отметить, что за последние годы резко вырос (в 2,5 раза) удельный вес самоотравлений при снижении числа самопорезов и колото-рубленых ранений.

Выбор средств для совершения суицидальных попыток в зависимости от возраста неоднороден. Так, у лиц 15-19 лет преобладают микстные отравления с преимущественным использованием препаратов из "домашней аптечки" (35,6%), или приёмом антигистаминных средств (21,9%). Удельный вес психотропных препаратов в общей структуре самоотравлений относительно стабилен и наиболее значим в более старших возрастных группах (20-59 лет). С возрастом увеличивается частота использования с суицидальной целью уксусной кислоты и гипотензивных препаратов, достигая максимума у лиц 60 лет и старше. [39]

Глава 2.

2.1 Суицид как следствие социально-психологической дезадаптации личности

Концепция суицидального поведения, выдвинутая А.Г. Амбрумовой, В.А. Тихоненко, основана на результатах обширных наблюдений, экспериментов и теоретических поисков. Следует сказать, что понятия социально-психологической адаптации и дезадаптации в применении к суициду как единичного явления, остаются незыблемыми. Эта концепция вобрала в себя социальные и личностные категории, факторы внутренней и внешней среды, их ролевое значение в формировании суицидального поведения. Под адаптацией авторы понимают приспособление - соответствие между живой системой и внешними условиями, причем адаптация - это и процесс, и его результат, то есть определенная организация. Понятие дезадаптации отражает различную степень и качество несоответствия организма и среды. Полное соответствие способствовать развитию, полное не соответствие - несовместимо с жизнедеятельностью. К системам, занимающим промежуточное положение между этими двумя полюсами, в одинаковой мере применима и адаптация и дезадаптации. В первом случае происходят позитивные приспособительные и компенсаторные процессы, во втором - компенсаторные процессы оказываются несостоятельными, что может привести к дезорганизованному поведению. Эти положения применимы и к специфически человеческой форме адаптации-социально-психологической. [35]

Процесс социально-психологической адаптации развертывается по четырем основным направлениям человеческой деятельности: преобразовательному, познавательному, ценностно-ориентационному и коммуникативному. В условиях экстремальной ситуации разные личности не одинаково перестраивают свою приспособительную тактику. Наиболее устойчивые из них за счет пластичности и резервов сохраняет прежний общий уровень адаптации. Другая часть характеризуется временным снижением этого уровня, вплоть до его минимизации, но без "полома" основных четырех направлений и их качественной трансформации. Когда экстремальные нагрузки падают на почву, измененную конституционально, или в процессе онтогенеза, тогда вероятность полома, парциального выпадения одного или нескольких направлений адаптационного процесса значительно возрастает. В таких случаях социально-психологическая дезадаптация влечет за собой качественную трансформацию приспособительного процесса, появление патологических форм адаптации и компенсаторных образований за счет сохранившихся направлений. Авторы считают необходимым различать объективную и субъективную стороны дезадаптации. Объективно дезадаптация проявляется в поведении; субъективное же ее выражение - широкая гамма психоэмоциональных сдвигов. В результате теоретического анализа авторы пришли к заключению, что социально-психологическая дезадаптация является общей предпосылкой суицидального поведения. Выделяются две фазы: предиспозициионная и суицидальная. Решающее значение для перехода этой фазы в суицидальную имеет конфликт, который занимает центральное, стратегическое положение в структуре рассматриваемого акта. Конфликт, переживаемый личностью, образуется из двух или нескольких разнонаправленных тенденций, одну из которых составляет основная, актуальная в данный момент потребность человека, а другую - тенденция, препятствующая ее удовлетворению. Конфликт может быть как внутренним, так и внешним в зависимости от стрессора. Самым опасным, не находящим своего разрешения и приобретающим черты экстремальности, является конфликт равносильных тенденций. Предиспозициионная фаза является предпосылкой суицидального акта и может быть обусловлена разными причинами. Конфликт сопровождается крайне тягостным переживанием напряжения и стремлением его ликвидировать. Суицидальная фаза представляет собой процесс устранения конфликта за счет саморазрушения субъекта. По определению А.Г. Амбрумовой "суицид есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого и неразрешенного микросоциального конфликта". Суицидальное поведение рассматривается как один из видов общеповеденческих реакций человека в экстремальных ситуациях по всему континууму индивидуальных вариаций - от безусловной психической нормы до выраженной патологии. Наиболее существенным моментом социально-психологической адаптации человека является социализация, содержание которой составляют морально-нравственные представления, социально значимые оценки и формы поведения, определяемые включенностью в ту или иную социальную среду. Предиспозициионная дезадаптация личности приводит к тому, что количество известных ему вариантов разрешения конфликта резко ограничивается или сведено к нолю, а знаемые варианты решений субъективно оцениваются как неэффективные или неприемлемые. Вследствие этого конфликт приобретает характер неразрешимости и сопровождается крайне тягостными переживаниями. В этой критической точке дезадаптация и конфликт с высокой вероятностью могут перейти в суицидальную фазу, т.е. принимается решение о суициде, как единственном способе ликвидировать конфликт путем самоуничтожения. [29]. Если представить эту концепцию в виде схемы, то она будет выглядеть следующим образом:

Социально-ситуационные факторы конфликт Социально-психологическая дезадаптация

Крах ценностных установок Личностные факторы

Провоцирующие факторы.

Мотивационная готовность. Суицид.

Предрасполагающие внешние факторы.

2.2 Психология переживаний

Предметом нашего анализа являются процессы, которые в обыденном языке удачно выражаются словом "переживание" (в том значении, в котором "пережить" значит перенести какие-либо, обычно тягостные, события, преодолеть какое-нибудь тяжелое чувство или состояние, вытерпеть, выдержать и т.д.) и в то же время не нашли своего отражения в научном психологическом понятии переживания.

Когда мы обеспокоены тем, как небезразличный нам человек переживет постигшую его утрату, это тревога не о его способности чувствовать страдание" испытывать его (т.е. не о способности переживать в традиционном психологическом смысле термина), а совсем о другом - о том, как ему удастся преодолеть страдание, выдержать испытание, выйти из кризиса и восстановить душевное равновесие, словом, психологически справиться с ситуацией. Речь идет о некотором активном, результативном внутреннем процессе, реально преобразующем психологическую ситуацию, о переживании - деятельности.

Достаточно взглянуть на традиционное психологическое понятие переживания, чтобы убедиться, что оно имеет мало общего с идеей переживания-деятельности. Это традиционное понятие задается через категорию психического явления. Всякое психическое явление характеризуется своей отнесенностью к той или иной "модальности" (чувству, воле, представлению, памяти, мышлению и т.д.), а со стороны внутренней структуры, во-первых, наличием "имманентной предметности", или предметного содержания [18], и, во-вторых, тем, что оно непосредственно испытывается субъектом, дано ему. Последний аспект психического явления и зафиксирован в понятии переживания. Таким образом, переживание в психологии понимается как непосредственная внутренняя субъективная данность психического явления в отличие от его содержания и "модальности". С этой точки зрения теоретически осмысленны, хотя и режут слух, такие изредка употребляемые выражения, как "мыслительное переживание", "зрительное переживание" и т.п. [5].

Типология режимов функционирования сознания.

В зарубежной психологии проблема переживания активно изучается в рамках исследования процессов психологической защиты, компенсации, совпадающего поведения. Здесь описана масса фактов, создана развитая техника теоретической работы с ними, накоплен большой методический опыт практической работы с личностью, находящейся в критической жизненной ситуации. В последние годы эта область стала предметом пристального внимания многих советских психологов и психиатров. Теория же деятельности оставалась несколько в стороне от этой проблематики.

Существуют четыре ключевых понятия, которыми в современной психологии описываются критические жизненные ситуации. Это понятия стресса, фрустрации, конфликта и кризиса. Положение таково, что исследователи, которые изучают одну из этих тем, любую критическую ситуацию подводят под излюбленную категорию, так что для психоаналитика всякая такая ситуация является ситуацией конфликта, для последователей Г. Селье - ситуацией стресса и т.д., а авторы, чьи интересы специально не связаны с этой проблематикой, при выборе понятия стресса, конфликта, фрустрации или кризиса исходят в основном из интуитивных или стилистических соображений. Все это приводит к большой терминологической путанице.

Типология "состояний" поведения.

В затруднительной для субъекта ситуации мы можем наблюдать формы поведения, соответствующие каждому из этих четырех типов.

Поведение первого типа, мотивосообразное и подчиненное организующей цели, заведомо не является фрустрационным. Причем здесь важны именно эти внутренние его характеристики, ибо сам по себе внешний вид поведения (будь то наблюдаемое безразличие субъекта к только что манившей его цели, деструктивные действия или агрессия) не может однозначно свидетельствовать о наличии у субъекта состояния фрустрации: ведь мы можем иметь дело с произвольным использованием той же агрессии (или любых других, обычно автоматически относящихся к фрустрационному поведению актов), использованием, сопровождающимся, как правило, самоэкзальтацией с разыгрыванием соответствующего эмоционального состояния (ярости) и исходящим из сознательного расчета таким путем достичь цели. [31]

Такое псевдофрустрационное поведение может перейти в форму поведения второго типа: умышленно "закатив истерику" в надежде добиться своего, человек теряет контроль над своим поведением, он уже не волен остановиться, вообще регулировать свои действия. Произвольность, т.е. контроль со стороны воли, утрачен, однако это не значит, что полностью утрачен контроль со стороны сознания. Поскольку это поведение более не организуется целью, оно теряет психологический статус целенаправленного действия, но, тем не менее, сохраняет еще статус средства реализации исходного мотива ситуации, иначе говоря, в сознании сохраняется смысловая связь между поведением и мотивом, надежда на разрешение ситуации. Хорошей иллюстрацией этого типа поведения могут служить рентные истерические реакции, которые образовались в результате "добровольного усиления рефлексов" [19], но впоследствии стали непроизвольными. При этом, как показывают, например, наблюдения военных врачей, солдаты, страдавшие истерическими гиперкинезами, хорошо осознавали связь усиленного дрожания с возможностью избежать возвращения на поле боя.

Для поведения третьего тира характерна как раз утрата связи, через которую от мотива передается действию смысл. Человек лишается сознательного контроля над связью своего поведения с исходным мотивом: хотя отдельные действия его остаются еще целенаправленными, он действует уже не "ради чего-то", а "вследствие чего-то". Таково упоминавшееся поведение человека, целенаправленно дерущегося у кассы со своим конкурентом в то время, как поезд отходит от станции. "Мотивация здесь, - говорит Н. Майер, - отделяется от причинения как объясняющее понятие" [19].

Поведение четвертого типа, пользуясь термином К. Гольдштейна, можно назвать "катастрофическим". Это поведение не контролируется ни волей, ни сознанием субъекта, оно и дезорганизовано, и не стоит в содержательно-смысловой связи с мотивом ситуации. Последнее, важно заметить, не означает, что прерваны и другие возможные виды связей между мотивом и поведением (в первую очередь "энергетические"), поскольку, будь это так, не было бы никаких оснований рассматривать это поведение в отношении фрустрированного мотива и квалифицировать как "мотивонесообразное". Предположение, что психологическая ситуация продолжает определяться фрустрированным мотивом, является необходимым условием рассмотрения поведения как следствия фрустрации.

Итак, каждому из понятий, фиксирующих идею критической ситуации, соответствует особое категориальное поле, задающее нормы функционирования этого понятия, которые необходимо учитывать для его критического употребления. Такое категориальное поле в плане онтологии отражает особое измерение жизнедеятельности человека, обладающее собственными закономерностями и характеризуемое присущими ему условиями жизнедеятельности, типом активности и специфической внутренней необходимостью. Сведем все эти характеристики в табл.1. [11]

Таблица 1. Типология критических ситуаций

Онтологическое поле	Тип активности	Внутренняя необходимость	Нормальные условия	Тип критической ситуации
"Витальность"	Жизнедеятельность организма	Здесь-и-теперь удовлетворение	Непосредственная данность жизненных благ	Стресс
Отдельное жизненное отношение	Деятельность	Реализация мотива	Трудность	Фрустрация
Внутренний мир	Сознание	Внутренняя согласованность	Сложность	Конфликт
Жизнь как целое	Воля	Реализация жизненного замысла	Трудность и сложность	Кризис

Каково значение этих различении для анализа критических ситуаций и для теории переживания вообще? Данная типология дает возможность более дифференцирование описывать экстремальные жизненные ситуации.

Разумеется, конкретное событие может затронуть сразу все "измерения" жизни, вызвав одновременно и стресс, и фрустрацию, и конфликт, и кризис, но именно эта эмпирическая интерференция разных критических ситуаций и создает необходимость их строгого различения.

Конкретная критическая ситуация не застывшее образование, она имеет сложную внутреннюю динамику, в которой различные типы ситуаций невозможности взаимовлияют друг на друга через внутренние состояния, внешнее поведение и его объективные следствия. Скажем, затруднения при попытке достичь некоторой цели в силу продолжительного неудовлетворения потребности могут вызвать нарастание стресса, которое, в свою очередь, отрицательно окажется на осуществляемой деятельности и приведет к фрустрации; далее агрессивные побуждения или реакции, порожденные фрустрацией, могут вступить в конфликт с моральными установками субъекта, конфликт вновь вызовет увеличение стресса и т.д. Основная проблематичность критической ситуации может при этом смещаться из одного "измерения" в другое. [1]

Хотя переживание, в каком бы виде оно ни представало в различных концепциях, - в виде ли психологической защиты, компенсации или совладения, редко рассматривается как процесс, направляемый осознанной целью, оно считается всеми авторами процессом, в том или ином виде подчиняющимся целевой детерминации. Анализ литературы показывает, что целевые детерминанты, приписываемые процессам переживания, совпадают с основными "внутренними необходимостями" жизнедеятельности, которые были обнаружены нами при обсуждении проблемы критической ситуации:

1. Здесь-и-теперь удовлетворение.

2. Реализация мотива (удовлетворение потребности).

3. Упорядочение внутреннего мира.

4. Самоактуализация.

Итак, в психологической литературе более или менее подробно проанализированы два типа переживаний, глобально оцениваемых как негативные и позитивные, "удачные" и "неудачные". Приняв, хотя и не общепринятое, но наиболее распространенное созначение их соответственно с психологической защитой и совладением, приводим в табл.2 их основные характеристики. [1]

Таблица 2. Характеристики "удачных" и "неудачных" процессов в переживании

Характеристики	Защита	Совладение
Основные цели	Устранение, предотвращение или смягчение неудовольствия	Приспособление к действительности, позволяющее удовлетворять потребности
Характер протекания: произвольность, сознательность	Вынужденные, автоматические, большей частью неосознаваемые и ригидные процессы	Целенаправленные, во многом осознаваемые и гибкие процессы
отношение к внешней и внутренней реальности	Отрицание, искажение, сокрытие от себя реальности, бегство от нее, самообман	Ориентация на признание и принятие реальности, активное исследование реальной ситуации
дифференцированность	Формы поведения, не учитывающие целостной ситуации, действующие "напролом"	Реалистический учет целостной ситуации, умение пожертвовать частным и сиюминутным. Способность разбивать всю проблему на мелкие потенциально разрешимые задачи
отношение к помощи в ходе переживания	Либо отсутствие поиска помощи и отвержение предлагаемой, либо стремление все возложить на помогающего, самоустранившись от решения собственных проблем	Активный поиск и принятие помощи
Результаты, следствия и функции	Иногда невроз. Частное улучшение (например, локальное снижение напряжения, субъективная интеграция поведения, устранение неприятных или болезненных ощущений) ценой ухудшения всей ситуации, регресса, объективной дезинтеграции поведения. Спасают от потрясения, предоставляя субъекту время для подготовки других, более эффективных способов переживания	Обеспечивают упорядоченное, контролируемое удовлетворение потребностей и импульсов. Удерживают субъекта от регресса, ведут к накоплению индивидуального опыта совладения с жизненными проблемами

2.3 Депрессия и суицид

Взаимоотношение между депрессией и суицидом является часто упоминаемым аспектом, при которой риск суицида оценивается примерно в 10-15% в сравнении с 1-2% в основной популяции. Показаны различия уровня суицидальности в зависимости от типа депрессии. Так, риск самоубийства при тяжелых униполярных депрессиях составляет 15%, при биполярных аффективных расстройствах - 20%. При этом надо помнить, что цифры у различных авторов колеблются в очень больших пределах. По мнению ряда авторов, наивысший уровень депрессий среди женщин и молодежи. [15]

Большое значение при депрессивных переживаниях играют сверхценные бредовые переживания. Целесообразно разделять мотивы, возникающие на почве страха от мотивов, порождаемых чувством вины. Суицидальное поведение при этом имеет для больного различное смысловое значение. В первом случае суицид становится средством избежания: боязни "еще худшего", как наказания за бредовую виновность; неминуемых мучительных страданий и ужасной гибели при первичной бредовой ипохондрии, или тяжкой нужды при бреде обнищания. Во втором случае суицид является средством самонаказания не из страха перед неумолимой судьбой, а по безжалостному приговору собственной совести, не оставляющей никаких возможностей для дальнейшего существования. При бреде самоуничтожения резко снижается чувство собственной значимости, могут появляться суицидальные тенденции, порождаемые желанием больного освободить близких от своего присутствия. У депрессивных пациентов без бредовых переживаний мотивы суицидального поведения, обусловлены ощущением самоизмененности и своеобразной сверхценной трактовкой этого ощущения. Ощущение измененности связано с рядом депрессивных симптомов, значимость которых для больных определяется актуальностью для личности уровня психического функционирования. Одним из таких симптомов является психическая анестезия, которая выражается в невозможность испытывать чувства радости, печали, сочувствия. Утрачивается интерес ко всему, что раньше любил и цени, доминирует представление о себе как о "тупом и безжизненном". Эти переживания нередко мотивируют суицидальные действия. Больные говорят, что жить в состоянии эмоциональной выхолощенности, уподобляясь роботу, становится невозможным. Собственная жизнь оценивается больным как вегетативное существование, смерть представляется желанным выходом и избавлением. [3]

Можно выделить также депрессивных больных, мотивы суицидального поведения которых относятся скорее к объективно измененной внешней ситуации, нежели к проявлениям депрессивного заболевания как такового. Мотивы суицидальных действий лежат в области интерперсональных отношений и конфликтов со значимыми для больного лицами. Здесь суицидальное поведение чаще носит манипулятивный характер, т.е. речь в этих случаях идет об использовании его с целью изменения ситуации в благоприятном для себя направлении. Суицидальные высказывания и действия диктуются желанием наказать окружающих, вызвать у них чувство вины, изменить отношение к больному и т.п. [40]

2.4 Аномалии личности и суицид

При основном диагнозе расстройство личности суициды отмечаются около 9% и почти до 30% у лиц с акцентуацией характера.

Наиболее суицидальны лица с пограничными, антисоциальными расстройствами и при нарциссизме. [15]

Согласно МКБ-10 в плане высокого суицидального риска выделяют пограничное расстройство личности, антисоциальную личность, личность с выраженным нарциссизмом, истерическую и ананкастную личности. Для пограничных личностей характерно существенное нарушение Я - идентичности, чувство одиночества, трудности в сохранении стабильных межличностных отношений, постоянные внутренние противоречия. В качестве психологической защиты чаще всего используется механизм диссоциации, результатом чего все делится на хорошее или плохое. Для такой личности характерна алекситимия, трудности в различении своих эмоций и эмоций окружающих, реального и воображаемого. Самооценка резко колеблется от низкой до переоценки своей личности в соответствии с эмоциональной лабильностью. Суицид развивается в ярости и отчаянии стереотипа жизни. [36]

Антисоциальная личность подобна пограничной, включая, кроме того, дефекты в развитии моральных и этических ценностей. Им свойственны недостаток эмпатии, выраженный эгоцентризм, презрение к окружающим. Они агрессивны, склонны к импульсивности, эмоционально неустойчивы. Суициды совершаются в состоянии ярости при угрозе наказания.

Для личностей с нарциссическими наклонностями характерно постоянное раздвоение между стремлением доказать свою неординарность и превосходство и переживанием стыда, ненависти и страха при угрозе срыва своих устремлений. В соответствии с этим и окружающие разделены на индивидов, которые способствуют их возвышению, и индивидов, которые не разделяют его точку зрения. Вспышки гнева и агрессии возникают в тех случаях, если ситуация позволяет. Суицидальное поведение формируется при утрате социальных позиций, внешней привлекательности в связи с болезнью, постарение, падением престижа и прочее, т.е. тех факторов, которые создавали иллюзию его необыкновенности.

Истерической личности свойственны преувеличенная эмоциональность и стремление привлекать к себе внимание. Недостаточная способность и желание разбираться в эмоциях и потребностях окружающих часто приводит их к конфликтам и разочарованиям. Неудачи переживаются очень остро, а напряжение и разочарование легко приводят такую личность в депрессию. Истерические личности совершают суицид после глубоких разочарованиях, при переживании своей ненужности (одиночество, смерть любимого человека, падение социального престижа и прочее). [4]

Как показывает статистика, в экономически развитых странах эпидемические болезни в 20 веке уступили место росту хронических заболеваний, особенно тех, которые обусловлены воздействием среды на нервно-эмоциональную сферу. Риск суицида достаточно велик при многих соматических заболеваниях. Выделяется целая группа тяжелых соматических заболеваний с очень высоким риском суицида. Частота суицидов колеблется в диапазоне от 16 до 70%. Установлено, что среди всех суицидентов с соматическим заболеванием 46% составляют больные с сосудистыми расстройствами. [4]

По мнению П.К. Анохина при психосоматических заболеваниях мотивационное возбуждение не может обеспечить афферентный синтез, принятие решения, формирования аппарата "цели" и всего поведенческого акта, смену мотиваций. Психосоматическое заболевание есть адаптивный процесс, протекающий во времени, имеющий периоды адаптации и срыва адаптационного процесса, включающий физиологический и психологический компоненты, и поведенческий. [16]

Имеется мнение об особой роли агрессивности в происхождении психосоматических расстройств. Широко обсуждается соотношение понятий агрессивности и фрустрации. Под фрустрацией многие авторы понимают состояние дискомфорта индивида и попытки его совладать с ним в случаях блокировки достижений жизненных целей. Ряд авторов подчеркивали обязательность соматовегетативных расстройств в структуре эмоционального стресса, депрессивных состояний и невротической депрессии, в частности.

В рамках психоцентрического подхода формулируется концепция соматизации как "базисного механизма" реакции человека на стресс. Соматизация определяется как "выражение личностного или социального дистресса в идиоме телесных жалоб с требованием медицинской помощи". Выделяются три основных компонента соматизации: собственно телесных ощущений, когнитивный (осмысление интерпретация симптомов пациентами в аспекте угрозы собственному здоровью) и поведенческий (действия и социальные связи субъекта, которые вытекают из интерпретации собственных ощущений). В числе факторов, предрасполагающих к соматизированным реакциям, указывается выраженность истерических (гистрионных) черт. В рамках таких представлений все функциональные нарушения и алгические синдромы интерпретируются как соматические проявления личностных, тревожно-фобических, аффективных расстройств. Соматизация часто развивается как результат физиологического сопровождения эмоционального раздражителя, существенной части первичного психического расстройства, внимание пациента фиксируется на типичных соматовегетативных проявлениях тревоги, таких как нарушение функции дыхания (гипервентиляция), боль грудной клетке, сердцебиение, расстройства желудочно-кишечного тракта. [29]

Выводы по теоретической части

Оценивая результаты многолетних исследований различными специалистами самоубийств и, особенно, мер по их предупреждению, вряд ли можно быть удовлетворенным. Печален тот факт, что наиболее подвержены суицидальным действиям молодежь и люди пожилого возраста. По прежнему сохраняется рост самоубийств во многих странах мира. Самоубийства встречаются почти во всех нациях, народностях и любых слоях населения. Гибель любого человека вызывает отрицательный резонанс среди близких и окружающих. Гибнет большое количество людей трудоспособного возраста, которые могли бы приносить пользу другим людям и обществу.

Имеются ли какие-либо перспективы в разрешении этой сложной, трудной для исследователей проблемы. Вызывают определенный интерес работы по оценке самосознания у суицидентов, попытки количественного определения изменений психики с помощью психологических и психофизиологических методик (внимания, памяти, эмоций, мышления). Затрудняют эту работу отсутствие специфичности у суицидальности; способность любого обыденного события вызвать реализацию суицидальных мыслей. К тому же определяемые на современном этапе изменения в психической сфере суицидентов, присущи им только в периоды эмоционального напряжения в условиях конфликтных ситуаций. В благоприятные периоды их показатели не отличаются от показателей психически здоровых (не суицидентов).

В настоящее время определена структура суицидального процесса, который охватывает период времени от появления усталости от жизни и желания умереть до суицидальных мыслей, суицидальных попыток и завершенных самоубийств. Продолжительность суицидального процесса может быть различной - от нескольких часов и дней до нескольких месяцев и лет, а иногда, и на протяжении всей жизни. Суицидальный процесс может быть подавлен за счет произвольного контроля и регуляции своего поведения, прерван в результате лечения, потерять актуальность спонтанно или завершиться в связи с самоубийством. Динамика развития суицидального процесса определяется взаимодействием факторов суицидального риска и защитных факторов. Как ранее, так и в настоящее время внимание исследователей фокусировалось на изучении факторов суицидального риска.

Выявление на