Карагандинская Государственная Медицинская Академия
Кафедра глазных, ЛОР – болезней с курсом реаниматологии
Реферат
"Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока"
Караганда 2008
Диагностические критерии сепсиса
| Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев: |
| Общие критерии
|
Гипертермия, температура >38,3o
C
Гипотермия, температура <36o
C
Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)
Тахипноэ
Нарушение сознания
Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)
Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета
|
| Критерии воспаления
|
Лейкоцитоз > 12´109
/л
Лейкопения < 4´109
/л
Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов
Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы
Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы
|
| Гемодинамические критерии
|
Артериальная гипотензия: АДсист
а
<90 мм. рт. ст., АДср
а
<70 мм. рт. ст., или снижение АДсист
более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист
как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.
Сатурация SV
O2
>70%
Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м2
|
| Критерии органной дисфункции
|
Артериальная гипоксемия PaO2
/FiO2
<300
Острая олигурия <0,5 мл/кг ´час
Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%).
Нарушения коагуляции: АПТВb
>60 сек. или МНОс
>1,5
Тромбоцитопения < 100´109
/л
Гипербилирубинемия >70 ммоль/л
Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)
|
| Показатели тканевой гипоперфузии
|
Гиперлактатемия >1 ммоль/л
Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей
|
| Примечание: a
АДсист
- систолическое артериальное давление, АДср
- среднее артериальное давление.; b
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; с
Международное нормализованное отношение |
Классификация сепсиса
| Патологический процесс |
Клинико-лабораторные признаки |
| Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) |
Характеризуется двумя или более из следующих признаков:
– температура ³38o
С или £36o
С
– ЧСС ³90/мин
– ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2
£32 мм.рт. ст.)
– Лейкоциты крови >12´109
/мл или
<4´109
/мл, или незрелых форм >10% |
| Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов |
Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа |
| Тяжелый сепсис |
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания |
| Септический шок |
Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов |
| Дополнительные определения |
Синдром полиорганной дисфункции
|
Дисфункция по 2 и более системам органов |
| Рефрактерный септический шок |
Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки |
Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе
| Системы органов
|
Клинико-лабораторные критерии
|
| Сердечнососудистая система |
Систолическое АД ≤90 mmHg или среднее АД ≤ 70 mmHg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии |
| Мочевыделительная система |
Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения |
| Дыхательная система |
Респираторный индекс (PaO2
/FiO2
) ≤ 250 mmHg или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ |
| Печень |
Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы |
| Свертывающая система |
Число тромбоцитов < 100.000 мм3
или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Метаболическая дисфункция |
-pH ≤ 7,3
– дефицит оснований ≥ 5,0 мЭкв/л
– лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы
|
| ЦНС |
Балл по шкале Глазго менее 15 |
Шкала
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки эффективности терапии.
| Оценка |
Показатель |
1 балл |
2 балла |
3 балла |
4 балла |
| Оксигенация |
PaO2
/FiO2
,
мм рт. ст.
|
<400 |
<300 |
<200 |
<100 |
Сердечно-
Сосудистая
Система
|
Среднее АД,
мм рт. ст.
или вазопрессоры,
мкг/кг/мин
|
<70
|
Дофамин < 5
или добутамин
|
Дофамин 5–15
или норадреналин
< 0.1
|
Дофамин>15
или норадреналин
> 0.1
|
| Коагуляция |
Тромбоциты,
тыс/мкл
|
<150 |
<100 |
<50 |
<20 |
| Печень |
Билирубин,
ммоль/л
|
20–32 |
33–101 |
102–201 |
>204 |
| Почки |
Креатинин,
мкмоль/л
|
100–171 |
171–299 |
300–440 |
>440 |
| ЦНС |
Шкала Глазго,
баллы
|
13–14 |
10–12 |
6–9 |
<6 |
Практическое значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе
- Дифференциальная диагностика стерильного инфицированного панкреонекроза (PCT=FNA, однако в реальном времени)
- Определение показаний к релапаротомии (при ведении больных в режиме «по требованию»)
- Дифференциальная диагностика «псевдосепсиса» и синдрома лихорадки неясного генеза
- Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного ОРДС
- Определение показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики, экстракорпоральные методы)
- Критерий включения при проведении испытаний новых методов лечения.
Хирургическое лечение сепсиса
Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Хирургическое лечение должно быть направлено на адекватную санацию гнойно-воспалительных очагов. Методы хирургического вмешательства при этом включают:
1. дренирование гнойных полостей
2. удаление очагов инфицированного некроза
3. удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
| Условия возникновения |
Средства 1-го ряда |
Альтернативные средства |
Сепсис,
развившийся
во
внебольничных
условиях
|
Амоксициллин/клавуланат
+/-аминогликозид
Ампициллин/сульбактам
+/-аминогликозид
Цефтриаксон+/-
метронидазол
Цефотаксим+/-
метронидазол
|
Ципрофлоксацин+/-
метронидазол
Офлоксацин+/-
метронидазол
Пефлоксацин+/-
метронидазол
Левофлоксацин+/-
метронидазол
Моксифлоксацин
|
Сепсис,
развившийся
в
условиях
стационара,
APACHE II < 15,
без ПОН
|
Цефепим+/-
метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
|
Имипенем
Меропенем
Цефтазидим+/-
метронидазол
Ципрофлоксацин+/-
метронидазол
|
Сепсис,
развившийся
в
условиях
стационара,
APACHEII > 15,
и / или ПОН
|
Имепенем
Меропенем
|
Цефтазидим+/-
метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
Ципрофлоксацин+/-
метронидазол
|
Вазопрессоры и инотропная поддержка
Начало вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной нагрузки (ЦВД 8–12 mmHg). Препараты выбора – дофамин и(или) норадреналин (мезатон). Подбор доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср > 65 mmHg, диурез > 0.5 мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного сердечного индекса (SvO2
< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01–0.04 МЕ/мин.
Респираторная терапия:
· Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела.
· Давление плато < 30 см вод. ст.
· Оптимальное ПДКВ (обычно 10–15 см вод. ст.).
· Применение маневров открытия альвеол («рекруитмент»).
· Преимущественное использование вспомогательных режимов.
Кортикостероиды:
· Использование гидрокортизона в дозах 240–300 мг/сут на протяжении 5–7 дней в комплексной терапии СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью (по данным АКТГ-теста).
· При отсутствии возможности проведения АКТГ-теста прибегают к эмпирическому назначению гидрокортизона в указанных дозах.
Контроль гликемии
Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5–6.1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5–1 МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы – каждые 1–4 часа в зависимости от клинической ситуации.
Активированный протеин С (Зигрис)
· Введение АПС (дротрекогин альфа активированный, Зигрис) в дозировке 24 мкг/кг/мин в течение 96 часов снижает риск летального исхода.
· Показания – сепсис с тяжестью состояния более 25 баллов по шкале APACHEIIили развитие двухкомпонентной полиорганной недостаточностью.
Внутривенные иммуноглобулины
Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной
терапии тяжелого сепсиса и септического шока, является в настоящее время единственным доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM«ПЕНТАГЛОБИН» в дозе 3–5 мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд. Оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжёлым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРАСНЕ-II –20–25 баллов.
Профилактика тромбоза глубоких вен
· Использование гепаринов в профилактических дозах позволяет снизить летальность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
· С этой целью могут применяться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина.
· Эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов выше, чем нефракционированных.
Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта
· Частота возникновения стресс-язв достигет 52,8%.
· Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной
помпы в 2 и более раз снижают риск осложнений.
· Основное направление профилактики и лечения – поддержание pH выше 3,5 (до 6,0).
· Важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.
Экстракорпоральная детоксикация
· Применение заместительной почечной терапии показано при развитии острой почечной недостаточности в рамках полиорганной недостаточности.
· Возможно применение продолженных и интермиттирующих процедур
· Продолженная вено-венозная гемо(диа) фильтрация предпочтительнее у гемодинамически нестабильных пациентов и пациентов с клиникой отека головного мозга.
· Возможно применение высокообъемных процедур при септическом шоке с целью патогенетической терапии.
Нутритивная поддержка
· Энергетическая ценность – 25–35 ккал/кг/24 час – острая фаза
· Энергетическая ценность – 35–50 ккал/кг/24 час – фаза стабильного гиперметаболизма;
· Глюкоза – < 6 г/кг/24 час;
· Липиды – 0,5–1 г/кг/24 час;
· Белки – 1,2–2,0 г/кг/24 час (0,20–0,35 г. азота/кг/24 час), тщательный контроль за азотистым балансом;
· Электролиты – Na+,
K+
, Ca2
соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P2
(> 16 ммоль/24 час) + Mg2
(>200 мг/24 час)
· Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24–36 часов
· Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.
· Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.
Литература
1. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство. – М.: Издательство НЦССХ им А.Н. Бакулева, 2004. – 130 с.
2. Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. – Спб.: «Питер», 2003. – 853 с.
|