Реферат
на тему: «Диагностика остеосклероза и остеотомии»
Диагностика остеосклероза
По местоположению и объему поражения скелета остеосклероз может быть местным, ограниченным или распространенным и системным. Ограниченный остеосклероз чаще всего имеет характер реактивный, но обычно занимает границу между здоровой костной тканью и каким-нибудь хроническим воспалительным очагом. Это так называемый склерозирующий остит. Таков, например, остеосклероз при остеомиелите и сифилисе и даже, хотя и в значительно более редких случаях, при диафизарном туберкулезе, когда вокруг участка поражения возникает более или менее толстый демаркационный остео-склеротический вал. Остеосклероз особенно хорошо выражен в стенке секвестральной коробки хронического абсцесса Броди, а также — опять-таки в менее отчетливо выраженной степени — вокруг туберкулезной костной каверны. Очень значительным бывает остеосклероз при нередкой разновидности хронического остеомиелита — так наз. склерозирующем остеомиелите Гарре.
В последнее время стали известны остеосклерозы, обусловленные статико-механическими причинами при так наз. явлениях перестройки костей. Таков, например, так называемый склерозирующий сакроплеит, наблюдаемый главным образом у женщин в обеих подвздошных костях кнаружи от ярестцово-подвздошных сочленений.
Особую роль играют в рентгенодиагностике остесклероза практически очень важные остеосклерозы на типичном месте, а именно в теле позвонка. Обнаруживается так называемый мраморный позвонок, выделяющийся среди других плотностью своей тени и полной бесструктурностью, обычно с сохраненной нормальной формой, однако подчас и слегка увеличенный или, наоборот, уменьшенный в размерах.
Распространенный остеосклероз захватывает кости конечности или нескольких конечностей. Он наблюдается при мелореостозе Лери в виде чрезвычайно характерных наплывов на одной стороне больших и малых трубчатых костей одной конечности, т. е. мономелически. Чаще всего распространенный остеосклероз встречается при болезни Педжета и главным образом при метастатическом раке, а именно его остеопластической форме, которая свойственна, в первую очередь, раку предстательной железы, -а также раку молочной железы, иногда желудка, бронхов и других локализаций первичной опухоли.
Системный остеосклероз играет в современной клинической рентгенодиагностике выдающуюся роль, т. к. он полиэтиологичен, обнаруживается при весьма различных во всех отношениях болезнях и этим самым порождает сложную развернутую дифференциальную диагностику. Системный остеосклероз встречается при врожденной болезни — так наз. врожденных системных диафизарных гиперостозах множественных диафизарных склерозах, или склерозирующих гиперостозах, или болезни Энгельмана.
Но наиболее ярко выражен системный остеосклероз при врожденной мраморной болезни, где он является ведущим и решающим симптомом. Эту же разновидность остеосклероза приходится рентгенологически наблюдать при миелоостеосклерозе [миелофиброзе, или остеосклеротической анемии], лейкозе и миелозе лейкемическом и алейкемическом, лимфогранулематозе, болезни Педжета, метастатическом остеопластической раке. Значительный системный остеосклероз является также характерным рентгенологическим признаком при приобретенной системной мраморной болезни и при флюорозе костей, а также, хотя и менее отчетливо выраженный, при действии на костную систему в период внутриутробного развития и в раннем детском возрасте различных металлов — свинца, ртути, висмута и пр.
Остеосклероз ведет к снижению механических качеств, к уменьшению упругости костей и служит причиной их патологической ломкости. Внешний вид костей при остеосклерозе на секционном столе и, особенно в рентгенологическом изображении создает ложное впечатление об их крепости, в действительности же «мраморные кости» хрупки, как палочки мела. Просверлить кость при остеосклерозе дрелью или распилить ее гораздо легче, чем нормальную кость. Чаще всего при врожденном системном остеосклерозе ломаются кости нижних конечностей, особенно бедро. Заживление может происходить при остеосклерозе без особых нарушений, в обычные сроки, однако бывают и отклонения в ту или иную сторону.
Рентгенодиагностика остеосклероза требует осведомленности об анатомо-физиологических основах остеосклерозах, а также о физико-технических условиях рентгенологического исследования. Если, например, кость «не пробита» лучами, т. е. снимок произведен слишком мягкими лучами или срок съемки был недостаточен, то и нормальная кость может симулировать остеосклероз. Равным образом кость, пораженная отчетливым гиперостозом, т. е. увеличенная в диаметре и утолщенная, поглощая рентгеновы лучи больше, чем в нормальных условиях, сама по себе может давать повышенную интенсивность костной тени и стать причиной для необоснованного заключения о наличии остеосклероза. С другой стороны, при противоположных условиях может оказаться просмотренной небольшая степень остеосклероза. Границы рентгенодиагностики и определение степени остеосклероза различны для различных областей тела, зависят от толщины снимаемой области, от прилегающих мягких тканей и т. д.
В дифференциально-диагностическом отношении необходимо учесть, что не всякое интенсивное затемнение костей с потерей их структурного рисунка означает именно остеосклероз. Гомогенное затемнение дают при рентгенологическом исследовании и участки септического и особенно асептического остеонекроза (при остеохондропатиях). Компрессионный или импрессионный переломы губчатого вещества, например тела позвонка, также могут симулировать остеосклероз. Обширные костные разрастания при неврогенных остеоартропатиях (в первую очередь при сирингомиелии и сухотке спинного мозга) своей интенсивной однородной тенью в окружности суставов подчас также указывают (из-за наслоения и сложения теней) на наличие остеосклероза, в то время как на самом деле дальнейший гистологический контроль истинного остеосклероза не обнаруживает.
ОСТЕОТОМИЯ — операция пересечения кости; производится для устранения порочного положения конечности, возникшего в результате различных патологических процессов костей и суставов.
Впервые остеотомию произвел в 1826 г. Бартон из Филадельфии; при анкилозе тазобедренного сустава он обнажил кость и перепилил ее между вертелами. Более широкое распространение остеотомия получила после того, как Лангенбек сделал ее подкожно. В дальнейшем остеотомия была усовершенствована многочисленными иностранными и отечественными ортопедами [Лоренц, Гант, Гоффа, Шанц, Кохер, Кирмиссон, Р. Р. Вреден, А. А. Козловский, Э. Ю. Остен-Сакеп, Т. С. Зацепин и др.].
Остеотомия — это операция искусственного перелома кости в заранее намеченном участке. Отломки устанавливают в положении, обеспечивающем устранение деформации, и фиксируют до полного срастания.
Показания и противопоказания: анкилозы в функционально невыгодном положении, контрактуры и искривления костей различного происхождения (врожденного и приобретенного).
Остеотомия не следует производить у истощенных лиц, при незаконченном туберкулезном процессе, у больных, страдающих диабетом, при рахите у детей, а также при незначительных искривлениях.
Подготовка к операции.
Остеотомия должна выполняться при строгом соблюдении асептики; метод остеотомии избирается в зависимости от характера и места деформации. Перед остеотомией проводится полное обследование больного, подготовка кожи операционного поля к предстоящему вмешательству.
Для операции необходим набор костных инструментов. Был предложен специальный инструмент — остеотом — прямое долото с равномерно скошенными поверхностями и нанесенными на клинке сантиметровыми делениями. Но можно пользоваться и обычным плоским долотом соответствующей ширины.
Каждая остеотомия заканчивается наложением большой гипсовой повязки. Для повязки следует подготовить не менее 12—15 хорошо нагипсованных бинтов шириной 18— 20 см, длиной 3 м.
При подвертельной остеотомии накладывают повязку в виде полукорсета с шиной на нижнюю конечность. Однако иногда она может оказаться недостаточной для фиксации области остеотомии и приходится ее дополнять «штаниной» на здоровое бедро.
Обезболивание при остеотомии должно быть достаточно полным, чаще применяют общий эфирный наркоз. При выполнении отдельных видов остеотомии (надмыщелковая плеча, надлодыжковая) можно применять анестезию по А. В. Вишневскому или же внутри-костную.
Техника операции.
Из существующих способов остеотомии наиболее часто применяют: линейную (поперечную, косую), углообразную, шарнирную и для удлинения конечности остеотомии может быть закрытой (подкожной) или открытой. Закрытый способ применяют только для поперечной остеотомии, все прочие виды остеотомии выполняются исключительно открытым способом.
Закрытая остеотомия производится из небольшого (4—5 см)продольного разреза кожи и мягких тканей, непосредственно до кости. В рану по скальпелю вводят долото, затем нож извлекают.
Упираясь в кость инструментом, следует сделать несколько продольных движений для рассечения надкостницы и поперечных, скребущих — для ее отслойки, а затем повернуть долото и установить его под прямым углом к длиннику кости. Отрывистыми несильными ударами молотка постепенно пересекают кость. Когда осталось рассечь 1—1,5 см,долото удаляют, а сохранившийся нерассеченный участок переламывают рычагообразными движениями конечности. Отломки устанавливают в необходимое положение. Рану зашивают несколькими кетгутовыми швами. Накладывают гипсовую повязку, которой фиксируют конечность до прочного срастания отломков. Рентгенологически контролируют положение отломков.
Открытая остеотомия отличается тем, что разрез удлиняют и производят послойно. Крючками разводят мягкие ткани, распатором отделяют надкостницу, обнажают кость, а под нее для изоляции мягких тканей подводят элеваторы. В этом случае рассечение кости и установку фрагментов производят под контролем глаза. Швы накладывают послойно. Конечность фиксируют гипсовой повязкой.
Остеотомии чаще производят на нижней конечности. На верхней конечности остеотомии производят при неправильно сросшемся переломе плечевой кости, при фиксированной внутренней ротации предплечья. При неправильно сросшемся переломе рассечение кости, чаще в косом направлении, производят на уровне костной мозоли.
При ротационной деформации производят поперечную остеотомию в верхней трети диафиза через передневнутренний разрез; при остальных искривлениях — в надмыщелковой области, поперечную или с удалением небольшого клина — через заднелятеральный разрез.
На нижней конечности приходится делать подвертельную остеотомию при анкилозах тазобедренного сустава в порочном положении, при невправленных вывихах бедра. Подвертельная остеотомия бывает поперечной, косой, углообразной, шарнирной, окончатой или по типу «вилкования».
Наиболее типичной является открытая подвертельная линейная поперечная остеотомия по Ганту.
Она выполняется следующим образом: больной лежит на здоровом боку, продольный разрез мягких тканей длиной 8—10 смначинают у основания большого вертела, после отслоения надкостницы кость рассекают перпендикулярно к ее длиннику. Дистальный отломок отклоняют в необходимом направлении. Накладывают послойно швы и большую гипсовую повязку на срок не менее 3—4 месяцев.
Косая подвертельная остеотомия по Гоффа позволяет не только устранить деформацию, но иногда несколько удлинить конечность. Техника косой остеотомии отличается от поперечной лишь направлением линии рассечения кости, проходящей снаружи и сверху, книзу и кзади. Этим создается довольно широкая площадь сечения для того, чтобы можно было вклинить один фрагмент в другой.
Шарнирную (дугообразную) остеотомию производят так, чтобы дистальный конец имел выпуклую, а проксимальный — вогнутую форму. При этом способе также получается прочное удержание отломков.
Углообразная остеотомия по Репке (Норке) имеет то преимущество, что при ней надежно устраняются условия для соскальзывания отломков: они прочно упираются друг в друга. При этой остеотомии рассечение бедра производится под углом, открытым книзу.
Надежную фиксацию можно получить и при окончатой по К. Н. Кочеву. Обычным способом производят выделение бедра в подвертельной области. Широким сверлом в кости просверливают сквозное окно. Сохранившиеся мостики перекусывают костными щипцами. После разъединения отломки устанавливают в необходимое положение, где достаточно надежно удерживают.
Описанные методы подвертельной остеотомии главным образом производят при контрактурах и анкилозах тазобедренного сустава на почве туберкулеза. Типичной деформацией при этом являются сгибание, приведение и внутренняя ротация бедра. При наличии резкого приведения рекомендуется перед остеотомией произвести тенотомию приводящих мышц.
Остеотомия по Кирмиссону—Лоренцу—Байеру — косая подвертельная остеотомия — впервые произведена Кирмиссоном (1892), затем Лоренцом (1919), широко вошла в практику благодаря работам Байера. Операция показана при невправленных вывихах бедра с наличием симптома Тренделенбурга. При этой остеотомии рассечение кости производят в направлении снаружи, снизу — кнутри, вверх. После остеотомии проксимальный фрагмент сохраняет свое положение, а дистальный при отведенном положении конечности смещается по направлению к вертлужной впадине. Благодаря этому проксимальный отломок соприкасается с боковой стенкой дистального, и здесь они срастаются. Получается форма вилки, поэтому Лоренц назвал данную остеотомию «вилкованием». Благодаря упору конца дистального фрагмента в вертлужную впадину таз удерживается, и этим ликвидируется симптом Тренделен бурга.
Надмыщелковая остеотомия бедра показана при контрактурах и анкилозах коленного сустава в порочном положении. При указанных деформациях остеотомии производят главным образом в области дистального конца бедра, значительно реже на проксимальном конце больше-берцовой кости. При этой остеотомии рекомендуется наружный, внутренний и передний разрезы, которые проводят в нижней трети бедра с таким расчетом, чтобы линия рассечения кости была на 6—8 смвыше линии сустава (над мыщелками). В зависимости от величины угла искривления производят либо простую поперечную остеотомию, либо клиновидную (с иссечением костного клина), либо углообразную по Репке или операцию метаплазии по Вредену.
Техника поперечной надмыщелковой остеотомии та же, что и подвертельной. Углообразная надмыщелковая остеотомия отличается от такой же подвертельной тем, что здесь образуют угол, открытый кверху.
Операция метаплазии по Р. Р. Вредену предложена автором вместо резекции при контрактурах коленного сустава с углом сгибания меньше 135°. Разрезы мягких тканей проводят от середины боковой поверхности обоих мыщелков бедра — вверх и к средней линии бедра до пересечения над верхней границей верхнего заворота коленного сустава. От точки пересечения продолжают разрез вертикально вверх на 2 см. Кость обнажают от надкостницы. В метафизе бедра на границе с эпифизом образуют канал длиной 3 см, направленный параллельно оси голени. На 2,5 смвыше канала бедро перепиливают спереди на половину толщины, а на расстоянии 0,5 см от канала — полностью. Надпиленный полуцилиндр откалывают долотом, а оставшийся задний край проксимального конца бедренной кости заостряют в виде шипа и при постепенном разгибании голени плотно вводят в отверстие искусственного канала. Накладывают послойный шов и гипсовую повязку. При обусловленном искривлением нижнего метаэпифиза бедра, остеотомию производят в надмыщелковой области. Если же данная деформация обусловливается искривлением верхнего метаэпифиза костей голени, то исправление производят посредством остеотомии берцовых костей.
При значительных искривлениях длинника костей голени и бедра, которые главным образом развиваются на почве рахита, также производят клиновидную либо сегментарную остеотомию.
Клиновидная остеотомия состоит из двух рассечений кости — в поперечном и косом направлениях. Клиновидный участок, образующийся между этими двумя сечениями кости, удаляют, а при сближении фрагментов искривление устраняется. Сегментарная остеотомия заключается в поднадкостничном рассечении искривленного участка кости на несколько сегментов, из которых обычно один, представляющий вершину искривления, оказывается клиновидным, остальные имеют цилиндрическую форму. Все сегменты, за исключением клиновидного, укладывают снова в надкостничное ложе. Таким образом исправляется искривление.
Надлодыжковая остеотомия показана при неправильно сросшихся переломах дистального отдела костей голени, нарушающих опорную функцию конечности. Устранение этой деформации возможно двойной остеотомии: на болыноберцовой кости — поперечной, а на малоберцовой — с удалением небольшого клина.
При выполнении остеотомии могут встретиться трудности и осложнения. Часто после остеотомии бывает трудно удержать отломки в соприкосновении. В целях лучшего удержания отломков были предложены, кроме описанных, различные модификации остеотомии (А. А. Козловского, В. А. Штурма и др.). Наиболее надежную фиксацию обеспечивает инт-рамедуллярное введение гнущегося металлического стержня (М. О. Фридланд), который после остеотомии дает возможность, не опасаясь его соскальзывания, придать отломкам на время консолидации необходимое положение.
Возможны трудности и при рассечении кости долотом, особенно в диафизарном отделе. Чтобы легко, без осколков рассечь кость, рекомендуется по линии будущего рассечения просверлить в кости несколько отверстий, а мостики между ними пересечь долотом или кусачками.
Из осложнений чаще всего наблюдают рецидивы контрактуры; они в основном возникают при недостаточном сроке иммобилизации. Гипсовая повязка в зависимости от возраста больного и места остеотомии не должна удаляться ранее 2—4 месяцев до прочной костной консолидации. После снятия гипсовой повязки иногда бывает необходимо еще ношение тутора.
При проведении остеотомии нельзя забывать о возможности жировой эмболии, которая, однако, встречается исключительно редко.
|