РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ:ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. МЕТОДИКА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
2009
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Одной из основных задач развития учения И. П. Павлова в клинике, имеющей огромное значение для всех областей клинической работы и в то же время наиболее сложной, является изучение и характеристика типов высшей нервной деятельности больного.
И. П. Павлов неоднократно указывал на чрезвычайную сложность характеристики у человека высшей нервной деятельности, представляющей собой «тончайшее соотношение организма с окружающей средой» и на «почти неодолимые трудности», стоящие на пути изучения типов высшей нервной деятельности. Особенно сложна типологическая характеристика больного, которая в то же время открывает широкие перспективы и для понимания патогенеза, и для лечения, и для профилактики заболеваний и привлекает поэтому внимание врачей любой специальности.
Состояние высшей нервной деятельности (психической деятельности или поведения) обусловлено прежде всего комплексом открытых И. П. Павловым основных свойств нервной системы: 1) силой основных нервных процессов — раздражительного и тормозного, 2) равновесием этих процессов (уравновешенность и неуравновешенность), 3) подвижностью этих процессов (инертность и лабильность).
Поэтому, чтобы установить особенности типа или состояния высшей нервной деятельности, необходимо прежде всего определить указанные свойства нервных процессов, лежащие в основе павловской характеристики «общих для человека и животных типов высшей нервной деятельности», совпадающих с классификацией темпераментов Гиппократа.
Эта группировка оказалась, однако, недостаточной для типологической характеристики человека ввиду наличия у него второй сигнальной системы. По соотношению сигнальных систем И. П. Павлов выделяет еще «частные», «чисто человеческие» типы: художественный, мыслительный и средний.
В понимание «природного» типа высшей нервной деятельности И. П. Павлов вкладывал не только врожденные свойства (генотип), нон все свойства человека «сложившиеся под влиянием внешней среды, условий воспитания, развития и социальных условий (фенотип)».
Таким образом, И. П. Павлов заложил основы типологии высшей нервной деятельности человека, построенные на принципах силы, уравновешенности и подвижности нервных процессов и тесно связанные с присущими только человеку особенностями взаимодействия двух корковых сигнальных систем.
В жизни как у здоровых, так в особенности и больных мы встречаемся с большим разнообразием индивидуальных типологических вариаций, переходных форм, которые складываются из сочетаний свойств основных типов. «Чистые» типы встречаются у взрослых не так часто; значительно чаще их можно наблюдать у детей. У больных огромное количество различных типологических особенностей дают многообразные невротические нарушения, характер которых связан с определенными основными типами высшей нервной деятельности.
Но даже павловская схема типологической группировки, несмотря на то, что она предполагает сознательное упрощение, требует для выявления основных типологических свойств глубокого анализа и синтеза ряда данных, для получения которых «применяются следующие методы: а) экспериментальные исследования, б) собирание анамнестических (биопатографических по Бирману) данных, в) клинические наблюдения, г) клинико-физиологические исследования.
Существующие в настоящее время методики исследования условных рефлексов представляют собой довольно длительный и трудоемкий лабораторный эксперимент, для которого необходимы специальные условия (экспериментальная камера со специальным оборудованием и с приспособлениями для дачи раздражителей и их регистрации) и специальная квалификация экспериментатора. Разрабатываются и применяются в настоящее время и более простые по оснащению и более доступные и краткие по программе методики исследования условных рефлексов, для правильного проведения которых, однако, требуется серьезная подготовка в овладении методикой. Частичные же и отрывочные характеристики отдельных рефлекторных процессов без систематического их исследования и изучения могут вести к упрощенчеству и вульгаризации в применении гениального метода условных рефлексов, открытого И. П. Павловым.
Недостаточная еще разработка доступной для широкой клинической практики методики изучения условнорефлекторной деятельности человека ограничивает применение экспериментального исследования и выдвигает, наряду с дальнейшими исканиями в этом направлении, задачу правильно использовать в клинике в целях исследования типологических особенностей больного методику изучения анамнеза больного, истории его жизни и развития заболевания (биопатография) путем беседы с больным, а также путем непосредственных наблюдений в клинике за поведением больного и получения данных целенаправленных клинико-физиологических исследований (фармакологические пробы и др.).
Эта методика является в настоящее время основной, вполне доступной и применяемой в клинической практике. Она сохраняет свое значение и наряду с любыми экспериментальными исследованиями, но заменить их не может, так как без объективной методики исследования условных рефлексов мы не в состоянии получить вполне обоснованные объективные данные о состоянии и типах высшей нервной деятельности.
Для изучения высшей нервной деятельности и типологической характеристики в настоящее время применяются различные схемы исследования (опросов больных, беседы с ними и др.).
Построение такой схемы исследования является сложной и еще не разрешенной задачей. В основе этой схемы должна лежать направленность ее на выявление индивидуальных особенностей больных и такая систематизация характерологических данных, которая позволила бы составить представление о состоянии основных процессов нервной деятельности — процессов возбуждения и торможения, их подвижности и уравновешенности и особенностей взаимоотношения сигнальных систем. Только на основе этих данных может строиться типологическая характеристика больного.
Приводимая ниже схема, построенная на основании указанной установки, не претендует на решение поставленной задачи, являясь лишь одной из схем, требующих дальнейшего изучения и разработки. Огромное значение при использовании любой из схем имеет умение подойти к больному и правильно оценить получаемые данные на основе павловского понимания поведения человека.
Схема предусматривает получение материалов, характеризующих особенности высшей нервной деятельности и их изменения в связи с заболеванием туберкулезом, выделяя характеристику больного до настоящего заболевания, с начала заболевания, до поступления в клинику и характеристику больного по данным наблюдений в клинике.
Для примерной оценки полученных данных приводится схема, в которой дается попытка распределить характерологические особенности больного по их отношению к состоянию основных процессов нервной деятельности и взаимоотношению сигнальных систем.
СХЕМА ХАРАКТЕРИСТИКИ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНОГО ПО ДАННЫМ АНАМНЕЗА И КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
I. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНОГО ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО ДАННЫМ АНАМНЕЗА
1.Условия жизни и воспитания в детстве. Важнейшие события и изменения в течение дальнейшей жизни. Психические травмы и трудные жизненные ситуации.
2.Черты характера больного до заболевания. Отношение к окружающей обстановке; взаимоотношения с людьми, привычки, привязанности; настроение — спокойное, ровное, бодрое, устойчивость настроения, общительность, инициативность, настойчивость, выдержка, активность, уверенность в себе, уравновешенность, смелость, самолюбие, скромность, застенчивость, замкнутость, скрытность, неуверенность в себе, внушаемость, тщеславие, эгоизм, упрямство, раздражительность, впечатлительность, мнительность, страхи, навязчивые состояния.
3.Трудовая деятельность. Отношение к учебе и труду. Работоспособность. Способность к длительной настойчивой работе, дисциплинированность, сохранение трудоспособности при тяжелых эмоциональных ситуациях. Систематичность в работе, настойчивость, целеустремленность, организованность, доведение работы до конца.
4.Общественная деятельность. Участие в общественной жизни коллектива. Интерес к общественной работе.
5.Интеллект — уровень умственного развития. Способность, память, внимание. Мышление (наклонность к конкретному или абстрактному мышлению), культурные интересы.
6.Личная жизнь. Семейное положение, взаимоотношения с родственниками.
II. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНОГО С НАЧАЛА НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ
1.Изменения в личной и трудовой жизни. Изменения семейной обстановки. Перемены в характере и условиях жизни и работы. Отношение к работе. Трудоспособность. Степень инвалидности.
2.Отношение к своему заболеванию. Объективное, адэкватное, уход в болезнь-Оценка отношения окружающих. Отношение к лечению, воля к выздоровлению; чувство малоценности, фтизиофобия.
3.Изменения в характере и поведении больного.
III. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
1.Доступность, манера держать себя. Отношение к врачам. Взаимоотношения с персоналом и больными. Соблюдение режима, отношение к лечебным процедурам. Особенности поведения больного.
2.Настроение. Реакция на помещение в клинику.
3.Сон: хороший, глубокий, поверхностный, чуткий, сновидения, бессонница, сонливость.
СХЕМА ОЦЕНКИ ОСНОВНЫХ ПРОЦЕССОВ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
I. СИЛА И СЛАБОСТЬ РАЗДРАЖИТЕЛЬНОГО И ТОРМОЗНОГО ПРОЦЕССОВ
1. Раздражительный процесс.
а) Сила: высокая работоспособность, общительность, активность, инициативность, настойчивость, уверенность в себе, уравновешенность, смелость, решительность и самостоятельность в поступках, активное участие в общественной работе, способность к длительной напряженной работе, устойчивое, бодрое настроение, быстрые ответные реакции.
б) Слабость: застенчивость, вялость, замкнутость, инертность, мнительность, неуверенность в себе, внушаемость, малая инициативность, ненастойчивость, пассивнооборонительные реакции, страхи и навязчивые состояния, быстрая повышенная утомляемость, низкая работоспособность, повышенная возбудимость, раздражительность, медленные речь и движения, уход в болезнь, сонливость.
2. Тормозной процесс.
а) Сила: выдержка, умение владеть собой, способность сосредоточиться, длительная устойчивость внимания, выносливость к ожиданию, дисциплинированность, сохранение трудоспособности при тяжелых эмоциональных ситуациях, спокойный, глубокий сон.
б) Слабость: несдержанность, нетерпеливость (например, при ожидании), неумение длительно, систематически, упорно работать, неумение владеть собой, рассеянность, торопливость, симптомы навязчивости, болтливость, суетливость, мнительность, пугливость, поверхностный чуткий сон.
II. ПОДВИЖНОСТЬ И ИНЕРТНОСТЬ РАЗДРАЖИТЕЛЬНОГО И ТОРМОЗНОГО ПРОЦЕССОВ
1. Подвижность в поведении, быстрота в работе, в еде, в суждениях, быстрота ответных реакций, темп деятельности.
2.Быстрота включения в работу, приспособления к новой обстановке в быту и трупе.
3.Быстрота переключения с одних впечатлений (мыслей) на другие. Стремление к новым впечатлениям.
4.Легкость в вменениях привычек, привязанностей.
5. Быстрый или медленный переход от сна к бодрствованию и обратно. Соя в привычной обстановке и в других условиях (поезд, дом отдыха, клиника и т. д).
III. УРАВНОВЕШЕННОСТЬ РАЗДРАЖИТЕЛЬНОГО И ТОРМОЗНОГО ПРОЦЕССОВ
Уравновешенность в поведении, сдержанность, самообладание. Раздражительность и адэкватность ее. Устойчивость настроения: ровное, спокойное, неустойчивое. Умение систематически работать. Склонность к увлечениям, их устойчивость, про; должительность.
IV. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ И СООТНОШЕНИИ СИГНАЛЬНЫХ СИСТЕМ
Впечатлительность, эмотивность, обидчивость. Склонность к практической или художественной деятельности, к описательным или теоретическим дисциплинам. Наклонность к образному, конкретному или абстрактному мышлению. Склонность к обобщениям и анализу своей работы. Склонность к самоанализу своих переживаний.
СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
а) черепномозговые нервы, б) двигательная и рефлекторная сферы, в) болевые и тонические симптомы, г) координация движений, д) чувствительность.
III. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
1. Вазомоторные реакции: а) дермографизм, б) глазосердечный рефлекс, в) клинико-ортостатическая проба.
2.Секреторные функции: а) потоотделение, б) слюноотделение, в) желудочная секреция, г) сальность или сухость кожи.
3.Трофические расстройства (кожа, слизистые, ногти, волосы).
4.Термометрия.
IV. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОВЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ И ТОРМОЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
1.Реакция на различные дозы брома и кофеина.
2.Выявление оптимальных доз этих препаратов для данного больного.
V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНОГО НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ АНАМНЕЗА, СТАТУСА И ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ С ХАРАКТЕРИСТИКОЙ ТИПОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ
МЕТОДИКА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Из числа методов исследования центральной нервной системы большой интерес представляют для клиники методы, основанные на фармакологических воздействиях, которые, согласно взглядам И. П. Павлов представляют собой, прежде всего воздействия на центральную нервную регуляцию физиологических функций. Среди церебральных фармакологических агентов особого внимание обслуживает применение препаратов брома и кофеина. Замечательные работы, выполненные И. П. Павловым и его сотрудниками по изучению механизма действия брома и кофеина, показали, что эти препараты обладают направленным воздействием на процессы торможения и возбуждения коры головного мозга и могут быть поэтому индикаторами силы нервных процессов. Оптимальные дозы брома и кофеина нормализуют процессы нервной деятельности при их нарушениях.
Приведенные данные послужили основанием для разработки клинической методики фармакологического исследования центральной нервно; регуляции при помощи воздействий различными дозами брома и кофеина. Опыт применения такой методики на различных группах больных туберкулезом показал, что эти исследования позволяют получать ценные материалы для суждения о состоянии процессов возбуждения и торможения центральной нервной системы.
Методика основана на установлении индивидуальных физиологически оптимальных доз брома и кофеина, т. е. таких доз, которые по ряд;· клинических показателей дают нормализацию или улучшение функционального состояния различных органов. Проведение фармакологических проб требует самого тщательного изучения общего состояния больных, их самочувствия, настроения и поведения.
Методика работы состоит в следующем: 1) в изучении реакций сердечнососудистой системы при воздействии различными дозами брома в кофеина: малыми, средними и большими . 2) в изучении реакций на различные терапевтические препараты в процессе лечения больных на фоне воздействия различными дозами брома и кофеина.
Для учета реакций сердечнососудистой системы можно применят наряду с тщательным учетом субъективного состояния больных и общих клинических показателей, любые клинико-физиологические исследование
К числу контрольных методов, вполне оправдывающих себя и легко доступных в клинической практике, нужно отнести в первую очередь различные исследования функции кровообращения, проводимые в виде небольшого комплекса исследований этой функции. Таким комплексом исследований может быть, например, следующий, практически нами применявшийся: 1) исследование артериального давления и пульса в покое и гемодинамические пробы с нагрузкой приседания или (для лежачих больных) подъем руками небольшого груза], 2) электрокардиография, 3) капилляроскопия, 4) глазосердечный рефлекс.
Для исследований применяют различные дозы брома и кофеина. Для препаратов брома (бромистый натрий) используют следующие дозы: малые дозы — 0,25% бромистый «атрий по 15 мл на прием (0,0375 г), средние дозы — 2% бромистый натрий по 15 мл на прием (0,3 г) и большие дозы — 8% бромистый натрий по 15 мл (1,2 г). Для детей дошкольного возраста применяются те же разведения, но по 5 мл на прием, а для детей школьного возраста — по 10 мл на прием. Указанные однократные дозы при «бромировании» (для создания «фона») дают больным 3 раза в день в течение 3—4 дней.
Для кофеина (натриево-бензойная соль) малые дозы представляют собой 0,5% раствор по 15 мл на прием (0,75 г), средние дозы— 1% раствор по 15 мл на прием (0,15 г) и большие дозы — 2% раствор по 15 мл на прием (0,3 г). Для создания «фона» кофеин давали 3 раза в день в течение 2—3 дней.
Фармакологические пробы можно проводить в следующих четырех вариантах.
Первый вариант состоит в исследовании реакций сердечнососудистой системы на различные дозы кофеина и брома на фоне применения в течение нескольких дней последовательно малых, средних и больших доз сначала кофеина, а затем брома.
Проба с кофеином проводится в следующем порядке. После однократного-двукратного исследования по указанному выше комплексу методов больному назначают на 2—3 дня малые дозы кофеина 3 раза в день, после чего проводится исследование до приема внутрь очередной дозы кофеина и через 30 минут после него (или же до подкожной инъекции кофеина и через 10 минут после нее). Затем назначают на 2—3 дня средние дозы кофеина с проведением после этого в том же порядке контрольных исследований. Точно так же назначают с последующим контрольным исследованием и большие дозы кофеина.
Бромистая проба проводится по окончании исследования на кофеин в том же порядке, но бромирование каждой дозой продолжается 4—5 дней, а исследование реакций на очередную дозу брома проводится через l/2
часа после приема.
Все исследования должны выполнять одни и те же лица в строго определенном порядке, в одно и то же время.
Этот вариант методики по результатам исследований вполне себя оправдывает, но он громоздок и требует много времени.
Оправданием для длительного процесса исследования может быть то, что, наряду с диагностической задачей — выявить изменения реактивности больного при воздействиях бромом и кофеином и определить оптимальные дозы этих препаратов, характеризующие состояние центральной нервной системы, этот вариант методики представляет собой в то же время и курс бромистой терапии, которая очень часто бывает показанной и уместной для лечения больных туберкулезом.
Бромистая и кофеиновая пробы могут быть применены в более кратковременном варианте методики.
Можно проводить исследование реакций на однократные дозы кофеина и брома без предварительного бронирования или назначения кофеина на несколько дней. В течение 3 дней при этом изучают последовательно реакции на малые, средние и большие дозы кофеина, а затем в течение 3 дней — на малые, средние и большие дозы брома. Этот вариант методики также себя оправдывает, но дает менее четкие данные, особенно при исследовании реакций на бром.
Представляет интерес и другой вариант методики, состоящий в исследовании реакций на комбинированное применение кофеина и брома. При этом варианте методики исследуют реакции на постоянную среднюю дозу кофеина в 0,1 г до бромирования, а затем на ту же среднюю дозу кофеина на фоне бромирования в течение 3—4 дней последовательно малыми, средними и большими дозами. Этот вариант методики вполне себя оправдывает и может быть рекомендован, но анализ и трактовка изменения реакций больных на кофеин при нем сложнее.
Заслуживает внимания и вариант методики, состоящий в исследовании реакции на применяемые в клинике терапевтические препараты на фоне воздействия различными дозами брома и кофеина. Этот вариант позволяет не задерживать специфического лечения и дает возможность выявить оптимальные дозы брома и кофеина.
При анализе результатов исследования может встретиться ряд трудностей, так как не всегда по всем физиологическим показателям наблюдаются однотипные благоприятные или неблагоприятные реакции. Результаты каждого исследования, используя несколько показателей, оценивают по степени выраженности тех или иных сдвигов и их преобладанию.
Изменения реактивности сердечнососудистой системы у больных туберкулезом при воздействии брома и кофеина весьма индивидуальны. Нередко можно наблюдать уравнительный парадоксальный и ультрапарадоксальный характер реакций, что отвечает нашим представлениям о наличии у больных невротических состояний и фазовых явлений в центральной нервной регуляции.
Применение данной методики показывает, что мы получаем большей частью возможность установить для брома и кофеина физиологически оптимальные дозы, на фоне которых реакции со стороны сердечнососудистой системы носят наиболее благоприятный характер.
Повторное применение данной методики у больных туберкулезом позволяет устанавливать изменения величины оптимальных доз в связи с фазами развития туберкулезного процесса и лечением. У больных с активными, свежими процессами в периоде обострения, инфильтративной вспышки и нарушения компенсации оптимальные дозы кофеина и брома большей частью являются малыми. В периоде затихания вспышки, когда клинически в результате лечения наступает значительное улучшение общего состояния и уменьшение местной воспалительной реакции, выносливость нервной системы к фармакологическим раздражителям повышается и оптимальными становятся средние и большие дозы.
Если оптимальные дозы брома и кофеина можно считать, как следует из работ павловской школы, индикаторами силы нервных процессов торможения и возбуждения, то установленный нами факт оптимального действия у больных активным туберкулезом малых доз брома и кофеина говорит о том, что период обострения туберкулеза характеризуется ослаблением основных процессов нервной деятельности — и торможения, и возбуждения.
Опыт применения фармакологических проб говорит также о том большом значении, которое имеет для клинической практики правильная индивидуальная дозировка брома и кофеина и определение физиологически оптимальных доз. В периоде обострения туберкулезного процесса при наличии многочисленных функциональных нарушений физиологически оптимальными и эффективными являются большей частью не большие дозы этих препаратов, которые клиницисты часто стремятся давать для достижения лучшего эффекта, а малые. Терапевтическая эффективность может быть весьма значительной. У большинства больных отмечается при этом улучшение общего состояния, уменьшение жалоб и различных функциональных нарушений.
Таким образом, сравнительная оценка реакций на фармакологические воздействия при назначении различных доз брома и кофеина позволяет устанавливать индивидуальные, физиологически оптимальные дозы, которые, с одной стороны, являются индикаторами состояния основных процессов нервной деятельности, торможения и возбуждения, а с другой — дают возможность обоснованно назначать индивидуальные дозы этих препаратов в терапевтических целях.
Использованная литература
:
1. Внутренние болезни
/ Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.
|