Учебная сестринская история болезни
Медицинская карта №4335 стационарного больного
Дата и время поступления: 22.05.10 г. 13:20
Отделение: детское отделение палата №8
Ф.И.О.: ХХХ (25.09.09 г.)
Пол: женский
Возраст: 8 месяцев
Место жительства: г. Славянск-на-Кубани, ул. Спортивная, д. 3 кв. 27
Родители: мать: ХХХ, 24 г., ОАО Кубань энергосбыт, инженер.
Отец: ХХХ 24 г., Азов черномор, управляющий финансами.
Кем направлен больной: скорая помощь
Диагноз направившего учреждения: ОРВИ
Диагноз при поступлении: ОРВИ
Диагноз клинический: ОРВИ
Анамнез заболевания
Дата:22/vвремя: 13:20
Жалобы:на подъём температуры до 38,9°С, сухой кашель, больна 2 день.
Ребёнок от 1 беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений. Течение родов срочные.
Вес ребёнка при рождении: 3675 г., длина: 54 см., оценка по шкале Апгар 5/7. выписана из роддома на 5-е сутки с массой 3650 г. Остаток пуповины отпал на 3-е сутки. Была приложена к груди на 3-е сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.
Вскармливание ребёнка: на грудном вскармливании до 1-ого месяца.
В настоящее время питание соответствует возрасту.
Бытовые условия удовлетворительные. Режим, прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка – спокойное.
Аллергологический анамнез: от коровьего молока высыпание на коже.
Эпидемиологический анамнез. Никуда не уезжала за пределы края последние 3 недели, с инфекционными больными не общалась.
Динамика физического и психомоторного развития
Голову держит с 2-х месяцев, сидит с 6-ти месяцев, не ходит. Гуляние с 3-х месяцев.
В настоящее время: вес – 9400 г., рост – 70 см., окружность головы - 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см. физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.
Сведения о профилактических прививках:
Сроки прививок соответствуют.
Гепатит В
АКДС
БЦЖ
Полиомиелит
Общее состояние – средней степени тяжести, положение активное, поведение обычное.
Сознание – ясное.
Вес – 9400 г., рост – 70 см., окружность головы - 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см., температура – 38,9°С.
Кожные покровы чистые, нормальной окраски.
Видимые слизистые – влажные.
В зеве – гиперемия задней стенки глотки.
Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно.
Отёков нет.
Лимфатические узлы – не увеличены, при пальпации безболезненны.
Мышцы: развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Суставы и кости: не изменены, движения свободные, безболезненные.
Система органов дыхания
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 28/мин. Дыхание через нос затруднено, грудная клетка обычной формы.
Система органов кровообращения
Пульс – 128/мин., ритмичный. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается.
Система органов пищеварения
Аппетит нормальный, акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, рвоты – нет. Задняя стенка глотки – гиперемированна. Форма живота – обычная. При пальпации живота – живот мягкий, безболезненный. Поносов – нет. Иногда бывают запоры.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Припухлостей, красноты в области проекции почек нет.
Нервная система и органы чувств
Нарушений со стороны слуха, зрения – не выявлено. Потоотделение – умеренное. Состояние волосяного покрова – нормальное.
Лабораторные исследования
ОАК +мор от 23.05.10 г.
ОАМ от 23.05.10 г.
Мор – отр.
Эритроциты – 3,4 Т/л Реакция – нейтральная
Hb – 100г/г Уд. вес – 1010
Лейкоциты – 3,8 г/л Белок – отр.
СОЭ – 3 мм Сахар – отр.
Эпител. кл. – единичные
Лейкоциты – 1–2 в поле зрения
Кал на я/г + капрограмма от 24.05.10 г.
Кал – жёлто-зелёного цвета, оформленный, мягкий.
я/г – не обнаружено.
Мазок из зева и носа от 23.05.10 г.
Чувствительность к антибиотикам:
Цифобол – чувств.
Цефотаксим – устойчив.
Фармакотерапия
Супрастин (раствор для инъекций):
Показания:
крапивница,
ангионевротический отёк (отёк Квинке),
сывороточная болезнь,
сезонный и круглогодичный аллергический ринит,
конъюнктивит,
контактный дерматит,
кожный зуд,
острая и хроническая экзема,
атопический дерматит,
пищевая и лекарственная аллергия,
аллергические реакции на укусы насекомых.
Противопоказания:
повышенная чувствительность к компонентам препарата,
острый приступ бронхиальной астмы,
новорожденные дети (доношенные и недоношенные),
беременность,
период лактации.
С осторожностью: закрытоугольная глаукома, задержка мочи, нарушение функции печени и почек, сердечнососудистые заболевания, пожилые больные.
Анальгин (Analginum):
Показания: болевой синдром различного происхождения (головная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, послеоперационные боли, лихорадочные состояния при инфекционно-воспалительных заболеваниях.
Противопоказания:
повышенная чувствительность к производным пиразолона,
склонность к бронхоспазму,
выраженные нарушения функции печени и почек,
заболевания крови.
Цефантрал (Цефотаксим):
Показания:
Бактериальные инфекции тяжелого течения, вызванные чувствительными микроорганизмами:
инфекции ЦНС (менингит),
нижних дыхательных путей и ЛОР-органов,
мочевыводящих путей,
костей,
суставов,
кожи и мягких тканей,
органов малого таза,
инфицированные раны и ожоги,
перитонит,
сепсис,
эндокардит,
профилактика инфекций после хирургических операций,
гонорея.
Противопоказания:
повышенная чувствительность к цефалоспориновым антибиотикам (в том числе пенициллинам, карбапенемам), у детей до 2,5 лет внутримышечное введение препарата.
С осторожностью: в период новорожденности, при беременности и в период лактации, больным с нарушениями функции почек и печени, при неспецифическом язвенном колите (в том числе в анамнезе).
Выписной эпикриз
1. Ф.И.О.: ХХХ
2. Возраст: 8 месяцев.
3. Поступила с жалобами: на подъём температуры тела до 38°,
4. При осмотре: состояние средней тяжести, нарушено самочувствие.
Проведено обследование:
ОАК +мор: (Мор – отр., Эритроциты – 3,4 Т/л, Hb – 100г/г, Лейкоциты – 3,8 г/л, СОЭ – 3 мм).
ОАМ: (Уд. вес – 1010, Белок – отр., Сахар – отр., Эпител. кл. – единичные, лейкоциты – 1–2 в поле зрения).
Кал на я/г: (я/г не обнаружено).
Мазок из зева и носа:
Чувствительность к антибиотикам:
Цифобол – чувств.
Цефотаксим – устойчив.
Проведено лечение:
Цифобол 350 тыс х 3 р
Супрастин 0,3
Анальгин 50%-0,2
Цефотаксим 300 тыс х 3 р
Обильное питьё
КУФ
Рекомендации и профилактика:
Полезно во время болезни, и в первые недели выздоровления давать ребёнку поливитамины, особенно витамин С. Первичная профилактика включает рациональное вскармливание, достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход.
|