Учебное пособие: Радіаційна медицина

Вступ

Медична радіологія – галузь медицини, яка розробляє теорію та практику застосування випромінювань в медицині з діагностичною та лікувальною метою. Однією з основних наукових дисциплін, які включає в себе медична радіологія є променева діагностика, предметом якої є діагностика за зображеннями (синоніми: медична візуалізація, діагностична радіологія, інтраскопія).

На сьогоднішній день у лікаря є багатий вибір променевих методів візуалізації: рентгенодіагностика, радіонуклідна візуалізація, ультразвукове дослідження, рентгенівська комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія. Для правильного застосування та вибору методу діагностики в кожному клінічному випадку, визначення його ролі і місця, необхідні спеціальні знання щодо можливостей кожного з них, ділянки застосування в загальному діагностичному комплексі.

Методичні вказівки для самостійної підготовки студентів до практичних занять, а також тем, які винесені для засвоєння позааудиторією є істотною допомогою в засвоєнні курсу променевої діагностики і містять необхідну інформацію, яка буде сприяти засвоєнню теоретичних, а також практичних знань. Студенти зможуть проводити самоконтроль, опрацьовувати доступну основну та додаткову літературу.

Для успішного складання підсумкового контролю засвоєння модуля наведена структура залікового кредиту з модуля, перелік питань для кінцевого контролю знань з променевої діагностики, практичних навичок, знань, умінь, якими повинен оволодіти студент у процессі вивчення променевої діагностики.

У навчально-методичному посібнику представлена сучасна класифікація основних методів візуалізації різних органів та систем, наведені покази, протипокази, переваги та недоліки кожного з них.

У методичних вказівках стисло і логічно викладений основний матеріал практичних занять, що дозволить студенту більш якісно підготуватися самостійно та звернути увагу на складні моменти тієї чи іншої теми заняття.

Тематика та обсяг відповідають вимогам програми з променевої діагностики для студентів вищих медичних закладів освіти ІІІ-ІУ рівнів акредитації, затвердженої МОЗ України у 1999 році. У навчальному плані для вивчення модуля: «Променева діагностика» виділено 54 години, з них: лекцій – 8, практичних занять – 15, на самостійну роботу студентів виділено 16 годин. У методичних вказівках в певній послідовності приведені: актуальність теми, зміст теми та поради студенту, питання та тести для самоконтролю, схеми опису променевих методів дослідження, приділена відповідна увага для набуття студентами практичних навичок з променевої діагностики.

Методичні вказівки допоможуть студентам у вивченні матеріалу на практичних заняттях, при підготовці до них, осмисленні основних морфологічних і функціональних змін органів і систем при різних патологічних станах.

1. Променева діагностика опорно-рухової системи. Променева анатомія кісток і суглобів

1.1 Актуальність теми

Знання можливостей, показів та протипоказів до застосування різних методів променевої діагностики захворювань опорно-рухової системи, визначення переваг та обмежень використання як первинних так і додаткових методів візуалізації, вміння визначити послідовність призначення та знати доцільність використання різних методів візуалізації обов'язково потрібно кожному лікарю. Своєчасна діагностика різних патологічних станів опорно-рухової системи, проведення диференційної діагностики між ними допоможе правильно вибрати тактику щодо подальшого лікування хворих.

1.2 Навчальні цілі заняття

Навчити студентів правильно обирати необхідний метод променевого дослідження опорно-рухової системи, вивчити переваги та недоліки кожного з них. Знати можливості УЗД, КТ, МРТ у дослідженні опорно-рухової системи, покази до їх застосування. Основні покази і протипокази до променевого дослідження кісток і суглобів.

Нормальна променева анатомія і основи фізіології кісток і суглобів: будова в рентгенівському зображенні, вікові особливості будови кістяка. Порядок вивчення та опису результатів променевого дослідження кісток і суглобів.

1.2.1 Студент повинен знати

• класифікацію основних методів променевого дослідження: рентгенологічний, ультразвуковий, рентгенівську і магнітно-резонансну комп'ютерну томографію, медичну термографію;

• покази і протипокази до променевого дослідження, переваги і обмеження різних методів та методик обстеження кісток та суглобів;

• нормальну променеву анатомію опорно-рухової системи;

• вікові особливості скелету у дітей та дорослих у рентгенівському зображенні

1.2.2 Студент повинен вміти та опанувати:

• вирізнити нормальну променеву анатомію опорно-рухової системи від патологічної;

• правильно встановлювати на негатоскоп рентгенограму кісток і суглобів, визначати методику дослідження, відділ кістяка, проекцію;

• схему опису рентгенологічного дослідження кісток і суглобів дорослих та дітей;

• проводити вибір методу променевого дослідження при різній патології опорно-рухової системи;

• складати алгоритм променевого дослідження при різній патології опорно-рухової системи.

1.3 Зміст теми та поради студенту

МЕТОДИ ПРОМЕНЕВОГО ДОСЛІДЖЕННЯ СКЕЛЕТУ

– Первинні

Рентгенографія Остеосцинтиграфія

Додаткові

I. Методи другої черги

КТ МРТ

II. За спеціальними показами

III. Неінвазивні та малоінвазивні

УЗД

Денситометрія

Фістулографія

Високо детальна рентгенографія

Первинними та основними методами візуалізації кісток є рентгенографія та остеосцинтіграфія. Рентгенографія відображає співвідношення між кістками, їх форму, контур (поверхню) та структуру, а також макроморфологію патологічних процесів у них. Це дозволяє описувати зображення у патоморфологічних термінах (гіперостоз, кісткова деструкція, остеосклероз та ін.). За деякими даними, цей метод визначає більше 80% уражень кістки і майже у 70% правильно інтерпретує визначені зміни.

Збільшує можливості рентгенографії використання її в додаткових та атипових проекціях та використання спеціальних методик: томографія, фістулографія, пневмоартрографія, ангіографія, денситометрія.

Обмеження рентгенографії:

1.Визначає збільшення або зменшення кісткової тканини тільки при певному їх кількісному ступені.

2.Погано диференціює м'якотканині елементи – кістковий мозок, суглобові структури, м'які тканини.

3.Погано визначає тканинну структуру (неможливо визначити кістковий мозок, пухлинну, грануляційну чи фіброзну тканину).

При захворюваннях опорно-рухової ситеми необхідно визначити за даними анамнезу та фізикальних досліджень локалізацію ураження та обрати об'єкт дослідження.

Остеосцинтіграфія – відображає процес кісткоутворення внаслідок накопичення остеотропних РФП (99т-Тс-фосфанат) у незрілій кістковій тканині. Враховуючи те, що фіксація РФП у кістковій тканині не пов'язана зі збільшенням її кількості чи зі зменшенням, тому цей метод має переваги перед рентгенодіагностичним при первинних ураженнях кісткового мозку. Перевагою сцинтіграфії є визначення патологічних змін у кістках в доклінічних стадіях або при ранніх клінічних проявах, візуалізація всього скелета (із збільшенням кількості обстежень при рентгенографії – збільшується променеве навантаження). При системних та множинних ураженнях скелету показана сцинтіграфія, як первинний метод з наступною рентгенографією ділянок підвищеного накопичення РФП.

Головні покази до первинного використання остеосцинтіграфії:

1) клінічна підозра на множинні та системні ураження кістяка;

2) остеомієліт у перші 10–14 діб;

3) пошук метастазів при встановленому раку молочної та передміхурової залози, легень, нирок та щитоподібної залози.

(Необхідно пам'ятати, що РФП фіксуються у ділянках фізиологічної перебудови кісткової тканини, тому увагу треба звертати на вогнища гіперфіксації РФП, або розповсюджені зміни та проводити їх співставлення з клінічними даними, рентгенологічними та іншими діагностичними даними у динаміці.

Додаткові методи візуалізації кісток КТ та МРТ.

Комп'ютерна томографія краще ніж рентгенографія визначає збільшення та зменшення кісткової тканини і дозволяє проводити дослідження в аксілярній проекції, що дає можливість отримати більше інформації в анатомічних ділянках зі складною будовою та несприятливими умовами щодо рентгенологічного зображення (хребет, куприк, кістки миски та ін.). Загалом на використання КТ при дослідженні кістяка припадає не більше 2% досліджень.

Магнітпо-резонансна томографія має переваги над рентгенографією та КТ у відображенні кістковомозкових тканин (але погано оцінює кортикальний шар). МРТ використовують для визначення ураження кісткового мозку у хворих з мієло – та лімопроліферативними захворюваннями, асептичним некрозом кістки, остеомієлітом, кістковомозковим набряком, метастазами раку.

УЗД не є радиаційно небезпечним методом і використовується при дослідженні м'яких тканин опорно-рухової систем й.

Основні методи діагностики опорно-рухової системи

МЕТОДИ ПРОМЕНЕВОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СУГЛОБІВ

Первинні

Рентгенографія Остеосцинтіграфія УЗД

Додаткові

I. Методи другої черги

МРТ

II. За спеціальними показами

III. Неінвазивні тамалоінвазивні

IV. УЗД з КДК та ЕДК КТ

МРТ з внутрішньовенним контрастуванням Функціональна та кімо-МРТ ІІБ. Інвазивні

Артрографія (метод другої черги при неможливості зробити МРТ)

КТ-артрографія

МР-артрографія

2. Променева діагностика захворювань опорно-рухової системи (травми, запальні захворювання, пухлинне ураження)

2.1 Актуальність теми

Знання можливостей, показань та протипоказань до застосування різних методів променевої діагностики захворювань опорно-рухової системи, визначення переваг та обмежень використання як первинних так і додаткових методів візуалізації, вміння визначити послідовність призначення та знати доцільність використання різних методів візуалізації – обов'язково потрібно кожному лікарю. Своєчасна діагностика різних патологічних станів опорно-рухової системи, проведення диференційної діагностики між ними допоможе правильно вибрати тактику щодо подальшого лікування хворих.

2 . 2 Навчальна мета:

Навчити студентів оформляти направлення хворого на рентгенологічне дослідження скелета, виявляти на рентгенограмах симптоми захворювань кісток і суглобів у дорослих та дітей. Навчити студентіввиявляти ознаки вивихів, переломів кісток та їх заживлення, ознаки запальних захворювань кісток і суглобів, ознаки запальних захворювань та дегенеративно-дистрофічних уражень суглобів, розпізнавати на рентгенограмах симптоми доброякісних та злоякісних пухлин кісток і давати їм клінічну оцінку.

2.2.1 Студент повинен знати:

• променеві ознаки захворювань опорно-рухової системи;

• променеву діагностику травматичних пошкоджень опорно-рухової системи;

• променеві ознаки запальних уражень опорно-рухової системи;

• променеві ознаки пухлин кісток;

• променеву діагностику окремих захворювань хребта і суглобів;

• алгоритм променевого дослідження опорно-рухової системи.

2.2.2 Студент повинен вміти:

• визначати покази до застосування променевого дослідження опорно-рухової системи;

• вибрати метод і методику променевого дослідження при різній патології опорно-рухової системи;

• аналізувати за схемою опис променевого дослідження кісток і суглобів дорослих та дітей і визначати променеві симптоми різної патології опорно-рухової системи;

• вибір методу променевого дослідження при різній патології опорно-рухової системи

• скласти алгоритм променевого дослідження при різній патології опорно-рухової системи;

• оцінити результати методу променевого дослідження опорно-рухової системи що використовується.

2 . 3 Зміст теми та поради студенту

ПРОМЕНЕВА СЕМІОТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ

1.Зміна форми та розмірів.

2. Зміна кісткової тканини:

а) із зменшенням кісткової речовини:

-остеопороз кістки;

-атрофія кістки;

-деструкція кістки;

-остеонекроз кістки;

-секвестрація кісткової тканини.

б) із збільшенням кісткової речовини:

-остеосклероз;

-гіперостоз (еностоз, екзостоз);

-периостити окістя;

-периостози і паростози;

-пухлинні утворення.

3. Ознаки захворювань суглобів:

-зміна розмірів суглобової щілини;

-зміна розмірів і форми суглобових поверхонь;

-зміна суглобових кінців кісток.

4.Зміна зони росту і ядер скостеніння (у дітей).

5.Зміна м'яких тканин біля кісток.

Ознаки змін кісток та кісткових елементів, суглобів найкраще визначаються за допомогою рентгенівських методів дослідження: рентгенографії, площинної та комп'ютерної томографії.

Для вивчення ступеня мінералізації кісток розроблено спеціальні денситометричні апарати. Деякі з них дозволяють визначити її на певній обмеженій ділянці. З цієї ж самою метою можна скористатися денситометричним аналізом під час КТ дослідження.

Ознаки патологічних змін м'якотканинних елементів скелета – – суглобових хрящів, зв'язок, капсули, а також м'язів, сухожилків та жирової тканини, краще розпізнаються за допомогою КТ, МРТ і УЗ досліджень, а зміни кісткового мозку – лише за допомогою МР сканування.

СИНДРОМИ ЗАХВОРЮВАНЬ КІСТОК ТА СУГЛОБІВ

/. Синдром травматичного пошкодження кісток.

1.Лінія перелому.

2.Зміщення уламків.

// . Синдром запального ураження кістки.

1. Деструкція.

2. Секвестри.

3. Періостит.

4. Остеопороз.

5. Остеосклероз.

6. Остеонекроз.

Ознаки затухання процесу: склерозування деструктивних вогнищ, асиміляція періостальних нашарувань, склероз губчатої частини кістки та звуження кістково-мозкового каналу.

/// . Синдром доброякісної пухлини.

1.Правильна форма пухлини.

2.Чіткі контури.

3.Відсутність пошкодження кістки навколо пухлини.

IV . Синдром злоякісної пухлини.

\. Деструкція кістки.

2.Неправильна форма.

3.Нерівний контур.

4.Періостальний козирьок або голчастий періостоз.

V . Синдром запального ураження суглоба.

\. Звуження рентгенівської суглобової щілини.

2.Стоншення або руйнування замикаючої пластинки в обох суглобових кінцях.

3.Остеопороз суглобових кінців кісток.

4.Деструктивні вогнища в підхрящовому шарі губчатої речовини епіфізів.

VI. Дегенеративпо-дистрофічніураження суглобів.

1.Звуження рентгенівської суглобової щілини.

2.Потовщення замикаючої кісткової пластини в суглобових кінцях.

3.Потовщення (склероз) підхрящового шару кісткової тканини в обох суставних кінцях, особливо в найбільш навантаженних його ділянках.

Додаткові рентгенологічні ознаки:

1) кісткові розрастання по краях суглобових поверхонь (збільшують суставні поверхні;

2) деформація суглобових поверхонь;

3) поява округлих просвітлень в суставних кінцях кісток (кистовидні утворення мають правильну форму, чіткі, гладкі контури та не містять секвестрів).

3. Променеве дослідження органів дихання. Променева анатомія та фізіологія органів дихання

3.1 Актуальність теми

Знання можливостей, показань та протипоказань до застосування різних методів променевої діагностики органів дихання, вміння визначити послідовність призначення та доцільність використання різних методів візуалізації – обов'язково потрібно кожному лікарю. Своєчасна діагностика різних патологічних станів легень, проведення диференційної діагности між ними допоможе правильно вибрати тактику щодо подальшого лікування хворих. В Україні методом скринінгової візуалізації легень є флюорографія. Рентгенографію доречно виконувати всім пацієнтам з сумнівним результатом флюорографічного дослідження та всім стаціонарним хворим з клінічною підозрою на хвороби легень, при травмах грудної клітки та політравмах, хворим з невизначеною причиною лихоманки, при онкологічних захворюваннях (у Німеччині рентгенографія органів грудної клітки проводиться тільки кожному третьому стаціонарному хворому).

3 . 2 Навчальна мета

Навчити студентів правильно обирати необхідний метод променевого дослідження органів дихання, вивчити переваги та недоліки кожного з них. Знати можливості УЗД, КТ, МРТ у дослідженні органів дихання системи, покази до їх застосування. Основні покази і протипокази до променевого дослідження органів дихання.

Нормальна променева анатомія і основи фізіології органів дихання: будова в рентгенівському зображенні, вікові особливості будови органів дихання. Порядок вивчення та опису результатів променевого дослідження органів дихання.

3.2.1 Студент повинен знати:

• основні методи та додаткові методики променевого дослідження для вивчення морфологічних змін органів дихання;

• можливості методик дослідження, що виконуються за спеціальними показами (неінвазивних: та інвазивних);

• методи вивчення функції легень, функціональні проби та їх значення для вивчення функції легень;

• принципи отримання зображення, покази, протипокази до застосування методів променевого дослідження органів дихання;

• контрастні речовини і РФП, які використовуються для променевого дослідження органів дихання;

• рентгеноанатомію органів грудної порожнини; вікові особливості променевої анатомії та фізіології легень.

3.2.2 Студент повинен вміти та опанувати:

• правильно вибирати метод променевого дослідження органів дихання;

• визначати черговість застосування методів променевого дослідження органів дихання;

• знаходити зображення всіх структур органів дихання здорової людини на рентгенограмах у стандартних проекціях та визначати відмінності у дітей та дорослих;

• вирізняти нормальну променеву анатомію органів грудної порожнини від патологічної;

• складати план та описувати рентгенограми органів грудної порожнини;

• навички правильно встановлювати на негатоскоп рентгенограму органів грудної порожнини, визначати методику дослідження та проекцію;

• оцінити результати методу променевого дослідження органів дихання;

• будувати алгоритм подальшого променевого обстеження пацієнта.

3 . 3 Зміст теми та поради студенту

ОСНОВНІ МЕТОДИ ВІЗУАЛІЗАЦІЇ ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Первинні

Рентгенографія Флюорографія Рентгеноскопія

Додаткові

I. Методи другої черги

Звичайна томографія КТ

II. За спеціальними показами НА. Неінвазивні та малоінвазивні

УЗД МРТ

Сцинтіграфія КТ-ангіографія МР-ангіографія ІІБ. Інвазивні

Бронхографія Ангіопульмонофафія Ангіографія бронхіальних артерій

Первинний метод діагностики – рентгенографія органів грудної порожнини виконується при підозрі на захворювання легень, при травмах грудної клітки та політравмах, у хворих з нез'ясованою причиною лихоманки, при онкологічних захворюваннях. При визначенні на прямій рентгенограмі патологічних змін та в сумнівних випадках її доповнюють бічним знімком.

Рентгеноскопія проводиться в режимі реального часу – використовується для оцінки функції та для багатоосьового дослідження, що дозволяє визначити оптимальну проекцію для прицільних знімків.

Флюорографія виконується в прямій і бічних проекціях. Як скринінговий метод візуалізації легень вона доповнюється рентгенографією в сумнівних випадках та при відсутності позитивної динаміки на протязі 10–14 діб або у всіх випадках виявлення патологічних змін при негативних даних, що розходяться з клінічною картиною.

При рентгенографії визначається більшість патологічних змін в легенях, плевральних порожнинах, грудній стінці та багато уражень середостіння. Вона дозволяє:

- виявити у більшості випадків патологічні зміни;

- віднести їх до легень, коренів, середостіння, плеври, грудної стінки;

- точно локалізувати виявленні зміни (в легенях за частками та сегментами, в середостінні за його відділами і т.п.) та оцінити їх розповсюдженість (локальні, дисеміновані, дифузні зміни);

- надати характеристику морфологічним типам змін у легенях: вогнищеві, субсегментарні, сегментарні, лобарні ущільнення, ателектаз, гіповентиляція, обтураційне вздуття, переважно альвеолярне або переважно інтерстиціальне ураження, шароподібне утворення (вузол), порожнина, дрібновогнищева локалізація.

Звичайна томографія добре доповнює рентгенографію, уточнюючи макроморфологічну характеристику ураження. КТ виконується в тих випадках хвороб легень, які залишаються діагностичне незрозумілими після РД. Використання МРТ обмежене візуалізацією патологічних утворень середостіння та коренів легень, ураження грудної стінки, виявленням захворювань великих судин грудної порожнини, особливо аорти.

Радіонуклідна візуалізація забезпечує проведення функціональних досліджень легень:

дослідження альвеолярної вентиляції за допомогою інгаляції радіоактивного газу, що заповнює всі альвеолярні простори;

вивчення легеневого кровоплину з метою діагностики легеневої емболії;

визначення альвеолярно-капілярної проникливості при запальних ураженнях легень та дифузних захворюваннях інтерстиціальної тканини;

визначення обструкції бронхіального дерева, у т.ч. пухлинної природи.

За допомогою МР'-ангіографії визначають швидкість та об'єм кровоплину в головних та проксимальних гілках легеневої артерії.

Для проведення пункційної біопсії використовується рентгеноскопія або КТ.

Рентгенологічне зображення грудної клітки – це сумаційне зображення, що обумовлене проекцією кістяка, серця, великих судин та інших органів середостіння на фоні повітревмістких легень з судинами. Завдяки різній щільності та коефіцієнтам поглинання органи грудної клітки утворюють тіні різної інтенсивності, які видно на прозорому світлому фоні легеневої тканини.

Легеневі поля це частина рентгенограми грудної клітки, яка відображає проекцію легень. Медіальна та нижня межа легень прикриті серединною тінню та діафрагмою, тому їх не видно. При проведенні горизонтальних ліній на рівні передніх кінців IIі IVребер легеневі поля поділяються на три пояси: верхній середній та нижній. Вертикальні лінії, що проходять через точку перетину ключиці з зовнішнім реберним краєм з обох сторін відмежовують на легеневих полях зовнішні зони, а вертикальні лінії, що проходять через середину внутрішнього відрізка ключиці (медіальна точка перетину з І ребром) відмежовують внутрішні зони. Між внутрішніми і зовнішніми зонами з обох сторін розташовані середні.

Зміни прозорості легеневих полів визначають при застосуванні функціональних проб. Проба Вальсальви спроба виконати видих при замкнутій голосовій щілині після глибокого вдиху: використовується для диференційної діагностики інтерстиціальних пневмоній, пневмосклезу від підвищеного кровонаповнення (при цих станах відбувається посилення легеневого малюнка і відмічається схожа рентгенологічна картина). Проба Мюллера – це спроба провести вдих при замкнутій голосовій щілині після максимального вдиху: використовується для диференційної діагностики різних патологічних станів. Прозорість легеневих полів збільшується поступово і послідовно при наступних функціональних станах легень: проба Мюллера, видих, дихальна пауза, вдих, проба Вальсальви.

Проекції часток легень. Наявність двох міжчасткових щілин справа і однієї зліва поділяють праву легеню на 3 частки, а ліву – на 2. Права верхня частка починається від верхівки і доходить з заді до IVгрудного хребця, а спереді до переднього відрізка IVребра. Середня доля займає простір між IV і VI ребрами спереду і починає відмежовуватись від верхньої частки на рівні V ребра. Зліва границя між частками проходить також від IVгрудного хребця до переднього відрізка VIребра.

Міжчасткові щілини утворені двома листками вісцеральної плеври.

Крім перелічених трьох часток справа та двох зліва можуть зустрічатись і додаткові (частка непарної вени, навколосерцева частка, язичкова частка, задня частка).

Корені легень. У тіньовій картині кореня легені розрізняють три відділи: верхній відділ – головку; середній відділ – тіло; та нижній – хвостова частина кореня.

Тінь голівки кореня відповідає дузі легеневої артерії, а також судинам, що від неї відходять до верхніх та зовнішніх відділів легені.

Тіло кореня відповідає вертикально спрямованому стовбуру легеневої артерії, медіальне від якого розташований проміжний бронх, який відокремлює артерію від серединної тіні. Тінь тіла кореня складається з артеріальних судин та венозних стовбурів.

Хвостова частина складається з проксимальних відрізків кінцевих розгалужень легеневих артерій та нижніх легеневих вен.

У зв'язку з особливостями топографії головка лівого кореня розташована вище правого і проекція її знаходиться на рівні IIребра або між І і IIребрами. Головка правого кореня проектується між І та IIребрами або на рівні IIIребра.

На рівні тіла поперечний розмір кореня не перевищує 2,5 см. Він вимірюється від краю серединної тіні до зовнішнього контуру легеневої артерії. Зовнішній контур в нормі прямий або злегка вгнутий (випуклий та поліциклічний контур ознака патологічних змін). Корінь, складові частини якого чітко диференціюються на рентгенограмі описують як «структурний».

Діафрагма і синуси. Ренгенологічно діафрагма має форму двох дуг опуклістю спрямованих догори. При ортопозиції правий купол діафрагми розташований на рівні передніх кінців У-УІ ребер, лівий нижче – на рівні VI–VII ребер. У нормі контур діафрагми повинен бути гладкий та безперервний. Реберно-діафрагмальні синуси у нормі на рентгенограмах мають вигляд гострих кутів, що розташовані на різних рівнях.