Реферат: Хронический левосторонний гнойный гайморит, стадия обострения
Название: Хронический левосторонний гнойный гайморит, стадия обострения Раздел: Рефераты по медицине Тип: реферат |
ГОУ ВПО Алтайский Государственный Медицинский Университет Кафедра оторинолярингологии Зав. кафедрой: Хрусталева Е. В. Преподаватель: Гербер В.Х. Куратор: студент 412 гр. леч. факультета Перов А.А. История болезни Барнаул 2008 ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ: Ф.И.О.: Дата рождения: Место жительства: Павловский район с. Дата поступления: 2 апреля 2008 г. Дата курации: 9.04.2008 Клинический диагноз: хронический левосторонний гнойный гайморит, стадия обострения. Сопутствующий диагноз: врожденная тугоухость I степени. ЖАЛОБЫ: На затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения слева, периодические головные боли. ANAMNESIS MORBI Считает себя больным с 2002 г. когда впервые отметил затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое с обеих сторон. Обратился в больницу – была выполнена катетеризация обеих верхнечелюстных пазух. В 2005 г. - обострение. Отмечал затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое слева, головные боли. Обратился в больницу. При обследовании была обнаружена киста левой верхнечелюстной пазухи и выполнено оперативное лечение. В декабре 2008 г. вновь произошло обострение. После обследования в ЦРБ был направлен в ГУЗ ККБ на лечение. ANAMNESIS VITAE Травм позвоночника и черепа не было. Венерические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина отрицает. Со слов больного, аллергологический анамнез не отягощен, переливания крови и ее заменителей не проводились. Простудными заболеваниями страдает 2-3 раза в год. Лекарственной непереносимости нет. Вредных привычек, по словам больного, нет. Алкоголь, и наркотические средства, со слов больного, не употребляет. Наследственный анамнез не отягощен. STATUS PRAESENS COMMUNIS LOR - STATUS Нос Внешних изменений формы наружного носа и областей проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух нет. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна. При передней риноскопии наблюдается небольшое количество слизисто-гнойного отделяемого желтого цвета, без запаха. Смещение верхних отделов носовой перегородки вправо, слизистая оболочка гиперемирована, влажная, отечна с обеих сторон, носовые ходы сужены. Ротоглотка Слизистая рта бледно-розового цвета, язык влажный, десны бледно-розового цвета. Небные миндалины не увеличены, слизистая миндалин розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Признаки Гизе (стойкая гиперемия краев передних дужек), Зака (отечность краев верхних отделов небных дужек), Преображенского (инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек) – отрицательные. Лакуны свободные, гнойного содержимого нет. Слизистая задней стенки глотки: розовая, влажная, ровная. Носоглотка Свод носоглотки свободен, слизистая розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо контурируются, свободны. Гортаноглотка Надгортанник свернут, слизистая его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы. При фонации хорошо рассматриваются грушевидные синусы, свободные от содержимого. Слизистая в области грушевидных синусов гладкая и розовая. Гортань При осмотре области гортани патологических изменений не выявлено. При пальпации гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево, при смещении определяется характерный хруст хрящей гортани. Слизистая бледно-розовая, чистая. Уши Правое ухо (AD): ушная раковина правильной формы, заушная область без видимых деформаций, при пальпации ушная раковина, козелок, сосцевидный отросток безболезненны. Наружный слуховой проход широкий, около 2.5 см. в длину. Содержится большое количество ушной серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком, на ней четко видны все опознавательные знаки: рукоятка и короткий отросток молоточка. Передняя и задняя складки, световой конус и пупок. Левое ухо (AS): ушная раковина правильной формы, заушная область без видимых деформаций, при пальпации ушная раковина, козелок, сосцевидный отросток безболезненны. Наружный слуховой проход широкий, около 2.5 см. в длину. Содержится большое количество ушной серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком, на ней четко видны все опознавательные знаки: рукоятка и короткий отросток молоточка. Передняя и задняя складки, световой конус и пупок. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Диагностическая пункция верхнечелюстных пазух 2. Рентгенография верхнечелюстных пазух 3. Компьютерная томография верхнечелюстных пазух КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Клинический диагноз: хронический левосторонний гнойный гайморит, стадия обострения. Сопутствующий диагноз: врожденная тугоухость I степени. На основании жалоб больного на затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения слева, периодические головные боли - на основании анамнеза заболевания: считает себя больным с 2002 г. когда впервые отметил затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое с обеих сторон. В 2005 г. - обострение. Отмечал затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое слева, головные боли. Обратился в больницу. При обследовании была обнаружена киста левой верхнечелюстной пазухи и выполнено оперативное лечение. В декабре 2008 г. вновь произошло обострение - на основании данных передней риноскопии: наблюдается небольшое количество слизисто-гнойного отделяемого желтого цвета, без запаха. Слизистая оболочка гиперемирована, влажная, отечна с обеих сторон, носовые ходы сужены - ставлю диагноз: хронический левосторонний гнойный гайморит, стадия обострения. ЛЕЧЕНИЕ 1. стол 15. 2. Режим отделения. 3. Медикаментозная терапия: сосудосуживающие препараты (нафтизин 5 кап. В каждую половину носа 3 раза в день 10 дней), местная антибиотикотерапия (биопарокс 4 раза в день по 4 впрыскивания в каждую половину носа и глотку 10 дней), общая антибиотикотерапия (спиромицин 1500.000 МЕ по 2 таблетки 2 раза в день утром и вечером до еды). 4. Лечебно-диагностическая пункция левой гайморовой пазухи с промыванием дезинфицирующим раствором фурациллина 1: 5000 + 2мл 3% суспензии гидрокортизона. Литература: 1. Н.А. Преображенский, В.П. Гамов. Болезни уха, горла, носа. М.: Медицина 1992 2. Ю.М. Овчинников. Оториноларингология М.: Медицина. 1995 3. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. Оториноларингология М.: Литера. 1997 |