Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра хирургии
Реферат
на тему:
«Экстремальные состояния организма»
Пенза
2008
План
1.Понятие об экстремальном состоянии организма
2.Условия, ограничивающие сферу обсуждения проблемы экстремального состояния организма в интересах клиники
Литература
1. Понятие об экстремальном состоянии организма
Обозначение экстремальных условий, экстремальной ситуации и соответственно экстремального состояния организма, переживающего такую ситуацию, употребляется часто или в излишне ограниченном или, напротив, в неоправданно широком смысле. К примеру, в публицистической, научно-популярной, а нередко и в немедицинской научной литературе под экстремальными условиями существования понимается жизнедеятельность в экологически неблагополучных регионах или в регионах, охваченных военным противоборством, продолжающимся в течение многих месяцев, а иногда и лет. Такой подход, видимо, может обсуждаться на популяционном уровне, поскольку длительная жизнедеятельность в подобных регионах всегда сопряжена с опасностью геноцида, с развитием таких, безусловно, экстремальных ситуаций, как эпидемии, голод, крупные природные или промышленные катастрофы, следствием которых является более или менее выраженная, но, безусловно, реальная угроза гибели популяции. И в этом смысле допустимо говорить об экстремальных условиях ее существования.
Если же рассматривать медицинские аспекты проблемы, то они при любой широте постановки задачи всегда касаются конкретного человеческого организма, его жизненного цикла, его судьбы. При этом, конечно же, имеется в виду неразрывная связь организма с условиями внешней среды и с судьбой социума, к которому он принадлежит. Но поскольку в центре обсуждения находится конкретный человеческий организм, то именно по отношению к нему и определяется понятие «экстремальная ситуация».
Как известно, «extremum» по древнегречески означает «крайний», отсюда и основная дефиниция понятия. Оно отражает возникновение в организме крайней, пограничной ситуации, готовой в любой момент приобрести черты необратимого перехода в принципиально иное качественное состояние или, иначе говоря, определить гибель организма как живой биологической системы. Естественно, что длительно «балансировать на краю» невозможно. И поэтому, когда представление о длительности экстремальной ситуации соизмеряется с жизненным циклом одного человека, то такая ситуация и связанное с нею экстремальное состояние организма могут продолжаться часами, реже – сутками, но никак не месяцами и годами. Хотя, еще раз заметим, что применительно к популяции как к объекту обсуждения, когда речь идет о радикальных качественных изменениях, на популяционном уровне сроки, исчисляемые месяцами и годами, нельзя признать некорректными.
С определенной мерой условности допустимо выделить три принципиально отличающихся режима активной жизнедеятельности организма. Указание на активность жизнедеятельности означает в данном случае, что из обсуждения заведомо исключаются те искусственные ситуации, когда жизнедеятельность организма исследуется применительно к основному обмену, то есть к состоянию относительного покоя, без практически значимых изменений внешних условий. Итак – три режима активной жизнедеятельности.
Один – относительно стабильный, обеспечивающий повседневную, как бы фоновую или «базисную» деятельность, отражающую состояние устойчивой адаптации и поддерживающую активность организма на протяжении длительного периода сосуществования с внешней средой без резких количественных отклонений, взаимодействующих факторов. Этот режим не связан с острыми функциональными перегрузками. Он не превышает своей индивидуально запрограммированной «степени внутренней свободы». Адаптация к условиям внешней среды осуществляется при данном режиме путем внешних поведенческих реакций.
Второй режим «включается» в ответ на сильные раздражители. Он достаточно хорошо изучен и описывается теоретическими положениями общей неспецифической реакции адаптации, или стресс-реакции. Достаточно подробно и глубоко изученные компоненты стресс-реакции также генетически детерминированы и ориентированы на индивидуальные функциональные возможности, в том числе и на интенсификацию энергетического обмена главным образом за счет усиления катаболизма. Для этой реакции существуют свои физиологические пределы и своя сфера патологии, обусловленная или нарушением реактивности организма, или несостоятельностью стресс-лимитирующих факторов.
Коль скоро возможности стресс-реакции имеют свои индивидуально определенные пределы, можно предположить, что существует и третий режим активной жизнедеятельности. Он отражает предельное напряжение и угрозу срыва функциональных механизмов стресс-реакции. Предотвратить этот срыв (а следовательно, и гибель организма) в такой ситуации, вероятно, можно лишь одним путем – мобилизацией глубинных внутренних резервов организма, которая неизбежно сказывается временной частичной дезинтеграцией, разбалансировкой базисной его жизнедеятельности, регулируемой генетически детерминированной хронобиологической программой. В борьбу за существование организма вступает последний оборонительный рубеж, так сказать, «стратегическая зона обороны». Обсуждение механизмов мобилизации и использования глубинных внутренних резервов еще предстоит в последующих разделах книги. Здесь же ограничимся замечанием, что именно они, эти механизмы, составляют морфофункциональную сущность экстремального состояния организма в том понимании, которое заложено в основу настоящего исследования.
Уместно заметить также, что, ориентируясь на лингвистические истоки понятия, об экстремальном состоянии организма можно говорить не только применительно к пределу функциональных возможностей, но и при любых менее существенных изменениях жизнедеятельности организма, не столь определяющих его существование в качестве живой системы, но обозначающих качественную смену функционального состояния. Так, к примеру, экстремальными, крайними можно считать пограничное состояние при переходе от сна к бодрствованию, от физического покоя к напряжению, от здоровья к болезни. Однако это выходит за рамки обсуждения проблемы в той клинико-физиологической мотивации, которой данное обсуждение было индуцировано.
Итак, под экстремальным состоянием организма предлагается понимать выполнение им функциональной «сверхзадачи», то есть задачи, неадекватной возможностям срочной адаптации. Жизнь организма в таком режиме характеризуется предельным напряжением функциональных механизмов срочной адаптации, угрожающим их срывам и необратимой декомпенсацией, а также вовлечением в адаптационно-компенсаторную реакцию тех базисных (главным образом метаболических) процессов, функциональная осцилляция которых регулируется индивидуальной хронобиологической программой и не может ситуационно изменяться без ущерба для стабильной жизнедеятельности.
2. Условия, ограничивающие сферу обсуждения проблемы экстремального состояния организма в интересах клиники
Можно выделить некоторые весьма существенные ограничения сферы исследования обсуждаемой проблемы.
Во-первых, имеется в виду внезапное развитие критической ситуации на фоне стабильного функционирования организма. Чтобы избежать дополнительных рассуждений и сложных определений, для характеристики этого фонового состояния не будем употреблять термин «здоровье», а обозначим его как устойчивая адаптация к условиям существования. Если не сделать такого ограничения, а ориентироваться лишь на клинические проявления, то в сферу обсуждения попадают состояния глубокой декомпенсации, обусловленные длительно развивающимися заболеваниями. В этом случае сходные проявления могут явиться следствием сильного истощения функциональных резервов в результате основного патологического процесса. Тогда рассматривать механизмы мобилизации внутренних резервов в условиях экстремальной ситуации вряд ли возможно. Эти резервы отсутствуют, а дезинтеграция базисной жизнедеятельности уже состоялась. Такая ситуация не соответствует клинико-физиологической модели, положенной в основу исследования.
Во-вторых, должны быть исключены из исследования те наблюдения, в которых при внезапном патологическом воздействии произошло тяжелое макроструктурное поражение хотя бы одного из жизненно важных органов, составляющее самостоятельную угрозу существованию организма. Изучение сложных, сопряженных функциональных преобразований на разных уровнях жизнеобеспечения организма, переживающего экстремальную ситуацию, имеет смысл лишь в том случае, когда анализируется общий ответ организма на изменение условий существования. Если же судьба его определяется тяжелым морфофункциональным поражением отдельных органов и систем, то дело приходится иметь с конкретным заболеванием или повреждением данного органа. Приобщение сюда проблемы экстремального состояния организма в обозначенной выше трактовке этого понятия, видимо, малоконструктивно и не содержит ни физиологического, ни общепатологического смысла.
И, наконец, третье ограничение. Даже если рассматриваются критические состояния, не связанные с изолированным поражением важного органа, а обусловленные острой функциональной перегрузкой всего организма, то при этой перегрузке, а точнее – силе воздействия вредоносного фактора должна сохраняться принципиальная возможность благоприятного исхода. Иначе исследование в значительной мере утрачивает смысл. Когда вследствие массированного патологического воздействия летальный исход неизбежен в остром периоде, в первые – вторые сутки, то здесь дело идет лишь о несостоятельности механизмов срочной компенсации. Включение в компенсаторный процесс базисного метаболизма и дезинтегрирующее последействие такого включения (что, собственно, и составляет главный предмет обсуждения) в таком случае еще не успевают в достаточной мере проявиться. Поэтому привлечение новых для клиники понятий и новых направлений исследования утрачивает, так сказав медицинскую, клиническую мотивацию. Патологический процесс может быть достаточно полно описан с использованием патогенетических характеристик основных синдромов, относящихся к критическим состояниям и составляющих предмет специального интереса реаниматологов. Другое дело, если пациент (самостоятельно или с помощью адекватного лечебного пособия) переносит острый период, то есть само экстремальное состояние. Тогда есть возможность зафиксировать это состояние как «момент истины», отражающий пределы физиологических возможностей конкретного организма, и подвергнуть его специальному изучению, имеющему цель установить закономерные последствия пребывания «на краю» жизни и механизмы развития таких последствий.
Поскольку с абсолютной достоверностью прогнозировать неизбежность летального исхода в остром периоде трудно, то, разумеется, лечебные мероприятия, особенно в крупных клинических стационарах, должны носить самый интенсивный характер. Зато когда после упорной дестабилизации основных функциональных систем, ответственных за сохранение жизни (а именно такая дестабилизация как раз и характеризует экстремальное состояние), наступает пусть даже неустойчивая, но отчетливо определяемая тенденция к их компенсации, можно считать, что программа самого экстремального состояния реализовалась. Далее наступает его последействие, или иначе – следовое воздействие. Тогда обретается право всесторонне исследовать данный феномен, сосредоточив главное внимание на взаимодействии нарождающихся механизмов устойчивой адаптации, с одной стороны, и дезинтеграции базисных метаболических процессов, образовавшейся в результате перенесенного организмом экстремального состояния, – с другой.
При таком подходе, видимо, следует пояснить отношение к оценке содержания и эффективности лечебных мероприятий. Дело в том, что вопросы реанимации и интенсивной терапии критических состояний достаточно подробно и полно освещены в специальной литературе. Дальнейший анализ методов лечебного воздействия, ориентированных на известные или вновь изученные отдельные патогенетические механизмы применительно к той или иной клинической модели, может привнести определенные дополнения и исправления в лечебную тактику, но вряд ли способен изменить методологию лечения. Главная же задача настоящего обсуждения состоит не в клиническом анализе эффективности различных методов лечебного пособия, а в установлении особенностей, а возможно, и некоторых общих закономерностей взаимодействия интегративных и дезинтегративных тенденций в сложной иерархии процессов жизнеобеспечения организма, преодолевающего экстремальное состояние. Содержание неотложного пособия в ходе такого обсуждения как бы отступает на второй план. Важным остается лишь одно: эффективным оказалось это пособие или нет. В первом случае наблюдение становится объектом целенаправленного анализа в интересах рассматриваемой проблемы, во втором – оно исключается из исследования.
Обозначенный подход является отражением принципиальной позиции. Думается, что клиническая медицина еще в определенной мере сохраняет в себе последствия того периода в отечественной биологии, когда неоправданно возвеличивались возможности антропогенного воздействия на природные факторы. Мировоззренческая сущность господствующей идеологии этого периода была четко сконцентрирована в известном лозунге: «Мы не можем ждать милостей от природы, взять их у нее – наша задача». Ошибочность этого лозунга проявилась достаточно убедительно. В решении общих проблем естествознания и взаимодействия с окружающей средой уже давно утвердился принцип, который И. Пригожий и И. Стениус удачно сформулировали как «диалог человека с природой». Между тем в клинической медицине, особенно при лечении критических состояний, приоритетным остается принцип, согласно которому каждому из установленных нарушений жизненных функций противопоставляется соответствующий набор корригирующих мероприятий. Причем решение о его соответствии единолично принимается врачом на основе существующих официальных рекомендаций и личного практического опыта.
Естественно, что в экстремальной, критической ситуации, особенно в условиях массового поступления пострадавших, такой подход, предполагающий определенный уровень стандартизации лечебных мероприятий, является единственно справедливым и утверждается всем опытом военно-полевой хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии. Однако тот же опыт свидетельствует, что на определенном этапе императивная целенаправленная коррекция зафиксированных отклонений общепринятых показателей должна уступить место иному подходу. Его можно было бы определить как диалог врача с больным организмом, при котором учитывается неоднозначность, нелинейность (то есть многофакторность) ответа потрясенного повреждением организма на лечебное воздействие. С определенного момента главной целью является не нормализация показателей жизнедеятельности, а включение саморегуляции организма. Этот момент необходимо уловить и обеспечить условия для формирования и укрепления, начальных высокоуязвимых и неустойчивых механизмов саморегуляции. Для этой цели не подходит мониторинг, фиксирующий динамику отдельных показателей. Даже если набор этих показателей обширен и даже если на их основе вычисляется интегральное математическое значение. Оно не отражает важных индивидуальных особенностей. На этом этапе еще нет полной функциональной интеграции. Она еще не восстановилась. И судить о функциональном состоянии организма возможно лишь на основе динамики изменений некоего объемного представления о его состоянии, так сказать, его «клинического образа».
При таком подходе важно не только изменение самих лечебных мероприятий или их дополнение. То есть это, конечно, важная, но самостоятельная задача, решаемая параллельно. Здесь же речь идет о совершенствовании методологии использования лечебных мероприятий. Этой задаче и служит выделение для специального изучения проблемы экстремального состояния организма.
Литература
1.«Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2.Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год
|