Внутривенный
наркоз
Первая попытка осуществить внутривенный наркоз эфиром была предпринята Н.И. Пироговым в 1847 г. Используя эксперименты Н.П. Кравкова, С.П. Федоров (1909) с успехом применил внутривенный наркоз, детально разработав методику этого вида обезболивания. В настоящее время используют гексанал, пентонал и тиопентал-натрий, оксибутират натрия, прединон (виадрил), пропанидид (сомбревин, эпонтол), кетамин и др.
Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожно жировой клетчатки все это необходимо, чтобы правильно выбрать наркотический препарат.
Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).
Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку –премедикацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции, внутримышечною или подкожно, вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.
При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят внутривенно.
Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
Тиопентал натрия— серный аналог фенобарбитала и наиболее широко используемый внутривенный анестетик, не обладающий анальгетическим эффектом; рК препарата составляет 7 при рН, равной 7,4. Неионизированная фракция составляет 60% от общей концентрации.
Фармакокинетика. При введении тиопентала его начальная концентрация в крови быстро нарастает. При введении дозы в 4 мг/кг уже через 10 секунд наступает терапевтический эффект и потеря сознания, которые продолжаются в течение 3-5 мин. Т1/2a составляет 2,5 мин, а конечный период полу выведения фазы элиминации Т1/2b среднем равен 6,2 ч. Быстрое наступление действия препарата объясняется высокой растворимостью липидов и высокой степенью церебрального кровотока. Короткая продолжительность анестезии объясняется быстрым снижением концентрации препарата в крови за счет интенсивного распределения его в других тканях и достижением равновесия между мозговой и тканевой концентрацией препарата. При гиповолемии и вазоконстрикции, наблюдаемых при шоке, прохождение препарата в мышцы резко снижается и за счет этого создается высокая концентрация препарата в мозге и сердце, вызывая пролонгированное, а иногда и фатальное угнетение 1000 е функции этих органов.
При этом 75% тиопентала связывается с белками плазмы и только 25% препарата в плазме находится в состоянии равновесия с экстрацеллюлярной жидкостью. Гипокапния, повышение рН, уремия и печеночная недостаточность приводят к увеличению несвязанной фракции препарата и пролонгируют анестезию. Сульфаниламиды, аспирин, фенилбутазон и напроксен могут оказывать такой же эффект.
Нежелательные эффекты препарата включают в себя угнетение дыхания и сердечной деятельности, развитие вазодилатации и как следствие этого гипотензии. Возможно развитие ларингоспазма. При введении препарата в месте инъекции могут наблюдаться некротические и язвенные изменения тканей. Тиопентал противопоказан для внутриартериального введения, так как образующиеся при этом преципитаты могут способствовать развитию тромбоза и гангрены лимба. Подобно другим барбитуратам может вызывать порфирию.
Не рекомендуется его сочетание с гипотензивными препаратами, средствами, снижающими сердечный выброс и угнетающие дыхательный центр. При угнетении дыхательного центра возможно уменьшение эффекта ингаляционных анестетиков из-за снижения легочной вентиляции.
Дозы препарата: при вводном наркозе внутривенно медленно 20-30 мл 2% раствора; детям, старикам и ослабленным больным вводят 1% раствор. Детям ректально вводят 5% теплый раствор в дозе 0,04 г на 1 год жизни и старше 3 лет – 0,05 г на 1 год жизни.
Метагекситон(Brietal) является оксибарбитуратом, который по силе действия в 3 раза превосходит тиопентал. Выход из анестезии, вызванной метагекситоном, более быстрый, чем после тиопентала. Метагекситон менее подвержен ионизации и меньше растворим в липидах, чем тиопентал. Падение плазменного уровня метагекситона может быть описано 2-компонентной открытой моделью. Фаза начального распределения препарата не отличается от тиопентала, но фаза элиминации более быстрая и период полувыведения составляет 97 мин. Имеет довольно низкий объем распределения (1,13 л/кг) и высокий плазменный клиренс (825 мл/кг).
Показания к применении те же, что и у тиопентала. К побочным эффектам относятся угнетение дыхания, мышечные подергивания, непроизвольные движения.
Кетамин(калипсол, кеталар) является дериватом фенциклидина. Обладает анестетическим и анальгетическим свойствами. Препарат характеризуется высокой растворимостью в липидах и быстрым тканевым распределением. Степень связывания с белками плазмы невысокая. Плазменная концентрация нарастает быстро и достигает своего пика через 5 мин после внутримышечного введения. Кетамин быстро переходит из плазмы в мозг и его плазменно-мозговая концентрация равняется 6,5. Период полувыведения кетамина составляет в среднем 3,4 ч, и окончание действия кетамина определяется только тканевым распределением. Печеночный метаболизм может влиять на продолжительность действия.
Продолжительность действия кетамина может быть увеличена п 1000 утем дополнительного введения ингибиторов оксидазной системы печени или уменьшена путем введения индукторов ферментных систем.
Кетамин вводится внутримышечно и внутривенно в дозах от 1 до 2 мг/кг, максимально от 4 до 6 мг/кг. Кетамин нельзя смешивать в одном шприце с барбитуратами.
Кетамин используют для вводного и основного наркоза; продолжительность наркоза в среднем 5-20 мин. Поддерживать наркоз можно либо повторно вводя препарат, либо сочетая с ингаляционными анестетиками. Основной наркоз производят в условиях полной миорелаксации и искусственной вентиляции легких. Применяют закись азота с кислородом.
Кетамин используют при кратковременных хирургических операциях. У детей препарат целесообразно назначать внутримышечно, не прибегая к введению миорелаксантов.
Противопоказания: инсульт, в том числе в анамнезе, тяжелая артериальная гипертония и сердечная недостаточность.
К побочным эффектам относятся гипертензия, тахикардия, галюцинозный синдром, который купируется введением бензодиазепинов, боль и покраснение по ходу вены.
Не рекомендуется сочетать кетамин с симпатомиметиками и средствами, обладающими стимулирующим воздействием на сердечно-сосудистую систему.
Альфаксолон(Altdresin) является смешанным стероидным анестетиком с более коротким действием, чем тиопентал; 40% введенной дозы связывается с белками плазмы крови. Препарат характеризуется очень быстрой элиминацией (период его полувыведения составляет 34 мин), а также высоким плазменным клиренсом (1,4 л/мин), связанным с относительно малым объемом распределения. Препарат метаболизируется печенью, приблизительно 100% лекарства подвергается метаболизму при первом проходжении через этот орган.
Широкое использование препарата лимитируется высокой гиперчувствительностью.
Сомбревин (пропанидид, эпонтол) — дериват эугвинола. Анестетический препарат очень короткого действия. Используется в основном для вводного наркоза. Как монотерапия может иногда использоваться в малой хирургии. Обладает крайне коротким эффектом действия (начало через 30 с, максимум 3-5 мин, прекращается через 30 мин) за счет быстрого гидролиза псевдохолинэстеразой плазмы и печени. При наличии недостаточности холинэстеразы плазмы длительность эффекта пролонгируется. С плазменными белками связывается 75% введенного количества. Даже при медленном введении препарата не удается добиться увеличения продолжительности действия.
Введение препарата часто сопровождается падением сердечного выброса, гипотензией, тромбофлебитами, гиперпноэ с последующим развитием апноэ.
Доза препарата 500 мг внутривенно медленно обеспечивает наркоз в течение 5 мин. Тяжелым и пожилым больным вводят 2-3 мг/кг, детям - 7-10 мг/кг. Общая доза не должна превышать 1500-2000 мг.
Этомидатявляется новым анестетиком, представляющим собой имидазольный дериват с очень коротким периодом действия, которое продолжается от 3 до 5 мин после внутривеннего введения 0,2 мг/кг. Аналогично сомбревину быстро подвергается гидролизу в плазме и печени. Быстрая биотрансформация препарата является следствием плазменной и печеночной реакции и высокой степени тканевого распределения. Период полувыведения препарата относительно большой (4,6 ч) при очень большом объеме распределения - 4,5 л/кг.
Введение препарата часто осложняется судорогами и непроизвольными движениями.
Эндотрахеальный
наркоз
.
Эндотрахеальныйнаркозявляетсясамымраспространеннымвмиревидоманестезии. Т.к. этотвидобезболиванияимеетявныепреимуществапереддругимивидамианестезии. Благодаряэтомувидуобезболиваниясталовозможнымширокооперироватьнаорганахгруди (операцииналегких, сердце, пищеводеит.д.) Этотвиданестезииразвивалсямедленно, исподвольитолькок 50-мгг. 20 векаэтотвиданестезиисталведущим.
Историяразвитияэндотрахеальногонаркоза.
·Парацельс (1493-1541) впервыеввелтрубкувтрахеюпогибающемучеловекуиспомощьюкожаныхмеховрасправиллегкиеиспасчеловека, повсейвидимости, всостоянииостройсердечно-дыхательнойнедостаточности.
АндреВезалий (1514-1564) вэкспериментедоказалпреимуществаэндотрахеальногонаркоза, используявведениетрубкивтрахеюживотнымсовскрытойплевральнойполостью.
·В 1788 английскийхирургКельнизобрелспециальнуютрубку, которуюприменялприспасенииутопленниковнаТемзе. Такимобразом, емуудалосьспастинесколькоутопленников, которыепогибали, преждевсего, отдыхательнойнедостаточности.
·В 1871 годунемецкийхирургТренделенбургизобрелтрубкусманжеткой, т.е. сделалдыхательныепутиприэндотрахеальномнаркозегерметичными (чтопредотвращаетсамоегрозноеосложнениемасочногоиэндотрахеальногонаркоза - аспирацию).
Современное развитие эндотрахеальный наркоз получил тогда, когда известный канадский анестезиолог Гриффит в 1942 году, впервые применил миорелаксанты. Т.к. только при их применении возможна полноценная эндотрахеальная анестезия. Бурное развитие эндотрахеальный наркоз получил в 50-х года, этому способствовали советские хирурги: Куприянов, Вишневский и др.
Главныепреимуществаэндотрахеальногонаркоза.
Эндотрахеальныйнаркозпомогаетборотьсясостройсердечнойидыхательнойнедостаточностью, посколькудажеудовлетворительноевыведениеуглекислотыивведениекислородапозволяетизбавитьсяотгипоксии.
1. Возможностьосуществленияточнойдозировки. Точнаядозировказависит, конечноже, преждевсего, отиспарителя, нот.к. дажевзакрытомконтуречастьнаркотическоговеществаудаляетсяватмосферу, тоневозможноподдерживатьпостояннуюопределеннуюконцентрациюнаркотическоговещества.
2. Возможность в очень короткое время, т.е. в течение нескольких секунд менять минутный объем вентиляции и менять в любых пределах газовый состав крови. Это важно т.к. если, например, у больного легочная вентиляция недостаточна и если больной находится на спонтанной вентиляции то надо вводить дыхательные аналептики, но, конечно же, никакой дыхательный аналептик никогда не даст возможность увеличить минутную вентиляцию в достаточных пределах, а эндотрахеальный наркоз позволяет это сделать в течение минут. NB: дыхательный объем составляет 500 мл, минутная вентиляция легких составляет 6-8 л, минимум кислорода в дыхательной смеси составляет 20%.
3. Возможность обеспечения хорошей проходимости дыхательных путей в течение всей анестезии. В отличие от масочного наркоза, при котором мешает язык (при расслаблении мышц корень языка западает и полностью перекрывает верхние дыхательные пути от нижних)
4. Возможность обеспечения герметичности при которой невозможна аспирация. Даже если содержимое желудка попадет в ротовую полость оно никогда не попадет в легкие.
5. Возможность обеспечения хорошей оксигенации и предотвращение легочных осложнений в послеоперационном периоде обеспечивает возможность хорошей санации трахеобронхиального дерева. Конечно если оперируется больной со здоровыми легкими такая проблема не возникает, но у больных с абсцессом легкого, трахеобронхитом и особенно с бронхоэктатической болезнью при операции гнойная мокрота заливает трахеобронхиальное дерево, в результате чего просвет трахеи может быть закрыт больше чем наполовину. Для санации вводят катетер, присоединяют к отсосу, через трубку также можно вводить бикарбонат натрия для разжижения мокроты. Такие действия при масочном наркозе выполнить невозможно.
6. Преимущества, без которых невозможно оперировать на грудной клетке:
возможностьприменениямышечныхрелаксантов,
возможность применения длительно ИВЛ.
Мышечныерелаксантысанестезиологическойточкизрения, преждевсего, даютвозможностьуменьшитьколичествонаркотическоговещества. Частьбольныхраньшепогибалипримасочномнаркозеоттоксическогопораженияпечениипочек. Идеальныхнаркотическихвеществнет, хотязакисьазотаблизкакидеальному. Раньшебыливынужденыдаватьнаркознауровне 3-йхирургическойстадии, потомучтонужнобылодостигнутьполногорасслаблениямышц. Мышечныерелаксантысамипосебедаютрасслаблениескелетныхмышц, т.е. дозунаркотическоговеществанадоуменьшитьдодозыприкоторойвыключаетсясознаниеинаступаетобезболивание, чегоможнодобитьсяужена 1-йстадии. Применениемышечныхрелаксантовпозволилоуменьшитьосложнения, связанныестехникойоперациит.к. хирургимеетвозможностьспокойноработать. Т.о. уменьшилосьчислоосложненийсвязанныеснесостоятельностьюшвов (т.к. расслабленныемышцытравмируютсявменьшейстепени) чтооченьважноприоперациянаполыхорганах (принесостоятельностишвоввозникаетразлитойперитонитприкоторомоченьвысокасмертность).
7. Возможность применения ИВЛ не требует доказательств т.к. можно обеспечивать любой уровень оксигенации удаление углекислоты
NB: самойидеальноенапряжениекислородавартериальнойкрови 100 мм. рт. ст. Еслинужновышеподдерживать, тотакаявозможностьсуществует. Идеальнонапряжениеуглекислотывартериальнойкровисоставляет 35-45 мм. рт. ст.
Человеческийорганизмвлюбойситуациилучшечувствуетсебя, еслиподдерживатьсостояниефизиологическогогомеостаза.
Основныеэтапыпроведенияэндотрахеальногонаркоза.
Коррекциягомеостазадлячегонужновыполнитьполноеклиническоеибиохимическоеобследование
Премедикация - медикаментознаяподготовкакнаркозу. Больнойпередоперациейдолженбытьмаксимальноспокоенинеинтересоватьсясвоейдальнейшейсудьбой. Вечеромпередоперациейназначаютснотворныедлительногодействия, какправило, этобарбитураты. Т.к. вовремяоперацииповышаетсяуровеньгистаминавтканяхикрови, тообязательновпремедикациюнужновключитьантигистаминныесредства. Обязательнонадодатьтранквилизаторы (еслиперевестислатинскогоязыка, тотранквилизаторозначаетблаженстводуха). Идеальныхтранквилизаторовнет, ноеслихорошоподобратьидатьвовремятранквилизатор, тоанксиолитическийэффектхороший. Неменеечемза 1 часдооперацииданнуюсхемуповторяют. Впремедикациюнаоперационномстолевходятнаркотическиеанальгетики (промедол, фентанил, омнопонидр.) иобязательноатропин, потомучтосамаинтубация, барбитуратытакилииначеактивируютвагус, чтоможетпривестикнарушениямритмасердцавплотьдовагуснойостановкисердца (атропинвводитсявнутривенновдозе 0.5 млнепосредственнопереднаркозом).
Далееприступаютквводномунаркозу. Оченьважновыбратьподходящийпрепарат. Так, например, использоватьэфирдлявводногонаркозанельзят.к. онраздражаетдыхательныепути, вызываетвозбуждениечтоведетксостояниюстресса. Наиболееширокоиспользуютсябарбитуратывнутривенно (гексенал, тиопентал) т.к. именноониобеспечиваютспокойнозасыпаниеблизкоекфизиологическомусну. Можнотакжеиспользоватьсомбревин, каллипсол. Нонадопомнитьчтобарбитуратырезкоугнетаютдыхание. Послетогокакнаступитхирургическаястадиябарбитуровогоснанужновводитьмиорелаксантыт.к. интубациявозможнатолькоприхорошейрелаксации. Нивкоемслучаенельзяделатьнаоборот: есливвестимиорелаксантыдонаступлениясна, тоубольногоостанетсясостояниестрессат.к. онничегосказатьнеможетизадыхается. Икогданаступаетполнаярелаксациямускулатуры, преждевсего, жевательнойможноприступатькинтубациииподключениякИВЛсподключениепрепаратадляподдержаниянаркоза.
Осложненияприэндотрахеальномнаркозе
Передтемкакизложитьосложненияэндотрахеальногонаркозанеобходимонапомнитьвидыгипоксий:
1. Гипоксическаягипоксия. Самопосебеназваниеговоритотомчтововдыхаемомвоздухемалокислорода. Чащевсегоонавозникаеттогда, когдамымалодаемкислородавсмеси. Чащевсеготакаяситуациявозникаетприиспользованиизакисиазота (идеальноемаксимальноесоотношения 3 к 1), еслианестезиянедостаточнаианестезиологувеличиваетдолюзакисиазотаболее 80% тообязательноразвиваетсягипоксическаягипоксия. Вжизнигипоксическаягипоксиявозникаетприподъемевгоры.
2. Гемическая гипоксия. Чаще бывает при массивной кровопотере, когда мало гемоглобина. Обычно лечится она переливанием крови и ИВЛ.
3. Циркуляторная гипоксия. Чаще всего возникает при сердечно-сосудистой недостаточности, когда кровь не доходит до микроциркуляторного русла. Чаще всего это бывает при гипотензии, когда не поддерживается нормальное капиллярное давление и естественно кислород не доходит до клеток.
4. Гистотоксическая гипоксия возникает при различных отравлениях. В анестезиологической практике это связано с передозировкой того или иного наркотического вещества.
Осложнения, связанныесинтубацией:
·Казалосьбы, интубацияпростаяпроцедура, но, ксожалению, естьрядлюдейсособенностямианатомо-физиологическогостроения: плохоразгибаетсяголова, плоховыводитсячелюсть, короткийнадгортанникиприинтубациидажевумелыхрукахневиднаголосоваящель. Иксожалению, досихпорчастьбольныхпогибаетотнеудачнойинтубации. Втакихслучаяхнеобходимопозватьнапомощьболееопытноговрача. Еслинесправитсятонеобходимовыполнитьтрахеостомии., илиможноспастичеловекадиффузионнымдыханием: простойиглойпрокалываюттрахею, соединяюттрубочкусиглойипотокомкислорода. Имеетсяввиду, чтодажеесличеловеканедышит, мыемуобеспечиваемдиффузиюкислородачтобезопасновтечениеполучаса. Таккакоксигенацияпроисходитхорошо, ноуглекислотанакапливаетсявсмертельнойдозечерез 30-40 минут.
·Повреждениеязыка, заднейстенкиглотки, зубов
·Перегибтрубки
·Ларингоспазмявляетсяосложнениемлюбоговидаанестезии. Ларингоспазмопасенвовремявводногонаркоза, иногданастолькоплотносмыкаютсяголосовыесвязки, чтоневозможнопровеститрубку. Втакихслучаяхсамымэффективнымявляетсяприменениемышечныхрелаксантовт.к. именноскелетнаямускулатураучаствуетвларингоспазме. Любойларингоспазмпривведениимиорелаксантовснимается, нонужноиметьввиду, чтобольногосразупослеинтубациинужнобыстропереводитьнаИВЛ.
·Бронхоспазмвозникаетприсокращениигладкоймускулатуры, накоторуюмиорелаксантынедействуют, поэтомуприменяютбронхолитики, начинаясэуфиллина. Фторотанобладаетмощнымбронхолитическимэффектом, чтоможетиспользоватьсядажепритерапиибронхиальнойастмы.
Опаснымдавлениемявляется 70 мм. рт. ст. ниже, которогонарушаетсякапиллярныйкровоток. Атаккаксамоевысокоекапиллярноедавлениевпочкахтовпервуюочередьотключаютсяони (почечнаянедостаточность). Причинойгипотензииявляетсяплохаяработасердца, иособенноврачикоторыеплохопроводятподготовкубольныхикоррекциюгомеостазапередоперацией. Чащевсегогипотензияявляетсянесоответствиеммеждуобъемомциркулирующейкровииобъемомвнутрисосудистогорусла. Чтожеполучается? Дажепринормальномобъемециркулирующейкровимыприменяемрядпрепаратов, вызывающихдилатациюсосудов (барбитураты, бронхолитики, ганглиоблокаторыидр.) Приэтомобъемсосудистогоруслаувеличивается, аОЦКнеизменяется. Этонадоучитывать, ипереливатькначалуоперациипримерно 500-700 млжидкости. Еслипериферическийспазмснят, сердцевыполняетменьшуюработуисоответственноменьшерисквозникновениягипотензии. Оченьважнокомпенсироватькровопотерюпримассивныхоперациях. Есливовремякомпенсироватькровопотерютоможносправитьсясзаведомовысокойкровопотерей, аеслиэтогонесделатьивозникнетцентрализациякровообращения, топрекращаетсямикроциркуляцияиизэтогосостояниябольногооченьтрудновывести.
|