Реферат: Хроническая сердечная недостаточность
Название: Хроническая сердечная недостаточность Раздел: Рефераты по медицине Тип: реферат | ||||||||||||||||||||||||||||||
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РЕФЕРАТ На тему: «Хроническая сердечная недостаточность» МИНСК, 2000 Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром различных заболеваний ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца (нарушению сокращения и, в меньшей степени, расслабления), хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме (формуляр по лечению ХСН, Россия). Основные причины ХСН: • ИБС (→ кардиосклероз); • АГ (каждый 3-ий житель Земли); • заболевания миокарда, не связанные с ИБС (миокардиты, миокардиодистрофия); • пороки сердца; • кардиомиопатии; • другие причины. ХСН – актуальность: • снижение качества жизни на 80%; • повышение риска внезапной смерти в 5 раз; • пятилетняя выживаемость: менее половины больных; • в случае тяжелой ХСН половина пациентов умирают в течение первого года; • самая частая причина госпитализаций пожилых больных; • количество госпитализаций за последние 15 лет возросло втрое, а за 40 лет – в 6 раз. Эволюция взглядов на патогенез ХСН:
Диагноз ХСН возможен лишь при наличии 2-х ключевых критериев: • 1: симптомы ХСН (одышка или утомляемость при физической нагрузке или в покое, отеки лодыжек); • 2: объективные доказательства дисфункции сердца в покое (например, ЭХО-КГ, определение ФВ); • к сожалению, нет ни одного объективного теста, чтобы можно было объективно доказать степень ХСН (в цифрах). Классификация ХСН по Стражеско-Василенко: • I стадия (начальная) – скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью); • II стадия (выраженная) – длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое: период А – начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части; период Б – конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система; • III стадия (конечная, дистрофическая) – тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов. Недостаток: не дает возможности оценить функцию больного. Классификация ХСН по NYHA: • I класс – ограничения отсутствуют : обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения (но есть заболевание сердца!); • II класс – легкое (незначительное) ограничение физической активности : удовлетворительное самочувствие в покое, но привычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли; • III класс – выраженное (заметное) ограничение физической активности : удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики; • IV класс – невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия (появления дискомфорта) : симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке. Тест с шестиминутной ходьбой максимально быстрым шагом: • ФК I: 525-550 м; • ФК II: 425-300 м; • ФК III: 300-150 м; • ФК IV: менее 150 м. К ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХСН Цели лечения больных ХСН: • устранение симптомов заболевания (одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме); • замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сердца, почек, мозга, сосудов, мускулатуры); • улучшение качества жизни; • снижение числа госпитализаций; • продление жизни больного (улучшение прогноза). Общие мероприятия при лечении больных ХСН: • резкое ограничение (при возможности – исключение) употребления алкоголя (1 его молекула удерживает 5 молекул воды; это мощный индуктор апоптоза кардиомиоцитов); • снижение массы тела у тучных пациентов; • коррекция гипертензии, гиперлипидемии и СД; • ограничение потребления соли и жидкости (до 1-1,5 л/сут); • ежедневное взвешивание для выявления скрытых отеков; • регулярные умеренные физические нагрузки (лучше всего ходьба); • избегать приема антиаритмических средств (обладают кардиодепрессивным эффектом), большинства антагонистов кальция (верапамил: кардиодепрессивный эффект, ДГП: активируют симпатическую нервную систему), НПВП (большинство их задерживает жидкость в организме, повышает АД, снижает активность ИАПФ и в-АБ). Лекарственная терапия ХСН «Негативные» нейрогуморальные изменения при ХСН: • повышение симпатической активности (повышение концентрации адреналина и норадреналина); • повышение активности ренина и ангиотензина II; • повышение активности альдостерона; • повышение уровня ФНОб; • повышение уровня эндотелина, вазопрессина, вазоконстрикторных простагландинов; • и ряд других эффектов. Три группы препаратов: • основные; • дополнительные; • вспомогательные. Основные препараты: 5 групп. Степень доказанности А. Препараты №1 в лечении ХСН – ингибиторы АПФ. Основные эффекты АТII : • потенцирует активность других нейрогормональных систем (симпатоадреналовой, АДГ, эндотелина, альдостерона); • ишемия почек, задержка натрия и воды; • коронарная и системная вазоконстрикция; • токсическое повреждение самих кардиомиоцитов, стимуляция их апоптоза; • гиперплазия и дифференциация фибробластов и др. Роль циркулирующей и тканевой РААС: РААС плазмы (10%) – кратковременные эффекты: • сердце: положительный хронотропный и аритмогенный эффект; • почки: задержка натрия и воды; • сосуды: вазоконстрикция. Тканевая РААС (90%) – долговременные эффекты: • сердце: гипертрофия миокарда; • почки: клубочковая гипертензия; • сосуды: гипертрофия гладкомышечных клеток. Доказано: • включение в комплекс терапии ИАПФ не только улучшает клиническое течение заболевания, но и снижает риск смерти; • применение ИАПФ даже при начальной дисфункции ЛЖ позволяет замедлить прогрессирование ХСН и наступление декомпенсации. Обычно используются при ХСН: • каптоприл 50-85 мг; • эналаприл 10-20 мг/сут; Побочные эффекты: кашель, слабость. Мифы: • больше доза – больше осложнения; • частый кашель (реально – 4-8%). Возможно ускользание эффекта за счет образования АТII из ангиотензиногена в обход АПФ. Правила назначения ИАПФ: • не назначать при исходном АД менее 90 мм рт. ст.; • при исходной гипотонии необходима стабилизация АД перед назначением ИАПФ (полупостельный режим, небольшие дозы ГКС, дигоксин 0,25 мг внутрь или в/в и/или допамин 2-5 мкг/кг/мин, альбумин в/в); • избегать одновременного назначения в-АБ и вазодилататоров); • перед применением ИАПФ избегать большого диуреза и чрезмерного обезвоживания больного); • дозирование ИАПФ начинать с очень малых доз и очень медленными титрами; • первую дозу – на ночь. Дозы ИАПФ для ХСН (в мг):
Сравнительная эффективность: • ренитек – 12 мг = 1; • энап – 15,0 мг = 1,25; • эднит – 15,6 мг = 1,3; • энам – 33,6 мг = 2,8. Вывод: • не назначение ИАПФ при ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных. Препараты №2 – в-адреноблокаторы (?!!!) (? – т.к. противопоказаны при снижении сократительной функции сердца) Негативное влияние повышенного содержания адреналина и норадреналина: • увеличение пейсмейкерной активности клеток миокарда (рост ЧСС, проаритмогенный эффект); • перегрузка кардиомиоцитов кальцием (их гибель путем НЕКРОЗА); • рост гипертрофии миокарда; • провокация ишемии миокарда; • и др. САС: активация при ХСН Различные исследования показали: • длительное лечение в-АБ снижает риск обострения декомпенсации и продляет жизнь пациентов; • длительное применение в-АБ при ХСН приводит к росту ФВ и насосной функции сердца. Двухфазность влияния в-АБ на миокард больных ХСН: • в первые 2 недели лечения СВ может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшается; • затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные (спящие) кардиомиоциты восстанавливают свою активность и СВ начинает расти. Длительная терапия в-АБ: • тормозит и вызывает регресс патологического ремоделирования; • улучшает функцию миокарда (снижение тахикардии, торможение анаболизма); • снижает электрическую нестабильность; • косвенно уменьшает активность другим нейрогормональных систем (РААС). N.B. У больных в сердце меньше в-адренорецепторов. БАБ снижают смертность на 29% (показатель больше, чем у ИАПФ). Лучше всего для лечения ХСН подходят: • метопролол-SR – начинаем с 5-12,5 – до 100 мг/сут; • карведилол – 3,125 – до 50 мг/сут; • бисопролол – 1,25 – до 10 мг/сут. Титровать суточные дозы! Требования к терапии в-АБ: • нельзя начинать, если у больного нестабильное состояние (если требуется введение диуретиков, средств с инотропным действием); • стартовый период терапии БАБ должен занимать от 2 до 6 недель (15-30% пациентов отмечают в этот период значимые побочные эффекты); • начинать с малых доз (1/8 лечебной дозы); • пожизненно; • лучше назначать дополнительно к ИАПФ. Препараты №3 – диуретики • самые неисследованные; • показаны лишь при клинических признаках и симптомах задержки жидкости в организме (т.е. при застойной СН); • преимущественно вместе с ИАПФ; • критерий достаточной дозы – уменьшение массы тела на 0,5-1 кг/сут; • петлевые : повышают экскрецию натрия на 20-25%, повышают выведение свободной воды; • тиазидные : повышают экскрецию натрия на 5-10%, не увеличивают клиренс свободной воды. Препараты №4 – сердечные гликозиды При ХСН применяют только ДИГОКСИН. Эффекты: • кардиальные («+»: ино- и батмотропный, «–»: хроно- и дромотропный); • экстракардиальные (снижение активности РААС, уровня катехоламинов, ПНФ); • небольшие дозы СГ в основном влияют на экстракардиальные механизмы. Нецелесообразно назначать СГ при следующих состояниях: • нарушение диастолического наполнения ЛЖ (митральный стеноз, рестриктивные поражения сердца, гипертрофия ЛЖ без признаков дилатации); • СН с высоким выбросом (тиреотоксикоз, анемии); • легочное сердце. Основные эффекты (1996): • общая смертность: + 1%; • смертность от СС заболеваний: +3%; • смертность от ХСН: –10%; • желудочковые аритмии: +12%; • госпитализация (ХСН): –28%. Выводы: • острожное применение невысоких доз у больных с минусовым ритмом, особенно при низкой ФВ, оправдано с клинической точки зрения: это не улучшает прогноз и не замедляет прогрессирования, но улучшает качество жизни; • при мерцательной аритмии может применяться в качестве средства первой линии; • при минусовом ритме дигоксин – IV препарат после ИАПФ, БАБ и мочегонных. Препарат №5 – спиронолактон • снижает риск общей смертности на 29%; • в т.ч. по сердечным причинам – 31%; • средняя доза – 27 мг/кг. Дополнительные препараты: эффективность и безопасность требуют уточнения. Степень доказанности В: • антагонисты АТII – используют при непереносимости ИАПФ (лозартан, ирбесартан); • кардиопротекторы (милдронат, триметазидин и др.) – короткими курсами для усиления сократительной способности сердца: милдронат ограничивает транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать и окисляться; предуктал (триметазидин) тормозит в митохондриях в-окисление всех жирных кислот, это не мешает накоплению активированных жирных кислот в митохондриях. Вспомогательные средства: эффекты не известны. Степень доказанности С: • периферические вазодилататоры (нитраты) – только при сопутствующей стенокардии и отеке легких; • блокаторы кальциевых каналов (только амлодипин) – «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой артериальной и/или легочной гипертензии; • антиаритмики (только III группы) – только при жизнеопасных аритмиях; • ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) – при упорной гипотонии и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности других препаратов; • негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) – короткими курсами при обострении и ХСН с упорной гипотонией; • ацетилсалициловая кислота (? – НПВП) – применяют больным после перенесенного инфаркта миокарда; • непрямые антикоагулянты (только варфарин) – при дилатации сердца, внутрисердечном тромбе, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца. ЛИТЕРАТУРА 1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с 2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005 3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г. |