Пензенский государственный медицинский институт при

Пензенском государственном университете

Кафедра терапии

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф.___________

Преподаватель:_______________

История болезни

_______________________

Клинический диагноз:

Основное заболевание – Подагра, хроническое течение, рецидивирующий подагрический полиартрит.

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

Куратор: студент 5 курса

____________________

Время курации: с 5.11.07 по 9.11.07

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: ---------------------------

Пол: мужчина.

Возраст: 50 лет.

Место жительства: Городищенский район, Средняя Елюзень, село Озёрная 1.

Место работы: безработный.

Поступил: 2 сентября 2007 году самостоятельно.

Курирован с 5 по 9 ноября 2007 года.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На момент опроса больной жаловался на небольшие, но постоянные боли в области правого голеностопного сустава.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным с осени 2000 года, когда после перенесенной простуды внезапно проснулся от резкой боли в большом пальце левой ноги и голеностопном суставе с выраженной воспалительной реакцией, в связи, с чем обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз – подагра, а больной направлен на лечение в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко. После проведенного лечения боли больше не беспокоили, однако назначенного после выписки регулярного лечения больной не выполнял. В августе 2007 года такой же приступ внезапной боли повторился уже на правой ноге. Лечился самостоятельно (найз, димексид). В связи с ухудшением состояния за последние 2 дня, 2 сентября 2007 года обратился в поликлинику по месту жительства, откуда в тот же день направлен с диагнозом: полиартрит на лечение в ПОКБ им. Н.Н. Бурденко, где был госпитализирован в ревматологическое отделение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Родился 12 августа 1957 года в Городищенском районе в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Образование неполное среднее. Служил в армии. Половая жизнь с 16 лет, с 21 года – женат, имеет 3 детей. В настоящее время безработный. Проживает в частном доме. Живет в умеренном климате. Курит по 1 пачке в день. В детстве часто болел простудными заболеваниями. Наличие инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больной отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Инвалидности не имеет.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ - Не отягощена.

ОБЩИЙ ОСМОТР (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост – 173 см, масса тела 73 кг. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка прямая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледные. Кожа эластична, тургор в норме. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет. На обеих нижних конечностях видны варикозно расширенные вены.

Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, жир наиболее отложен на животе и бедрах. Отеков не выявлено. При пальпации подкожно-жировой клетчатки болезненности не наблюдается.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.

Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности при пальпации не наблюдается. В области плюснефаланговых суставов обеих стоп имеются деформации суставов в виде узелка, причем область правой стопы гиперемирована.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы. Жалоб со стороны органов дыхания (наличие мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка, удушье) больной не предъявлял. По утрам кашель «курильщика».

Осмотр. Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа не было. Носовые кровотечения отсутствуют. Отечность в области гортани отсутствует. Голос чистый. Форма грудной клетки эмфизематозная, над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки слегка расширенные, эпигастральный угол около 100°, лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки, ребра идут в горизонтальном направлении. Переднезадний размер грудной клетки приближается к поперечному размеру. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания - грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.

Пальпация. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия:

У больного над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница легких:

Нижняя граница легких:

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

Аускультация. Дыхание везикулярное. Хрипов и других дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы. Жалоб со стороны органов кровообращения (болей в области сердца, одышки, удушья, сердцебиений и отеков) больной не предъявлял.

Осмотр. Состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Выпячивания в области сердца не наблюдается. Видимых пульсаций нет.

Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, площадь 2 см, амплитуда высокая, резистентность умеренная. Сердечный толчок не выявляется. Эпигастральная пульсация не выражена. Дрожание в области сердца не выявлено. Болезненности в зоне гиперестезии не выявлено.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Левая - в 5-м межреберье, на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии; Верхняя - на уровне 3-го ребра.

Поперечник относительной тупости сердца 13,5 см, ширина сосудистого пучка 5 см, конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины в 5 межреберье;

Левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; Верхняя - на уровне 4-го ребра.

Аускультация. Тоны сердца ритмичные, ясные, приглушенные; Частота сердечных сокращений – 75. Сердечные шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда не слышно.

Исследование сосудов

При исследовании артерий патологических пульсаций не выявлено, сосуды эластичные. Артериальный пульс хорошо пальпируется на лучевой артерии, pulsus differens и pulsus deficiens отсутствуют. Частота пульса 78 ударов в минуту, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение, пульсовые волны ритмичны. Артериальное давление на момент исследования 125/80 мм рт. ст. На обеих нижних конечностях видны варикозно расширенные вены.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы. Жалобы на боли в животе, диспепсические расстройства и на нарушения аппетита - отсутствуют. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Наличие кровотечений больной отрицает.

Осмотр. Язык влажный, розовый, покрыт беловатым налетом, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширения вен живота не обнаружено.

Перкуссия. Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Пальпация. Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Локальной болезненности в эпигастрии не выявлено. Расхождение прямых мышц живота, «мышечной защиты» и опухолей не выявлено.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется. Желудок не пальпируется.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы. Наличие боли в правом подреберье, диспепсических расстройств или желтухи больной отрицает.

Осмотр. Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, без ограничения этой области в дыхании.

Перкуссия. Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии – 6 ребро. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии – на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии. Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация. Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая.

Размеры печени по Курлову: по правой срединноключичной линии – 9 см; по передней срединной линии – 8 см; по левой реберной дуге – 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, френикус- , Лепене - отрицательные.

Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не обнаружено.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы. Доли в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр. Наличие небольшого ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдается.

Перкуссия. Продольный размер селезенки - 9 см, поперечный размер – 7 см.

Пальпация. Селезенка не пальпируется.

Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалобы. Опоясывающие боли в верхней половине живота отсутствуют, диспепсических расстройств не выявлено.

Пальпация. Поджелудочная железа не пальпируется. Наличие болезненности в области её проекции на переднюю брюшную стенку отсутствует.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы. Боли в поясничной области, внизу живота и по ходу мочеточников – отсутствуют. Суточный диурез – 1700 мл, мочеиспускание свободное, дизурия отсутствует. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачна, без примесей крови. Отеки больной отрицает.

Осмотр. В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицателен. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области болевых точек не обнаружено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз основного заболевания: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит. Осложнения: отсутствуют. Сопутствующие заболевания: отсутствуют.

Больной - мужчина 50 лет, нормостенической конституции, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у него при поступлении была резкая боль в большом пальце правой ноги и голеностопном суставе с выраженной воспалительной реакцией, возникшие после погрешностей в питании.

Из анамнеза заболевания видно, что ранее уже наблюдалось такое состояние - приступ, только на другой ноге. Был поставлен диагноз – подагра и проведено лечение в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко. После проведенного лечения боли больше не беспокоили, однако назначенного после выписки регулярного лечения больной не выполнял. Таким образом, последнее обострение можно рассматривать как рецидив.

При физикальном обследовании выявлена гиперемия правой стопы с деформацией 1 плюснефаланговых суставов за счет узелковых отложений на первых пальцах стоп.

Таким образом, наличие 1 острой атаки артрита в анамнезе; максимум воспаления сустава уже в первые сутки; поражение в виде узелков именно 1 плюснефалангового сустава – позволяют поставить предварительный диагноз: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, белки воспаления, мочевая кислота, креатинин, мочевина, ХС, глюкоза.

3. Анализ мочи.

Инструментальные исследования :

1. Рентгенограмма грудной клетки

2. Электрокардиография

3. Рентгенологическое обследование обеих стоп

4. УЗИ почек

Дополнительно при затруднении в диагностике:

5. Исследование синовиальной жидкости

6. Пункционная биопсия тофусов

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови от 6.09.2007 года.

Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

Биохимический анализ крови от 6.09.2007 года.

Заключение: резкое увеличение мочевой кислоты и белков воспаления

Общий анализ мочи от 7.09.2007 года.

Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

Результаты инструментальных исследований - от 6.09.2007 года:

1. Рентгенограмма грудной клетки – рисунки сердца и легких без патологических изменений.

2. Рентгенограмма обеих стоп – на снимке обеих стоп в головках 1 плюсневой кости в эпифизе первых пальцев видны характерные краевые узоры эпифизов с плотными стенками. Заключение: подагрический полиартрит.

3. Электрокардиография – Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в 1 мин : патологии не выявлено

4. УЗИ почек – заключение: патологии не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование

Основной диагноз: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит. Поставлен на основе следующих диагностических критериев: наличие 1 острой атаки артрита в анамнезе; максимум воспаления сустава уже в первые сутки; поражение в виде узелков именно 1 плюснефалангового сустава; гиперурикемии; обнаружение на рентгенограмме специфических эрозий в кости (краевые узуры эпифизов с плотными стенками).

Дифференциальный диагноз: Подагрические узелки (тофусы) внешне схожи с болезнью отложения кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатная артропатия) и болезнью отложения кристаллов фосфата кальция (фосфатная артропатия). Различие будет в физико-химическом строении:

По клинике подагру дифференцируют с ревматоидным артритом, где отличием подагры будет гиперурикемия.

Индивидуальный этиология и патогенез:

Факторы риска по подагре у данного больного:

1. избыточное питание с преобладанием мясной пищи;

2. малоподвижный образ жизни – не работает.

Патогенез

В основе – нарушение метаболизма мочевой кислоты.

Факторы риска при наличии дефектов ферментов в системе синтеза мочевой кислоты (происходит снижение гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы и повышение 5-фосфорибозил-1-синтетазы) → повышение синтеза мочевой кислоты с одновременным снижением ее экскреции с мочой → увеличивается содержание в организме мочевой кислоты→ отложение уратов в тканях в виде микротофусов, прежде всего в синовиальной мембране и хрящах (зоны недостаточного кровоснабжения, облегчающие кристаллизацию уратов) → попадание кристаллов–уратов в суставную полость→активация комплемента и Ig c опсонизацией (обволакиванием) уратов → фагоцитоз нейтрофилами уратов с высвобождением лизосомальных ферментов→развитие воспаления.

При хронизации процесса: кристаллы взаимодействуют с хондроцитами, приводя к дегенерации хряща и лизису кости с образованием тофусов (узелки желтоватого цвета, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью, локализуются чаще на ушных раковинах, на пальцах кистей и стоп; образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет).

План лечения и его обоснование:

Цели лечения: Устранение факторов, способствующих рецидиву болезни, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.

Режим с покоем пораженного сустава.

Стол № 6 – ограничение употребления салата, шпината, бобовых, жирной и мясной пищи.

Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава.

Лекарственная терапия – в основе - противовоспалительная терапия:

1) НПВС:

Rp.: Dragee Indometacini 0,025

D.t.d. N. 30

S. По 2 драже в сутки (утром и вечером) в течение 3 дней

2) ГК – Diprospani по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава

Rp.: Tab.Prednisoloni 0,005 N.20

D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней.

3) Уртикостатические препараты – уменьшают образование уратов:

Rp.: Allоpurinoli 0,1

D.t.d. N.50 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней.

4)ЛФК – медленные упражнения в пораженном суставе

Дневники наблюдения

6.11.2007

Состояние удовлетворительное, боли в суставе после обкалывания уменьшились, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1800 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 63 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 71. АД 120/80 мм.рт.ст.

Куратор:

7.11.2007

Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, диурез 1700 мл. Температура тела 36.6. ЧСС в минуту 68, ЧД 16 в минуту. Пульс 75. АД 120/80 мм.рт.ст.

Куратор:

8.11.2007

Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1800 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 63 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 68. АД 120/80 мм.рт.ст.

Куратор:

Прогнозирование

Прогноз для здоровья благоприятный

Прогноз для жизни благоприятный

Прогноз для работы благоприятный

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Мужчина, 50 лет, находился в 36-ом ревматологическом отделении ОКБ им. Н. Н. Бурденко. Курирован с 5 по 9 ноября 2007 года. Клинический диагноз: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит. Осложнения: отсутствуют. Сопутствующие заболевания: отсутствуют. Поступил 2.09.2007 года с жалобами на резкую боль в большом пальце правой ноги и голеностопном суставе с выраженной воспалительной реакцией в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

1. Рентгенограмма грудной клетки – рисунки сердца и легких без патологических изменений.

2. Рентгенограмма обеих стоп – Заключение: подагрический полиартрит.

3. Электрокардиография – Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в 1 мин, смещение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка.

4. УЗИ почек – заключение: патологии не выявлено.

Общий анализ крови: гемоглобин 129г/л, эритроциты 4, 4х10^12/ л, цветовой показатель 0,88, лейкоциты 8*10 г/л, П-6, С-59, Э-1, Б-1, Л-24, М-6, СОЭ 10 мм в час.

Биохимический анализ крови: Общий белок 66 г/л, мочевина 5,4 ммоль/л, креатинин 127 ммоль/л, билирубин 17.2 мкмоль/л, глюкоза 4,9 ммоль/л, АСТ 17 ЕД, АЛТ 8 ЕД, Амилаза17,3 гч/л, Мочевая кислота 340 ммоль/л, СРБ-37, Серомукоид 0,73 г/л, Сиаловая кислота3,2 усл. Ед.

Общий анализ мочи: количество 150, цвет светло-желтый, прозрачная, плотность 10215 реакция кислая, белок - отсутствует; много плоского эпителия и слизи, лейкоциты 1-2 в п. з., эритроциты отсутствуют.

Было проведено лечение: Стол № 6; Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава. Противовоспалительная терапия:

Индометацин - по 2 драже после еды 2 раза в сутки в течение 3 дней;

Дипроспан - по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава

Преднизолон - по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней;

Аллопуринол - по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней

4)ЛФК – медленные упражнения в пораженном суставе

5) Энап - по 1 таблетке 1 раз в сутки пожизненно

Рекомендовано:

-питание с ограничением рыбы, мяса, алкоголя – стол №6;

-ограничение тяжелых нагрузок

- наблюдение у ревматолога 2 раза в год со сдачей основных анализов (ОАК, БАК, ОАМ) с обязательным контролем уровня мочевой кислоты

- прием найза – по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 1 месяца

- пожизненный прием аллопуринола - по 1 таблетке 2 раза в сутки.

- пожизненный прием энапа - по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Литература

1. Комаров В.Т. Лекция по подагре, - Пенза, 2007.

2. Мартынов А. И., Мухин Н. А., и др. Внутренние болезни в 2 т. – Т.2. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004

3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета, - М.: Практика, 2005.

4. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней - М.: Медицина, 1998

5. Чиркин А.А. Диагностический справочник терапевта. – Минск, Беларусь, 1993.