|
№1
Арахноидальные кисты головного мозга
Арахноидальная киста – это доброкачественное объёмное образование, представляющая собой полость, образованную в результате расщепления или «дупликации» арахноидальной оболочки и содержащую жидкую среду, приближенную по структуре и своему составу к цереброспинальной жидкости. Арахноидальные кисты головного мозга, проявляющиеся в качестве осложнений различных заболеваний, усугубляют тяжесть состояния больных, приводят к развитию гипертензионного, эпилептического синдромов, появлению очаговых выпадений, отставанию в умственном и психическом развитии.
В настоящее время применяются следующие виды хирургического лечения: эндоскопические операции (эндоскопическая кистоцистерностомия, вентрикулокистоцистерностомия, иссечение кисты, кистовентрикулостомия, кистовентрикулоцистерностомия), микронейрохирургические операции (иссечение кисты, кистоцистерностомия, кистовентрикулостомия), шунтирующие операции (кистоперитонеальное, кистосубгалеальное шунтирование).
Показанием к оперативному лечению являются: наличие и прогрессирование судорожных пароксизмов, нарастание гипертензионно-гидроцефального синдрома, развитие и нарастание очаговой симптоматики, арахноидальные кисты, осложнённые кровоизлиянием, асимметричная гидроцефалия с формированием порэнцефалии, нарушение ликвороциркуляции с расстройством резорбции. Эндоскопическая операция - операция выбора хирургического лечения арахноидальных кист. К преимущеcтвам эндоскопического лечения можно отнести малую травматичность, все манипуляции проводятся под контролем зрения и легко регистрируются, отсутствие после операции инородных тел и связанных с ними осложнений. При отсутствии показаний к эндоскопической операции проводится микронейрохирургическая или шунтирующая операция.
Клинический случай
Ребенок, 8 мес., с установленной шунтирующей системой, поступил в клинику с прогрессирующим увеличением окружности головы более 3 см. в мес., беспокойством, рвотой. В анамнезе 1 день назад ребенок ударился головой. Шунтирующая система установлена в 6 месяцев. По данным рентгенографии черепа - обрыв и миграция вентрикулярного катетера шунтирующей системы в контрлатеральный желудочек. По данным МРТ головного мозга - внутренняя гидроцефалия. При проведении эндоскопической операции обнаружена супраселлярная киста, полностью блокировавшая третий желудочек и межжелудочковые отверстия, что явилось причиной гидроцефалии и несостоятельности шунтирующей операции. Под эндоскопическим контролем киста полностью иссечена, ликвороциркуляция восстановлена. Вентрикулярный катетер с помощью эндоскопа обнаружен в контрлатеральном желудочке и удален. Шунтирующая система была полностью удалена. Эффективное малотравматичное лечение супраселлярных кист возможно только эндоскопически.
№2
Нейрохирургия и Неврология Казахстана.
"Применение методики множественной субпиальной трансекции в хирургическом лечении супратенториальных арахноидальных кист головного мозга с эпилептическим синдромом."
М.М. Мамытов, Р.М. Кадыров
Супратенториальные арахноидальные кисты головного мозга (САКГМ) сравнительно нечастая патология головного мозга, в значительном количестве случаев сопровождающаяся грубой, медикаментозно резистентной эпилептической активностью (от 16 до 60% случаев). На опыте лечения 92 больных с САКГМ с эпилептическим синдромом рассмотрены возможности оптимизации лечебной тактики и методов воздействия на эпилептический очаг. При оценке результатов лечения по 3 группам, выявлено значительное преобладание положительных результатов в группе больных с множественной субпиальной транссекцией (МСТ), где исчезновение припадков достигнуто у 20 пациентов, что составило 62.5%, а единичные эпизоды в послеоперационный период у 9 пациентов (20.1% наблюдений). В группах больных оперированных без применения МСТ и пролеченных консервативно полное исчезновение припадков достигнуто лишь у 13.3% и 16.7% соответственно. Сделаны выводы, что методика МСТ является эффективным и безопасным методом борьбы с фокальной пароксизмальной активностью при САКГМ и может быть рекомендована данным больным в качестве метода выбора. Ключевые слова: арахноидальные кисты, хирургическое лечение эпилепсии, множественная субпиальная транссекция.
Впервые об арахноидальных кистах (АК) головного мозга, как самостоятельной нозологической единице упоминается в работе Starkman S.R. et. (1958г.) (15) опубликованной в американском журнале “Нейропатологии и экспериментальной неврологии”, сам же термин «арахноидальная киста» предложен Rengachary S.S. в начале 70-х годов, а в дальнейшем введен в классификацию заболеваний ВОЗ, как наиболее патогенетически и морфологически обоснованный.
Говоря о распространенности АКГМ большинство исследователей [1, 3, 18] указывают на цифру в 1% от всех интрокраниальных образований, при этом, признавая, что значительная часть АК остается не диагностированной, что подтверждают последние исследования ВОЗ, выявивших 5 случаев АК на 1000 аутопсий людей, умерших от заболеваний не связанных с патологией головного мозга [4].
АК конвекситальной поверхности независимо от размеров, проявляются в виде очаговых симптомов выпадений и раздражения, среди которых эпилептический синдром (ЭС) занимает одну из доминантных позиций [3, 6,11]. По данным различных авторов, частота эпилептического синдрома при супратенториальных арахноидальных кистах головного мозга (САКГМ), колеблется в предела от 16% до 60% [11, 12, 14]. ЭС является вторым, после гипертензионно-гидроцефального синдрома по частоте встречаемости при САКГМ [2, 3, 4, 10] и на фоне обычно “мягкой”, без грубой очаговой и дислокационной симптоматики клинической картины заболевания, часто выделяется своей агрессивностью и медикаментозной резистентностью [11,18].
В последнее десятилетие успехи эндоскопической хирургии позволили внести огромный вклад в развитие малоинвазивной нейрохирургии, практически сформировав современное отношение, тактику и подходы к хирургическому лечению АК головного мозга [5, 8, 13]. Вместе с тем, становиться очевидным, что подобные хирургические вмешательства не позволяют адекватно бороться с сопутствующей пароксизмальной активностью, т.к в отличии от традиционной широкой краниотомии никоим образом не позволяют воздействовать на перифокальный эпилептический очаг. Koch C.A. с соавторами (1998г.) [12] пишет о 50%-м показателе сохранения эпилептических припадков (ЭП) после эндоскопических и шунтирующих операций, расценивая такой результат как неудовлетворительный.
Впервые сообщение о множественной субпиальной транссекции (МСТ), как новом методе хирургического лечения очаговой (парциальной, фокальной) эпилепсии было опубликовано Ф. Моррелом с соавторами в 1989г. [15] Основными отличиями, преимуществами и показаниями к возможному применению описанной методики явились малоинвазивность и атравматичность процедуры с минимальными морфологическими и функциональными выпадениями, а также возможность применения последней практически в любой, в том числе и функционально значимой области коры. Принципом самой процедуры МСТ, является рассечение горизонтально ориентированных внутрикортикальных волокон, при сохранении большинства вертикальных, функционально значимых нейрональных колонок и проникающих пиальных сосудов, также в большинстве своем имеющих горизонтальную ориентацию [9,15]. Результатом транссекции становится деление коркового ЭО на небольшие изолированные островки с прерванными горизонтальными межнейрональными связями, но сохраненной вертикальной колоночной организацией, эфферентными и афферентными связями коры с нижележащими ядерными структурами и спинным мозгом, что позволило активно применять МСТ в случа-ях идиопатической фокальной эпилепсии [9, 15, 17].
Вместе с тем, в литературе остались практически не освещенными вопросы показаний и объема применений МСТ при симптоматической парциальной эпилепсии и вовсе не нашло отражения применение МСТ при САК головного мозга, как патологии несомненно требующей щадящего и малоинвазивного подхода в борьбе с часто сопровождающей ее пароксизмальной активностью.
Материалы и методы. В работе представлены сравнительные результаты лечения 92 больных с супратенториальными АК больших полушарий, сопровождающихся эпилептическим синдромом, находившихся на стационарном лечении в клинике нейрохирургии Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики в период с января 2000 года по май 2005 года.
Возраст больных колебался в широких пределах от 5 до 68 лет, в среднем составив 28 лет и 7 месяцев. Отмечено, подтверждаемое большинством авторов [7, 16, 19] преобладание лиц мужского пола - 60 пациентов, над женщинами - в 32 случаях, таким образом, соотношение мужчины/женщины составило 2/1.
Клиническая картина заболевания во всех случаях была представлена триадой синдромов в различной степени выраженности: синдромом внутричерепной гипертензии, очагового неврологического дефицита и эпилептическим синдромом.
При характеристике ЭП исходили из Международной классификации эпилептических припадков 1981 года и принятой Международной лигой по борьбе с эпилепсией (ILAE) в 1989 году новой классификации эпилепсии и эпилептических синдромов. В наблюдаемой группе, значительно преобладали различные виды фокальных припадков у 74 из 92 пациентов, что составляет 80.4 %. Первичногенерализованные приступы были выявлены у 18 больных (19.5 %) и включали случаи сочетания абсансов с развернутыми судорожными приступами.
В зависимости от примененной лечебной тактики, все пациенты были подразделены на три группы. Первая (основная) подгруппа в количестве 32 наблюдений включает пациентов с проведенной широкой краниотомией, менингоэнцефалолизом, иссечением наружной кистозной стенки (мембранэктомия), перкутанным дренированием (кистоцистерно и\или кистосубарахноидстомией) и последующей процедурой МСТ в доступной перифокальной зоне. Вторая группа из 30 наблюдений включает больных, где оперативное вмешательство было ограничено кистоатриальным шунтированием или мембранэктомией и дренированием кисты, без попыток воздействия на сопутствующий очаг пароксизмальной активности.Еще одной группой сравнения также в количестве 30 наблюдений стали пациенты без оперативного вмешательства.
Поздний послеоперационный катамнез (длительностью до 5 лет) прослежен у 70.6 % больных включая все случаи с МСТ.
Результаты и обсуждение. Для оценки динамики эпилептического синдрома у больных анализировались следующие показатели: частота припадков и их структура.
Рассматривая результаты лечения в отдельных группах, становится очевидным значительное преобладание положительных результатов лечения в группе больных с множественной транссекцией в перифокальной кистозной зоне. Так, полное исчезновение припадков в этой группе достигнуто у 20 пациентов, что составило 62.5% наблюдений в ней. Хороший результат лечения получен у 9 пациентов (28.1%), из них в 7 наблюдениях достигнута положительная динамика в структуре приступов. Таким образом, общий положительный результат в группе больных с МСТ составил 90.6% наблюдений. Особо заслуживает внимания отсутствие отрицательных результатов в динамике ЭС данной подгруппы. В группах больных оперированных без применения МСТ и пролеченных консервативно, результаты лечения примерно сопоставимы. Отличный результат с полным исчезновением припадков получен лишь у 13.3% больных опрированных без МСТ и у 16.7% без оперативного лечения. У преобладающего большинства пациентов в этих группах получены хорошие и удовлетворительные результаты, составив 70% наблюдений у пациентов оперированных без МСТ и 56.7% в группе только медикаментозной терапии. Вместе с тем, большее количество отрицательных результатов с учащением приступов выявлено в группе пациентов без оперативного вмешательства – 5 наблюдений (16.7%), подтверждая ранее высказанное утверждение о высокой медикаментозной резистентности к АЭП у больных с АК больших полушарий головного мозга.
Значительный и умеренный регресс синдрома внутричерепной гипертензии выявлен у 49 пациентов (53.3%) сохранение гипертензионной симптоматики отмечено в 43.5% наблюдений. Соотношения выявленных изменений во всех трех группах примерно тождественны и не принципиальны. Гораздо больший интерес представляют результаты исследования динамики очагового неврологического дефицита в группе пациентов с примененной методикой МСТ. Обнаружено, что регресс фокальных симптомов выпадения достигнут в 34.4% случаев, сохранение ее на прежнем уровне в 65.6% наблюдений, при этом ни у одного пациента не выявлено усугубления старых или присоединения новых симптомов выпадений.
Базовая гипотеза, лежащая в основе настоящей работы, состоит в предпочтительности прямой резекции кистозной стенки (мембранэктомии), перкутанным дренированием и МСТ в доступной перифокальной зоне, прочим видам лечения САК больших полушарий с эпилептическим синдромом.
Имплантация шунтирующих систем, независимо от размеров кистозной полости и процессов ликвороциркуляции, приняла в некоторых клиниках неоправданно широкий масштаб [2, 43, 28] несмотря на значительное число рецидивов, обструкции шунтов и необходимости повторных реимплантаций. В нашей работе ведущими показаниями к шунтированию определены: врожденный характер кистозной мальформации, ее гигантские размеры или сопутствующая порэнцефалия, когда длительное и плавное устранение масс эффекта приводит к сопутствующему регрессу эпилептической активности.
Процедура МСТ, как нельзя более показана именно пациентам с САК с выраженной, медикаментозно резистентной пароксизмальной активностью, на фоне негрубого неврологического дефицита или проявлений внутричерепной гипертензии, что полностью подтверждают результаты проведенного нами обследования. Щадящая и атравматичная транссекция, позволила нейтрализовать эпилептический очаг без дополнительных выпадений в послеоперационный период в 90.6% случаев.
Заключение.
Анализ результатов проведенного исследования дает основание утверждать, что широкое иссечение кистозной стенки, дополненное перкутанным дренированием, с последующей МСТ в перифокальной зоне, является эффективным и безопасным методом хирургического лечения САКГМ с ЭС и может быть рекомендовано данным больным в качестве метода выбора. Наиболее оправданно его применение при небольших посттравматических и рамоляционных кистах конвекситальной поверхности мозга. Помимо этого становится очевидным, что применение МСТ, открывает новые реальные возможности борьбы с очаговой пароксизмальной активностью и значительно улучшает результаты лечения тяжелой, медикаментозно резистентной, симптоматической, фокальной эпилепсии.
Литература
1. Борисова И.А. Супратенториальные экстрааксиальные арахноидальные кисты головного мозга у лиц различного возраста: (Диагностика, хирург. Лечение):Автореф. дис. … канд. мед. наук/ Киев. НИИ нейрохирургии. – Киев, 1990. – 23.
2. Ивакина Н.И. Интракарниальные арахноидальные кисты у детей и их хирургическое лечение: Автореф. дис. Канд. Мед. наук – М., 1987г. 30с.
3. Кушель Ю. Арахноидальные кисты головного мозга Частные вопросы детской нейрохирургии. Невронет. 2002г.
4. Мелекян А.Г., Озерова П.И., Брагина Н.Н., Колычева М.В. Эндоскопическая фенестрация срединных супратенториальных ликворных кист. //Вопросы нейрохирургии. – 1999г., №4 – С. 7-13.
|