Токсикозы Беременных
Токсикозами беременных называются заболевания, возникающие в свя-
зи с развитием плодного яйца и характеризующиеся весьма многообразны-
ми симптомами, из которых наиболее постоянными и выраженными являются
нарушение функции центральной нервной системы. сосудистые расстрой-
ства. нарушения обмена веществ. По сроку возникновения и клиническим
проявлениям принято подразделять токсикозы на 2 группы: ранние (рвота
беременных, гвперсалнвация, дерматозы. гепатопатия, невро- и психопа-
тия и др.) и поздние - гестозы водянка беременных, нефропатия, преэк-
лампсия, эклампсия) . В особую группу выделяют редкие формы токсико-
зов - гепатопатию (токсическая желтуха) , острую дистрофию печени, те-
танию беременных, хорею беременных, остеомаляцию, артропатию. Ранние
токсикозы характеризуются обычно обезвоживанием организма. поздние
токсикозы (ОПГ гестозы) - чрезмерным накоплением жидкости в тканях.
РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ
рвота беременных - наиболее часто встречающаяся форма токсикоза пер-
вой половины беременности. К факторам, предрасполагающем к развитию
рвоты беременных, относятся хронические заболевания желудочно-кишечно-
го тракта, генитальная гипоплазия, астенический синдром, нарушение ре-
цепторной функции матки и т.д. Ведущая роль в патогенезе отводится на-
рушению функционального состояния ЦНС. Различают рвоту беременных лег-
кую, средней тяжести и тяжелую. Тяжесть заболевания зависит от степе-
ни нарушения водно-солевого, углеводного и жирового обменов. кислот-
но-основного и витаминного баланса. функций желез внутренней секреции.
Легкая рвота повторяется несколько раз в день, в основном после
приема пиши и по утрам. Общее состояние почти не страдает, арте-
риальное давление неустойчиво, пульс слегка учащен - до 90 в 1 мин,
масса тела женщины почти не снижается, температура и диурез нор-
мальные. Умеренная рвота носит явные черты токсикоза, учащается до 10
раз в сутки, больная не может удержать съеденную пищу, беспокоит слю-
нотечение, наступает обезвоживание организма. Пульс учащается до
100-120 в 1 мин, температура субфебрильная, развиваются гипотензия,
сухость кожи, нарушаются углеводный, жировой, водно-солевой и электро-
литный обмены, снижается диурез. В этой стадии требуется настойчивое
лечение, при безуспешности которого развивается тяжелая или чрезмер-
ная рвота, Чрезмерная рвота протекает с явлениями тяжелой интоксика-
ции организма. Температура повышается до 38 'С и выше, развиваются та-
хикардия ( 120 и более в 1 мни) , гипотензия, быстро снижается масса
тела, появляются иктеричность кожных покровов и видимых слизистых обо-
лочек, дерматозы, запах ацетона из рта. Диурез снижен; в моче - белок,
ацетонурия, цилиндрурия. Резко нарушены все виды обмена. Появляются
признаки поражения ЦНС (бред, кома или эйфория) , может наступить
смерть. Тяжелые формы рвоты беременных в настоящее время встречаются
очень редко.
Распознавание рвоты беременных и ее формы не представляет труднос-
тей. Показаны исследование крови (обязательно на билирубин) , электро-
литпв и др., мочи (на наличие ацетона. желчных пигментов) , контроль
динамики массы тела, диуреза,
Лечение. Цель комплексной терапии при рвоте беременных- нормализа-
ция нарушенных соотношений между процессами возбуждения в торможения в
ЦНС, применение антигистаминных средств. препаратов противорвотного
действия в сочетании с психотерапией, коррекцию эндокринных нарушений
и обменных процессов (водно-электролитный и витаминный баланс) , лече-
ние сопутствующих заболеваний. Беременных, страдающих рвотой, госпита-
лизируют. Не следует помещать в одну палату двух больных, у которых
беременность сопровождается рвотой; важную роль играют внимательное
отношение персонала к больной, длительный сон, тишина, правильный ре-
жим питания (калорийная. витаминизированная пища лучше в охлажденном
виде, принимать небольшими порциями каждые 2-3 ч в положении лежа) ,
Для нормализации функции ЦНС применяют злектросон или злектроанал-
гезию. Электроды располагают фронтомастоидально. продолжительность
процедуры 60-90 мни, курс лечения 6-8 сеансов.
Среди лекарственных средств, подавляющих возбудимость рвотного
центра, широкое применение нашли этаперазин, торекан, дроперидол, це-
рукал. Отечественный препарат этаперазин, лишенный гипотензивного дей-
ствия и в 10 раз превышающий противорвотный эффект аминазина. Его наз-
начают внутрь но 0,002 г 3- 4 раза в день в течение 10-12 дней; проти-
вопоказан при нарушении функции печени, почек, кроветворных органов.
Выраженное противорвотное действие оказывает торекан, который хо-
рош(п переносится больными. Назначают по 1 мл внутримышечно, в виде
свечей или драже (б,5 мг) 2-3 раза в день в течение 10-20 дней. Эффек-
тивным противорвотным действием обладает дроперидол; препарат оказы-
вает также выраженное успокаивающее действие и подавляет вазомоторные
рефлексы. что приводит к улучшению периферического кровотока; проти-
ворвотное действие дроперидола в 800 раз превышает действие аминазина.
Препарат вводят по 0,5- 1 мл внутримышечно 1-3 раза в день в зависи-
мости от тяжести заболевания. Терапевтический эффект наступает через 1
0- 15 мин. Лечение продолжается 5-7 дней. Дроперидол противопоказан
при сердечно-сосудистой декомпенсации. при экстрапирамидных наруше-
ниях; в терапевтических дозах не обладает эмбриотоксическим действием.
Для борьбы с гипопротеинемией и обезвоживанием применяют через
день внутривенные капельные вливания белковых препаратов плазма,
альбумин, протеин) , 5% раствора глюкозы с инсулином 14 г глюкозы с 1
ЕД инсулина) , раствора Рингера-Локка, изотонического раствора натрия
хлорида. Для устранения ацидоза вводят 100-150 мл 5% раствора натрия
гидрокарбоната (под контролем КОС) . 3а сутки больная должна получить
не менее 2-2,5 л жидкости. В комплексную терапию токсикоза включают
метионин, спленин, кокарбоксилазу, супрастин, комплекс витаминов груп-
пы В (В1, В12) , витамин С, гендевит, дипразин. Последний оказывает
антигистаминный эффект, обладает седативным действием на нервную сис-
тему, Назначают внутрь по 0,025 г 2-3 раза в день после еды или по 1
мл 2.5% раствора внутримышечно. Дипразии следует назначать с осторож-
ностью больным с нарушением функции печени и почек. Супрастин дают по
1 таблетке 2-3 раза в день; он особенно показан при дерматозах, зуде
беременных, аллергии.
Если. несмотря на проводимую терапию. токсикоз прогрессирует. при-
ходится прерывать беременность по жизненным показаниям. В этих слу-
чаях принимают во внимание прогрессирующую потерю массы тела. стойкую
ацетонурию, значительные нарушения обмена веществ, нарушение функции
нервной системы, изменение КОС, гипербилирубинемию, нарастающую желту-
ху (острая желтая дистрофия печени) .
Гиперсаливация нередко сопровождает рвоту беременных, иногда бы-
вает самостоятельным проявлением токсикоза. Лечение такое же, как при
рвоте беременных, иногда назначают 0, 1 % раствор атропина по 1 мл
в/м; субъективное облегчение достигается частым полосканием рта 1 %
раствором ментола, настоем шалфея, ромашки и другими вяжущими сред-
ствами. Дерматозы беременных: крапивницы, экзантемы, эритемы возни-
кают в ранние сроки и проявляются упорным зудом, вызывающим бессонни-
цу, утомление и раздражение.
Желтуха может появиться в любое время беременности, характеризует-
ся нарушением функции печени, выраженной желтушной окраской кожи и
склер, кожным зудом. Лечение должно быть комплексным (см. лечение рво-
ты беременных) . В тяжелых случаях может наступить острая дистрофия
печени. Появляется ярко выраженная шафрановая окраска кожи и склер,
состояиие больной резко ухудшается, развиваются зуд, рвота, судороги,
затем кома, а через несколько дней больная умирает. При возникновении
острой дистрофии печени беременность прерывают по жизненным показаниям.
Невропатия и психопатия беременных, хорея требуют совместной тера-
пии гинеколога и невропатолога. Лечение проводят комплексно с учетом
выраженности токсикоза и неврологической симптоматики.
При беременности 12- 14 нед проявления ранних токсикозов обычно
постепенно исчезают. Больные, перенесшие токсикоз первой половины бе-
ременности. должны находиться на особом учете женской консультации во
избежание рецидивов заболевания и развития более тяжелых форм.
ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ (ОПГ-ГЕСТО- ЗЫ). Термин токсикоз беременных"
не является общепринятым за рубежом. Более часто используется обозна-
чение ОПГ-гестозов (ОПГ, отеки, протеинурия. гипертензия) ; гипертен-
зия беременных; преэклампсия и эклампсия; метаболическая токсемия. К
ОПГ-гестозам относятся водника, нефропатия, преэклампсия и эклампсия.
Неправильная адаптация организма к развитию плодного яйца наиболее
часто характеризуется спазмом кровеносных сосудов. нарушением их про-
ницаемости. развитием отеков, сгущением крови, нарушением состояния
печени и нервной системы. Клинические формы гестоза часто представ-
ляют собой определенные стадии развития единого патологического про-
цесса. Нефропатия встречается у 2. 1-27%, эклампсия - у 0.05-0,1 % бе-
ременных и рожениц.
Выделяют доклиническую стадию заболевания - претоксикоз, комплекс
патологических изменений в организме предшествующей клинической карти-
не гестоза. он выявляется только специальными методами исследования
(сосудистая асимметрия при измерении артериального давленяя на обеих
руках, повышение артериального давления в ответ на соответствующую
нагрузку, снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и ниже,
уменьшение альбуминоглобулинового коэффициента и числа тромбоцитов до
1600000000/ л и ниже) .
Водянка беременных проявляется стойкими отеками. различают 4 сте-
пени их распространения; 1 степень - отеки нижних конечностей: 11 сте-
пень - отеки нижних конечностей и отеки живота; 111 степень - отеки
ног, стенки живота и лица; 1V степень - анасарка. Вследствие задержки
жидкости быстро нарастает масса тела свыше 300-350 г в неделю) . сни-
жается диурез. возможно накопление жидкости в серозных полостях. Арте-
риальное давление не повышается. функция почек не нарушена. Лечение
проводят в женской консультации; при отсутствии эффекта показана гос-
питализация.
К более редким формам моносимптомного токсикоза относятся гипер-
тензия беременных, протеинурия.
Нефропатия характеризуется триадой симптомов (отеки, гипертензия и
протеинурия), Иногда выражены не все симптомы. Нефропатия чаще возни-
кает на фоне предшествующих заболеваний (заболевания почек, гипертони-
ческая болезнь, ожирение, эндокринопатия) .
При нефропатии 11-111 степени часто появляется изменение калибра
кровеносных сосудов (сужение артериол, расширение вен, отек сетчатки)
. Присущие нефропатии нарушения нервной регуляции сосудистой системы
проявляются не только повышением артериального давления. но и его
асимметрией на правой и левой половине тела (поэтому важно измерять
артериальное давление на обеих руках ) . За счет изменений в плаценте
часто наблюдаются гипотрофия (плода и его функциональная незрелость.
Нефропатия может перейти в преэклампсию и эклампсию.
Преэклампсия . Помимо триады симптомов. свойственных нефропатии,
развиваются признаки. свидетельствующие о нарушении мозгового кровооб-
ращения; головная боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба
и затылка, нарушения зрения (туман. мелькание "мушек" перед глазами) ,
заторможенность, вялость. сонливость или, наоборот, возбуждение. эйфо-
рия, бессонница, (шум в ушах. Довольно частыми признаками являются
тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, Появление на фоне неф-
ропатической триады указанных симптомов нарушения функции ЦНС свиде-
тельствует о наличии судорожной готовности. Достаточно действия како-
го-либо более интенсивного раздражителя (боль. громкий звук, яркий
свет) . чтобы развился припадок эклампсия. Длительность преэклампсяи
весьма вариабельна - от нескольких часов до считанных минут. так что
нередко преэклампсия может быть просмотрена. особенно при невнима-
тельном и поверхностном исследовании.
Для правильной квалификации состояния женщины требуется надлежа-
щая оценка всех проявлении токсикоза, их тяжести, динамика, примене-
ние дополнительных методов исследования. Особое значение имеет уро-
вень артериального давления. Высокая гипертензия уже сама по себе яв-
ляется весьма тревожим симптомом. Гипертензия считается значительной,
если регистрируется повышение артериального давления на 50% и выше от
исходного. Диагноз преэклампсия становится еще более вероятным, если
наряду с высокой гипертензией отмечается значительная асимметрия бра-
хиального давления. повышение височно,брахиального коэффициента. Высо-
кий коэффициент (более 0,5) указывает на спазм мозговых сосудов в не-
редко предвещает наступление судорожных явлений. Степень отеков, про-
теинурии сама по себе имеет меньшее значение для уточнения вероятнос-
ти перехода токсикоза в эклампсию. При прочих равных условиях в слу-
чаях с выраженными отеками опасность эклампсии более реальна, так как
при этом имеется я большая гипергидратация головного мозга, (на фоне
которой легче развивается его отек. Если у беременной с поздним токси-
козом возникают диспепсические явления, следует в первую очередь ду-
мать о преэклампсия.
Эклампсия - наиболее тяжелая форма позднего токсикоза: основное
клиническое проявление эклампсии - судороги с потерей сознания. При-
падку судорог в большинстве случаев предшествует описанный выше сим-
птомокомплекс предвестников (преэклампсия) . В припадке эклампсия раз-
личают четыре периода. Первый, вводный. сопровождается фибриллярными
подергиваниями мимической мускулатуры, а затем и верхних конечностей.
Взгляд фиксирован а одну сторону. Длительность этого периода около 30
с. Для второго (периода характеры тонические судороги, которые рас-
пространяются с головы, шеи и верхних конечностей на туловище и ноги.
Голова при этом отклоняется кзади, иногда наблюдается опистотонус. ды-
хание прекращается. пульс трудно прощупывается, зрачки расширены, ко-
жа и видимые слизистые оболочки цианотичны, язык часто оказывается
прикушенным.
После второго периода. длившегося около 30 с, начинаются клоничес-
кие судороги (третий период) , также распространяющиеся по направле-
нию книзу. С прекращением клонических судорог. продолжающихся обычно
около 2 мин. наступает период разрешения - происходит глубокий преры-
вистый вдох, изо рта появляется пена часто с примесью крови, затем ды-
хание стаяовится более регулярным, исчезает цианоз, Женщина приходит в
сознание после более или менее продолжительного коматозного состояния,
о припадке она не помнит в связи с развивающейся амнезией. Если припа-
док произошел дома в отсутствие окружающих, то о нем могут говорить
только физические травмы (ушибы тела, прикушенный язык) , а иногда и
имеющаяся к моменту осмотра кома. О тяжести эклампсии судят по коли-
честву припадков, их длительности и продолжительности бессознательно-
го состояния. Чем больше судорожных пароксизмов, чем длительнее после
них коматозное состояние, тем серьезнее прогноз, иногда больная не ус-
певает выйти из комы, как начинается следующий приступ. Такую серию
приступов принято называть зклампсическим статусом. Может наблюдаться
особая форма токсикоза (ее раньше называли эклампсией без судорог) ,
когда беременная с тяжелой нефропатией без единого припадка впадает в
бессознательное состояние, очень часто закаичивающыееся смертью.
Прогноз при эклампсии ухудшается в случаях появления высокой тем-
пературы, тахикардии, гипотензии, при уменьшении диуреза, Эти симпто-
мы могут указывать на кровоизлияние в мозг. Кроме внутричерепной ге-
моррагии, во время эклампсического приступа может произойти отслойка
сетчатки я плаценты, гибель плода, После приступа иногда развиваются
пневмония, почечно-печеночная недостаточность, олигопитуитаризм.
ОПГ-гестозы развиваются на фоне зкстрагенитальной патологии, наиболее
часто гипертонической болезни. Дифференциальная диагностика особенно
трудна в тех случаях, когда моносимптомная гипертензия присоединяется
к начальной стадии гипертонической болезни. Сложно иногда отличить эк-
лампсический приступ от гипертонической энцефалопатии, которая сопро-
вождается беспорядочными судорожными подергиваниями.
Токсикоз на фоне гипертонической болезни начинается раньше и при-
водит к очень высокой гипертензии с менее яркими проявлениями со сто-
роны почек и менее выраженными отеками. Токсикоз довольно часто наблю-
дается при хроническом нефрите и значительно усугубляет тяжесть сос-
тояния как матери, так и плода. Беременной угрожают эклампсия и уре-
мия, поэтому беременность при настойчивом желании женщины иметь ребен-
ка разрешается только при достаточной функции почек.
Опасно сочетание токсикоза в пиелонефрита, особенно если заболева-
ние сопровождается артериальной гипертензией. Серьезную угрозу для ма-
тери и плода представляет сочетание токсикоза с ревматическим процес-
сом и пороками сердца. Периферический спазм сосудов значительно увели-
чивает нагрузку на сердечную мышцу, активный ревматический процесс
резко ухудшает функциональную активность миокарда, что может привести
к недостаточности сердечной деятельности. Довольно тяжело протекает
ОПГ-гестоз на фоне сахарного диабета. Тяжесть заболевания обусловлена
глубокими расстройствами обмена веществ, нейрогуморальной регуляции,
нарушением функции печени. Тяжелые расстройства метаболизма, наруше-
ния эндокринной регуляции у плода в результате сахарного диабета, ги-
поксии вследствие изменении в плаценте, характерные для токсикоза,
обусловливают значительное ухудшение прогноза для будущего ребенка.
Очень опасным является развитие ОПГ, гестоза на фоне заболеваний
печени, поскольку печеночиые клетки оказываются недостаточно состоя-
тельными для выполнения дезинтоксикационной функции. Могут разви-
ваться тяжелые осложнения вплоть до гепатаргии. Анемия во время бере-
менности относится к осложнениям, также способствующим развитию токси-
коза, Оба заболевания ввиду общности ряда патогенетических звеньев
усугубляют тяжесть течения каждого из них, оказывая весьма неблагоп-
риятное воздействие на плод.
Диагноз форм токсикоза ставят на основании описанной выше клини-
ческой картины. Для раннего выявления токсикоза очень важно системати-
ческое взвешивание беременной, измерение артериального давления на
обеих руках, брахиотемпорального давления, исследование мочи, диуреза,
динамики массы тела. Очень важно ориентироваться не только на абсолют-
ные цифры артериального давления, но и на степень его повышения в
сравнении с исходными цифрами. Важным симптомом, обусловливающим ран-
нее выявление токсикоза, является асимметрия артериального давления на
правой и левой руках, превышающая 10 мм рт. ст. При возникновении хо-
тя бы одного из признаков гестоза беременная подлежит госпитализации.
Должны быть проведены в динамике контроль артериального давления, мас-
сы тела, исследование гидрофильности тканей, глазного дна, концентра-
ционной функции почек, функция печени, консультация терапевта. Больных
с тяжелыми формами ОПГ-гестоза желательно (помещать в отделения пато-
логии высококвалифицированных акушерских стационаров при многопро-
фильных больницах с наличием реанимационноанестезиологической службы и
условий для выхаживания новорожденных. При подозрении на сочетанный
токсикоз обследование проводят при консультативной помощи соответ-
ствующих специалистов.
Лечение целесообразно проводить совместно с анестезиологами, реа-
ниматологами. Терапия должна быть комплексной, дифференцированной и
включать создание лечебно-охранительного режима, нормализацию макро- и
микрогемодинамикн, ликвидацию сосудистого спазма я гиповолемии, регу-
ляцию водно-солевого обмена. нормализацию метаболизма, маточно-плацен-
тарного кровообращения, проведение аитиоксидаятнной и дезинтоксика-
ционной терапии. Необходимо помнить, что при нерациональном примене-
нии нейротропных, гипотензивных, трансфузионных и диуретических
средств возможно развитие таких серьезных осложнении, как дыхательная
недостаточность, гемодинамические нарушения, водно-электролитные рас-
стройства.
Нормализация макро- и микрогемодинамики осуществляется назначе-
нием препаратов гипотензивного действия. Правильным является сочета-
ние препаратов с различным механизмом действия: спазмолитиков, адре-
ноблокаторов, периферических вазодилататоров, ингибиторов вазоактив-
ных аминов. ганглиоблокаторов. Эффективным методом лечения гестозов
является внутривенное или внутримышечное введение сульфата магния.
Сроки лечения: нефропатия 1 стадии, как правило, поддается тера-
пии в условиях стационара, Следует следить за цифрами артериального
давления, массой тела, диурезом. Нефропатия 11 стадии требует дли-
тельного лечения (2- 3 нед) в зависимости от состояния матери и плода.
При тяжелой нефропатии (111 стадия) вопрос о продолжении беременности
должен быть решен в срок от нескольких часов до 3 дней.
В патогенетической терапии гестозов одно из первых мест занимает
инфузионная терапия ИТ) , целью которой является восполнение дефицита
объема циркулирующей крови (ОЦК) , восстановление оптимальной ткане-
вой перфузии и органного кровотока, устранение гемоконцентрации и ги-
попротеинемии, коррекция электролитных и метаболических нарушений. По-
казаниями к проведению ИТ являются нефропатия легкой степени при дли-
тельном течении или наличии рецидивов заболевания, нефропатия средней
и тяжелой степени тяжести, преэклампсия и эклампсия, гипотрофия плода
независимо от степени тяжести заболевания. ИТ проводят под контролем
гематокрита, диуреза. Гематокрит во время ИТ не должен снижаться ниже
27-28%. Общее количество вводимой при ИТ жидкости не превышает
1200-1400 мл в сутки. Жидкость вводят со скоростью 20-40 капель в 1
мин, При диурезе 30-40 мл/ч и менее необходимо назначение диуретиков.
Гематокрит при этом не должен быть выше 34-35%. У беременных с тяже-
лой нефропатией, преэклампсией, эклампсией диуретики назначают на фо-
не ИТ. При форсированном диурезе возможно развитие гипернатриемии. на
фоне которой появляются ступор, лихорадка, хаотические движения конеч-
ностей. Может развиться и гипокалиемия. вызывающая тяжелые аритмии.
При нарушении фильтрационной способности почек, анурии, высоких
цифрах артериального давления, выраженной гиповолемии диуретики проти-
вопоказаны. При сохраняющейся стойкой анурии необходимо своевременно
ставить вопрос о досрочном родоразрешении и применении экстракорпо-
рального гемодиализа.
Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови в
комплекс терапии, вводят дезагреганты и гепарин. Показаниями к назна-
чению гепарина являются длительно текущий среднетяжелый и тяжелый гес-
тоз, наличие гипотрофии плода. сочетанный гестоз. Гепарин можно вво-
дить под контролем времени свертывания крови. числа тромбоцитов. тром-
боэластограммы. Об эффективности действия гепарина свидетельствует уд-
линение времени свертывания крови в 1.5 раза по сравнению с исходным.
При увеличении времени свертывания крови более чем в 2 раза дозу гепа-
рина следует уменьшить. При прогрессирующей тромбоцитопении на фоне
введения гепарина дозу его уменьшают.
Более выраженное влияние из микроциркуляцию оказывает совместное
применение гепарина с реополиглюкином в виде реополиглюкингепариновой
смеси. которую вводят ежедиевно до достижения стойкого клинического
эффекта. В последующем назначают поддерживающую терапию, заключающую-
ся в подкожных инъекциях гепарина с интервалом 4-6 ч. При сочетанных
гестозах. наличии гипотрофии плода должно быть длительным - 3-4 нед.
Гепарин отменяют постепенно в течение 3-4 дней, снижая дозу препарата.
При передозировке гепарина действие его можно быстро нейтрализовать
вяутривенным введением (струйно) 2-5 мл 1 % раствора протамина сульфа-
та. Противопоказаниями к применению гепарина являются геморрагические
диатезы- склонность к кровоизлияниям и кровотечениям, язвенные заболе-
вания желудочно-кишечного тракта с кровотечением в анамнезе, мочека-
менная болезнь с гематурией в анамнезе, острые и хронические лейкозы,
апластические и гипопластические анемии- свежие кровоизлияния в мозг.
высокая степень гипертензии ( 170/100 мм рт. ст. и выше) .
Проводимая терапия ОПГ.гестозов одновременно направлена на профи-
лактику плацентарной недостаточности, при выявлении которой следует
дополнительно проводить лечение нарушений маточно-плацентарного крово-
тока.
Лечение беременных с тяжелыми формами ОПГ-гестозов (нефропатия 111
степени, преэклампсия, эклампсия) должно включать обеспечение лечеб-
но-охранительного режима, предупреждение и купирование приступов эк-
лампсии, устранение сосудистого спазма, коррекцию гиповолемии, норма-
лизацию микроциркуляции, дегидратационную и дезинтоксикационную тера-
пию. профилактику внутриутробной гипоксии плода. предупреждение отека
легких. острой почечно-печеночной недостаточностн, При поступлении бе-
ременной с тяжелым гестозом в родильный дом она должна быть помещена в
отделение или палату интенсивной терапии с индивидуальным постом.
При возникновении предвестников приступа на фоне нейролепаналге-
зии (5-10 мг (2- 4 мл) дроперидола в сочетании с 5-10 мг 1-2 мл) се-
дуксена) между зубами нужно ввести роторасширитель и во избежание ме-
ханической асфиксии захватить язык языкодержателем.
Если судорожная готовность не купирована, то дополнительно к се-
дуксену и дроперидолу добавляют внутривенно 20 мг промедола ( 1- 1,5
мл1-2% раствора) или 25-50 мг пипольфена (2.5-5 мл 0,5 % раствора) .
Для купирования приступов эклампсии возможно применение барбитуратов;
гексенала, тиопентал-натрия в средием 250 мг в виде 1 о% раствора
внутривенно. При их использовании возможна остановка дыхания. поэтому
все должно быть готово для интубации (миорелаксанты, ларингоскоп, ин-
тубационные трубки, наркозный аппарат) .
Последующий лечебно-охранительный режим предусматривает повторные
введения седуксена или пипольфена в уменьшающихся дозах. На фоне лече-
ния сульфатом магния психотропные препараты вводят в меньших дозах,
Дыхательная и сердечно,сосудистая недостаточность- некупирующиеся
приступы эклампсии. эклампсическая кома, необходимость оперативного
вмешательства являются показаниями к ИВЛ.
На фоне создания лечебно-охранительного режима назначают гипотен-
зивную терапию. Введение антигипертензивных препаратов предшествует
началу инфузионной терапии. Диуретическую терапию проводят парал-
лельно восполнению ОЦК.
Важиым является выбор оптимального способа родоразрешения. Показа-
нием к досрочному прерыванию беременности является нефропатия 11 сте-
пени при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 нед; нефропатия,
сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацентарной недоста-
точностью; тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интен-
сивной терапии в пределах 1-2 сут.
Показаниями к кесареву сечению являются эклампсия, преэклампсия и
тяжелые формы нефропатии при безуспешной интенсивной терапии в преде-
лах суток, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки,
кровоизлияние в сетчатку, подозрение на кровоизлияние в мозг, отсут-
ствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание гестозов с
акушерской патологией. В условиях эндотрахеального наркоза, обеспечи-
вающего надежную нейровегетативную защиту больной от операционяой
травмы с искусственной вентиляцией легких, оперативное родоразрешение
путем кесарева сечения является наиболее бережным.
Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при под-
готовленной шейке маткн путем родовозбуждения со вскрытием плодного
пузыря и с последующим введением утеротонических средств. Для улучше-
ния функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам
предварительно в течение 3-5 дней применяют эстрогенные препараты и
аскорбиновую кислоту. Основной задачей лечения во время родов являет-
ся адекватное обезболивание и эффективная гипотензивная терапия, При
родоразрешения женщин через естественные родовые пути производят ран-
нюю амниотомию; по истечении 6-8,часового безводного периода и отсут-
ствии родовой деятельности ставят вопрос о возможности родоразрешения
путем кесарева сечения. При появлении условий для родоразрешения че-
рез естественные родовые пути под наркозом применяют акушерские щипцы
или управляемую нормотонию арфонадом, а также зпизиотомию или перинео-
томию, при наличии мертвого плода - перфорацию головки.
Профилактика поздних токсикозов заключается в правильном "ведения"
этих беременных, наблюдающихся в женской консультации, взятии на осо-
бый учет и контроль беременных с повышенным риском токсикоза, выявле-
нии и своевременной терапевтической коррекции претоксикозных состоя-
ний. Ранней диагностике и госпитализации женщин с выраженными проявле-
ниями токсикоза.
|