Аспекти діяльності міського дитячого
кардіоревматологічного центру.
Сучасна кардіоревматологія об’єднує велику групу захворювань і залишається однією з найскадніших галузей педіатричної науки і практики. Хвороби її займають провідне місце у патології дитячого віку та утримують домінуючі позиції серед причин інвалідності та смертності дітей. Проблеми сучасної дитячої кардіоревматології потребують вирішення, оскільки від цього залежить життя та здоров’я значної частини дитячого населення.
За останні роки рівень дитячої кардіоревматології значно виріс. Більш досконалими стали методи профілактики, діагностики, лікування, реабілітації.
У м. Києві відпрацьована чітка система профілактики та надання медичної допомоги дітям, що хворіють на серцево-судинні захворювання, хронічні системні хвороби сполучної тканини, системні васкуліти.
Медична допомога дітям з наявністю кардіоревматологічних захворювань надається в міському дитячому кардіоревматологічному центрі на базі міської дитячої клінічної лікарні № 2, координує роботу кардіоревматологічної служби міста, у 19 кардіоревматологічних кабінетах дитячих полі-клінік, дитячих спеціалізованих відділеннях стаціонарів міських дитячих клінічних лікарень № 1, 2, дитячої клінічної лікарні № 6. На базі останньої працює центр вегетативних дисфункцій.
Відновлювальне лікування діти отримують у кардіоревматологіч-ному санаторії «Лісова поляна» на 75 місць, гімназії-інтернаті для дітей з серцево-судинними захворюваннями на 157 місць, в деяких стаціонарах районів.
Виконується етапність диспансерного нагляду, використовуються засоби медичної реабілітації.
Реалізуються в практиці розроблені Міністерством охорони здоров’я України та Головним управлінням охорони здоров’я м. Києва стандарти обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування хворих з кардіоревматологічною паталогією. Регламентує роботу служби наказ Голов-ного управління охорони здоров’я м. Києва № 81 від 23.03.1998 р. «Про удосконалення кардіоревматологічної допомоги дитячому населенню». Під диспансерним наглядом в кардіоревматологічних кабінетах міста перебувало у 2001 р. 14349 дітей, з них 9579 — з наявністю кардіоревматологічних захворювань та 4770 — у групі ризику з можливістю виникнення кардіоревматологічного захворювання, в т. ч. діти із сімей з наявністю серцево-судинних захворювань у дорослих.
У м. Києві в 2001 р. збільшився рівень захворюваності на серцево-судинні хвороби у дітей. Спостерігається тенденція до зростання захворюваності кардіоревматологічною патологією.
Так, у 2001 р. зросла поширеність кардіоревматологічних захворювань серед дитячого населення — 19,1 випадків на 1000 дітей проти 15,5 випадків на 1000 дітячого населення у 2000 р.
Лідерами серед хвороб системи кровообігу в столиці залишаються вроджені вади серця, які складають 30% від числа дітей, народжених з вродженими аномаліями, та є го-ловною причиною смертності від хвороб системи кровообігу. З наявністю вроджених вад серця у м. Києві під наглядом знаходилось у 1999 р. 2027 дітей, у 2000 р. — 2200, у 2001 р. — 2274 дитини.
Спостерігається стійка тенденція до збільшення захворювань та патологічних станів — неревматичних кардитів, вегетативних дисфункцій, аномалій розвитку хордально-клапаного апарату, інфекційних ендокардитів, а також кардіоміопатій, дистрофії міокарда.
Стосовно захворюваності на хронічні ревматичні хвороби, гостру ревматичну гарячку, дифузні хвороби сполучної тканини — показники на рівні попереднього року.
Досить поширена група ризику з виникнення кардіоревматичних захворювань (функціональні зміни серцево-судинної системи у дітей, що часто хворіють, тонзилярна та післятонзилярна вторинна кардіопатія, а також діти, в родинах яких є хворі на кардіоревматичні хвороби) — 9,5 випадків на 1000 дітей у 2001 р., у 2000 р. — 9,0 на 1000 дітей.
Аспекти діяльності центру у 2001 році
1. Надавалась висококваліфікована спеціалізована допомога дітям з наявністю кардіоревматичних захворювань.
2. Проводилась організаційно-методична робота серед підроз-ділів кардіоревматологічного про-філю. Вдосконалення професійної майстерності кардіоревматологів. Своєчасна атестація.
3. Впроваджувались у практику новітні методи діагностики, лікування, реабілітації.
4. Здійснювався контроль за станом надання медичної допомоги дітям з наявністю кардіоревматичних захворювань.
5. Проводився аналіз діяльності служби.
6. Просвітницька діяльність з питань попередження кардіоревматичних захворювань.
В кардіоревмацентрі працюють 6 лікарів (завідуюча центру, 3 кардіоревматологи, невролог, отоларинголог). Інтерпретацією досліджень, проведених в кабінеті функціональної діагностики, зай-маються завідуюча та лікарі-кардіоревматологи.
Консультативні прийоми проводяться бригадним методом, що дозволяє прискорити видачу заключень та є зручним для па-цієнтів.
З порядком направлення на консультацію ознайомлені всі ра-йони міста.
Лікарями кардіоревмацентру проконсультовано та обстежено в кабінеті функціональної діагностики за останні 3 роки 55852 дитини, в т. ч. у 2001 р. — 18426 дітей (33%).
40,1% пацієнтів звернулися з приводу наявності вроджених вад серця; 18,8% — вегетосудинної дистонії; 28,9% — неревматичних кардитів, порушень серцевого ритму; дифузних хвороб сполучної тканини — 8,2%; ревматизму — 4%. При обстеженні дітей виконуються стандартні методики електрокардіографії та, за направленням, згідно заданої програми, ехокардіографія, велоергометрія.
В кабінеті функціональної діагностики центру є така апаратура: фонокардіограф 6-NEC-4, електрокардіографи, велоергометр. Ехокардіографія виконується в кабінеті функціональної діагностики міської ДКЛ № 2.
Впроваджено та використовується метод варіаційної пульсометрії, кардіоінтервалографії — вивчення синусового серцевого ритму за допомогою математичного аналізу, що відображає динаміку розвитку та періодичність включення механізмів регуляції, рівень їх функціонування, дійсний стан адаптаційно-компенсаторного регулювання. Впроваджено медикаментозні нагрузочні проби як інформативні та об’єктивні методи оцінки та диференціації запальних, дистрофічних змін у міокарді, функціональних станів серцево-судинної системи, впливу нейровегетативних реакцій.
Ці методи дозволили вивчати ефективність лікування на серцеву діяльність та об’єктивізувати діагностику неревматичних уражень серцево-судинної системи, вегето-судинних дисфункцій.
До консультативно-лікувальної роботи залучались провідні фахівці в галузі дитячої кардіоревматології та кардіохірургії. Кардіоревматологічна служба співпрацює з кафедрами Національного медичного університету, Київської медичної академії післядипломної освіти, Інститутом серцево-судинної хірургії (ІССХ) АМН України.
На базі кардіоцентру консультують дітей з наявністю вроджених вад серця головний дитячий кардіохірург МОЗ України, професор М.Ф. Зінковський та співробітники Інституту серцево-судинної хірургії АМН України.
Консультовано за 2001 р. 411 дітей з вродженими вадами серця. Консультують дітей співробітники кафедри педіатрії № 2 НМУ: професор О. П. Волосовець, головний дитячий кардіоревматолог МОЗ, доктор медичних наук С. П. Кривопустов, профессор В. В. Бережний, професор С. С. Казак кафедри педіатрії КМАПО.
Професор О. П. Волосовець допомагає кардіоцентру в організаційно-методичній роботі, підвищенні кваліфікації кардіоревматологів.
Всіляке сприяння у роботі кардіоцентр отримує з боку адмі-ністрації Київської дитячої клінічної лікарні № 2 в особі головного лікаря О. Л. Дзюби.
В кардіоцентрі за направленням міської спеціалізованої ЛКК та дитячих поліклінік проводиться обстеження дітей, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, для встановлення діагнозу за об’єктивними критеріями. Обстежено та представлено міській спеціалізованій ЛКК для встановлення причинного зв’язку наявності кардіоревматичних захворювань з наслідками аварії на ЧАЕС у 2000 р. — 69 дітей, у 2001 р. — 51 дитина.
За наказом ГУОЗ у Ватутінському та інших районах міста проведена експертиза якості спостереження за дітьми, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, з наявністю хвороб, при яких встановлюється причинний зв’язок захворювання з наслідками аварії.
Спільно з Київським дитячим санаторно-медичним об’єднанням і кардіоцентром вирішувались питання санаторно-курортного лікування дітей з наявністю кардіоревматичних захворювань, в т. ч. етапного, після перебування на стаціонарі в кардіоревматичному санаторії «Лісова поляна». Завідуюча кардіоцентру брала участь у роботі міської санаторної комісії. Аналізувалося оздоровлення дітей улітку.
Завідуюча кардіоцентру, як головний спеціаліст, є куратором гімназії-інтернату № 13 на 252 місця для дітей з кардіоревматичними захворюваннями.
Спеціалісти кардіоцентру по-стійно, згідно з планом та потребами, беруть участь у медико-педагогічних комісіях прийому та відрахуванню оздоровлених дітей, проводять диспансерні огляди, відбирають дітей на санаторне лікування. Також підводять підсумки оздоровлення та займаються просвітницькою роботою.
Лікарі кардіоцентру наглядають за дітьми у допоміжній школі для дітей-сиріт № 2 та консультують їх у будинку дитини «Берізка».
У 2001 р. оглянуто 130 дітей на медико-педагогічних комісіях, 212 дітей — з метою диспансеризації.
Кардіоцентр вирішує пріоритетні питання — питання своєчасної хірургічної корекції вроджених вад серця та порушень серцевого ритму, фінансового забезпечення оперативного лікування. Враховуючи актуальність кардіохірургії дитячого віку, що зумовлена високою смертністю маленьких дітей від вроджених вад серця та розвитком некоригованих ускладнень кровообігу без оперативного втручання, кардіоцентром були в 1998 р. підготовлені документи з аргументацією та проханням вирішити питання фінансування технічного забезпечення операцій на серці у дітей на ім’я начальника Головного управління охорони здоров’я м. Києва. Кошти для проплати вартості технічних засобів були виділені ГУОЗ. Прооперовано з проплатою з 01.01.1998 р. протягом чотирьох років — 218 дітей, перераховано ІССХ — 781 103 гривні.
Вся документація на дітей, що підлягають втручанню та прооперовані, знаходиться у завідуючої центру, і постійно проводиться робота з цим контингентом дітей спільно зі всіма службами, що задіяні у вирішенні проблеми.
Прооперовано з оплатою технічних засобів операцій:
1998 р. — 60 дітей, перераховано ІССХ — 130 600 гривень;
1999 р. — 62 дитини, перераховано ІССХ — 230 103 гривні;
2000 р. — 56 дітей, перераховано ІССХ — 253 140 гривень;
2001 р. — прооперовано 40 дітей, перераховано ІССХ — 167 260 гривень.
Проплачені електрокардіорегулятори, абляційні електроди для катетерної деструкції вогнища аритмії, штучні клапани серця, балони, катетери для рентгенендоваскулярної дилатації.
За наказом МОЗ та ГУОЗ проводився аналіз надання кардіо-хірургічної допомоги дітям м. Києва. Матеріали передані за призначенням. За наказом ГУОЗ м. Києва у квітні 2001 р. головним дитячим кардіологом ГУОЗ Т. М. Давидовою проведена експертиза стану медичного забезпечення дітей з патологією серцево-судинної системи за 2001 р. та І квартал — вихованців будинків дитини ім. М. М. Городецького та «Берізки».
Згідно з розпорядженням МОЗ України, у травні 2001 р. головним дитячим кардіологом ГУОЗ Т. М. Давидовою у складі комісії головного дитячого кардіохірурга МОЗ, професора М. Ф. Зіньковського та головного дитячого кардіоревматолога МОЗ, професора О. П. Волосовця були організовані та виконані на базі КМДКЛ № 2 консультації та проведено додаткове обстеження дітей-вихованців будинку дитини ім. М. М. Городецького. Комісією визначені експертні оцінки консультативних заключень Інституту серцево-судинної хірургії.
Головний дитячий кардіолог ГУОЗ Т. М. Давидова брала участь в розробці та опрацюванні проекту наказа МОЗ про впорядкування нормативно-правової бази дитячої кардіоревматологічної служби України в жовтні 2001 р.
З метою забезпечення потреб у відновному лікуванні проводилася підготовча робота з реконструкції кардіоревматологічного санато-рію «Лісова поляна» — збільшення його потужності з 75 до 125 місць. Відкрилося відділення «матері і дитини» на 50 ліжок для дітей-інвалідів із захворюваннями серцево-судинної системи.
Вирішувалася проблема покращання роботи кардіоревматологічного ліжка, доведення до нормативу числа днів його роботи — визначені принципи, за якими хворі підлягають обов’язковій госпіталізації; відрегульована спадкоємність кардіоревматологів дитячих поліклінік та стаціонарних відділень, впроваджена госпі-талізація за ордерами.
Визначені такі контингенти хворих, що підлягають обов’язковій госпіталізації.
1. Вперше виявлені хворі з патологією серцево-судинної системи та суглобів.
2. Хворі, що перебувають на диспансерному обліку під наглядом кардіоревматологів дитячих полі-клінік без позитивної динаміки.
3. Хворі, що потребують санації вогнищ хронічної інфекції для підготовки до оперативного втручання.
4. В літній період впроваджувати вільні ліжка для оздоровлення дітей диспансерної групи, інвалідів.
5. Оформлення інвалідності проводити лише після стаціонарного обстеження та лікування.
Організація підвищення кваліфікації
Нині в Києві працює 30 дитячих кардіоревматологів, що складає 0,5 на 10 тис. дитячого населення. Вільних лікарських посад з дитячої кардіоревматології немає.
Завідуюча кардіоцентру постійно вирішувала питання вдосконалення професійної майстерності лікарів-кардіоревматологів та своєчасної атестації. Мають кваліфікаційну категорію 26 дитячих кардіоревматологів, що складає 83,8%. Четверо лікарів не атестовано і не мають відповідного стажу.
В кардіоцентрі щомісячно проводились заняття школи дитячого кардіоревматолога. Представлені лекції професорів, доцентів НМУ, КМАПО, ІССХ — «Генетика та вроджені вади серця», «Проблеми сучасної діагностики та хронічної корекції природжених вад серця та порушень серцевого ритму», «Дифузні хвороби сполучної тканини. Діагностика, особливості клінічного перебігу, методика обстеження, лікування», «Синдром дезадаптивних порушень регуляції системи кровообігу — ДПР-ВСД-Чорнобильського типу» та інші.
На заняттях аналізувалися річні звіти кардіоревматологічних кабі-нетів, спеціалізованих стаціонарних відділень, показники роботи служби. Ставились питання раціо-нального використання ліжкового фонду, розглядалися випадки пізньої діагностики, госпіталізації, питання оздоровлення дітей, медичного забезпечення інвалідів.
Теми для повідомлень розроблялися лікарями кардіоцентру, кар-діоревматологами.
На заняттях проводилися реферативні огляди медичної літератури, аналізувалися випадки смертності, летальності. Обмінювалися думками з приводу випадків тяжких та незвичайних по відношенню до діагностики й лікування.
Організаційно-методична робота центру
1. У 1998 р. підготовлений центром та затверджений Головним управлінням охорони здоров’я наказ «Про удосконалення кардіоревматологічної допомоги дитячому населенню» з положеннями про міський дитячий кардіоревматологічний центр і всі ланки служби міста.
2. У 1998 р. розроблені центром, затверджені ГУОЗ та видані критерії обсягів та якості надання медичної допомоги у відділеннях дитячої кардіоревматології.
3. Підготовлені у 2000 р. критерії обсягів та якості надання медичної допомоги в кардіоревматологіч-них кабінетах дитячих поліклінік.
4. Аналізувалась щорічно діяль-ність служби, захворюваність, смертність щоквартально.
5. У 1999 р. був зроблений аналіз історій хвороб померлих від множинних вроджених вад розвитку, в т. ч. вроджених вад серця, за наказом ГУОЗ у зв’язку з роботою комісії.
6. Проводилася постійна експертна оцінка випадків смерті від кардіоревматичних хвороб (діагностика, лікування, помилки при обстеженні, розбіжність діагнозів). На апаратну нараду ГУОЗ був підготовлений аналіз смертності від вроджених вад серця.
7. Для забезпечення раціонального використання ліжкового фонду вивчалась обгрунтованість госпіталізації, профільність відді-лень, проводилась експертна оцінка лікувально-діагностичного процесу, його відповідність до стандартів якості надання медичної допомоги у кардіоревматологічних відділеннях (своєчас-ність, якість діагностики, обсяг обстежень, адекватність терапії, обгрунтованість терміну лікування, випадки розбіжності діагнозів).
8. Проводилась експертна оцінка медичного забезпечення інвалідів у 1999, 2001 рр. Матеріали подавалися до ГУОЗ, обговорювались на нараді кардіоревматологів.
9. Експертна оцінка медичного забезпечення дітей з шкіл-інтернатів, в т. ч. гімназії-інтернату № 13, у 1998, 1999, 2001 рр. з участю в роботі нарад ГУОЗ з цього питання.
10. Експертна оцінка діяльності кардіоревматологічних кабінетів.
11. Експертна оцінка медичного забезпечення дітей, евакуйованих з Прип’яті в 1998–1999 рр. з подальшим обговоренням на апаратній нараді ГУОЗ.
12. Завідуючою кардіоцентру прочитані лекції для завідуючих відділень, лікарів, які опікуються дітьми, що постраждали від аварії на ЧАЕС у 1999–2000 рр.
13. Аналізувалося двічі на рік оздоровлення дітей з кардіоревматичними захворюваннями. Подавалися щорічно до ГУОЗ та КДСМО плани з оздоровлення. Завідуюча кардіоцентру брала участь у роботі міської санаторної комісії та медичних нарадах з санаторно-курортного забезпечення дітей. Ставилося питання з реконструкції санаторія «Лісова поляна» та збільшенню його потужності з 75 ліжок до 125.
14. Проводився аналіз, за наказом МОЗ та ГУОЗ, надання кардіохірургічної допомоги дітям м. Києва з наявністю вроджених вад серця, згідно зі схемою, поданою МОЗ. Інформація з цього питання направлялася до МОЗ України.
Впровадження наукових досягнень у практичну діяльність протягом 1998-2001 рр.
1. Застосування L-карнітину (мілдронату) в метаболітній фармакокорекції міокардистрофії у дітей старшого віку ліквідувало функціональні порушення серцево-судинної системи у 90% випадків (при міокадіодистрофії покращання ЕКГ-показників, усунення симптомів астенії, кардіалгій, покращання працездатності).
2. Застосування Інстенону в лікуванні вегетосудинних дистоній у дітей, гіперкінетичних розладів (покращання загального стану, нормалізація сну, відсутність голов-ного болю, мігрені у 88% дітей).
3. Сучасні принципи профілактики та лікування, в т. ч. невідкладних станів, артеріальної гіпертензії.
4. Застосування при лікуванні ревматизму, неревматичних кардитів німесуліду (дозволило досягти ремісії у 94% випадків).
5. Застосування каптоприлу при лікуванні серцево-судинної недостатності.
6. Застосування циклоспорину в лікуванні ревматоїдного артриту.
7. Впровадження методичних розробок УЗ-діагностики хвороб серцево-судинної системи у дітей. За допомогою Ехо-КГ отримали неінвазійним шляхом об’єктивну діагностичну інформацію про стан серцево-судинної системи, визначили рівень функціональної активності міокарду, стан центральної та внутрішньо-серцевої гемодинамі-ки, оцінили морфофункціональний стан клапанів, стінки та перетинок серця. З впровадженням ефекту Доплера одержували інформацію про напрям, обсяг, швидкість та характер кровообігу.
8. Використання денситометрії в діагностиці остеопорозу у дітей.
9. Зміни здоров’я дітей України внаслідок Чорнобильської катастрофи. Механізми уражень, підходи до діагностики і лікування евакуйованих з Прип’яті дітей.
10. Сучасні принципи діагностики, лікування, реабілітації вегето-судинної дистонії у дітей.
Необхідні заходи щодо покращання стану дитячої кардіоревматологічної служби м. Києва.
1. Забезпечувати надання медичної допомоги дітям відповідно до «Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості лікування дітей» згідно наказу МОЗ від 27.07.98 № 226 та стандартів обсягів і якості ГУОЗ м. Києва.
2. Забезпечити раціональне використання та покращання роботи дитячих кардіоревматологічних ліжок згідно з визначеними кон-тингентами хворих, що підлягають обов’язковій госпіталізації.
3. Вдосконалювати кардіо-хірургічну допомогу дітям:
- забезпечити консультаціями кардіохірурга при підозрі вродженої вади серця та порушення серцевого ритму з перших днів життя;
- забезпечити якісну та вчасну діагностику;
- постійно підвищувати обізнаність лікарів, в т. ч. педіатрів, з питань діагностики, перебігу вроджених вад серця і лікарняної тактики;
- вирішувати питання фінансового забезпечення операцій на серці за допомогою ГУОЗ та вдосконалювати організаційні питання щодо цього.
4. Відкрити відділення «матері і дитини» для санаторного лікування дітей раннього віку та дітей-інвалідів з серцево-судинною патологією в дитячому кардіоревматологічному санаторії «Лісова поляна».
5. Забезпечувати відновлювальне лікування дітей, в т. ч. етапне, в кардіоревматологічному санаторії «Лісова поляна».
6. У зв’язку з черговим циклом підвищення вірулентності стрептококової інфекції та реальної небезпеки спалаху ревматизму, чітко виконувати первинну та вторинну профілактики ревматизму, ефективно виконувати етапність диспансерного нагляду, в т.ч. достатньо використовувати медикаментозні та немедикаментозні засоби медичної реабілітації, сучасні інструментальні, ультразвукові та лабораторні методи діагностики як для діагностики та лікування ревматичних хвороб, так і захворювань неревматичної природи (міокардити, інфекційні ендокардити, дистрофія міокарду, аномалії розвитку хордально-клапаного апарату).
7. Постійно працювати над удосконаленням професійної майстерності лікарів-кардіоревматологів і підвищенням іхньої кваліфікації.
8. Впроваджувати у практику служби сучасних розробок науковців, згідно з планом роботи на 2002 рік.
9. Відповідно до постанови Кабінету Міністрів від 17.08.98 р. № 1303, сприяти забезпеченню безкоштовного медикаментозного лікування на амбулаторно-поліклінічному етапі дітей, хворих на ревматизм, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак.
|